局麻藥物過敏、中毒的預防及處理

門診手術室楊紅梅一、局部麻醉的概念、分類、適用范圍二、局麻藥物的分類、特性三、局麻藥物過敏反應的臨床表現(xiàn)、搶救及預防四、局麻藥物中毒的臨床表現(xiàn)搶救及預防主要內(nèi)容什么是局部麻醉（localanesthesia）？是指利用阻滯神經(jīng)傳導的藥物應用于身體局部，使軀體某一局部的感覺神經(jīng)傳導功能暫時被阻滯，運動神經(jīng)傳導保持完好或同時有程度不等的被阻滯狀態(tài)。

局部麻醉概念局部麻醉

各種小型手術和全身情況很差難以耐受其他麻醉方法的患者。與其他麻醉方法聯(lián)合使用，起輔助和增強作用，減少全身麻醉用藥量，以減輕對機體生理功能的影響。小兒應用局部麻醉必須復合基礎麻醉或全身麻醉。精神患者或神智不清患者及對局部麻醉藥物過敏患者都是相對或絕對禁忌癥。局部麻醉的適應范圍局部麻醉局部麻醉的分類狹義包括表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉。廣義包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外阻滯、骶管阻滯、靜脈局部麻醉。表面麻醉概念：將穿透力強的局麻藥施用于粘膜表面，使其透過粘膜而阻滯位于粘膜下的神經(jīng)末梢，使粘膜產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象，稱表面麻醉。適應證：眼、鼻、咽喉、氣管、尿道等處的淺表手術或內(nèi)鏡檢查。因眼結膜和角膜組織柔嫩，故滴眼需用0.5%~1%丁卡因。氣管和尿道粘膜吸收較快，應減少劑量。特別是在粘膜有損傷時，其吸收速度接近靜脈注射，故用藥劑量應減少。局部麻醉表面麻醉給藥方法：用噴霧器噴于粘膜表面；以棉球涂抹在粘膜表面；以棉球或紗條填充。為達到完善的麻醉，常需多次給藥，一般2～3次，每次相隔5分鐘。常用藥物：2%～4%利多卡因，1%～2%丁卡因。局部麻醉概念：沿手術切口線分層或其四周和腫物基底注射局麻藥，使組織中神經(jīng)未稍神經(jīng)傳導被阻滯,稱局部浸潤麻醉。適應證：軀體表淺位置的腫物切除及外傷清創(chuàng)縫合術。禁忌證：局部感染、惡性腫瘤。局部麻醉局部浸潤麻醉給藥方法：先在手術切口線一端進針，針的斜面向下刺入皮內(nèi)，注藥后形成桔皮樣隆起，稱皮丘。將針拔出，在第一個皮丘的邊緣再進針，如法操作形成第二個皮丘，如此在切口線上形成皮丘帶。再經(jīng)皮丘向皮下組織注射局麻藥，即可切開皮膚和皮下組織。上述操作法的目的是讓病人只在第一針刺入時有痛感。如手術要達到深層組織，可在肌膜下和肌膜內(nèi)注藥。分開肌肉后如為腹膜，應行腹膜浸潤。如此浸潤一層切開一層，使整個手術區(qū)域均受到阻滯，可獲得良好鎮(zhèn)痛和肌肉送弛作用。常用藥物：有普魯卡因、利多卡因、布比卡因和羅哌卡因局部浸潤麻醉局部麻醉注意:①注入組織內(nèi)的藥液需有一定容積，在組織內(nèi)形成張力，借水壓作用使藥液與神經(jīng)末梢廣泛接觸，從而增強麻醉效果。