吞咽功能障礙的評估與護(hù)理吞咽功能障礙的評估與護(hù)理1內(nèi)容吞咽障礙的概述1吞咽障礙的評估2吞咽障礙的治療3內(nèi)容吞咽障礙的概述1吞咽障礙的評估2吞咽障礙的治療32最新吞咽功能障礙的評估與護(hù)理課件3最新吞咽功能障礙的評估與護(hù)理課件4最新吞咽功能障礙的評估與護(hù)理課件5最新吞咽功能障礙的評估與護(hù)理課件6吞咽障礙的概述

——引起吞咽障礙的疾病

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病:如腦卒中、帕金森病、放射性腦病、腦外傷、第四腦室腫瘤、腦干或小腦病變(卒中，外傷，炎癥或腫瘤)、腦癱、手足口病后腦干腦炎、舞蹈病、脊髓灰質(zhì)炎累及球部、嚴(yán)重認(rèn)知障礙或癡呆等。2.顱神經(jīng)病變：見于多發(fā)性硬化癥、運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)元病、吉蘭一巴雷綜合征等。3.神經(jīng)肌肉疾病：4.口咽部器質(zhì)性疾病：5.食管器質(zhì)性病變：6.其他：精神心理因素：如抑郁癥、癔病、神經(jīng)性厭食癥；牙列不齊或缺齒、口腔潰瘍、口腔干燥；氣管插管或切開；減少唾液分泌或影響精神狀態(tài)的藥物等。吞咽障礙的概述

——引起吞咽障礙的疾病

1.中樞神7吞咽障礙的概述——并發(fā)癥1

誤吸最常見優(yōu)先處理2營養(yǎng)低下3心理與社會交往障礙吞咽障礙的概述——并發(fā)癥1誤吸2營養(yǎng)低下3心理8吞咽障礙的評估—目的提供吞咽困難的解剖和生理學(xué)依據(jù)確定吞咽困難是否存在確定患者有關(guān)誤吸的危險(xiǎn)因素是否需要改變營養(yǎng)方式為進(jìn)一步檢查和治療提供依據(jù)吞咽障礙的評估—目的提供吞咽困難的解剖和生理學(xué)依據(jù)確定吞咽困91032吞咽障礙的評估—分類及區(qū)別

篩查

1篩查目的：找出吞咽障礙的高危人群，決定是否需作進(jìn)一步檢查

篩查方法：量表法和檢查法臨床功能評估

儀器檢查

1032吞咽障礙的評估—分類及區(qū)別篩查1篩查目的：找出吞10吞咽障礙的評估—篩查方法

1.進(jìn)食評估問卷調(diào)查工具-10（eatingassessmenttool,EAT-10）：有10項(xiàng)吞咽障礙相關(guān)問題，每項(xiàng)評分分為4個(gè)等級，0分無障礙，4分嚴(yán)重障礙，一般總分在3分以上視為吞咽功能異常；EAT-10有助于識別誤吸的征兆和隱性誤吸以及異常吞咽的體征；與飲水試驗(yàn)合用，可提高篩查試驗(yàn)的敏感性和特異性。吞咽障礙的評估—篩查方法1.進(jìn)食評估問卷調(diào)查工具-10（e112.反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)指標(biāo)：觀察喉部能否上升、下降2CM方法：食指—下頜窩中指—舌骨無名指—甲狀軟骨小指—環(huán)狀軟骨2.反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)指標(biāo)：觀察喉部能否上升、下降2CM12吞咽障礙的評估—篩查方法

3.洼田飲水試驗(yàn)：由日本人洼田俊夫在1982年設(shè)計(jì)，通過飲用30ml水來篩查患者有無吞咽障礙方法：在5秒鐘內(nèi)將30ml水一次喝完，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況標(biāo)準(zhǔn)：1級（優(yōu)）正常,能順利的1次將水咽下

2級（良）分2次以上,能不嗆咳的咽下

3級（中）能1次咽下但有嗆咳

4級（可）分2次以上咽下但有嗆咳5級（差）頻繁嗆咳不能全部咽下正常：1級5s之內(nèi)完成可疑：1級5s以上完成；2級異常：3、4、5級吞咽障礙的評估—篩查方法3.洼田飲水試驗(yàn)：由日本人洼田俊夫13吞咽障礙的評估—篩查方法4.GUSS吞咽功能評估量表(theguggingswallowingscreen，GUSS)

該量表分為兩部分，連續(xù)進(jìn)行。

＊第一部分(初步評價(jià))：少量唾液的吞咽試驗(yàn)(1mL左右)，評估警惕性、自主咳嗽、清嗓動(dòng)作、唾液吞咽動(dòng)作；

＊第二部分為：包括糊狀、液體、固體的吞咽試驗(yàn)，評估吞咽功能、不隨意咳嗽、流涎、聲音改變。

＊GUSS對危險(xiǎn)程度分級如下：0分～9分為重度，l0分～14分為中度，l5分～19分為輕度，20分為無危險(xiǎn)。

＊同時(shí)，該量表提出了不同層級的嚴(yán)重后果以及針對性飲食與治療建議。以14分為判斷誤吸風(fēng)險(xiǎn)的界限

吞咽障礙的評估—篩查方法4.GUSS吞咽功能評估量表(the14吞咽障礙的治療—目的減少吸入性肺炎的發(fā)生機(jī)會減少使用鼻飼機(jī)會增強(qiáng)用口進(jìn)食的能力及安全性增加進(jìn)食樂趣吞咽障礙的治療—目的減少吸入性肺炎減少使用鼻飼機(jī)會增強(qiáng)用口進(jìn)15吞咽障礙的治療—方法★

對患者、家屬及照顧者的健康教育★攝食直接訓(xùn)練改良姿勢或食物質(zhì)地以減少吞咽困難★基礎(chǔ)訓(xùn)練(口、顏面功能訓(xùn)練)可以改善患者進(jìn)食功能，主要包括一些感官刺激、口部運(yùn)動(dòng)等★電刺激治療可以立即獲得進(jìn)食功能的改善,即時(shí)效應(yīng)明顯，可作為綜合治療的重要組成部分,如VitalStim等★擴(kuò)張治療解決環(huán)咽肌功能障礙導(dǎo)致的吞咽困難吞咽障礙的治療—方法★對患者、家屬及照顧者的健康教育16吞咽障礙的治療—攝食直接訓(xùn)練口腔護(hù)理——吞咽管理攝食訓(xùn)練的前提●改善和維持口腔衛(wèi)生是一種適宜、有效的治療措施。●口腔護(hù)理的程度與質(zhì)量是吸入性肺炎另一個(gè)強(qiáng)有力的預(yù)測因素。●研究表明，在吸入性肺炎相關(guān)的因素列表中，口腔衛(wèi)生和齲齒的數(shù)目在七項(xiàng)因素中占據(jù)第二和第三位。●口腔的清潔度會直接影響日常的唾液誤吸后是否發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。吞咽障礙的治療—攝食直接訓(xùn)練口腔護(hù)理——吞咽管理攝食訓(xùn)練的17吞咽障礙的治療—攝食直接訓(xùn)練

◆食物的形態(tài)及選擇稀流質(zhì)：水、牛奶、果汁、咖啡濃流質(zhì)：麥片飲料、加入加稠劑的水、湯、蛋羹糊狀食物：米糊、菜糊、肉糊、藕粉、蒸水蛋等半固體：爛飯、軟面包等吞咽障礙的治療—攝食直接訓(xùn)練

◆食物的形態(tài)及選擇稀流質(zhì)：水、18質(zhì)地幼滑濕潤但不可溢出水分或汁液容易搓成食團(tuán)適當(dāng)?shù)恼{(diào)味及溫度控制顧及吞咽能力、牙齒狀況、身體狀況及個(gè)人喜好吞咽障礙的治療—攝食直接訓(xùn)練

◆食物的形態(tài)及選擇質(zhì)地幼滑吞咽障礙的治療—攝食直接訓(xùn)練

◆食物的形態(tài)及選擇19吞咽障礙的治療—攝食直接訓(xùn)練

◆避免/謹(jǐn)慎選擇的食物＆干或易松散的食物，如餅干、干蛋糕、炒飯＆要多加咀嚼的食物，如大塊的肉、花生＆粘性高的食物，如年糕、糯米＆混合質(zhì)地的食物，如湯泡飯、稀肉碎粥＆有骨、有刺的食物吞咽障礙的治療—攝食直接訓(xùn)練

