心理咨詢

臨床案例分析步驟浙江中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系教授浙江省新華醫(yī)院臨床心理科主任

陶明

1心理健康的概念心理活動(dòng)過(guò)程一致（知—情—意）心理活動(dòng)內(nèi)容與環(huán)境相協(xié)調(diào)

（應(yīng)對(duì)與適應(yīng)）心理特征保持穩(wěn)定

（動(dòng)態(tài)發(fā)展）統(tǒng)一、有效（內(nèi)心體驗(yàn)）客觀、真實(shí)（觀察與比較）常態(tài)、趨勢(shì)（發(fā)展性）2健康與不健康的限界一般嚴(yán)重可疑明確

可疑明確心理心理神經(jīng)癥神經(jīng)癥

精神病精神病問(wèn)題問(wèn)題（傾向）

（傾向）社會(huì)功能水平心理正常心理不正常心理健康心理無(wú)問(wèn)題心理不健康3心理障礙的區(qū)分與內(nèi)涵心理活動(dòng)性質(zhì)心理診斷心理過(guò)程心理特征心理活動(dòng)正常心理正常√√心理不正常一般心理問(wèn)題X√心理問(wèn)題嚴(yán)重心理問(wèn)題XX√心理活動(dòng)異常心理生理障礙XX√

神經(jīng)癥性障礙神經(jīng)癥XX√癔癥XX√應(yīng)激相關(guān)障礙XX√心境障礙XX√精神分裂癥XXXXXX精神病性性心理障礙√XX人格障礙人格障礙√XX4心理不健康的基本特征①出現(xiàn)有臨床意義的癥狀，可為心理和生理癥狀；②心理反應(yīng)的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間往往過(guò)強(qiáng)或過(guò)長(zhǎng)③與個(gè)人的實(shí)際情況不相稱；④與現(xiàn)實(shí)的實(shí)際情況不相稱；⑤不能完全自控，感到痛苦或企求幫助；⑥影響日常生活和社會(huì)功能；⑦限制了個(gè)體心理的成熟與發(fā)展；5個(gè)案心理障礙分析程序

