過敏性休克的搶救——1過敏性休克的搶救——1外界某些抗原性物質進入已致敏的機體后，通過免疫機制在短時間內發生的一種強烈的多臟器累及癥群。過敏性休克的表現與程度，依機體反應性、抗原進入量及途徑等而有很大差別。通常都突然發生且很劇烈，若不及時處理，常可危及生命。

過敏性休克2外界某些抗原性物質進入已致敏的機體后，過敏性休克2過敏性休克

異種蛋白

胰島素加壓素蛋白酶抗血清青霉素酶花粉浸液食物異體蛋白常見抗原

藥物

抗生素類局麻藥化學試劑多糖類3過敏性休克異種蛋白常見藥物多糖類3常見病因

藥物抗生素類局部麻醉藥（普魯卡因、利多卡因）維生素（硫胺、葉酸）診斷性制劑（碘化X線造影劑，碘溴酞）職業性接觸的化學制劑（乙烯氧化物）4常見病因藥物4常見病因異種蛋白內泌素（胰島素、加壓素），酶（糜蛋白酶、青霉素酶），花粉浸液（豬草、樹、草），食物（蛋清、牛奶、硬殼果、海味、巧克力），抗血清（抗淋巴細胞血清或抗淋巴細胞丙種球蛋白），職業性接觸的蛋白質（橡膠產品），蜂類毒素。5常見病因異種蛋白5過敏性休克

過敏性休克因其臨床表現不同，其機制亦有不同，臨床癥狀有輕有重。有的呈現一過性寒戰，發熱后趨勢正常，有的則出現惡心、心悸、血壓下降，面色蒼白等癥狀，有的則瞬間出現不可逆性休克，甚至死亡。本病大都猝然發生；約半數患者在（例如青霉素G注射等）5分鐘內發生癥狀，僅10%患者癥狀起于半小時以后，極少數患者在連續用藥的過程中出現本癥。

6過敏性休克過敏性休克因其臨床表現不同，其機制亦有病理本病猝死型的主要病理表現有：急性肺瘀血、喉頭水腫、內臟充血、肺間質水腫與出血。

鏡下：氣道粘膜下極度水腫，小氣道內分泌物增加，支氣管及肺間質內血管充血伴嗜酸性粒細胞浸潤，約80%死亡病例并有心肌的灶性壞死或病變，脾、肝與腸系膜血管也多充血伴嗜酸性粒細胞浸潤，少數病例還可有消化道出血等。7病理本病猝死型的主要病理表現有：7

發生時間50%發生在用藥后5分鐘內80－90％發生在用藥后30分鐘內10－20%為遲發反應8發生時間50%發生在用藥后5分鐘內8臨床表現9臨床表現9兩大臨床特點血壓下降----休克血壓10.6/6.6kPa(80/50mmHg)以下，病人出現意識障礙，輕則朦朧，重則昏迷。

與過敏相關的癥狀-----列訴如下：10兩大臨床特點血壓下降----休克血壓10.6/6.6kPa(皮膚粘膜表現往往是過敏性休克最早且最常出現的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹和（或）血管神經性水腫；還可出現噴嚏、水樣鼻涕、音啞、甚而影響呼吸。呼吸道阻塞癥狀是本癥最多見的表現，也是最主要的死因。由于氣道水腫、分泌物增加，加上喉和（或）支氣管痙攣，患者出現喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺、以致因窒息而死亡。

臨床特點11皮膚粘膜表現往往是過敏性休克最早且最常出現的征兆，包括皮膚3.循環衰竭表現病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；然后發展為肢冷、發紺、血壓迅速下降，脈搏消失，乃至測不到血壓，最終導致心跳停止。少數原有冠狀動脈硬化的患者可并發心肌梗塞。

4.意識方面的改變往往先出現恐懼感，煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發生意識不清或完全喪失；還可以發五筆型抽搐、肢體強直等。

臨床特點123.循環衰竭表現病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；臨床特點5.其他癥狀比較常見的有刺激性咳嗽，連續打嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現大小便失禁。

