PAGEPAGE6附件2希望衛生室資助項目規劃書衛生室全稱 衛生室詳細地址 希望衛生室全省統一編號 縣人民政府（蓋章）年月日

說明縣級人民政府根據有關要求，進行項目規劃設計等準備工作，并在完成上述工作的基礎上，填寫《希望衛生室資助項目規劃書》，報陜西省實施希望工程辦公室。《希望衛生室資助項目規劃書》將作為陜西省實施希望工程辦公室與縣級人民政府簽署的《希望衛生室資助協議書》的組成部分。上報后任何內容如需更改，需經陜西省實施希望工程辦公室書面批準。陜西省實施希望工程辦公室制一、希望衛生室(縣人民政府應成立衛生室附上組長/總負責人（終身責任人）：姓名 單位，職務其它成員：姓名 單位，職務姓名 單位，職務姓名 單位，職務姓名 單位，職務姓名 單位，職務姓名 單位，職務姓名 單位，職務姓名 單位，職務姓名 單位，職務聯系人姓名 單位職務聯系電話傳真號碼郵政編碼通訊地址 二、希望衛生室資助資金1、希望衛生室建設資金專帳：(附上開戶行戶名帳號2、從業醫生工資補助情況(希望衛生室投入服務后，由縣級人民政府財政解決從業醫生工資補助的部份，請附上就此形成的文件或書面決議。)三、希望衛生室資助項目規劃新建用房面積建筑總造價（包括土建、水、電及其它附屬工程）金額萬元。建筑規劃：希望衛生室建筑面積平方米。其中，診斷室平方米，治療室平方米，藥房平方米，預防接種室平方米，輸液觀察室平方米，值班室平方米。設計單位（請附設計單位資質證明和施工圖）施工單位（請附建筑單位資質證明和中標文件）監理單位（請附監理協議和資質證明） 縣級質量檢驗單位（請附同意對該希望醫院建設工程實施質檢的證明） 建筑開工時間年月日 主體工程封頂時間年月日建筑竣工時間年月日交付使用時間年月日更新和添置醫療器械衛生部門統一配發以下配置：（診查床、出診箱、急救箱、便攜式氧氣瓶、高壓滅菌鍋、消毒缸、計劃免疫接種冰箱、聽診器、血壓計、身高體重計等）和用具（診斷桌椅、健康宣傳版、電話等）。從業醫生的配置及培訓對聘用的希望衛生室的從業醫生，要嚴格按照國家鄉村醫生資格管理進行資格認定，必須取得《中華人民共和國鄉村醫生證書》或執業助理醫師資格方可上崗。對希望衛生室鄉村醫生應有計劃地組織免費進修培訓，并于年月日完成培訓。預防保健功能建設該希望衛生室應特別加強有關預防保健功能的建設(請附有關預防保健功能建設的規劃及設計文件) 審計單位縣級審計單位（請附同意對該希望衛生室建設資金予以審計的證明） 其它補充資料 四、新建希望衛生室是否符合當地醫療衛生布局、該希望衛生室十五年不被撤并，縣級衛生部門應承諾： 蓋章 年月日五、縣（區）團委意見： 蓋章年月日六、陜西省實施希望工程辦公室意見： 蓋章年月日