求助者一般情況與背景信息的收集求助者資料的歸納與分析探明問(wèn)題產(chǎn)生的原因心理測(cè)驗(yàn)的運(yùn)用健康水平與社會(huì)功能的評(píng)估心理問(wèn)題的分析與推論心理診斷的形成咨詢目標(biāo)的確定咨詢方案的制定與實(shí)施咨詢效果的評(píng)價(jià)61、心理問(wèn)題評(píng)估的基本步驟第一步：收集求助者的一般情況與背景信息身份信息：性別、年齡、職業(yè)、文化、經(jīng)濟(jì)…外觀與行為的總體印象：相貌、衣著、姿勢(shì)…當(dāng)前的主要問(wèn)題求助者的感受與態(tài)度個(gè)人成長(zhǎng)與既往經(jīng)歷家庭與社會(huì)關(guān)系心理問(wèn)題評(píng)估的基本步驟7第二步求助者資料的歸納與分析①資料歸納A：咨詢的主要內(nèi)容社會(huì)功能：工作、學(xué)業(yè)、人際關(guān)系、環(huán)境適應(yīng)心理活動(dòng)：認(rèn)知障礙、情緒障礙、行為障礙對(duì)象的態(tài)度與感受、求助的動(dòng)機(jī)強(qiáng)度：感受越深刻、求助動(dòng)機(jī)越強(qiáng)烈、咨詢效果越好內(nèi)容：目標(biāo)面向心理—有效，目標(biāo)面向處境—失敗心理問(wèn)題評(píng)估的基本步驟8第二步求助者資料的歸納與分析②資料歸納B當(dāng)前的社會(huì)功能狀況及應(yīng)激水平家庭關(guān)系與社會(huì)背景咨詢師的感受與態(tài)度年齡相容：雙方的年齡與經(jīng)歷相適宜性格相容：雙方的性格與價(jià)值取向沒(méi)有明顯的沖突。內(nèi)容相容：求助的問(wèn)題與咨詢員的知識(shí)與技能相符合心理問(wèn)題評(píng)估的基本步驟9第二步求助者資料的歸納與分析③資料分析：A對(duì)象的選擇人格無(wú)明顯缺陷智能基本正常或接近正常言語(yǔ)交流無(wú)明顯障礙真正有強(qiáng)烈的求助動(dòng)機(jī)能與咨詢員進(jìn)行有效的情感交流能相互接納，無(wú)明顯的個(gè)性或價(jià)值沖突能面對(duì)自己的心理問(wèn)題尋求解決策略心理問(wèn)題評(píng)估的基本步驟10第二步求求助者資料料的歸納與與分析④資料分析：：B轉(zhuǎn)診處理有明顯的精精神病性癥癥狀；有嚴(yán)重的人人格障礙或或攻擊行為為傾向；與咨詢員有有明顯的價(jià)價(jià)值觀念沖沖突；咨詢內(nèi)容超超越咨詢員員的專業(yè)范范圍；求助動(dòng)機(jī)不不明確或不不強(qiáng)烈；與咨詢員之之間有咨——客以外的的關(guān)系；心理問(wèn)題評(píng)評(píng)估的基本本步驟11第二步求求助者資料料的歸納與與分析⑤資料分析：：C心理問(wèn)題性性質(zhì)的判斷斷心理問(wèn)題（（一般與嚴(yán)嚴(yán)重）神經(jīng)癥性心心理障礙心心理診診斷精神病性心心理障礙咨詢范圍的的確定咨詢的目標(biāo)標(biāo)（近期、、中期、遠(yuǎn)遠(yuǎn)期）咨詢的策略略與技術(shù)咨詢的方式式與約定：：時(shí)間、地地點(diǎn)、費(fèi)用用、意外心理問(wèn)題評(píng)評(píng)估的基本本步驟12第三步、探探明問(wèn)題產(chǎn)產(chǎn)生的原因因常見(jiàn)原因的的類別生物學(xué)原因因正常生理變變化：生長(zhǎng)長(zhǎng)發(fā)育、月月經(jīng)周期、、衰老腦和軀體疾疾病：外傷傷、感染、、中毒、代代謝障礙社會(huì)性原因因戰(zhàn)爭(zhēng)、變革革、恐怖事事件、疾病病流行、文文化、道德德心理性原因因—認(rèn)知因素反應(yīng)性：事事件發(fā)生以以后—受受辱、受受挫、重大大損失；預(yù)期性：事事件發(fā)生之之前—面面臨競(jìng)爭(zhēng)爭(zhēng)（如：考考前）；廣泛性：多多個(gè)事件同同時(shí)或連續(xù)續(xù)出現(xiàn)；心理問(wèn)題評(píng)評(píng)估的基本本步驟13引發(fā)心理障障礙的原因因：生物性性因素器質(zhì)性因素素常見(jiàn)原因顱腦損傷：：外傷、感感染、中毒毒、缺血缺缺氧、變性性退行、腫腫瘤軀體疾病：：感染、缺缺血缺氧、、代謝障礙礙、免疫疾疾病、腫瘤瘤精神物質(zhì)：：毒品（致致幻劑、麻麻醉品）、、酒精、煙煙草、鎮(zhèn)靜靜劑臨床特征：：存在明確的的腦或軀體體器質(zhì)性病病理變化的的證據(jù)。急性發(fā)病者者常常伴有有意識(shí)障礙礙，慢性起起病常常伴伴有腦衰弱弱癥狀病程遷延者者常常遺留留有智能缺缺損或人格格缺損。心—身關(guān)系系：先有器質(zhì)性性病變，精精神癥狀往往往發(fā)生的的器質(zhì)性病病變嚴(yán)重階階段器質(zhì)性病變變的程度與與精神癥狀狀相平行，，器質(zhì)性病變變緩解，精精神癥狀也也能減輕。。