◆避免/謹(jǐn)慎選擇的食物＆干或20吞咽障礙的治療—攝食直接訓(xùn)練

◆進(jìn)食時(shí)注意事項(xiàng)緩慢地進(jìn)食一口量：即最適于吞咽的每次攝食入口量正常人約為20ml,過多或過少都不適宜，患者開始進(jìn)食時(shí)每次只放少量食物入口，逐漸增加進(jìn)食后用水沖去咽喉積聚物兼顧食物的色、香、味及溫度等,感官刺激：如味道、粘性空吞咽與交互吞咽每次進(jìn)食吞咽后，應(yīng)反復(fù)再作幾次空吞咽，使食團(tuán)全部咽下，然后再進(jìn)食，也可食物與水交互進(jìn)行吞咽吞咽障礙的治療—攝食直接訓(xùn)練

◆進(jìn)食時(shí)注意事項(xiàng)緩慢地進(jìn)食21吞咽障礙的治療—攝食直接訓(xùn)練

◆協(xié)助患者進(jìn)食昏迷患者禁忌以口進(jìn)食嚴(yán)重認(rèn)知障礙患者暫停經(jīng)口進(jìn)食避免嘈雜的環(huán)境只吃合適形態(tài)的食物必要時(shí)禁止患者飲水（或其他液體飲品）進(jìn)食時(shí)身體坐直,給予口頭提示盡量鼓勵(lì)患者自己進(jìn)食跟食物一起處理藥物藥片磨成粉狀后加入糊狀食物或飲料內(nèi)藥水加入合適形態(tài)的食物中吞咽障礙的治療—攝食直接訓(xùn)練

◆協(xié)助患者進(jìn)食昏迷患者禁忌以口22吞咽障礙的治療—攝食直接訓(xùn)練

◆進(jìn)食時(shí)的最佳體位臥床患者:一般取軀干呈30度仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，喂食者位于患者健側(cè)。此時(shí)食物不易從口中漏出，利于食物向舌根運(yùn)送，可減少逆流和誤咽的危險(xiǎn)。吞咽障礙的治療—攝食直接訓(xùn)練

◆進(jìn)食時(shí)的最佳體位臥床患者:23吞咽障礙的治療—攝食直接訓(xùn)練

◆進(jìn)食時(shí)的最佳體位能下床者:

一般的進(jìn)食坐姿,取坐直頭稍前屈位，身體亦可傾向健側(cè)30°，此時(shí)使舌骨肌的張力增高,喉上抬,食物容易進(jìn)入食道。如果頭部能轉(zhuǎn)向癱瘓側(cè)80°，此時(shí)健側(cè)咽部擴(kuò)大，便于食物進(jìn)入，以防止誤咽。

吞咽障礙的治療—攝食直接訓(xùn)練

◆進(jìn)食時(shí)的最佳體位能下床者:24吞咽障礙的治療—方法感官刺激聲門上吞咽用力吞咽法門德爾森手法口部運(yùn)動(dòng)體操口、顏面功能訓(xùn)練吞咽障礙的治療—方法感官刺激聲門上吞咽用力門德爾森手法口部運(yùn)25吞咽障礙的治療—口、顏面功能訓(xùn)練

◆感官刺激熱刺激：增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)對吞咽功能的敏感性冷刺激：使肌張力降低，促進(jìn)感覺摩擦感：使肌張力正常化振動(dòng)感：增加本體感覺輸入，使張力正常拍感、掃感：增加口部意識，刺激低張肌肉壓感：把食物送入口中時(shí)，增加湯匙下壓舌部的力量，促進(jìn)本體感覺吞咽障礙的治療—口、顏面功能訓(xùn)練

◆感官刺激熱刺激：增加26吞咽障礙的治療—口、顏面功能訓(xùn)練

◆口部運(yùn)動(dòng)體操內(nèi)容口唇及面頰運(yùn)動(dòng)牙、顳頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)舌頭運(yùn)動(dòng)療程最少兩星期療程每日4～5次，每次5～10分鐘吞咽障礙的治療—口、顏面功能訓(xùn)練

◆口部運(yùn)動(dòng)體操內(nèi)容口唇27

口面部：唇、舌

閉唇運(yùn)動(dòng)：張開口，將棉棒放在雙唇之中，緊閉雙唇，抵抗棉球棒抽出

圓唇運(yùn)動(dòng):吹口哨運(yùn)動(dòng)

唇音練習(xí)：寶貝、版本、冰雹；發(fā)奮、方法、反復(fù)吞咽障礙的治療—口、顏面功能訓(xùn)練

◆口部運(yùn)動(dòng)體操

口面部：唇、舌吞咽障礙的治療—口、顏面功能訓(xùn)練

◆口部28舌運(yùn)動(dòng)側(cè)伸、上抬、前后、牽拉（紗布）、抵抗、舌運(yùn)動(dòng)器吞咽障礙的治療—口、顏面功能訓(xùn)練

◆口部運(yùn)動(dòng)體操舌運(yùn)動(dòng)吞咽障礙的治療—口、顏面功能訓(xùn)練

◆口部運(yùn)動(dòng)體操29下頜張口：讓病人盡量張口，將2、3個(gè)壓舌板放入上下齒之間逐步增加壓舌板以加大開口度,將手心放在下頜上，手往上推，抵抗下頜往下咬合：咬住壓舌板、牙膠，抵抗拉出吞咽障礙的治療—口、顏面功能訓(xùn)練

◆口部運(yùn)動(dòng)體操下頜吞咽障礙的治療—口、顏面功能訓(xùn)練

◆口部運(yùn)動(dòng)體操30軟腭冰刺激腭弓：壓舌板壓住舌頭，暴露會厭，囑患者發(fā)“啊”并觀察運(yùn)動(dòng)情況，冰棒快速自內(nèi)向外、自下而上地劃過軟腭發(fā)音對比：分辨鼻音與非鼻音，讓患者發(fā)“na(-)，ba(-)”、“爸、媽”、“bo、mo”、“被、妹”吞咽障礙的治療—口、顏面功能訓(xùn)練

◆口部運(yùn)動(dòng)體操軟腭吞咽障礙的治療—口、顏面功能訓(xùn)練

◆口部運(yùn)動(dòng)體操31舌骨發(fā)假聲：用力發(fā)“k、g”音，感覺舌根接觸到上顎干吞咽：如果吞咽時(shí)感覺頸部（喉結(jié)）有東西上提及下降，不要讓它掉下來，利用你的肌肉將它保持在上方數(shù)秒手指抵下頜：吞咽時(shí)，用拇指頂住下頜，拇指用力向上，抵住舌根吞咽障礙的治療—口、顏面功能訓(xùn)練

◆口部運(yùn)動(dòng)體操舌骨吞咽障礙的治療—口、顏面功能訓(xùn)練

◆口部運(yùn)動(dòng)體操32吞咽障礙的治療—口、顏面功能訓(xùn)練

◆門德爾森手法(MendelsohnManeuver)目的：可幫助提升咽喉以助吞咽功能步驟：a.進(jìn)食一小口食物b.咀嚼c.吞咽d.以食指及拇指將環(huán)甲骨上推吞咽障礙的治療—口、顏面功能訓(xùn)練

◆門德爾森手法(Me33目的：在吞咽前及吞咽時(shí)關(guān)閉聲帶，保護(hù)氣管避免發(fā)生誤吸步驟：深深吸一口氣后閉住氣。保持閉氣狀態(tài)，同時(shí)作吞咽動(dòng)作（1～2個(gè)）吞咽后立即咳嗽吞咽障礙的治療—口、顏面功能訓(xùn)練

◆聲門上吞咽吞咽障礙的治療—口、顏面功能訓(xùn)練

◆聲門上吞咽34吞咽障礙的治療—電刺激治療采用加拿大產(chǎn)生物刺激反饋儀電極放置于下頜后與頸部刺激舌外肌與咽部諸肌群選用雙向方波，每次30min根據(jù)患者的功能狀況可邊予電刺激治療邊予經(jīng)口進(jìn)食吞咽訓(xùn)練吞咽障礙的治療—電刺激治療采用加拿大產(chǎn)生物刺激反饋儀35穴位貼敷治療

取穴：廉泉：在頸部，前正中線上，喉結(jié)上方，舌骨體下緣的凹陷中天突：在頸部，前正中線上，胸骨上窩正中翳風(fēng)：在耳垂后，乳突與下頜骨之間的凹陷處穴位貼敷治療取穴：36ThankYou！ThankYou！37