6.若是因為食過敏食物(魚,蝦子,螃蟹)或者被昆蟲叮咬引起的皮膚過敏有時后會伴隨短時間的失明狀態。

13臨床特點13診斷

過敏性休克的診斷主要依靠于病史、臨床癥狀及體癥。

凡在接受注射、口服藥或其它等物后立即發生全身反應，就應考慮本病可能。14診斷過敏性休克的診斷主要依靠于病史、臨14一、嚴重過敏反應搶救流程當發生嚴重過敏反應時，需要立即評估氣道、呼吸、循環、功能障礙等，及時進行救治。1、切斷過敏原臨床上引起嚴重過敏反應的藥物以β-內酰胺抗生素、中藥注射劑和生物制品最為多見，給藥途徑則以靜脈用藥發生率最高，約占78.22%。當發生過敏性休克時，立即除去過敏原。如患者為靜脈用藥時，停止輸液，換掉輸液器和管道，不要拔針，保留靜脈通路。15一、嚴重過敏反應搶救流程當發生嚴重過敏反應時，需要立即評估2、注射腎上腺素嚴重過敏反應一經確診，第一時間注射腎上腺素。2.1肌肉注射腎上腺素最佳使用方式是大腿中外側肌肉注射。藥品：1:1000腎上腺素注射液（規格：1ml:1mg）；劑量：按0.01mg/kg計算，成人最大劑量為0.5ml（0.5mg）。兒童給藥方案各異，按年齡的肌注劑量如下：6個月以下，50ug（0.05ml）；6個月~6歲，120ug（0.12ml）；6~12歲，250ug（0.25ml）腎上腺素可以重復應用，但是要至少間隔5分鐘，直到患者的狀況穩定。特別提醒：腎上腺素皮下注射吸收較慢，6~15分鐘后起效。國外皮下注射法早已廢棄。162、注射腎上腺素162.2靜脈注射極危重患者，如收縮壓0~40mmHg，或有嚴重喉頭水腫征象的患者，應該靜脈給予腎上腺素。藥品：1:10000腎上腺素注射液；配制：取規格為1ml:1mg的腎上腺素注射液1ml，用0.9%的氯化鈉注射液稀釋10倍。劑量：取1:10000腎上腺素靜脈注射3~5ml，緩慢靜推至少5分鐘。或：1ml腎上腺素注射液（1ml：1mg）+5%葡糖糖溶液250ml中靜脈滴注，滴速為1~4ug/min。172.2靜脈注射17特別提醒1：靜脈應用腎上腺素的患者需要全程監控心電圖、血壓、脈氧，以防發生高血壓危象及心室顫動。特別提醒2：即使在心肺復蘇中，由于大劑量腎上腺素不利于長期生存，也不再被推薦。腎上腺素用于心肺復蘇時的標準劑量為1mg，即把1mg腎上腺素稀釋在生理鹽水10ml靜脈注射，再繼續推注生理鹽水20ml，然后抬高上肢30s。每3～5min給1次1mg。18特別提醒1：靜脈應用腎上腺素的患者需要全程監控心電圖、血壓3、液體支持循環系統不穩定的患者，既需要腎上腺素又需要液體支持。因為如果沒有有效地循環血量，腎上腺素是無效的。可以用晶體或膠體溶液，通常為0.9%氯化鈉注射液。起始量為10~20分鐘內輸入20ml/kg。必要時可以重復使用。如果輸液量超過40ml/kg要考慮多巴胺或腎上腺素等升壓藥支持。193、液體支持194、糖皮質激素和抗組胺藥4.1糖皮質激素早期大劑量靜脈輸注糖皮質激素可能降低晚期呼吸道疾病的風險，如氫化可的松（200~400mg）或甲潑尼龍（120~240mg）靜脈滴注。但是，不應該把皮質激素作為嚴重過敏反應的一線治療。激素起效不夠快，尚未充分證實其能否降低遲發反應的危險。204、糖皮質激素和抗組胺藥204.2抗組胺藥可靜脈或肌注給予抗組胺藥，如苯海拉明和氯苯那敏，以緩解皮膚的相關癥狀。特別提醒1：國內常用的抗組胺藥為異丙嗪。但是，異丙嗪可致2歲以下兒童呼吸抑制甚至死亡，故2歲以下兒童應禁用。特別提醒2：國內外指南均未推薦10%葡萄糖酸鈣注射液用于嚴重過敏反應和心肺復蘇的搶救；只有高血鉀、低血鈣或鈣通道阻滯劑中毒時，鈣劑治療才有效，其它情況均不用鈣劑治療。214.2抗組胺藥215、高血糖素嚴重的過敏性疾病對對使用腎上腺素無效的患者，尤其是那些應用β-受體阻斷劑的患者，靜脈注射高血糖素可能有效。高血糖素與胰島素作用相反。225、高血糖素226、其他治療喉梗阻嚴重者，應作氣管切開。合并肺水腫及腦水腫按相應方法處理。7、監護嚴重過敏反應治療好轉后需要觀察，但尚無證據提示需要觀察多長時間。