主動脈夾層圍術期血壓管理PerioperativeBloodPressureManagement

for

AorticDissection第二軍醫大學第二臨床醫學院長征醫院胸心外科洪江明德至善博學至臻求技至精育人至誠主動脈夾層外科治療及圍術期血壓管理1/45WhatisAorticDissection？各種原因造成主動脈內膜撕裂，血液進入主動脈壁，分開其中層形成夾層血腫（dissectinghematoma）既往稱為主動脈夾層動脈瘤（dissectinganeurysm）發病率10-29/10萬未及時治療者48小時死亡率高達80%主動脈夾層外科治療及圍術期血壓管理2/45PathologicClassification主動脈夾層外科治療及圍術期血壓管理3/45PathologicClassificationDeBakey分型：Ⅰ型：病變起于升主動脈，經主動脈弓擴展至降主動脈，此型最多見；Ⅱ型：局限于升主動脈，多見于馬凡氏綜合征患者；Ⅲ型：從降主動脈開始向遠端擴展，也可向近端擴展至主動脈弓及升主動脈。主動脈夾層外科治療及圍術期血壓管理4/45PathologicClassificationStanford分型Ａ型：近端夾層累及升主動脈或擴展到降主動脈，或遠端夾層逆向擴展累及主動脈弓和升主動脈者，內膜破口多在升主動脈近端，故又稱為近端型；Ｂ型：夾層開口于左鎖骨下動脈開口以下且僅向遠端降主動脈擴展者。主動脈夾層外科治療及圍術期血壓管理5/45PathologicClassification主動脈夾層外科治療及圍術期血壓管理6/45A型夾層改良分型A1型（竇部正常型）竇管交界及近端正常，無主動脈瓣關閉不全A2型（根部輕度受累型）主動脈竇部直徑小于3.5cm，夾層累及右冠狀動脈造成其開口處內膜部分剝離或全部撕脫；有1個或2個主動脈瓣交界撕脫造成輕~中度主動脈瓣關閉不全A3型（根部重度受累型）竇部直徑大于5cm，或直徑3.5~5cm但竇管交界結構破壞，有嚴重主動脈瓣關閉不全主動脈夾層外科治療及圍術期血壓管理7/45C型—ComplexType（符合以下任意一項者）

內膜破口在弓部或其遠端夾層逆行剝離

弓部或其遠端有動脈瘤形成

頭臂動脈有夾層剝離

病因為馬凡綜合征S型—SimpleType內膜破口在升主動脈，不合并以上情況依據弓部病變情況分型主動脈夾層外科治療及圍術期血壓管理8/45ClinicalManifestation主動脈夾層外科治療及圍術期血壓管理9/45ClinicalManifestation疼痛：見于90％夾層患者突發：一開始即達高峰；猛烈：煩躁不安，常規劑量嗎啡等鎮痛劑不能完全緩解疼痛；連續：可連續數天；移動：常從前胸近胸骨處開始，伴隨夾層擴展疼痛部位發生移動；伴隨癥狀：惡心、嘔吐、冷汗。主動脈夾層外科治療及圍術期血壓管理10/45ClinicalManifestation休克及血壓改變：約1/3患者有面色蒼白、冷汗、脈搏細速等休克臨床表現，但血壓并無顯著降低；約1/5近端夾層患者可出現低血壓，可能與心包填塞相關；夾層累及頭臂動脈可引發假性低血壓；夾層累及腎動脈可使舒張壓顯著增高（可達130mmHg以上。主動脈夾層外科治療及圍術期血壓管理11/45ClinicalManifestation其它系統癥狀：心血管系統：主動脈關閉不全、AMI、心包填塞、夾層破入右房引發連續性雜音、上腔靜脈綜合征；神經系統：暈厥；腦部或脊髓動脈受累或壓迫血管神經引發局部癥狀（腦血管意外、失明、聲音嘶啞、Horner綜合征等）；呼吸系統：胸腔積血、胸痛、呼吸困難、咳嗽、休克；消化系統：對應臟器壞死、腹痛、便血；壓迫食管引發吞咽困難；破入食管出現嘔血；泌尿系統：腰痛、血尿、嚴重高血壓、急性腎衰等。

主動脈夾層外科治療及圍術期血壓管理12/45Diagnosis主動脈夾層外科治療及圍術期血壓管理13/45Diagnosis突發猛烈連續撕裂樣胸痛，并向背部放射同時具備下述一個或幾個表現突發主動脈關閉不全表現；突發神經系統障礙或急腹癥并有血管阻塞表現；主動脈及其大分支突然出現血管雜音，外周動脈搏動不對稱、減弱或消失。主動脈夾層外科治療及圍術期血壓管理14/45Diagnosis胸片主動脈陰影進行性增寬；心臟彩超主動脈壁分裂成兩層，主動脈增寬，或見漂動撕裂內膜；