把握好故事情節(jié)，是讀懂小說的關(guān)鍵，是欣賞小說藝術(shù)特點(diǎn)的基礎(chǔ)，也是整體感知文章的起點(diǎn)。命題者在為小說命題時(shí)，也必定以此為出發(fā)點(diǎn)，先從整體上設(shè)置理解文章內(nèi)容的試題。(二)故事情節(jié)的把握把握好故事情節(jié)，是讀懂小說的關(guān)鍵，是欣賞小說藝術(shù)特點(diǎn)381、概括①用一句話或簡明的語句概括故事情節(jié)；②文中共寫了哪幾件事，請依次加以概括；③用填空的形式概括小說的部分內(nèi)容（包括指出開端、發(fā)展、高潮和結(jié)局四部分中的某一方面）如：《巴爾塔薩》2、文中寫了XX情節(jié)在小說中起到什么作用？3、情節(jié)安排上有什么特點(diǎn)？1、概括2、文中寫了XX情節(jié)在小說中起到什么作用？39解題思路：情節(jié)的一般作用：一是創(chuàng)造懸念，引人入勝（開頭段倒敘、設(shè)問）；二是前后照應(yīng)（《祝福》風(fēng)雪的情節(jié)）；三是側(cè)面襯托、埋下伏筆（《林教頭風(fēng)雪山神廟》石頭、《項(xiàng)鏈》）；四是總結(jié)上文、點(diǎn)明題意（尾段）；五起線索作用（《藥》）。然后根據(jù)題目要求，結(jié)合文章內(nèi)容作答。

解題思路：情節(jié)的一般作用：一是創(chuàng)造懸念，引人入勝（開頭段40埋伏筆：

拜訪郭凱冰

男人還沒想要進(jìn)去的時(shí)候，不小心弄出了一點(diǎn)響聲。男孩在里面問：“誰?進(jìn)來吧。”說話的同時(shí)，男孩已經(jīng)把門打開了。

男人還沒想好說什么，只好進(jìn)到屋子里。

屋子里挺簡陋，一張小床，一輛很舊的自行車，除了這些，就是滿屋子的畫。有的畫在布上，有的畫在紙上，有的是用鉛筆畫的，有的是用彩色顏料畫的。

男孩請他坐到小床上，自己坐到一個(gè)放在畫架邊的小凳子上。

“叔叔，您是不是旁邊蓋新樓的?”

男人一驚，口袋里的手使勁攥了攥：“你認(rèn)識我?"

“我猜的。您身上有種味道，跟我爸爸一個(gè)樣。”

“你爸爸是干建筑的?”

“我爸爸在另外一個(gè)城市做建筑工。您看，這是我給他畫的速寫。”

男人接過男孩遞過來的一幅畫：畫上是一個(gè)中年男人，穿戴跟建筑工地上許多男人一樣。可那雙眼睛亮亮的，讓這個(gè)父親又不同于工地上的其他男人。男人想，這是一個(gè)對日子有盼頭的父親埋伏筆：41

“叔叔，您看，這是我妹妹。”男孩又遞過一幅畫：一個(gè)小女孩，頭上扎兩個(gè)朝天撅著的小抓鬏，臉蛋紅紅的，鼻梁上還有一道細(xì)細(xì)的灰，站在畫布里朝著男人調(diào)皮地笑。男人看著這個(gè)甜甜的小姑娘，嘴角忍不住翹起來。

“這是我上一次回家的時(shí)候，給妹妹畫的。她剛燒完午飯，鼻子上還有一道灰呢。”男孩也跟著笑。

男人松弛下來，把手從口袋里抽出，甚至將背靠在男孩卷起的被褥上。

“小子，你平時(shí)怎么吃飯——也不見你的鍋碗瓢盆。”

“我在旁邊的中學(xué)吃飯。那里饅頭不貴，還可以喝一碗湯，免費(fèi)的。”

“菜貴不貴?”

“好像也不貴，我沒買過菜。”

“哦，舍不得吃菜呀。聽說你們學(xué)美術(shù)的學(xué)生能掙錢呢。我們村里有一個(gè)畫畫的大學(xué)生，給畫廊打工，一個(gè)晚上就掙五百塊錢。你怎么不也掙點(diǎn)，改善一下生活?”

“我也掙的，叔叔。這些天，我給旁邊那幾個(gè)商店畫廣告牌，您沒看到我天天站在梯子上嗎?”男人當(dāng)然看到了，而且每天都能看到。他們站在腳手架上議論，如今還是有一技之長掙的錢多，不遠(yuǎn)處那個(gè)畫廣告牌的男孩，一天下來，比他們十天的工錢都多

“叔叔，您看，這是我妹妹。”男孩又遞過一幅畫：一個(gè)小女孩42“今天人家先給了我五百。這下好了，我可以不用跟家里要錢，就能夠跟著班里出去寫生了。”男孩拍拍自己大大的褲兜，很自豪的樣子。

男人笑了，右手撐著腦袋，很舒適的樣子。這孩子，一點(diǎn)也不知道作假。

“小伙子，你今年上高中幾年級?”

“我上高三。”

“你怎么不在學(xué)校上學(xué)，來這里自己租房子住?”

“今年我跟著老師學(xué)專業(yè)呢。高三都這樣，找個(gè)老師學(xué)專業(yè)。其他同學(xué)都在老師家樓下租了房子，我錢不夠，就來這里找了這間要拆的房子，一個(gè)月才三十元錢。”

“那老師水平行?”

“行!老師還說我畫的是最好的，他讓我考中央美院，那可是中國最好的美術(shù)院校。”

“有志氣的好小子。”

“叔叔，您的孩子上幾年級了?”

“我的孩子……嗯，好像是上初三了。”

“哈哈，叔叔，您可不合格，我爸爸不但知道我上幾年級，還知道我每次考試的名次!”

“是的，我要向你爸爸學(xué)習(xí)。”男人又笑了。“今天人家先給了我五百。這下好了，我可以不用跟家里要錢，就能43“哎呀，對不起叔叔，您是不是來借水喝的?我忘了給您倒水。”

男人不是來借水喝的，不過并沒有阻攔。接過水，大口喝了。男孩在一邊看著就笑。“叔叔，您喝水的樣子，跟我爸爸一個(gè)樣。”

“你爸爸是什么樣?”

“是……不是沒禮貌呀，叔叔，這可是我媽說的，她說跟我們家的老黑牛喝水一樣。”

“好小子，你說我是牛飲!”男人突然很興奮，起身拍了站在床邊的男孩的肩膀一下，那肩膀很結(jié)實(shí)。是個(gè)結(jié)實(shí)的小伙子，男人在心里這么想。

“我要走了，小子，謝謝你的水。我就是來借水喝的，可惜你小子想起來太晚，讓我渴得不行，來了個(gè)牛飲。"男人再一次拍拍男孩的肩膀，走出去。

“叔叔，您丟了東西。”

床上，靜靜地躺著一把刀子。

“防身用的，小子。送給你了。你一個(gè)人，拿著防身吧。”

男人轉(zhuǎn)過身，身后傳來“砰”“吧嗒”的關(guān)門鎖門聲。

男人沒有回頭，自言自語道：“真是個(gè)機(jī)靈的小子。”

月亮出來了，男人覺得眼前一片明亮。“哎呀，對不起叔叔，您是不是來借水喝的?我忘了給您倒水。”44走在路上的男人想，要是自己的兒子這么有出息，該多好。再過幾天就到了探視的日子，管教來信說，兒子最近在里面不太安心，讓自己去看看。明天先讓工頭預(yù)支一個(gè)月的工資，大概可以的。

1．文中說“床上，靜靜地躺著一把刀子”，這一情節(jié)在文中早有暗示，請找出兩處并簡析。①“男人還沒想要進(jìn)去的時(shí)候，不小心弄出了一點(diǎn)響聲”，暗示“男人”是想偷偷地進(jìn)去，不想讓人發(fā)覺；②“男人還沒想好說什么，只好進(jìn)到屋子里”，說明“男人”對被發(fā)現(xiàn)缺乏心理準(zhǔn)備，并不是真正來“拜訪”的；③“男人一驚，口袋里的手使勁攥了攥”，看出男人被認(rèn)出的緊張感，“使勁攥了攥”的當(dāng)然是那把刀子；④“男人當(dāng)然看到了，而且每天都能看到”，可以看出“男人”的這次“拜坊”是有預(yù)謀的；⑤“男人不是來借水喝的，不過并沒有阻攔”，直接點(diǎn)明了“男人”不是為水而來，而是另有所圖。⑥男人把手從口袋里抽出，甚至將背靠在男孩卷起的被褥上。走在路上的男人想，要是自己的兒子這么有出息，該多好。再過幾天452．文中劃線的句子“月亮出來了，男人覺得眼前一片明亮”有什么作用?請結(jié)合語境加以分析。一方面寫月亮出來照亮了黑暗，另一方面也暗示了“男人”心理的變化：摒棄了黑暗，變得一片輕松。3．請簡要分析“男人”這一人物形象。．“男人”是一個(gè)差點(diǎn)失足犯罪、良知未泯的打工者（建筑工人）的形象。他為了去探望勞教的兒子而想通過搶劫的方式弄到錢，但當(dāng)他面對單純機(jī)靈的“男孩”時(shí)，不禁心生關(guān)切、愛憐，良知再現(xiàn)，最終救贖了自己的靈魂。2．文中劃線的句子“月亮出來了，男人覺得眼前一片明亮”有什么464．有人說，小說的最后一自然段純屬多余，你認(rèn)同這一觀點(diǎn)嗎?請簡要說明理由。認(rèn)同。文章到倒數(shù)第二自然段故事情節(jié)就已經(jīng)非常完整，以此結(jié)尾能給讀者留下廣闊的想象空間，增強(qiáng)小說的文學(xué)色彩。不認(rèn)同。小說最后一自然段是前面有關(guān)情節(jié)的注腳，照應(yīng)到了前面“男人”談自己兒子時(shí)的不自然，也交代了“男人”“拜訪”“4．有人說，小說的最后一自然段純屬多余，你認(rèn)同這一觀點(diǎn)嗎?請47情節(jié)安排評價(jià)①就全文來說有一波三折式。作用是引人入勝，扣人心弦，增強(qiáng)故事的戲劇性、可讀性。（《教父》）