伴有呼吸系統損傷的患者，應該至少監測6~8個小時；伴有血壓過低的患者至少要監測12~24小時。236、其他治療23二、嚴重過敏反應搶救錯誤案例藥物引起的嚴重過敏反應是一個急性的和不可預知的藥源性疾病。凡使用藥物的患者均可發生，分布于醫院各個臨床科室。國外嚴重過敏反應的病死率小于0.001%，而國內的病死率遠高于此。作者通過對檢索分析過敏性休克引起的死亡病例發現：國內在嚴重過敏反應搶救中，存在著三大用藥錯誤。24二、嚴重過敏反應搶救錯誤案例24錯誤一：腎上腺素皮下注射患者，女，52歲。2015年2月27日，因轉氨酶升高，遵醫囑予以異甘草酸鎂150mg+10%葡萄糖注射液500ml，靜滴。輸液約2分鐘時，患者出現嘴唇發紺、嘆息樣呼吸、四肢發冷，頸動脈搏動不能捫及。立即停藥，胸外心臟按壓、吸痰、吸氧，乳酸鈉林格注射液500ml，靜滴；腎上腺素1mg，皮下注射。最終搶救無效死亡。25錯誤一：腎上腺素皮下注射25用藥分析：1、腎上腺素為治療嚴重過敏反應的首選藥物，沒有絕對禁忌癥，對老年患者和既往有心血管疾病的患者，利大于弊。2、腎上腺素肌內注射吸收較快，皮下注射吸收較慢。嚴重過敏反應搶救時，腎上腺素最佳使用方式是臀部肌肉注射。國外皮下注射法早已廢棄，希望國內再也見不到這一用法。3、腎上腺素用法用量：嚴重過敏反應一經確診，即刻肌肉注射0.1%腎上腺素注射液（1：1000），劑量按0.01mg/kg計算，成人最大劑量為0.5ml（0.5mg）。腎上腺素可以重復應用，但是要至少間隔5分鐘。當需要反復肌注腎上腺素的患者，應該給予腎上腺素靜脈注射。26用藥分析：26錯誤二：把糖皮質激素作為首選藥患者，女，84歲，診斷為“慢性胃炎，肺部感染”。入院后給予抑酸護胃藥、抗感染藥、止咳化痰藥、補液支持等綜合治療。2009年12月21日，靜脈滴注低分子右旋糖酐氨基酸注射液500ml。在輸液1分鐘左右，患者突發胸悶、氣急，顏面紫紺，呼吸困難，血壓測不到。立即停藥，予氣管插管，吸痰，呼吸機輔助通氣，同時強心、升壓，心臟按壓，靜脈注射地塞米松15mg抗過敏治療，數分鐘后死亡。27錯誤二：把糖皮質激素作為首選藥27用藥分析：1、嚴重過敏反應是一嚴重的系統性反應，累及呼吸和或循環系統，表現相應的癥狀和體征，如喉鳴、喘息或低血壓。快速治療是發作期治療非常關鍵的因素。2、嚴重過敏反應治療的首選藥物是腎上腺素，激素及其他藥物均為輔助治療。激素起效慢，也尚未充分證實其能否降低遲發反應的危險。3、氫化可的松或甲潑尼龍通常用于靜脈途徑。國內臨床研究證明，甲潑尼龍與地塞米松相比，臨床見效快，表現的不良反應較小。28用藥分析：28錯誤三：靜注或滴注10%葡萄糖酸鈣注射液患者，女，48歲。因胸片示支氣管炎癥，給予頭孢哌酮/舒巴坦鈉3g+0.9%氯化鈉注射液250ml，靜脈滴注。輸液約10分鐘，患者出現呼吸困難、口唇發紺，血壓未測及，脈搏消失，意識喪失等。立即停藥，給予吸氧，腎上腺素1.5mg肌內注射，地塞米松10mg緩慢靜脈注射和10%葡萄糖酸鈣加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注。最后經搶救無效死亡。29錯誤三：靜注或滴注29用藥分析：1、腎上腺素1.5mg肌內注射，劑量過大。如果應用過量可能引起髙血壓、心肌缺血以及心率失常；也可能出現短暫的面色蒼白、心慌和頭痛等癥狀。即使在心肺復蘇中，由于大劑量腎上腺素不利于長期生存，也不再被推薦。2、國內外指南均未推薦10%葡糖糖注射液用于嚴重過敏反應和心肺復蘇的搶救。回顧性和前瞻性研究均表明，心搏驟停患者應用鈣劑治療是無效的，補鈣過多導致的高血鈣可能對機體有害。只有高血鉀、低血鈣或鈣通道阻滯劑中毒時，鈣劑治療才有效，其它情況均不用鈣劑治療。30用藥分析：303131謝謝!32謝謝!32過敏性休克的搶救——33過敏性休克的搶救——1外界某些抗原性物質進入已致敏的機體后，通過免疫機制在短時間內發生的一種強烈的多臟器累及癥群。過敏性休克的表現與程度，依機體反應性、抗原進入量及途徑等而有很大差別。通常都突然發生且很劇烈，若不及時處理，常可危及生命。