②為避免用藥量超過一次限量，應降低藥液濃度。③每次注藥前都要回抽，以免注入血管內(nèi)。④實質臟器和腦組織等無痛覺，不需注藥。⑤藥液中含腎上腺濃度1:20萬~40萬（即2.5~5μg/ml）可減緩局麻藥的吸收，延長作用時間。局部浸潤麻醉局部麻醉概念：是圍繞手手術區(qū)域域在其四四周及底底部注入入局部麻麻醉藥物物，以阻阻滯周圍圍神經(jīng)痛痛覺傳導導的麻醉醉方法。。適應證：：適用于門門診小手手術，內(nèi)內(nèi)鏡手術術和介入入性檢查查的麻醉醉，也適適用于健健康情況況差的虛虛弱患者者或高齡齡患者。。禁忌癥：：局部感染染及惡性性腫瘤部部位不宜宜使用。。局部麻醉醉區(qū)域阻滯滯麻醉麻醉方法法：根據(jù)手術術大小和和病灶、、腫瘤深深淺而不不同，手手術部位位淺者與與手術部部位周圍圍包括基基底部作作圓形、、菱形或或三角區(qū)區(qū)域阻滯滯。手術術部位較較深者除除周圍阻阻滯外，，還應深深入到基基底層做做錐形阻阻滯、乳乳房區(qū)域域阻滯、、腹股溝溝疝區(qū)域域阻滯等等。常用藥物物：普魯卡因因、利多多卡因、、羅哌卡卡因區(qū)域阻滯滯麻醉局部麻醉醉注意事項項：1、注入組組織內(nèi)的的藥液需需有一定定容積，，在組織織內(nèi)形成成張力，，借水壓壓作用使使藥液與與神經(jīng)末末梢廣泛泛接觸，，從而增增強麻醉醉效果。。2、為避免免用藥量量超過一一次限量量，應降降低藥液液濃度，，例如用用0.25%-0.5%普魯卡因因3、每次注注藥前都都要回抽抽，以免免誤入血血管內(nèi)。。4、藥液中中含腎上上腺素濃濃度1：（20-40萬）可減減緩局部部麻醉藥藥物的吸吸收，延延長作用用時間。。區(qū)域阻滯麻麻醉局部麻醉局部浸潤麻麻醉與區(qū)域域阻滯麻醉醉1、按化學結構分：酯類局麻藥：普普魯卡因、、氯普魯魯卡因、、丁卡因因等酰胺類局麻藥：利利多卡因、、甲哌卡因因、布比卡卡因，丙胺胺卡因、地地布卡因2、按作用時效長長短而分：短效局麻藥：普普魯卡因、、氯普魯魯卡因等中效局麻藥：利利多卡因、、甲哌卡因因、丙胺卡卡因等長效局麻藥：布布比卡因、、丁卡因、、依替卡因因等局麻藥的分分類局麻藥常用局麻藥藥的特性普魯卡因（（短效酯類類）：毒性小，起起效快，組組織穿透性性能差。作用時間約約45～60分鐘常用濃度為為0.5%~l%一次限量成成人為1g局麻藥常用局麻藥藥的特性丁卡因（長長效酯類））：麻醉醉效效能能強強，，其其毒毒性性大大，，為為普普魯魯卡卡因因的的10倍。。起效效緩緩慢慢10-15分鐘鐘起起效效，，作作用用時時間間約約2～3小時時。。有有較較強強的的組組織織滲滲透透性性和和擴擴散散性性。。表面麻麻醉用用0.5%～l%溶液，，神經(jīng)經(jīng)阻滯滯時一一般用用0．15%～0.3%溶液。。一次限限量成成人為為80mg。局麻藥藥常用局局麻藥藥的特特性利多卡卡因（（中效效酰胺胺類））：起效較較快5分鐘起起效，，毒性性相當當于普普魯卡卡因的的1.5倍作用時時間約約1.0～2小時。。組織穿穿透性性能較較好。。