②就開頭結(jié)尾來說有首尾呼應(yīng)式。作用是使結(jié)構(gòu)緊密、完整。（《祝福》大雪的描寫）③就開頭來說有倒敘式（把結(jié)局放到開頭來寫），如《祝福》，先寫祥林嫂的死，然后再寫祥林嫂是怎樣一步步被封建禮教逼向死亡之地的。起到制造懸念的作用。（《祝福》的結(jié)構(gòu)）④就結(jié)尾來說有戛然而止，留下空白式。此外，還有出人意料式、悲劇、喜劇式等。情節(jié)安排評價(jià)48一波三折趙波我是在北方那座俄羅斯式的城市里長大的。

那時(shí)候，教堂頂?shù)陌籽鈽巧系溺婍懀o裹黑衣的修女……無不誘惑著我對神秘殿堂產(chǎn)生不著邊際的遐想。

外公是天主教徒，對耶穌十分虔誠。他不僅自己信教，每周還要領(lǐng)兒孫們?nèi)ソ烫枚Y拜和做彌撒。他與教堂的老神父交情甚密，神父待人謙恭、和善，小孩們都喜歡圍著他蹦呀跳呀，或聽他講圣經(jīng)故事。

神父是外公的摯友，也是兩個(gè)舅舅的教父。閑暇時(shí)常來家里與外公聊天，對飲，一瓶酒，四碟菜，多至深夜。談得投機(jī)便與外公同榻而眠，情同手足。兩個(gè)舅舅才十八、九歲，對教父更是頂禮膜拜，言聽計(jì)從。

外公的興趣很廣泛，爬山、釣魚、打獵、打拳、下棋、舞文弄墨……沒有他不好的。有一次去雪山打獵，一熬就是半個(gè)月，結(jié)果還真打死一頭黑熊，一個(gè)人把熊用爬犁拉了回來。他在人前最得意炫耀的是那件火狐貍蹄皮大衣，據(jù)說是件寶物。外公說穿上它就是在雪地里睡上三天三夜也凍不死。這件大衣是用好幾百只紅狐貍皮縫制的，我猜，皮大衣一定是很值錢的。

49秋去冬來，北方的大地又覆蓋了一層白皚皚的冰雪。天氣冷得能凍掉行人的下巴頜，松花江被冰雪封了頂。外公是個(gè)不甘寂寞的老人，他不聽家人勸阻，拿著魚具到江面上戳出一個(gè)冰窟窿，下網(wǎng)撈起魚來。從清晨到黃昏，家人見這么久未歸，便去人尋找。江面的冰上擺著魚具，卻不見了老人。

全家人慌慌張張地奔到江邊，望著冰窟窿里蒸騰出的寒氣哭號不停。人們都說，一定是老頭子撈魚不慎跌進(jìn)冰窟窿里了。

由于未撈到尸首，外公的喪事也只好草草舉行。盡管這樣，還是趕來了許多人，都是他各界的朋友，人們大都受過外公的恩惠，希望能為老人做點(diǎn)什么……忙前忙后，里外張羅得最歡的要屬老神父了。分家的時(shí)候，他把我大舅拉到一旁，對他說：“告訴你，我昨晚做了個(gè)夢，夢見你爹在那邊呢……”他用手指了指天空：“他蹲在雪地里，一絲也不掛呀！我看見他身體直打顫，好可憐呢！”

第二天，教父伏在二舅耳朵上，神秘地說：“孩啊，昨夜你爹又托夢給我，他說那邊天冷，他快被凍死了……”

兩個(gè)舅舅像兩只傻鵝，呆呆地望著教父，不知如何是好。

秋去冬來，北方的大地又覆蓋了一層白皚皚的冰雪。天氣冷得能凍掉50翌日，教父又來到我家，告訴舅舅說外公夢中委托他把那件狐皮大衣給捎過去。舅舅不敢怠慢，急忙取來大衣，讓教父拿走了。做禮拜的時(shí)候，教父滿臉慈祥地拍了拍大舅的肩，眨著眼睛說：“你爹接到大衣穿上了，還夸你是個(gè)大孝子呢……”幾句話說得大舅輕飄飄的。可是，沒過幾天，外公突然活著回來了。四鄰震驚不小，家人歡天喜地。原來，那日外公在江面網(wǎng)魚，幾網(wǎng)下去，不見半個(gè)魚星，來了脾氣。旁邊正好有位老漁翁經(jīng)過，便賭氣扔下魚具，隨老漁翁到江下游用大網(wǎng)撈魚去了……從此，教父再也沒到家里來過。外公到教堂幾次，教父均以病相避。一連好幾年，外公怕教父難為情，也就換了一個(gè)教堂做禮拜。記得外公臨終前，還念念不忘這件事。他躺在床上，用微弱的聲音對大家說：“……唉，真沒想到，一件破大衣，竟傷了一位……老朋友。罪過呀！……”

翌日，教父又來到我家，告訴舅舅說外公夢中委托他把那件狐皮大衣511、外公有哪些性格特征？對耶穌非常虔誠、興趣廣泛、不甘寂寞、重友情、善良、做事執(zhí)著2、小說在塑造教父這個(gè)人物形象時(shí)，主要用了哪些表現(xiàn)手法》對比、反襯，語言描寫、行為描寫，欲抑先揚(yáng)3、這篇小說在情節(jié)結(jié)構(gòu)安排上很有特點(diǎn)，結(jié)合全文，陳述自己的觀點(diǎn)并作分析。一波三折，跌宕生輝，層層遞進(jìn)。1、外公有哪些性格特征？52面包沃爾夫?qū)?博歇爾特

她突然醒來。兩點(diǎn)半。她尋思，為什么會突然醒了。哦，原來是這樣！廚房里有人碰了一下椅子。她仔細(xì)地聽著廚房里的聲音。寂靜無聲。太安靜了，她用手摸了一下身邊的床，發(fā)現(xiàn)是空的。這就是為什么如此特別安靜的原因了——沒有他的呼吸聲。她起床，摸索著經(jīng)過漆黑的房間來到廚房。在廚房兩人相遇了。表針指著兩點(diǎn)半。她看到櫥柜邊上有個(gè)白的東西。她打開燈。兩人各穿襯衣相對而立。深夜。兩點(diǎn)半。在廚房里。在廚房餐桌上是一個(gè)盛面包的盤子。她知道，他切過了面包。小刀還放在盤子旁邊。桌布上留下了面包屑。每晚他們就寢時(shí)，她總把桌布弄干凈的。每天晚上如此。然而現(xiàn)在桌布上有面包屑，而且小刀還在那里。她感到地上的涼氣慢慢地傳到她身上。她轉(zhuǎn)過頭來不再看盤子了。典例分析面包典例分析53

①“我還以為這里出什么事了。”他說，并環(huán)視一下廚房四周。

“我也聽到了什么。”她回答，這時(shí)她發(fā)現(xiàn)，他夜晚穿著襯衣看起來這是老了。跟他年齡一樣老了，六十三歲。白天他看起來還年輕些。他看起來已經(jīng)老了，他在想，穿著襯衣的她看起來相當(dāng)老了。不過也許是頭發(fā)的原因。夜里女人顯老總是表現(xiàn)在頭發(fā)上。頭發(fā)使人一下變老了。

“你應(yīng)該穿上鞋子的。這樣光著腳在冷地上你會著涼的。”

她沒有注視他，因?yàn)樗辉敢馊淌芩谌鲋e。他們結(jié)婚三十九年之后他現(xiàn)在撒謊了。

②“我原以為這里有什么事。”他又說了一遍，又推動(dòng)了自制，把視線從一個(gè)角落移到另一個(gè)角落。

“我也聽到了什么。于是我想，這里出了什么事了。”