過敏性休克34外界某些抗原性物質進入已致敏的機體后，過敏性休克2過敏性休克

異種蛋白

胰島素加壓素蛋白酶抗血清青霉素酶花粉浸液食物異體蛋白常見抗原

藥物

抗生素類局麻藥化學試劑多糖類35過敏性休克異種蛋白常見藥物多糖類3常見病因

藥物抗生素類局部麻醉藥（普魯卡因、利多卡因）維生素（硫胺、葉酸）診斷性制劑（碘化X線造影劑，碘溴酞）職業性接觸的化學制劑（乙烯氧化物）36常見病因藥物4常見病因異種蛋白內泌素（胰島素、加壓素），酶（糜蛋白酶、青霉素酶），花粉浸液（豬草、樹、草），食物（蛋清、牛奶、硬殼果、海味、巧克力），抗血清（抗淋巴細胞血清或抗淋巴細胞丙種球蛋白），職業性接觸的蛋白質（橡膠產品），蜂類毒素。37常見病因異種蛋白5過敏性休克

過敏性休克因其臨床表現不同，其機制亦有不同，臨床癥狀有輕有重。有的呈現一過性寒戰，發熱后趨勢正常，有的則出現惡心、心悸、血壓下降，面色蒼白等癥狀，有的則瞬間出現不可逆性休克，甚至死亡。本病大都猝然發生；約半數患者在（例如青霉素G注射等）5分鐘內發生癥狀，僅10%患者癥狀起于半小時以后，極少數患者在連續用藥的過程中出現本癥。

38過敏性休克過敏性休克因其臨床表現不同，其機制亦有病理本病猝死型的主要病理表現有：急性肺瘀血、喉頭水腫、內臟充血、肺間質水腫與出血。

鏡下：氣道粘膜下極度水腫，小氣道內分泌物增加，支氣管及肺間質內血管充血伴嗜酸性粒細胞浸潤，約80%死亡病例并有心肌的灶性壞死或病變，脾、肝與腸系膜血管也多充血伴嗜酸性粒細胞浸潤，少數病例還可有消化道出血等。39病理本病猝死型的主要病理表現有：7