14引發(fā)心理障障礙的因素素：社會(huì)心心理存在明顯的的社會(huì)心理理應(yīng)激因素素（創(chuàng)傷性性）。誘發(fā)的應(yīng)激激事件可以以是群體事事件或個(gè)體體事件（創(chuàng)創(chuàng)傷）精神癥狀緊緊接在應(yīng)激激事件后出出現(xiàn)。精神癥狀的的嚴(yán)重程度度與心理應(yīng)應(yīng)激程度相相關(guān)。精神癥狀的的內(nèi)容與應(yīng)應(yīng)激事件密密切相關(guān)。。精神癥狀大大多短期達(dá)達(dá)到高峰，，隨后逐步步減輕。精神癥狀的的轉(zhuǎn)變與社社會(huì)支持及及認(rèn)知態(tài)度度密切有關(guān)關(guān)15引發(fā)心理障障礙的因素素：個(gè)體心心理誘發(fā)因素僅僅為一般的的生活事件件（非創(chuàng)傷傷性）發(fā)病與個(gè)體體的認(rèn)知因因素和個(gè)性性特征也明明顯相關(guān)。。精神癥狀與與個(gè)體的認(rèn)認(rèn)知因素和和個(gè)性特征征有關(guān)。精神癥狀的的表現(xiàn)形式式相對(duì)固定定、持久。。病程大多遷遷延持久，，或反復(fù)發(fā)發(fā)作，或逐逐步進(jìn)展。。社會(huì)支持及及個(gè)體認(rèn)知知態(tài)度對(duì)預(yù)預(yù)后有一定定影響。16探明心理問(wèn)問(wèn)題原因的的途徑精神分析途途徑潛意識(shí)沖突突行為主義途途徑反射—行為為—學(xué)習(xí)人本主義途途徑馬斯洛：需需要層次論論（受挫/不能滿足足）羅杰斯：自自我實(shí)現(xiàn)的的需要（受受挫/不能能滿足）羅洛.梅：：存在感與與自由選擇擇（意志與與責(zé)任感喪喪失）心理問(wèn)題評(píng)評(píng)估的基本本步驟17探明心理問(wèn)問(wèn)題原因的的途徑認(rèn)知途徑認(rèn)知—情情緒——行為生物醫(yī)學(xué)途途徑遺傳損傷社會(huì)文化途途徑經(jīng)濟(jì)發(fā)展水水平：經(jīng)濟(jì)濟(jì)、教育、、生活社會(huì)穩(wěn)定狀狀態(tài)：動(dòng)亂亂、沖突、、變革、信信念社會(huì)支持關(guān)關(guān)系：團(tuán)體體、親友、、家庭心理問(wèn)題評(píng)評(píng)估的基本本步驟18第四步、心心理測(cè)驗(yàn)的的運(yùn)用常用的測(cè)驗(yàn)驗(yàn)工具.1心理衛(wèi)生綜綜合評(píng)估CMI、SCL-90、SRHMS（（自評(píng)健康康）、CBCL（兒兒童行為））生活質(zhì)量評(píng)評(píng)估QOL、GWB（總總體滿意)應(yīng)激及相關(guān)關(guān)問(wèn)題評(píng)估估LES、DSQ、應(yīng)應(yīng)付方式、、社會(huì)支持持家庭關(guān)系與與功能家庭環(huán)境、、家庭親密密度與適應(yīng)應(yīng)性、家庭庭功能、婚婚姻質(zhì)量心理問(wèn)題評(píng)評(píng)估的基本本步驟19心理測(cè)驗(yàn)的的運(yùn)用常用的測(cè)驗(yàn)驗(yàn)工具.2抑郁相關(guān)問(wèn)問(wèn)題評(píng)估SDS、HAMD、、GDS、、CBQ（（認(rèn)知偏差差）焦慮相關(guān)問(wèn)問(wèn)題評(píng)估SAS、HAMA、、IAS（（社交焦慮慮）、STAI認(rèn)知與人格格評(píng)估認(rèn)知偏差問(wèn)問(wèn)卷、負(fù)性性自動(dòng)思維維檢測(cè)、MMPI、、CPAI自我意識(shí)與與自尊評(píng)估估自我描述、、自我和諧諧、自尊量量表、缺陷陷感量表心理控制源源內(nèi)—外控制制源、婚姻姻控制源、、精神衛(wèi)生生控制源心理問(wèn)題評(píng)評(píng)估的基本本步驟20心理測(cè)驗(yàn)的的意義心理測(cè)驗(yàn)常常常與文化化背景有關(guān)關(guān)。差異性，地地域性，時(shí)時(shí)效性，心理測(cè)驗(yàn)有有賴于被試試真誠(chéng)的合合作。心理測(cè)驗(yàn)的的結(jié)果來(lái)源源于與常模模比較的結(jié)結(jié)果。對(duì)心理測(cè)驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果的解解釋不能絕絕對(duì)化心理測(cè)驗(yàn)不不能替代會(huì)會(huì)談、觀察察、史料分分析，僅憑憑心理測(cè)驗(yàn)驗(yàn)的結(jié)果不不能作出診診斷。