“我也聽見了。不過，大概什么事也沒有。”

她從桌上拿起盤子，并用手指彈去桌布上的面包屑。

“沒有。大概沒什么事。”聽到他不安地在說。

她趕緊幫他說：“過來，大概是外面有什么事。”

“走，睡覺去。站在冷地上你會著涼的。”

他向窗戶望去。“是的，一定是外面出了點(diǎn)什么事。我還以為是在這里。”

①“我還以為這里出什么事了。”他說，并環(huán)視一下廚房四周。54

她把手伸向電燈開關(guān)。我必須現(xiàn)在就關(guān)燈，否則我必定還會去瞧盤子的，她想。我不能再去瞧那個(gè)盤子。“過來，”她說，同時(shí)把燈關(guān)滅。“這大概是外面有什么事，刮風(fēng)時(shí)檐槽常常碰墻壁。這肯定是檐槽之故。刮風(fēng)時(shí)它總是嘩嘩亂響。”

兩個(gè)摸著走過黑黢黢的過道來到臥室。兩雙光腳在地板上拍擊作響。

“是有風(fēng)，”他說，“已經(jīng)刮了一整夜了。”當(dāng)她睡在床上時(shí)，她說“是的，刮了一夜的風(fēng)。剛才大概就是檐槽在響。”

“是呀，我剛才還以為是在廚房里。大概就是檐槽吧。”他說著話，仿佛已沉入半睡中。

她注意到，當(dāng)他撒謊時(shí)，聲音多假。

“真冷，”她說，并輕聲地打著哈欠。“我可鉆被窩了，晚安。”

“晚安。”他回答，又說了一句，“是呀，可真冷啊。”

隨后就是寂靜無聲。許多分鐘后她聽到，他在小心、輕聲咀嚼。她故意深沉又均勻地呼吸，使他不致發(fā)覺，她尚未入睡。然而他的咀嚼節(jié)奏均勻，倒使她慢慢進(jìn)入了夢鄉(xiāng)了。

當(dāng)他第二天晚上回家時(shí)，她分給他四片面包；平時(shí)他只有三片。

她把手伸向電燈開關(guān)。我必須現(xiàn)在就關(guān)燈，否則我必定還會去瞧盤55“你可以慢慢吃，吃四片。”她說著離開了餐桌。“我吃這面包消化不了。你多吃一片吧。我消化不好。”

她注意到，③他把頭深深埋在盤子上。他沒有摔跟頭。就在此刻她對他非常同情。

“你可不能只吃兩片面包。”他對著盤子在說。

“夠了。晚上我吃面包消化不好。你多吃吧，吃吧！”

過了一會兒，她才又坐在桌旁的燈下。

（選自《外國短篇小說百年精華》，包智星譯）[注]①活爾夫?qū)?博歇爾特：西德廢墟文學(xué)的先驅(qū)和重要代表作家。小說《面包》寫的是一戰(zhàn)后人們在饑荒處境中的生活。“你可以慢慢吃，吃四片。”她說著離開了餐桌。“我吃這面包消化561.請概括小說的主要情節(jié)。（4分）①妻子發(fā)現(xiàn)丈夫凌晨在廚房。②妻子仔細(xì)觀察后發(fā)現(xiàn)丈夫偷面包。③廚房對話中，妻子沒有揭穿丈夫的謊言。④第二天妻子找借口把自己的面包勻給丈夫。2.文中的畫線部分分別現(xiàn)了丈夫怎樣的心理？(4分)答：第1句，語言和動(dòng)作的描寫。表現(xiàn)了丈夫?qū)ふ医杩谝庥谏w真相的心理。2分第2句，與第1句內(nèi)容上重復(fù)，體現(xiàn)了丈夫內(nèi)心的慌張與不安。第3句，動(dòng)作描寫。“頭深深埋下去”說明丈夫不敢面對妻子。體現(xiàn)了丈夫矛盾心理。一方面，知道妻子確實(shí)會吃不飽。另一方面，如果不接受妻子面包，自己又饑餓難忍。1.請概括小說的主要情節(jié)。（4分）57吞咽功能障礙的評估與護(hù)理吞咽功能障礙的評估與護(hù)理58內(nèi)容吞咽障礙的概述1吞咽障礙的評估2吞咽障礙的治療3內(nèi)容吞咽障礙的概述1吞咽障礙的評估2吞咽障礙的治療359最新吞咽功能障礙的評估與護(hù)理課件60最新吞咽功能障礙的評估與護(hù)理課件61最新吞咽功能障礙的評估與護(hù)理課件62最新吞咽功能障礙的評估與護(hù)理課件63吞咽障礙的概述

——引起吞咽障礙的疾病

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病:如腦卒中、帕金森病、放射性腦病、腦外傷、第四腦室腫瘤、腦干或小腦病變(卒中，外傷，炎癥或腫瘤)、腦癱、手足口病后腦干腦炎、舞蹈病、脊髓灰質(zhì)炎累及球部、嚴(yán)重認(rèn)知障礙或癡呆等。2.顱神經(jīng)病變：見于多發(fā)性硬化癥、運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)元病、吉蘭一巴雷綜合征等。3.神經(jīng)肌肉疾病：4.口咽部器質(zhì)性疾病：5.食管器質(zhì)性病變：6.其他：精神心理因素：如抑郁癥、癔病、神經(jīng)性厭食癥；牙列不齊或缺齒、口腔潰瘍、口腔干燥；氣管插管或切開；減少唾液分泌或影響精神狀態(tài)的藥物等。吞咽障礙的概述

——引起吞咽障礙的疾病

1.中樞神64吞咽障礙的概述——并發(fā)癥1

誤吸最常見優(yōu)先處理2營養(yǎng)低下3心理與社會交往障礙吞咽障礙的概述——并發(fā)癥1誤吸2營養(yǎng)低下3心理65吞咽障礙的評估—目的提供吞咽困難的解剖和生理學(xué)依據(jù)確定吞咽困難是否存在確定患者有關(guān)誤吸的危險(xiǎn)因素是否需要改變營養(yǎng)方式為進(jìn)一步檢查和治療提供依據(jù)吞咽障礙的評估—目的提供吞咽困難的解剖和生理學(xué)依據(jù)確定吞咽困666732吞咽障礙的評估—分類及區(qū)別

篩查

1篩查目的：找出吞咽障礙的高危人群，決定是否需作進(jìn)一步檢查

篩查方法：量表法和檢查法臨床功能評估

儀器檢查

1032吞咽障礙的評估—分類及區(qū)別篩查1篩查目的：找出吞67吞咽障礙的評估—篩查方法

1.進(jìn)食評估問卷調(diào)查工具-10（eatingassessmenttool,EAT-10）：有10項(xiàng)吞咽障礙相關(guān)問題，每項(xiàng)評分分為4個(gè)等級，0分無障礙，4分嚴(yán)重障礙，一般總分在3分以上視為吞咽功能異常；EAT-10有助于識別誤吸的征兆和隱性誤吸以及異常吞咽的體征；與飲水試驗(yàn)合用，可提高篩查試驗(yàn)的敏感性和特異性。吞咽障礙的評估—篩查方法1.進(jìn)食評估問卷調(diào)查工具-10（e682.反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)指標(biāo)：觀察喉部能否上升、下降2CM方法：食指—下頜窩中指—舌骨無名指—甲狀軟骨小指—環(huán)狀軟骨2.反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)指標(biāo)：觀察喉部能否上升、下降2CM69吞咽障礙的評估—篩查方法

3.洼田飲水試驗(yàn)：由日本人洼田俊夫在1982年設(shè)計(jì)，通過飲用30ml水來篩查患者有無吞咽障礙方法：在5秒鐘內(nèi)將30ml水一次喝完，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況標(biāo)準(zhǔn)：1級（優(yōu)）正常,能順利的1次將水咽下

2級（良）分2次以上,能不嗆咳的咽下

3級（中）能1次咽下但有嗆咳

4級（可）分2次以上咽下但有嗆咳5級（差）頻繁嗆咳不能全部咽下正常：1級5s之內(nèi)完成可疑：1級5s以上完成；2級異常：3、4、5級吞咽障礙的評估—篩查方法3.洼田飲水試驗(yàn)：由日本人洼田俊夫70吞咽障礙的評估—篩查方法4.GUSS吞咽功能評估量表(theguggingswallowingscreen，GUSS)