CT或MRI造影真假腔；主動脈造影顯示破口和真假腔。主動脈夾層外科治療及圍術期血壓管理15/45Diagnosis主動脈夾層外科治療及圍術期血壓管理16/45Diagnosis主動脈夾層外科治療及圍術期血壓管理17/45Diagnosis主動脈夾層外科治療及圍術期血壓管理18/45Diagnosis主動脈夾層外科治療及圍術期血壓管理19/45Treatment主動脈夾層外科治療及圍術期血壓管理20/45MedicalManagement鎮痛、鎮靜嗎啡、杜冷丁、止痛泵等降壓！！盡快降至可耐受低限理想目標血壓：<110/70mmHgβ-受體阻滯劑+血管擴張劑降低心率及心肌收縮力β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等主動脈夾層外科治療及圍術期血壓管理21/45高血壓與主動脈夾層關系是主動脈夾層主要病因之一主動脈夾層75%合并高血壓血壓增高時主動脈中層受力最大高血壓室內壓改變率（dp/dtmax）越大，夾層越易發生和進展主動脈夾層外科治療及圍術期血壓管理22/45降壓標準確保臟器灌注快速降低血壓、心率

10min內降至BP<140/90mmHg，心率<70bpm理想目標（病情允許，患者能耐受）30-60min內，BP100/70mmHg，HR50bpm主動脈夾層外科治療及圍術期血壓管理23/45藥品選擇首選靜脈給藥β-受體阻滯劑+血管擴張劑硝普鈉/硝酸甘油+美托洛爾/艾司洛爾/烏拉地爾

穩定后逐步過渡為口服給藥在β受體阻滯劑和或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑（地爾硫卓、維拉帕米等）基礎上，加用二氫吡啶類鈣通道拮抗劑（地平類）、ARB、ACEI、利尿劑等主動脈夾層外科治療及圍術期血壓管理24/45烏拉地爾在圍術期血壓管理有特殊優勢起效快速、降壓平穩5min內起效，半衰期4-6h外周及中樞雙重降壓選擇性α1受體阻滯劑擴張腎血管，保護腎功效選擇性α1受體阻滯劑

無反射性心動過速，不增加心肌氧耗長久應用無顯著蓄積效應及毒副作用烏拉地爾優勢主動脈夾層外科治療及圍術期血壓管理25/45慣用靜脈降壓藥比較主動脈夾層外科治療及圍術期血壓管理26/45手術適應癥TypeA

TypeB

Onlybycomplication -Rupture-MalperfusionAlwaysOP.主動脈夾層外科治療及圍術期血壓管理27/45StandfordA型手術方式A1型：單純升主動脈替換主動脈夾層外科治療及圍術期血壓管理28/45StandfordA型手術方式A2型：主動脈瓣交界懸吊+升主動脈替換，或保留瓣膜根部置換（David手術），或主動脈瓣+升主動脈替換（Wheat手術）主動脈瓣交界懸吊主動脈夾層外科治療及圍術期血壓管理29/45David手術主動脈夾層外科治療及圍術期血壓管理30/45Wheat手術主動脈夾層外科治療及圍術期血壓管理31/45StandfordA型手術方式A3型：主動脈根部置換（Bentall或Cabrol）手術以Bentall術為例：1．植入帶瓣管道主動脈夾層外科治療及圍術期血壓管理32/452．移栽冠脈3．遠端吻合Bentall術主動脈夾層外科治療及圍術期血壓管理33/45StandfordA型手術方式全弓置換+象鼻手術Combiningbothstepsinone:OpentotalarchreplacementwithendovascularDTArepair主動脈夾層外科治療及圍術期血壓管理34/45StandfordB型依據降主動脈擴張部位及是否累及弓部分為：主動脈夾層外科治療及圍術期血壓管理35/45Endovascularrepair主動脈夾層外科治療及圍術期血壓管理36/452023/4/1937主動脈夾層外科治療及圍術期血壓管理37/45Openoperation目標：預防破裂重建內臟灌注關鍵：臟器保護（體外循環）主動脈夾層外科治療及圍術期血壓管理38/452023/4/1939Hybridoperation主動脈夾層外科治療及圍術期血壓管理39/45圍手術期處理血流動力學監護（HR、ECG、CVP）：注意心律失常、心肌缺血、低心排血壓監測：上下肢對比、足背動脈搏動、皮膚色澤及溫度。預防血壓過高引發滲血增多，又要確保主要臟器有效灌注。注意術后早期低血壓處理糾正電解質及酸堿平衡紊亂糾正貧血及血容量不足（Hb>10g/L）主動脈夾層外科治療及圍術期血壓管理40/45呼吸道管理呼吸機輔助預防肺部感染胃腸道管理

留置胃管適量飲水，刺激腸功效恢復觀察腸鳴音、腹壁張力、腹圍及早發覺腹腔臟器缺血和應急性潰瘍圍手術期處理主動脈夾層外科治療及圍術期血壓管理41/45術后并發癥觀察及處理出血保持引流通暢適當使用魚精蛋白、血小板、冷沉淀、新鮮血漿等如有活動性出血，應緊急開胸止血腦部并發癥瞳孔、意識、肢體活動、肌力及病理征腎功效：預防血容量不足引發少尿、無尿觀察尿量、顏色，如有血紅蛋白尿，應堿化尿液查BUN、Cr，必要時透析圍手術期處理主動脈夾層外科治療及圍術期血壓管理42/45心功效不全外周阻力降低

血容量不足術后血壓特點