21第五步、健健康水平與與社會(huì)功能能的評(píng)估總體健康水水平評(píng)估周期節(jié)律性性意識(shí)水平暗示性性心理活動(dòng)強(qiáng)強(qiáng)度心理活動(dòng)耐耐受力心理康復(fù)能能力心理自控力力自信心社會(huì)交往環(huán)境適應(yīng)能能力心理健康十十條標(biāo)準(zhǔn)22第五步、健健康水平與與社會(huì)功能能的評(píng)估健康水平評(píng)評(píng)估內(nèi)容心理社會(huì)應(yīng)應(yīng)激水平軀體健康水水平心理健康水水平個(gè)性心理特特征（人格格、智力））社會(huì)功能水水平職業(yè)能力家庭能力婚姻能力人際溝通23第五步、心理問(wèn)題的的推論查找心理問(wèn)問(wèn)題的核心心癥狀主要問(wèn)題與與主要癥狀狀心理診斷的的邏輯推理理確定是否適適合心理咨咨詢與轉(zhuǎn)診診心理問(wèn)題評(píng)評(píng)估的基本本步驟24查找核心癥癥狀對(duì)精神障礙礙進(jìn)行系統(tǒng)統(tǒng)分類診斷斷操作步驟：：識(shí)別主導(dǎo)性性癥狀一般心心理問(wèn)問(wèn)題：：情緒緒煩惱惱神經(jīng)癥癥性癥癥狀：：感知知、情情緒障障礙精神病病性癥癥狀:幻幻覺(jué)、、妄想想、行行為紊紊亂。。①25值得關(guān)關(guān)注要要點(diǎn)：：具有典典型意意義的的心理理行為為表現(xiàn)現(xiàn)起病形形式：：急性性——緩緩慢慢病程進(jìn)進(jìn)行：：進(jìn)行行性、、發(fā)作作性、、間隙隙性、、周期期性雙極性性（交交替發(fā)發(fā)作））癥狀表表現(xiàn)：：重復(fù)復(fù)出現(xiàn)現(xiàn)、交交替出出現(xiàn)、、持續(xù)續(xù)增加加功能缺缺損：：職業(yè)業(yè)、生生活、、人際際關(guān)系系緩解解期期：癥癥狀消消失否否？功功能恢恢復(fù)否否？26值得關(guān)關(guān)注要要點(diǎn)求助目目的和和行為為目的：：是解解決主主要癥癥狀/次要要癥狀狀？行為：：是主主動(dòng)求求助/被動(dòng)動(dòng)求助助？態(tài)度：：急切切？誠(chéng)誠(chéng)懇？？痛苦苦？對(duì)心理理癥狀狀的自自知程程度對(duì)癥狀狀的分分析、、辨認(rèn)認(rèn)、控控制能能力對(duì)心理理障礙礙的自自我評(píng)評(píng)估人格方方面的的自我我評(píng)估估27心理診診斷的的形成成①一般心心理問(wèn)問(wèn)題：：與應(yīng)激激相關(guān)關(guān)事件件關(guān)系系密切切：時(shí)間程度內(nèi)容情緒反反應(yīng)恰恰當(dāng)：性質(zhì)強(qiáng)度持續(xù)時(shí)時(shí)間人格完完整：：周周圍關(guān)關(guān)系無(wú)嚴(yán)重重行為為障礙礙：日日常常表現(xiàn)現(xiàn)28心理診診斷的的形成成②嚴(yán)重心心理問(wèn)問(wèn)題：：有明顯顯的應(yīng)應(yīng)激事事件誘誘發(fā)，，內(nèi)容容反映映應(yīng)激激事件件：時(shí)間：：程度:內(nèi)容:可有有危機(jī)性性（嚴(yán)嚴(yán)重））的現(xiàn)現(xiàn)實(shí)沖沖突不僅有有情緒緒障礙礙，常常常癥癥狀有有泛化化，可有有某些些神經(jīng)經(jīng)癥性性癥狀狀，但但持續(xù)續(xù)時(shí)間間短，，不固固定。。性質(zhì)強(qiáng)度持續(xù)時(shí)時(shí)間人格和和現(xiàn)實(shí)實(shí)檢驗(yàn)驗(yàn)?zāi)芰αν暾幪幚砝碇車鷩P(guān)系系能力力下降降可出現(xiàn)現(xiàn)某些些行為為障礙礙，不不造成成嚴(yán)重重后果果。29心理診診斷的的形成成③神經(jīng)癥癥性心心理障障礙：：與應(yīng)激激相關(guān)關(guān)事件件有關(guān)關(guān)時(shí)間持持久內(nèi)容多多樣化化神經(jīng)癥癥性反反應(yīng)為為主既既（非非危機(jī)機(jī)性也也非道道德性性）癥狀多多樣性性個(gè)性因因素突突出自控能能力降降低癥狀遷遷延持持久，，反復(fù)復(fù)波動(dòng)動(dòng)；人格無(wú)無(wú)缺損損，但但周圍圍關(guān)系系親密密度降降低30心理診診斷的的形成成④精神病病性心心理障障礙：：與應(yīng)激激相關(guān)關(guān)事件件關(guān)系系不密密切具有精精神病病性癥癥狀幻覺(jué)、、妄想想、行行為紊紊亂行為障障礙顯顯著——社社會(huì)會(huì)功能能缺損損。人格改改變——人人際際關(guān)系系破壞壞。