該量表分為兩部分，連續(xù)進(jìn)行。

＊第一部分(初步評價(jià))：少量唾液的吞咽試驗(yàn)(1mL左右)，評估警惕性、自主咳嗽、清嗓動(dòng)作、唾液吞咽動(dòng)作；

＊第二部分為：包括糊狀、液體、固體的吞咽試驗(yàn)，評估吞咽功能、不隨意咳嗽、流涎、聲音改變。

＊GUSS對危險(xiǎn)程度分級如下：0分～9分為重度，l0分～14分為中度，l5分～19分為輕度，20分為無危險(xiǎn)。

＊同時(shí)，該量表提出了不同層級的嚴(yán)重后果以及針對性飲食與治療建議。以14分為判斷誤吸風(fēng)險(xiǎn)的界限

吞咽障礙的評估—篩查方法4.GUSS吞咽功能評估量表(the71吞咽障礙的治療—目的減少吸入性肺炎的發(fā)生機(jī)會減少使用鼻飼機(jī)會增強(qiáng)用口進(jìn)食的能力及安全性增加進(jìn)食樂趣吞咽障礙的治療—目的減少吸入性肺炎減少使用鼻飼機(jī)會增強(qiáng)用口進(jìn)72吞咽障礙的治療—方法★

對患者、家屬及照顧者的健康教育★攝食直接訓(xùn)練改良姿勢或食物質(zhì)地以減少吞咽困難★基礎(chǔ)訓(xùn)練(口、顏面功能訓(xùn)練)可以改善患者進(jìn)食功能，主要包括一些感官刺激、口部運(yùn)動(dòng)等★電刺激治療可以立即獲得進(jìn)食功能的改善,即時(shí)效應(yīng)明顯，可作為綜合治療的重要組成部分,如VitalStim等★擴(kuò)張治療解決環(huán)咽肌功能障礙導(dǎo)致的吞咽困難吞咽障礙的治療—方法★對患者、家屬及照顧者的健康教育73吞咽障礙的治療—攝食直接訓(xùn)練口腔護(hù)理——吞咽管理攝食訓(xùn)練的前提●改善和維持口腔衛(wèi)生是一種適宜、有效的治療措施。●口腔護(hù)理的程度與質(zhì)量是吸入性肺炎另一個(gè)強(qiáng)有力的預(yù)測因素。●研究表明，在吸入性肺炎相關(guān)的因素列表中，口腔衛(wèi)生和齲齒的數(shù)目在七項(xiàng)因素中占據(jù)第二和第三位。●口腔的清潔度會直接影響日常的唾液誤吸后是否發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。吞咽障礙的治療—攝食直接訓(xùn)練口腔護(hù)理——吞咽管理攝食訓(xùn)練的74吞咽障礙的治療—攝食直接訓(xùn)練

◆食物的形態(tài)及選擇稀流質(zhì)：水、牛奶、果汁、咖啡濃流質(zhì)：麥片飲料、加入加稠劑的水、湯、蛋羹糊狀食物：米糊、菜糊、肉糊、藕粉、蒸水蛋等半固體：爛飯、軟面包等吞咽障礙的治療—攝食直接訓(xùn)練

◆食物的形態(tài)及選擇稀流質(zhì)：水、75質(zhì)地幼滑濕潤但不可溢出水分或汁液容易搓成食團(tuán)適當(dāng)?shù)恼{(diào)味及溫度控制顧及吞咽能力、牙齒狀況、身體狀況及個(gè)人喜好吞咽障礙的治療—攝食直接訓(xùn)練

◆食物的形態(tài)及選擇質(zhì)地幼滑吞咽障礙的治療—攝食直接訓(xùn)練

◆食物的形態(tài)及選擇76吞咽障礙的治療—攝食直接訓(xùn)練

◆避免/謹(jǐn)慎選擇的食物＆干或易松散的食物，如餅干、干蛋糕、炒飯＆要多加咀嚼的食物，如大塊的肉、花生＆粘性高的食物，如年糕、糯米＆混合質(zhì)地的食物，如湯泡飯、稀肉碎粥＆有骨、有刺的食物吞咽障礙的治療—攝食直接訓(xùn)練

◆避免/謹(jǐn)慎選擇的食物＆干或77吞咽障礙的治療—攝食直接訓(xùn)練

◆進(jìn)食時(shí)注意事項(xiàng)緩慢地進(jìn)食一口量：即最適于吞咽的每次攝食入口量正常人約為20ml,過多或過少都不適宜，患者開始進(jìn)食時(shí)每次只放少量食物入口，逐漸增加進(jìn)食后用水沖去咽喉積聚物兼顧食物的色、香、味及溫度等,感官刺激：如味道、粘性空吞咽與交互吞咽每次進(jìn)食吞咽后，應(yīng)反復(fù)再作幾次空吞咽，使食團(tuán)全部咽下，然后再進(jìn)食，也可食物與水交互進(jìn)行吞咽吞咽障礙的治療—攝食直接訓(xùn)練

◆進(jìn)食時(shí)注意事項(xiàng)緩慢地進(jìn)食78吞咽障礙的治療—攝食直接訓(xùn)練

◆協(xié)助患者進(jìn)食昏迷患者禁忌以口進(jìn)食嚴(yán)重認(rèn)知障礙患者暫停經(jīng)口進(jìn)食避免嘈雜的環(huán)境只吃合適形態(tài)的食物必要時(shí)禁止患者飲水（或其他液體飲品）進(jìn)食時(shí)身體坐直,給予口頭提示盡量鼓勵(lì)患者自己進(jìn)食跟食物一起處理藥物藥片磨成粉狀后加入糊狀食物或飲料內(nèi)藥水加入合適形態(tài)的食物中吞咽障礙的治療—攝食直接訓(xùn)練

◆協(xié)助患者進(jìn)食昏迷患者禁忌以口79吞咽障礙的治療—攝食直接訓(xùn)練

◆進(jìn)食時(shí)的最佳體位臥床患者:一般取軀干呈30度仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，喂食者位于患者健側(cè)。此時(shí)食物不易從口中漏出，利于食物向舌根運(yùn)送，可減少逆流和誤咽的危險(xiǎn)。吞咽障礙的治療—攝食直接訓(xùn)練

◆進(jìn)食時(shí)的最佳體位臥床患者:80吞咽障礙的治療—攝食直接訓(xùn)練

◆進(jìn)食時(shí)的最佳體位能下床者:

一般的進(jìn)食坐姿,取坐直頭稍前屈位，身體亦可傾向健側(cè)30°，此時(shí)使舌骨肌的張力增高,喉上抬,食物容易進(jìn)入食道。如果頭部能轉(zhuǎn)向癱瘓側(cè)80°，此時(shí)健側(cè)咽部擴(kuò)大，便于食物進(jìn)入，以防止誤咽。

吞咽障礙的治療—攝食直接訓(xùn)練

◆進(jìn)食時(shí)的最佳體位能下床者:81吞咽障礙的治療—方法感官刺激聲門上吞咽用力吞咽法門德爾森手法口部運(yùn)動(dòng)體操口、顏面功能訓(xùn)練吞咽障礙的治療—方法感官刺激聲門上吞咽用力門德爾森手法口部運(yùn)82吞咽障礙的治療—口、顏面功能訓(xùn)練

◆感官刺激熱刺激：增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)對吞咽功能的敏感性冷刺激：使肌張力降低，促進(jìn)感覺摩擦感：使肌張力正常化振動(dòng)感：增加本體感覺輸入，使張力正常拍感、掃感：增加口部意識，刺激低張肌肉壓感：把食物送入口中時(shí)，增加湯匙下壓舌部的力量，促進(jìn)本體感覺吞咽障礙的治療—口、顏面功能訓(xùn)練

◆感官刺激熱刺激：增加83吞咽障礙的治療—口、顏面功能訓(xùn)練

◆口部運(yùn)動(dòng)體操內(nèi)容口唇及面頰運(yùn)動(dòng)牙、顳頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)舌頭運(yùn)動(dòng)療程最少兩星期療程每日4～5次，每次5～10分鐘吞咽障礙的治療—口、顏面功能訓(xùn)練

◆口部運(yùn)動(dòng)體操內(nèi)容口唇84

口面部：唇、舌

閉唇運(yùn)動(dòng)：張開口，將棉棒放在雙唇之中，緊閉雙唇，抵抗棉球棒抽出

圓唇運(yùn)動(dòng):吹口哨運(yùn)動(dòng)

唇音練習(xí)：寶貝、版本、冰雹；發(fā)奮、方法、反復(fù)吞咽障礙的治療—口、顏面功能訓(xùn)練

◆口部運(yùn)動(dòng)體操

口面部：唇、舌吞咽障礙的治療—口、顏面功能訓(xùn)練

◆口部85舌運(yùn)動(dòng)側(cè)伸、上抬、前后、牽拉（紗布）、抵抗、舌運(yùn)動(dòng)器吞咽障礙的治療—口、顏面功能訓(xùn)練

◆口部運(yùn)動(dòng)體操舌運(yùn)動(dòng)吞咽障礙的治療—口、顏面功能訓(xùn)練

◆口部運(yùn)動(dòng)體操86下頜張口：讓病人盡量張口，將2、3個(gè)壓舌板放入上下齒之間逐步增加壓舌板以加大開口度,將手心放在下頜上，手往上推，抵抗下頜往下咬合：咬住壓舌板、牙膠，抵抗拉出吞咽障礙的治療—口、顏面功能訓(xùn)練