神經(jīng)阻阻滯常常用1.5%～2%溶液，，局部部浸潤潤用0.5%～1.0%溶液,一次限限量成成人為為400mg。表面麻麻醉常常用2～4%溶液，，一次次限量量為200mg。局麻藥藥常用局局麻藥藥的特特性布比卡卡因（（長效效酰胺胺類））：麻醉效效能強強，作作用時時間約約為利利多卡卡因的的3倍。組織穿穿透性性差。。神經(jīng)阻阻滯用用0.5%～0.75%溶液，，成人人一次次限量量為150mg。局麻藥藥常用局局麻藥藥的特特性羅哌卡卡因（（長效效酰胺胺類））：麻醉效效能較較布比比卡因因稍低低。神經(jīng)阻阻滯用用0.5%～1.0%溶液，，成人人一次次限量量為200mg。局麻藥藥局麻過過敏局麻藥藥過敏敏多表表現(xiàn)在在酯類局局麻藥藥(如普魯魯卡因因)，分延延遲反反應和和即刻刻反應應。延遲反反應多為血血管神神經(jīng)性性水腫腫，偶偶見蕁蕁麻疹疹、藥藥疹等等。即刻反反應是當用用極少少量的的藥物物后，，突然然發(fā)生生驚厥厥、昏昏迷、、呼吸吸心跳驟驟停而死亡亡。局麻藥藥過敏敏反應應局麻過過敏1、過敏性性休克克一般在在做皮皮內(nèi)過過敏試試驗過過程中中，或或注射射藥液液后閃閃電式式發(fā)生生表現(xiàn)為為：呼吸道道阻塞塞，喉頭頭水腫腫、肺肺水腫腫、胸胸悶、、氣促促等；；循環(huán)衰衰竭癥癥狀，面色色蒼白白、冷冷汗、、發(fā)紺紺，脈脈細弱弱、血血壓下下降等；中樞神神經(jīng)系系統(tǒng)癥狀、、頭暈暈眼花花、面面及四四肢麻麻木、、意識識喪失失、抽抽搐、、大小小便失失禁、煩躁不不安等等。2、血清病病型反反應一般于于用藥藥后7-12天發(fā)生生，臨臨床表表現(xiàn)和和血清清病相相似，，有發(fā)發(fā)熱、、關節(jié)節(jié)腫痛痛、皮皮膚發(fā)發(fā)癢、、蕁麻麻疹、、全身身淋巴巴結腫腫大、、腹痛痛等。。3、各器官官或組組織的的過敏敏反應應皮膚過過敏反反應，主要要有瘙瘙癢、、蕁麻麻疹，，嚴重重者發(fā)發(fā)生剝剝脫性性皮炎炎；呼吸道道過敏敏反;消化道道過敏敏反應應，以腹腹痛和和便血血為主主要癥癥狀。。局麻藥藥過敏敏反應應的臨臨床表表現(xiàn)1、停藥立即停停止應應用有有過敏敏反應應的藥藥物和和停止止使用用麻醉醉藥。。2、保持呼呼吸道道通暢暢吸入純純氧，，對極極嚴重重者可可行氣氣管內(nèi)內(nèi)插管管和用用氧輔輔助呼呼吸。。3、抗休克克立即緩緩慢靜靜脈注注射腎腎上腺腺素5微克每每公斤斤。如腎上上腺素素不能能迅速速緩解解休克克應立立即輸輸晶體體或膠膠體液液，以以后者者為佳佳4、抗過敏敏使用腎腎上腺腺素一一次后后可肌肌內(nèi)或或靜脈脈注射射撲爾爾敏10毫克，，然后后注射射氫化化可的的松松200毫克，，以加加強治治療。。抗組織織胺藥藥物苯苯海拉拉明10～50mg，靜注注氟美美松10～20mg5、解痙氨茶堿堿能解解除支支氣管管持續(xù)續(xù)性痙痙攣。。6、維持灌灌注壓壓在血管管內(nèi)容容量恢恢復以以前，，也可可用血管活性藥藥物去甲腎上腺腺素或擬交交感藥維持持灌注壓。。