31心理問(wèn)問(wèn)題的的常見(jiàn)見(jiàn)類型型一般心心理問(wèn)問(wèn)題神經(jīng)癥癥性障障礙精神病病性障障礙人格障障礙智能缺缺損情緒障障礙認(rèn)知障障礙意志行行為障障礙個(gè)性特特征障障礙智力障障礙32心理診診斷原原則病因診診斷優(yōu)優(yōu)先（（病因因優(yōu)先先）有明確確病因因的以以病因因診斷斷為主主急性事事件>遷延延事件件>不不明事事件生物因因素>社會(huì)會(huì)因素素>心心理因因素嚴(yán)重性性質(zhì)優(yōu)優(yōu)先（（性質(zhì)質(zhì)優(yōu)先先）精神病病性>神經(jīng)經(jīng)癥性性>一一般心心理問(wèn)問(wèn)題先前障障礙優(yōu)優(yōu)先（（時(shí)序序優(yōu)先先）同等程程度的的障礙礙以先先出現(xiàn)現(xiàn)者優(yōu)優(yōu)先診診斷33咨詢效效果的的評(píng)價(jià)價(jià)心理癥癥狀生理癥癥狀社會(huì)功功能職業(yè)能能力家庭能能力婚姻能能力個(gè)人態(tài)態(tài)度認(rèn)知、、情感感、行行為社會(huì)關(guān)關(guān)系家庭單位親友本人感感受他人評(píng)評(píng)價(jià)實(shí)際業(yè)業(yè)績(jī)?nèi)粘；罨顒?dòng)349、靜夜夜四無(wú)無(wú)鄰，，荒居居舊業(yè)業(yè)貧。。。12月月-2212月月-22Thursday,December8,202210、雨中黃葉葉樹(shù)，燈下下白頭人。。。15:55:3915:55:3915:5512/8/20223:55:39PM11、以我獨(dú)沈沈久，愧君君相見(jiàn)頻。。。12月-2215:55:3915:55Dec-2208-Dec-2212、故故人人江江海海別別，，幾幾度度隔隔山山川川。。。。15:55:3915:55:3915:55Thursday,December8,202213、乍見(jiàn)翻疑疑夢(mèng)，相悲悲各問(wèn)年。。。12月-2212月-2215:55:3915:55:39December8,202214、他鄉(xiāng)生白白發(fā)，舊國(guó)國(guó)見(jiàn)青山。。。08十二二月20223:55:39下下午15:55:3912月-2215、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。十二月223:55下下午12月-2215:55December8,202216、行動(dòng)出成果果，工作出財(cái)財(cái)富。。2022/12/815:55:3915:55:3908December202217、做前前，能能夠環(huán)環(huán)視四四周；；做時(shí)時(shí)，你你只能能或者者最好好沿著著以腳腳為起起點(diǎn)的的射線線向前前。。。3:55:39下下午3:55下下午午15:55:3912月月-229、沒(méi)有失敗，，只有暫時(shí)停停止成功！。。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、很多事情努努力了未必有有結(jié)果，但是是不努力卻什什么改變也沒(méi)沒(méi)有。。15:55:3915:55:3915:5512/8/20223:55:39PM11、成成功功就就是是日日復(fù)復(fù)一一日日那那一一點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)小小小小努努力力的的積積累累。。。。12月月-2215:55:3915:55Dec-2208-Dec-2212、世世間間成成事事，，不不求求其其絕絕對(duì)對(duì)圓圓滿滿，，留留一一份份不不足足，，可可得得無(wú)無(wú)限限完完美美。。。。15:55:3915:55:3915:55Thursday,December8,202213、不知香香積寺，，數(shù)里入入云峰。。。12月-2212月-2215:55:4015:55:40December8,202214、意意志志堅(jiān)堅(jiān)強(qiáng)強(qiáng)的的人人能能把把世世界界放放在在手手中中像像泥泥塊塊一一樣樣任任意意揉揉捏捏。。08十十二二月月20223:55:40下下午午15:55:4012月月-2215、楚楚塞塞三三湘湘接接，，荊荊門門九九派派通通。。。。。十二二月月223:55下下午午12月月-2215:55December8,202216、少少年年十十五五二二十十時(shí)時(shí)，，步步行行奪奪得得胡胡馬馬騎騎。。。。2022/12/815:55:4015:55:4008December202217、空空山山新新雨雨后后，，天天氣氣晚晚來(lái)來(lái)秋秋。。。。3:55:40下下午午3:55下下午午15:55:4012月月-229、楊柳散和和風(fēng)，青山山澹吾慮。。。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、閱閱讀讀一一切切好好