◆口部運(yùn)動(dòng)體操下頜吞咽障礙的治療—口、顏面功能訓(xùn)練

◆口部運(yùn)動(dòng)體操87軟腭冰刺激腭弓：壓舌板壓住舌頭，暴露會厭，囑患者發(fā)“啊”并觀察運(yùn)動(dòng)情況，冰棒快速自內(nèi)向外、自下而上地劃過軟腭發(fā)音對比：分辨鼻音與非鼻音，讓患者發(fā)“na(-)，ba(-)”、“爸、媽”、“bo、mo”、“被、妹”吞咽障礙的治療—口、顏面功能訓(xùn)練

◆口部運(yùn)動(dòng)體操軟腭吞咽障礙的治療—口、顏面功能訓(xùn)練

◆口部運(yùn)動(dòng)體操88舌骨發(fā)假聲：用力發(fā)“k、g”音，感覺舌根接觸到上顎干吞咽：如果吞咽時(shí)感覺頸部（喉結(jié)）有東西上提及下降，不要讓它掉下來，利用你的肌肉將它保持在上方數(shù)秒手指抵下頜：吞咽時(shí)，用拇指頂住下頜，拇指用力向上，抵住舌根吞咽障礙的治療—口、顏面功能訓(xùn)練

◆口部運(yùn)動(dòng)體操舌骨吞咽障礙的治療—口、顏面功能訓(xùn)練

◆口部運(yùn)動(dòng)體操89吞咽障礙的治療—口、顏面功能訓(xùn)練

◆門德爾森手法(MendelsohnManeuver)目的：可幫助提升咽喉以助吞咽功能步驟：a.進(jìn)食一小口食物b.咀嚼c.吞咽d.以食指及拇指將環(huán)甲骨上推吞咽障礙的治療—口、顏面功能訓(xùn)練

◆門德爾森手法(Me90目的：在吞咽前及吞咽時(shí)關(guān)閉聲帶，保護(hù)氣管避免發(fā)生誤吸步驟：深深吸一口氣后閉住氣。保持閉氣狀態(tài)，同時(shí)作吞咽動(dòng)作（1～2個(gè)）吞咽后立即咳嗽吞咽障礙的治療—口、顏面功能訓(xùn)練

◆聲門上吞咽吞咽障礙的治療—口、顏面功能訓(xùn)練

◆聲門上吞咽91吞咽障礙的治療—電刺激治療采用加拿大產(chǎn)生物刺激反饋儀電極放置于下頜后與頸部刺激舌外肌與咽部諸肌群選用雙向方波，每次30min根據(jù)患者的功能狀況可邊予電刺激治療邊予經(jīng)口進(jìn)食吞咽訓(xùn)練吞咽障礙的治療—電刺激治療采用加拿大產(chǎn)生物刺激反饋儀92穴位貼敷治療

取穴：廉泉：在頸部，前正中線上，喉結(jié)上方，舌骨體下緣的凹陷中天突：在頸部，前正中線上，胸骨上窩正中翳風(fēng)：在耳垂后，乳突與下頜骨之間的凹陷處穴位貼敷治療取穴：93ThankYou！ThankYou！94

把握好故事情節(jié)，是讀懂小說的關(guān)鍵，是欣賞小說藝術(shù)特點(diǎn)的基礎(chǔ)，也是整體感知文章的起點(diǎn)。命題者在為小說命題時(shí)，也必定以此為出發(fā)點(diǎn)，先從整體上設(shè)置理解文章內(nèi)容的試題。(二)故事情節(jié)的把握把握好故事情節(jié)，是讀懂小說的關(guān)鍵，是欣賞小說藝術(shù)特點(diǎn)951、概括①用一句話或簡明的語句概括故事情節(jié)；②文中共寫了哪幾件事，請依次加以概括；③用填空的形式概括小說的部分內(nèi)容（包括指出開端、發(fā)展、高潮和結(jié)局四部分中的某一方面）如：《巴爾塔薩》2、文中寫了XX情節(jié)在小說中起到什么作用？3、情節(jié)安排上有什么特點(diǎn)？1、概括2、文中寫了XX情節(jié)在小說中起到什么作用？96解題思路：情節(jié)的一般作用：一是創(chuàng)造懸念，引人入勝（開頭段倒敘、設(shè)問）；二是前后照應(yīng)（《祝福》風(fēng)雪的情節(jié)）；三是側(cè)面襯托、埋下伏筆（《林教頭風(fēng)雪山神廟》石頭、《項(xiàng)鏈》）；四是總結(jié)上文、點(diǎn)明題意（尾段）；五起線索作用（《藥》）。然后根據(jù)題目要求，結(jié)合文章內(nèi)容作答。

解題思路：情節(jié)的一般作用：一是創(chuàng)造懸念，引人入勝（開頭段97埋伏筆：

拜訪郭凱冰

男人還沒想要進(jìn)去的時(shí)候，不小心弄出了一點(diǎn)響聲。男孩在里面問：“誰?進(jìn)來吧。”說話的同時(shí)，男孩已經(jīng)把門打開了。

男人還沒想好說什么，只好進(jìn)到屋子里。

屋子里挺簡陋，一張小床，一輛很舊的自行車，除了這些，就是滿屋子的畫。有的畫在布上，有的畫在紙上，有的是用鉛筆畫的，有的是用彩色顏料畫的。

男孩請他坐到小床上，自己坐到一個(gè)放在畫架邊的小凳子上。

“叔叔，您是不是旁邊蓋新樓的?”

男人一驚，口袋里的手使勁攥了攥：“你認(rèn)識我?"

“我猜的。您身上有種味道，跟我爸爸一個(gè)樣。”

“你爸爸是干建筑的?”

“我爸爸在另外一個(gè)城市做建筑工。您看，這是我給他畫的速寫。”

男人接過男孩遞過來的一幅畫：畫上是一個(gè)中年男人，穿戴跟建筑工地上許多男人一樣。可那雙眼睛亮亮的，讓這個(gè)父親又不同于工地上的其他男人。男人想，這是一個(gè)對日子有盼頭的父親埋伏筆：98

“叔叔，您看，這是我妹妹。”男孩又遞過一幅畫：一個(gè)小女孩，頭上扎兩個(gè)朝天撅著的小抓鬏，臉蛋紅紅的，鼻梁上還有一道細(xì)細(xì)的灰，站在畫布里朝著男人調(diào)皮地笑。男人看著這個(gè)甜甜的小姑娘，嘴角忍不住翹起來。

“這是我上一次回家的時(shí)候，給妹妹畫的。她剛燒完午飯，鼻子上還有一道灰呢。”男孩也跟著笑。

男人松弛下來，把手從口袋里抽出，甚至將背靠在男孩卷起的被褥上。

“小子，你平時(shí)怎么吃飯——也不見你的鍋碗瓢盆。”

“我在旁邊的中學(xué)吃飯。那里饅頭不貴，還可以喝一碗湯，免費(fèi)的。”

“菜貴不貴?”

“好像也不貴，我沒買過菜。”

“哦，舍不得吃菜呀。聽說你們學(xué)美術(shù)的學(xué)生能掙錢呢。我們村里有一個(gè)畫畫的大學(xué)生，給畫廊打工，一個(gè)晚上就掙五百塊錢。你怎么不也掙點(diǎn)，改善一下生活?”

“我也掙的，叔叔。這些天，我給旁邊那幾個(gè)商店畫廣告牌，您沒看到我天天站在梯子上嗎?”男人當(dāng)然看到了，而且每天都能看到。他們站在腳手架上議論，如今還是有一技之長掙的錢多，不遠(yuǎn)處那個(gè)畫廣告牌的男孩，一天下來，比他們十天的工錢都多

“叔叔，您看，這是我妹妹。”男孩又遞過一幅畫：一個(gè)小女孩99“今天人家先給了我五百。這下好了，我可以不用跟家里要錢，就能夠跟著班里出去寫生了。”男孩拍拍自己大大的褲兜，很自豪的樣子。

男人笑了，右手撐著腦袋，很舒適的樣子。這孩子，一點(diǎn)也不知道作假。

“小伙子，你今年上高中幾年級?”

“我上高三。”

“你怎么不在學(xué)校上學(xué)，來這里自己租房子住?”

“今年我跟著老師學(xué)專業(yè)呢。高三都這樣，找個(gè)老師學(xué)專業(yè)。其他同學(xué)都在老師家樓下租了房子，我錢不夠，就來這里找了這間要拆的房子，一個(gè)月才三十元錢。”

“那老師水平行?”