局麻藥過敏敏的搶救局麻過敏局麻藥中毒毒1、用量過大：如普魯卡卡因一次手手術用量不不得超過1g，利多卡因因不得超過過0.4g，丁卡因不不得超過0.1g。2、濃度過高：如普魯卡卡因常用濃濃度為1%，最最大大不不超超過過2%。3、藥物物入入血血過過快快：如如直直接接穿穿刺刺注注入入血血管管或或在在血血循循環(huán)環(huán)反反而而豐豐富富部部位位麻麻醉醉，，吸吸收收過過快快。。4、患者體質差差：對局麻藥藥耐受能力力低下。5、藥物之間的的影響。局麻藥中毒毒的原因局麻藥中毒毒主要表現(xiàn)現(xiàn)在中樞神經(jīng)系系統(tǒng)和心血血管系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)現(xiàn)一般分為為兩類：1、興奮型：表現(xiàn)興奮奮，如多語語、不安、、緊張、呼呼吸及心率率加快、血血壓增高、、嚴重的譫譫妄、驚厥厥（局麻藥藥最突出的的毒性反應應)。甚至心跳跳驟停在收收縮期。2、抑制型：表現(xiàn)嗜睡睡、呼吸及及心率減緩緩，血壓下下降、昏迷迷，甚至心心跳驟停。。抑制型較較少見，多多數(shù)為先興興奮后抑制制。局麻藥中毒毒的臨床表表現(xiàn)局麻藥中毒毒1、停藥立即停用局局麻藥。2、保護病人發(fā)生驚厥時時要注意，，避免發(fā)生生意外的損損傷。3、維持呼吸和和循環(huán)吸氧，并進進行輔助或或控制呼吸吸4、開放靜脈輸輸液維持血流動動力學的穩(wěn)穩(wěn)定。5、藥物治療興奮型：鎮(zhèn)靜藥苯巴比妥鈉鈉或地西泮泮；抗驚厥藥2.5％硫噴妥鈉鈉6～8mL；肌松藥琥珀膽堿（（1毫克）抑制型；特別維持持呼吸和循循環(huán)功能，，酌情使用用升壓藥、阿托品等，心跳呼呼吸驟停的的立即復蘇蘇。6、病情觀察中毒經(jīng)搶救救恢復以后后也要密切切觀察。局麻藥中毒毒的搶救局麻藥中毒毒1、用藥前應應詳細詢問有無酯類局局麻藥物及及其它藥物物過敏史，，使用前做過敏試驗。2、用藥前應應了解麻藥藥的藥理、藥代代、濃度、、毒性大小小及一次最最大用藥量量，用最小小劑量及合合適濃度。。3、有效的預防藥物是地西泮（（安定）和和其他苯二二氮類（巴巴比妥類））藥，最大大的優(yōu)點是是對驚厥有有較好的保保護作用，，且對人體體生理干預預最小。4、防止局麻藥藥誤入血管管內(nèi)，必須細心心抽吸有無無回血，注注入全量前前先給試驗量。。5、在在局局麻麻藥藥中中加加用用腎上上腺腺素素以減減慢慢吸吸收收及及延延長長麻麻醉醉時時效效。。神神經(jīng)經(jīng)阻阻滯滯1：20萬，，局局部部浸浸潤潤1：40萬，，粘粘膜膜麻麻醉醉1：80萬，，高血血壓壓和和肢肢端端阻阻滯滯禁禁用用。6、警警惕惕毒毒性性反反應應的的早早期期癥癥狀狀，，如如驚驚恐恐、、突突然然入入睡睡、、興興奮奮多多語語、、肌肌肉肉抽抽動動等等。。7、老人、、小兒、、心臟病病人等對對麻藥耐耐受力低低，應適適當控制制用藥劑劑量。局麻藥過過敏、中中毒的預預防預防局麻中毒毒的案例例：患者，女女，，25歲，于四四月前因因車禍致致右額部部硬膜外外血腫，，右額骨骨骨折，，在院行行急診開開顱血腫腫清除，，加去骨骨瓣減壓壓術。