發生時間50%發生在用藥后5分鐘內80－90％發生在用藥后30分鐘內10－20%為遲發反應40發生時間50%發生在用藥后5分鐘內8臨床表現41臨床表現9兩大臨床特點血壓下降----休克血壓10.6/6.6kPa(80/50mmHg)以下，病人出現意識障礙，輕則朦朧，重則昏迷。

與過敏相關的癥狀-----列訴如下：42兩大臨床特點血壓下降----休克血壓10.6/6.6kPa(皮膚粘膜表現往往是過敏性休克最早且最常出現的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹和（或）血管神經性水腫；還可出現噴嚏、水樣鼻涕、音啞、甚而影響呼吸。呼吸道阻塞癥狀是本癥最多見的表現，也是最主要的死因。由于氣道水腫、分泌物增加，加上喉和（或）支氣管痙攣，患者出現喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺、以致因窒息而死亡。

臨床特點43皮膚粘膜表現往往是過敏性休克最早且最常出現的征兆，包括皮膚3.循環衰竭表現病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；然后發展為肢冷、發紺、血壓迅速下降，脈搏消失，乃至測不到血壓，最終導致心跳停止。少數原有冠狀動脈硬化的患者可并發心肌梗塞。

4.意識方面的改變往往先出現恐懼感，煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發生意識不清或完全喪失；還可以發五筆型抽搐、肢體強直等。

臨床特點443.循環衰竭表現病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；臨床特點5.其他癥狀比較常見的有刺激性咳嗽，連續打嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現大小便失禁。