“行!老師還說我畫的是最好的，他讓我考中央美院，那可是中國最好的美術(shù)院校。”

“有志氣的好小子。”

“叔叔，您的孩子上幾年級了?”

“我的孩子……嗯，好像是上初三了。”

“哈哈，叔叔，您可不合格，我爸爸不但知道我上幾年級，還知道我每次考試的名次!”

“是的，我要向你爸爸學(xué)習(xí)。”男人又笑了。“今天人家先給了我五百。這下好了，我可以不用跟家里要錢，就能100“哎呀，對不起叔叔，您是不是來借水喝的?我忘了給您倒水。”

男人不是來借水喝的，不過并沒有阻攔。接過水，大口喝了。男孩在一邊看著就笑。“叔叔，您喝水的樣子，跟我爸爸一個(gè)樣。”

“你爸爸是什么樣?”

“是……不是沒禮貌呀，叔叔，這可是我媽說的，她說跟我們家的老黑牛喝水一樣。”

“好小子，你說我是牛飲!”男人突然很興奮，起身拍了站在床邊的男孩的肩膀一下，那肩膀很結(jié)實(shí)。是個(gè)結(jié)實(shí)的小伙子，男人在心里這么想。

“我要走了，小子，謝謝你的水。我就是來借水喝的，可惜你小子想起來太晚，讓我渴得不行，來了個(gè)牛飲。"男人再一次拍拍男孩的肩膀，走出去。

“叔叔，您丟了東西。”

床上，靜靜地躺著一把刀子。

“防身用的，小子。送給你了。你一個(gè)人，拿著防身吧。”

男人轉(zhuǎn)過身，身后傳來“砰”“吧嗒”的關(guān)門鎖門聲。

男人沒有回頭，自言自語道：“真是個(gè)機(jī)靈的小子。”

月亮出來了，男人覺得眼前一片明亮。“哎呀，對不起叔叔，您是不是來借水喝的?我忘了給您倒水。”101走在路上的男人想，要是自己的兒子這么有出息，該多好。再過幾天就到了探視的日子，管教來信說，兒子最近在里面不太安心，讓自己去看看。明天先讓工頭預(yù)支一個(gè)月的工資，大概可以的。

1．文中說“床上，靜靜地躺著一把刀子”，這一情節(jié)在文中早有暗示，請找出兩處并簡析。①“男人還沒想要進(jìn)去的時(shí)候，不小心弄出了一點(diǎn)響聲”，暗示“男人”是想偷偷地進(jìn)去，不想讓人發(fā)覺；②“男人還沒想好說什么，只好進(jìn)到屋子里”，說明“男人”對被發(fā)現(xiàn)缺乏心理準(zhǔn)備，并不是真正來“拜訪”的；③“男人一驚，口袋里的手使勁攥了攥”，看出男人被認(rèn)出的緊張感，“使勁攥了攥”的當(dāng)然是那把刀子；④“男人當(dāng)然看到了，而且每天都能看到”，可以看出“男人”的這次“拜坊”是有預(yù)謀的；⑤“男人不是來借水喝的，不過并沒有阻攔”，直接點(diǎn)明了“男人”不是為水而來，而是另有所圖。⑥男人把手從口袋里抽出，甚至將背靠在男孩卷起的被褥上。走在路上的男人想，要是自己的兒子這么有出息，該多好。再過幾天1022．文中劃線的句子“月亮出來了，男人覺得眼前一片明亮”有什么作用?請結(jié)合語境加以分析。一方面寫月亮出來照亮了黑暗，另一方面也暗示了“男人”心理的變化：摒棄了黑暗，變得一片輕松。3．請簡要分析“男人”這一人物形象。．“男人”是一個(gè)差點(diǎn)失足犯罪、良知未泯的打工者（建筑工人）的形象。他為了去探望勞教的兒子而想通過搶劫的方式弄到錢，但當(dāng)他面對單純機(jī)靈的“男孩”時(shí)，不禁心生關(guān)切、愛憐，良知再現(xiàn)，最終救贖了自己的靈魂。2．文中劃線的句子“月亮出來了，男人覺得眼前一片明亮”有什么1034．有人說，小說的最后一自然段純屬多余，你認(rèn)同這一觀點(diǎn)嗎?請簡要說明理由。認(rèn)同。文章到倒數(shù)第二自然段故事情節(jié)就已經(jīng)非常完整，以此結(jié)尾能給讀者留下廣闊的想象空間，增強(qiáng)小說的文學(xué)色彩。不認(rèn)同。小說最后一自然段是前面有關(guān)情節(jié)的注腳，照應(yīng)到了前面“男人”談自己兒子時(shí)的不自然，也交代了“男人”“拜訪”“4．有人說，小說的最后一自然段純屬多余，你認(rèn)同這一觀點(diǎn)嗎?請104情節(jié)安排評價(jià)①就全文來說有一波三折式。作用是引人入勝，扣人心弦，增強(qiáng)故事的戲劇性、可讀性。（《教父》）

②就開頭結(jié)尾來說有首尾呼應(yīng)式。作用是使結(jié)構(gòu)緊密、完整。（《祝福》大雪的描寫）③就開頭來說有倒敘式（把結(jié)局放到開頭來寫），如《祝福》，先寫祥林嫂的死，然后再寫祥林嫂是怎樣一步步被封建禮教逼向死亡之地的。起到制造懸念的作用。（《祝福》的結(jié)構(gòu)）④就結(jié)尾來說有戛然而止，留下空白式。此外，還有出人意料式、悲劇、喜劇式等。情節(jié)安排評價(jià)105一波三折趙波我是在北方那座俄羅斯式的城市里長大的。

那時(shí)候，教堂頂?shù)陌籽鈽巧系溺婍懀o裹黑衣的修女……無不誘惑著我對神秘殿堂產(chǎn)生不著邊際的遐想。

外公是天主教徒，對耶穌十分虔誠。他不僅自己信教，每周還要領(lǐng)兒孫們?nèi)ソ烫枚Y拜和做彌撒。他與教堂的老神父交情甚密，神父待人謙恭、和善，小孩們都喜歡圍著他蹦呀跳呀，或聽他講圣經(jīng)故事。

神父是外公的摯友，也是兩個(gè)舅舅的教父。閑暇時(shí)常來家里與外公聊天，對飲，一瓶酒，四碟菜，多至深夜。談得投機(jī)便與外公同榻而眠，情同手足。兩個(gè)舅舅才十八、九歲，對教父更是頂禮膜拜，言聽計(jì)從。

外公的興趣很廣泛，爬山、釣魚、打獵、打拳、下棋、舞文弄墨……沒有他不好的。有一次去雪山打獵，一熬就是半個(gè)月，結(jié)果還真打死一頭黑熊，一個(gè)人把熊用爬犁拉了回來。他在人前最得意炫耀的是那件火狐貍蹄皮大衣，據(jù)說是件寶物。外公說穿上它就是在雪地里睡上三天三夜也凍不死。這件大衣是用好幾百只紅狐貍皮縫制的，我猜，皮大衣一定是很值錢的。

106秋去冬來，北方的大地又覆蓋了一層白皚皚的冰雪。天氣冷得能凍掉行人的下巴頜，松花江被冰雪封了頂。外公是個(gè)不甘寂寞的老人，他不聽家人勸阻，拿著魚具到江面上戳出一個(gè)冰窟窿，下網(wǎng)撈起魚來。從清晨到黃昏，家人見這么久未歸，便去人尋找。江面的冰上擺著魚具，卻不見了老人。

全家人慌慌張張地奔到江邊，望著冰窟窿里蒸騰出的寒氣哭號不停。人們都說，一定是老頭子撈魚不慎跌進(jìn)冰窟窿里了。

由于未撈到尸首，外公的喪事也只好草草舉行。盡管這樣，還是趕來了許多人，都是他各界的朋友，人們大都受過外公的恩惠，希望能為老人做點(diǎn)什么……忙前忙后，里外張羅得最歡的要屬老神父了。分家的時(shí)候，他把我大舅拉到一旁，對他說：“告訴你，我昨晚做了個(gè)夢，夢見你爹在那邊呢……”他用手指了指天空：“他蹲在雪地里，一絲也不掛呀！我看見他身體直打顫，好可憐呢！”

第二天，教父伏在二舅耳朵上，神秘地說：“孩啊，昨夜你爹又托夢給我，他說那邊天冷，他快被凍死了……”

兩個(gè)舅舅像兩只傻鵝，呆呆地望著教父，不知如何是好。

秋去冬來，北方的大地又覆蓋了一層白皚皚的冰雪。天氣冷得能凍掉107翌日，教父又來到我家，告訴舅舅