由由于局部部骨窗凹凹陷影響響美觀。。此次再再次入院院行顱骨骨修補術術。入院時，，神智清清楚，右右額可見見11cm×8cm大小之凹凹骨窗，，可捫及及腦搏動動，局部部弧形瘢瘢痕傷，，顱神經(jīng)經(jīng)經(jīng)檢查查無異常常，骨窗窗處壓力力不高，，術前檢檢查血常常規(guī)、肝肝腎功能能、電解解質均正正常。入手術室室時，體體溫36.5，血壓13／8Kpa，心率79次／分，，頭部常常規(guī)消毒毒鋪巾，，用7號局麻針針頭于骨骨窗處頭頭皮作皮皮下注射射，緩慢慢推注0.25%的布比比卡因因加1%利多卡卡因混混合液液40ml,約4分鐘后后，患患者突突然入入睡（（與醫(yī)醫(yī)生對對話突突然停停止）），呼呼叫姓姓名無無應答答.巡回護護士即即刻判判斷為為局麻麻藥急急性中中毒，，囑醫(yī)醫(yī)生停停止注注藥，，準備備急救救藥物物及用用物。。約5分鐘后后患者者四肢肢抽搐搐，血血壓上上升到到24／18.7Kpa，心率率132次／分分，立立即靜靜脈推推注安安定10mg,托下頜頜面罩罩加壓壓給氧氧，人人工呼呼吸，，請麻麻醉師師前來來幫助助搶救救，給給病人人導尿尿，靜靜脈快快速滴滴注20%甘露醇醇250ml，靜脈脈內(nèi)追追加安安定5mg、2.5%的硫酚酚妥鈉鈉5ml，由于于處理理及時時2分鐘后后抽搐搐停止止，血血壓降降至正正常，，但咽咽喉部部有痰痰鳴音音，給給予吸吸痰處處理，，約20分鐘后后，患患者應應答反反應、、自主主呼吸吸均恢恢復。。30分鐘后后，手手術順順利進進行，，術中中、術術后患患者神神智清清楚，，生命命體征征穩(wěn)定定，未未見并并發(fā)癥癥，術術后一一周痊痊愈出出院。。分析總總結：：1、上例例是將將局麻麻藥注注射到到頭皮皮纖維維脂肪肪層，，由于于頭皮皮區(qū)的的血管管特別別豐富富，局局麻藥藥吸收收特別別快，，加之之局麻麻藥使使血管管擴張張，加加快吸吸收，，使單單位時時間內(nèi)內(nèi)血中中濃度度過高高而出出現(xiàn)中中樞毒毒性反反應。。2、上例例麻藥藥用的的是利利多卡卡因和和布比比卡因因的混混合液液，就就每一一種局局麻藥藥來說說，均均未超超過一一次應應用允允許的的最大大劑量量。但但兩種種藥物物均是是酰胺胺類局局麻藥藥，其其中樞樞毒性性有相相加的的作用用，故故混合合使用用時應應減少少各自自的劑劑量和和濃度度。3、局局麻麻手手術術無無麻麻醉醉師師監(jiān)監(jiān)測測時時，，由由于于手手術術醫(yī)醫(yī)生生專專注注于于打打麻麻藥藥和和做做手手術術，，所所以以觀觀察察病病情情的的艱艱巨巨任任務務就就由由巡巡回回護護士士來來做做了了，，一一定定要要密密切切觀觀察察病病人人及及時時診診斷斷，，做做好好搶搶救救的的準準備備.4、警惕惕毒毒性性反反應應的的先先驅驅癥癥狀狀，，注注藥藥時時或或注注藥藥后后密密切切觀觀察察病病人人的的反反應應，，如如驚驚恐恐、、突突然然入入睡睡、、多多語語、、肌肌肉肉抽抽動動等等要要立立即即采采