RadiometerMedicalApS,?kandevej21,DK-2700Br?nsh?j,Tel:+4538273827,血氣酸堿失衡的四步判斷法第一步：根據(jù)PaCO2與HCO3-的實測值校正常值高還是低，而確定屬于圖表一內(nèi)的（A),(B),(C),(D)中的哪一組。PaCO2正常值為35-45mmHg,HCO3-正常值為22-27mmol/L本判斷法PaCO2用mmHg做單位。酸堿失衡四步判斷法（一）酸堿失衡（A)高HCO3-高PaCO2（或一高一正常）PaCO2х0.6>HCO3-或Ph<7.40

呼酸合并代堿（HCO3->ΔΔ)代償性呼酸（HCO3-=N)失代償性呼酸（HCO3-<Δ)呼酸合并代酸（HCO3-<Δ)（2）PaCO2х0.6≈HCO3-或Ph=7.40（3）PaCO2х0.6<HCO3-或Ph>7.40

代堿合并呼酸（PaCO2>ΔΔ)代償性代堿（PaCO2=N)失代償性代堿（PaCO2<Δ)代堿合并呼堿（PaCO2<Δ)(B)高HCO3-低PaCO2呼酸合并代堿代堿合并呼酸(C)高HCO3-高PaCO2（或一低一正常）PaCO2х0.6>HCO3-或Ph<7.40（2）PaCO2х0.6≈HCO3-或Ph=7.40（3）PaCO2х0.6<HCO3-或Ph>7.40

代酸合并呼酸（PaCO2>ΔΔ)代償性代酸（PaCO2=N)失代償性代酸（PaCO2>ΔΔ)代酸合并呼堿（PaCO2<Δ)(D)低HCO3-高PaCO2呼酸合并代酸代酸合并呼酸

呼堿合并代堿（HCO3->ΔΔ)代償性呼堿（HCO3-=N)失代償性呼堿（HCO3->ΔΔ)呼堿合并代酸（HCO3-<Δ)代堿合并呼酸呼酸代堿呼酸合并代堿呼堿合并代酸代酸呼堿代酸合并呼堿圖表1酸堿失衡四步判斷法（一）第三步：若第二步確定是單純性失衡，則用圖表２的相應(yīng)公式計算出PaCO2或HCO3-

的預計代償值的高值與低值。如果實測時在此高值與低值之間，則應(yīng)判斷為代償性（包括充分代償性與完全代償性）單純性酸堿失衡。如果高于所預計的高值，或低于所預計的低值，則可根據(jù)表格１右側(cè)的括號內(nèi)的提示，判斷為失代償性（包括部分代償性和未代償性）單純性失衡或復合型失衡，并根據(jù)病史等資料來確定符合病情的的判斷。圖表２

代償值預計公式代償時間代償限值代酸PaCO2＝40-(24-HCO3-)х1.2±212-24h10mmHg代堿PaCO2＝40-(HCO3--24)х0.9±512-24h55mmHg急性呼酸HCO3-＝24+(PaCO2-40)х0.07±1.5幾分鐘30mmol/L慢性呼酸HCO3-＝24+(PaCO2-40)х0.4±33-5天45mmol/L急性呼堿HCO3-＝24-(40-PaCO2)х0.2±2.5幾分鐘18mmol/L慢性呼堿HCO3-＝24-(40-PaCO2)х0.5±2.52-3天12-15mmol/L１，表內(nèi)公式系Ｃａｒｒｏｌｌ等所提出。除此表內(nèi)公式外，亦可選用其它合適公式２，表內(nèi)代償限值指人體對各種單純型失衡的代償極限值，若代償指標實測值高于或者低于相應(yīng)的代償值，常表明有復合型失衡存在。３，表內(nèi)代償時間指達到充分代償所需時間。酸堿失衡四步判斷法（一）第四步：按AG=Na+-(cl-+HCO3-)的公式計算出AG值，若ＡＧ＞１６ｍｍｏｌ／Ｌ，且病史，臨床表現(xiàn)及有關(guān)化驗（包括氯，鉀，尿素氮，肌酐及乳酸和丙酮酸等生化測定）結(jié)果亦提示代酸存在的可能性，并排除了技術(shù)錯誤與其他引起ＡＧ增高的原因時，則可判斷為代酸。然后將前三步判斷所得的失衡類型結(jié)合ＡＧ增高（＞１５ｍｍｏｌ／Ｌ）按下面介紹的方法確定最后診斷。若ＡＧ≤１４ｍｍｏｌ／Ｌ，則前三步判斷的類型就是最后診斷的酸堿失衡類型。酸堿失衡四步判斷法（二）陰離子間隙增高時，酸堿失衡的判斷法１．求出假定無代酸影響的ＰａＣＯ２（ＰａＣＯ２（ＮＡ））：ＰａＣＯ２（ＮＡ）=（AG-12)×1.2+ＰａＣＯ２２．求出ＰａＣＯ２（ＮＡ）的ＨＣＯ３－預計代償值ＨＣＯ３－（ＰＮＡ）PaCO2(NA)≥40(提示呼酸或正常）用下式求：