6.若是因為食過敏食物(魚,蝦子,螃蟹)或者被昆蟲叮咬引起的皮膚過敏有時后會伴隨短時間的失明狀態。

45臨床特點13診斷

過敏性休克的診斷主要依靠于病史、臨床癥狀及體癥。

凡在接受注射、口服藥或其它等物后立即發生全身反應，就應考慮本病可能。46診斷過敏性休克的診斷主要依靠于病史、臨14一、嚴重過敏反應搶救流程當發生嚴重過敏反應時，需要立即評估氣道、呼吸、循環、功能障礙等，及時進行救治。1、切斷過敏原臨床上引起嚴重過敏反應的藥物以β-內酰胺抗生素、中藥注射劑和生物制品最為多見，給藥途徑則以靜脈用藥發生率最高，約占78.22%。當發生過敏性休克時，立即除去過敏原。如患者為靜脈用藥時，停止輸液，換掉輸液器和管道，不要拔針，保留靜脈通路。47一、嚴重過敏反應搶救流程當發生嚴重過敏反應時，需要立即評估2、注射腎上腺素嚴重過敏反應一經確診，第一時間注射腎上腺素。2.1肌肉注射腎上腺素最佳使用方式是大腿中外側肌肉注射。藥品：1:1000腎上腺素注射液（規格：1ml:1mg）；劑量：按0.01mg/kg計算，成人最大劑量為0.5ml（0.5mg）。兒童給藥方案各異，按年齡的肌注劑量如下：6個月以下，50ug（0.05ml）；6個月~6歲，120ug（0.12ml）；6~12歲，250ug（0.25ml）腎上腺素可以重復應用，但是要至少間隔5分鐘，直到患者的狀況穩定。特別提醒：腎上腺素皮下注射吸收較慢，6~15分鐘后起效。國外皮下注射法早已廢棄。482、注射腎上腺素162.2靜脈注射極危重患者，如收縮壓0~40mmHg，或有嚴重喉頭水腫征象的患者，應該靜脈給予腎上腺素。藥品：1:10000腎上腺素注射液；配制：取規格為1ml:1mg的腎上腺素注射液1ml，用0.9%的氯化鈉注射液稀釋10倍。劑量：取1:10000腎上腺素靜脈注射3~5ml，緩慢靜推至少5分鐘。或：1ml腎上腺素注射液（1ml：1mg）+5%葡糖糖溶液250ml中靜脈滴注，滴速為1~4ug/min。492.2靜脈注射17特別提醒1：靜脈應用腎上腺素的患者需要全程監控心電圖、血壓、脈氧，以防發生高血壓危象及心室顫動。特別提醒2：即使在心肺復蘇中，由于大劑量腎上腺素不利于長期生存，也不再被推薦。腎上腺素用于心肺復蘇時的標準劑量為1mg，即把1mg腎上腺素稀釋在生理鹽水10ml靜脈注射，再繼續推注生理鹽水20ml，然后抬高上肢30s。每3～5min給1次1mg。50特別提醒1：靜脈應用腎上腺素的患者需要全程監控心電圖、血壓3、液體支持循環系統不穩定的患者，既需要腎上腺素又需要液體支持。因為如果沒有有效地循環血量，腎上腺素是無效的。可以用晶體或膠體溶液，通常為0.9%氯化鈉注射液。起始量為10~20分鐘內輸入20ml/kg。必要時可以重復使用。如果輸液量超過40ml/kg要考慮多巴胺或腎上腺素等升壓藥支持。513、液體支持194、糖皮質激素和抗組胺藥4.1糖皮質激素早期大劑量靜脈輸注糖皮質激素可能降低晚期呼吸道疾病的風險，如氫化可的松（200~400mg）或甲潑尼龍（120~240mg）靜脈滴注。但是，不應該把皮質激素作為嚴重過敏反應的一線治療。激素起效不夠快，尚未充分證實其能否降低遲發反應的危險。524、糖皮質激素和抗組胺藥204.2抗組胺藥可靜脈或肌注給予抗組胺藥，如苯海拉明和氯苯那敏，以緩解皮膚的相關癥狀。特別提醒1：國內常用的抗組胺藥為異丙嗪。但是，異丙嗪可致2歲以下兒童呼吸抑制甚至死亡，故2歲以下兒童應禁用。特別提醒2：國內外指南均未推薦10%葡萄糖酸鈣注射液用于嚴重過敏反應和心肺復蘇的搶救；只有高血鉀、低血鈣或鈣通道阻滯劑中毒時，鈣劑治療才有效，其它情況均不用鈣劑治療。534.2抗組胺藥215、高血糖素嚴重的過敏性疾病對對使用腎上腺素無效的患者，尤其是那些應用β-受體阻斷劑的患者，靜脈注射高血糖素可能有效。高血糖素與胰島素作用相反。545、高血糖素226、其他治療喉梗阻嚴重者，應作氣管切開。合并肺水腫及腦水腫按相應方法處理。7、監護嚴重過敏反應治療好轉后需要觀察，但尚無證據提示需要觀察多長時間。伴有呼吸系統損傷的患者，應該至少監測6~8個小時；伴有血壓過低的患者至少要監測12~24小時。556、其他治療23二、嚴重過敏反應搶救錯誤案例藥物引起的嚴重過敏反應是一個急性的和不可預知的藥源性疾病。凡使用藥物的患者均可發生，分布于醫院各個臨床科室。國外嚴重過敏反應的病死率小于0.001%，而國內的病死率遠高于此。作者通過對檢索分析過敏性休克引起的死亡病例發現：國內在嚴重過敏反應搶救中，存在著三大用藥錯誤。56二、嚴重過敏反應搶救錯誤案例24錯誤一：腎上腺素皮下注射患者，女，52歲。2015年2月27日，因轉氨酶升高，遵醫囑予以異甘草酸鎂150mg+10%葡萄糖注射液500ml，靜滴。輸液約2分鐘時，患者出現嘴唇發紺、嘆息樣呼吸、四肢發冷，頸動脈搏動不能捫及。立即停藥，胸外心臟按壓、吸痰、吸氧，乳酸鈉林格注射液500ml，靜滴；腎上腺素1mg，皮下注射。最終搶救無效死亡。57錯誤一：腎上腺素皮下注射25用藥分析：1、腎上腺素為治療嚴重過敏反應的首選藥物，沒有絕對禁忌癥，對老年患者和既往有心血管疾病的患者，利大于弊。2、腎上腺素肌內注射吸收較快，皮下注射吸收較慢。嚴重過敏反應搶救時，腎上腺素最佳使用方式是臀部肌肉注射。國外皮下注射法早已廢棄，希望國內再也見不到這一用法。3、腎上腺素用法用量：嚴重過敏反應一經確診，即刻肌肉注射0.1%腎上腺素注射液（1：1000