HCO3-(PNA)=24+(PaCO2(NA)-40)х0.4+3(A)式

(2)PaCO2(NA)<40(提示呼堿）用下式求：

HCO3-(PNA)=24-(40-PaCO2(NA))х0.5+2.5(B)式3.求出假定無代酸影響的HCO3-值（HCO3-(NA)):HCO3-(NA)=(AG-12)+HCO3-4.比較HCO3-(NA)與HCO3-(PNA):若HCO3-(NA)<HCO3-(PNA),提示無代堿，故最后診斷為呼酸+代酸或呼堿+代酸若HCO3-(NA)>HCO3-(PNA),則提示兩種可能性，應(yīng)根據(jù)病史資料來確定：①合并代堿②呼堿為失代償性。如果是①則最后診斷為呼酸型或呼堿型三重失衡；如果是②則最后診斷為呼堿+代酸病例分析1慢性梗阻性肺疾病（ＣＯＰＤ）患者，急性感染４天住院。查血氣結(jié)果：PHPaCO2BEHCO3-K+Na+Cl-7.2586+9355.313590判斷步驟：第一步：因PaCO2與HCO3-均升高，屬（A)組。第二步：因PaCO2×0.6>HCO3-，或Ph<7.4，屬（1）組。根據(jù)（A）（1）組右側(cè)的提示，可能為呼酸或代堿合并呼酸，但根據(jù)病史應(yīng)判斷為呼酸。第三步：因急性發(fā)作已４天，按圖表２慢性呼酸的公式計算出的ＨＣＯ３－預計代償值為39.4-54.4mmol/L.HCO3-實測值低于預計值的低值，按圖表１右側(cè)括號內(nèi)的提示，可能為失代償性呼酸或呼酸合并代酸，但病史中無引起代酸的明顯誘因，故應(yīng)判斷為失代償性呼酸。第四步：按AG公式計算得AG值為10mmol/L,<16mmol/L,表明無代酸，故最后診斷為失代償性呼酸。病例分析3肺心病呼衰并發(fā)肺心腦病患者，入院后第二天出現(xiàn)上消化道出現(xiàn)和心律紊亂，經(jīng)搶救（包括人工呼吸機）無效死亡。死前一天曾作血氣分析：PHPaCO2BEHCO3-K+Na+Cl-7.46851+11373.413873判斷步驟：第一步：因PaCO2與HCO3-均升高，屬（Ａ）組第二步：因PaCO2×0.6<HCO3-，或Ph>7.4，屬（3）組。按（Ａ）（３）組右側(cè)提示可能為代堿或呼酸合并代堿，但根據(jù)病史應(yīng)判斷為呼酸合并代堿。第三步：省略，因第二步已明確判斷。第四步：計算出ＡＧ值為２8，＞１６，表明有代酸，故最后診斷為呼酸合并代堿與代酸的呼酸型三重失衡。病例分析４男，６７歲，十二指腸潰瘍患者，行胃，脾切除術(shù)后發(fā)生腎衰和肝衰。入院時，血氣報告如下：PHPaCO2BEHCO3-K+Na+Cl-7.5212.5沒測104.612988判斷步驟：第一步：因PaCO2與HCO3-均減低，屬(C)組。第二步：因PaCO2х0.6<HCO3-，或Ph>7.40屬（3）組，按(C)(3)組右側(cè)所示可能為呼堿或代酸合并呼堿。根據(jù)病史應(yīng)判斷為代酸合并呼堿。第三步：省略，因第二步已明確診斷。第四步：計算出AG值為31mmol/L,>16mmol/L，支持代酸的診斷。再按酸堿失衡判斷法（二）判斷是否為三重失衡；①ＰａＣＯ２（ＮＡ）=（AG-12)×1.2+ＰａＣＯ２=（31-12）×1.2+12.5=35.3mmHg②HCO3-(PNA)=24-(40-PaCO2(NA))х0.5+2.5=24-(40-35.3(NA))х0.5+2.5=24.15mmHg③HCO3-(NA)=(AG-12)+HCO3-=31-12+10=29mmol/L④因為HCO3-(NA)>HCO3-(PNA)提示有代堿，故最后診斷為：代酸合并呼堿與代堿的呼堿型三重失衡[此病因PaCO2(NA)<40mmHg,故用（B)式計算HCO3-(NA)].

病例分析5女，65歲，肺心病心衰并發(fā)肺炎3天入院。入院后第二天病情加重。出現(xiàn)精神癥狀，當天血氣分析：PHPaCO2BEHCO3-K+Na+Cl-7.3560沒測343.714287判斷步驟：第一步：因PaCO2與HCO3-均升高，屬（A)組。第二步：因PaCO2×0.6>HCO3-，或Ph<7.4，屬(A)（1）組。根據(jù)（A）（1）組右側(cè)的提示，可能為呼酸或代堿合并呼酸，但根據(jù)病史應(yīng)判斷為呼酸。第三步：按慢性呼酸代償預計值公式計得ＨＣＯ３－預計代償值為29-35mmol/L.因?qū)崪yHCO3-值在預計值范圍內(nèi)，應(yīng)判斷為代償性呼酸。第四步：按AG公式計算得AG值為21mmol/L,>16mmol/L,提示有代酸存在，故判斷為呼酸合并代酸。病例分析5

再按酸堿失衡判斷法（二）判斷是否為三重失衡；①ＰａＣＯ２（ＮＡ）=（AG-12)×1.2+ＰａＣＯ２=（21-12）×1.2+60=70.8mmHg②HCO3-(PNA)=24+(PaCO2(NA)-40)х0.4+3=24+(70.8-40)х0.4+3=39.32mmHg③HCO3-(NA)=(AG-12)+HCO3-=(21-12)+34=43mmol/L④因為HCO3-(NA)>HCO3-(PNA)提示有代堿，故最后診斷為：呼酸合并代酸與代堿的呼酸型三重失衡[此病因PaCO2(NA)>40mmol/L,故用（A)