呼吸科2024年9月發布霧化吸入療法合理用藥專家共識(2024版)解讀01霧化吸入療法介紹CONTENTS02霧化吸入療法的臨床實踐03霧化吸入療法的藥學監護霧化吸入療法介紹01基本概念霧化吸入療法是應用霧化吸入裝置將藥液霧化成粒徑0.01～10μm的氣溶膠微粒后，通過吸入的方式進入氣道并沉積于肺部，從而發揮防治疾病作用的治療方法。作用機制和藥學特點給藥途徑特點霧化吸入將藥物直接遞送到呼吸道黏膜和肺泡，迅速定位。與全身用藥相比，可避免被胃腸道破壞及肝臟首關效應，局部組織藥物濃度高，全身不良反應較少見。較適用于住院的急性期加重患者、嚴重呼吸困難和吸氣能力微弱的患者、尤其手口協調不佳的患者和需要機械通氣的患者。作用機制：霧化吸入以空氣動力學和顆粒物理學為基礎，首先將藥液霧化成氣溶膠微粒，然后遞送到氣管、支氣管和肺泡。藥學特點：大部分霧化吸入藥物在肺部沉積發揮局部藥效，例如吸入性糖皮質激素(ICS)、霧化吸入用支氣管擴張劑等。沉積在口咽部藥物經吞咽在腸道吸收入血(口服生物利用度)。沉積在肺部的藥物經肺泡吸收入血(肺生物利用度)。進入全身循環的藥物可能引發不良反應(圖1)。霧化吸入療法的給藥特點圖1霧化吸入療法的體內過程霧化吸入療法的給藥特點二、常用小容量霧化裝置的選擇霧化裝置是一種將藥液轉變為氣溶膠形態，并經口腔(或鼻腔)吸入的藥物遞送裝置。小容量霧化裝置是目前臨床最為常用的霧化吸入裝置，其儲液容量一般5-20mL。選擇霧化吸入裝置時，主要考察霧化效能相關參數(下表1)。小容量霧化裝置的比較表1二、常用小容量霧化裝置的選擇小容量霧化裝置的比較分類氣霧溫度變化便攜性優點缺點應用場景射流霧化器溫度下降體積大，氧驅動，攜帶不便經久耐用，釋霧量較大，易于清洗維護不適用于易降解的大分子藥物，霧化時間長，噪聲高臨床應用廣泛，醫療機構、養老機構多使用超聲霧化器溫度升高，可能影響藥物的生物活性體積中等，需電源驅動，可攜帶釋霧量大，釋霧均勻藥物易失活或濃縮，易過度濕化醫療機構已較少使用振動篩網霧化器溫度不變體積小，電源/電池驅動，

攜帶方便便于攜帶，藥物殘留少，釋霧量較大，速度較快篩網易堵孔，滋生微生物應用場所廣，適用于門急診、ICU人工通氣、家庭霧化等多種場景霧化吸入時，應優先選擇口含式吸入器，但下列情況選擇面罩式吸入器更好:年齡＜3歲的兒童;因體力、智力、理解力、協調能力障礙或其他原因無法配合口含式霧化的患者;合并有過敏性鼻炎或腺樣體肥大的下呼吸道疾病的患者;明顯低氧不合并二氧化碳潴留的患者，使用面罩霧化比口含器霧化更有利于改善缺氧。續表1三、霧化吸入療法的安全性和有效性影響霧化吸入療法安全性的藥物因素氣道在受到理化性質不適宜的氣溶膠微粒刺激時，容易誘發高反應性氣道痙攣。霧化吸入聯合用藥時應關注藥物間的配伍禁忌，不相容的藥物可能在氣道形成沉淀、結晶，影響藥物的吸收分布。炎癥狀態下氣道反應性增高，更可能引起強烈的氣道痙攣。影響霧化吸入療法安全性的裝置因素單位時間釋霧量大的霧化吸入裝置能更好地發揮治療作用，但若短時間內大量霧化液滴進入體內可導致肺水腫，氣道內分泌物因被稀釋后也可能導致氣道阻塞。霧化治療中的每個環節都存在感染風險，患者分泌物殘留在霧化吸入裝置上，如果消毒、干燥不徹底，被污染的回流冷凝液可能導致霧化吸入者被感染。1、霧化吸入療法的安全性三、霧化吸入療法的安全性和有效性影響霧化吸入療法有效性的藥物因素微粒粒徑:吸入藥物在肺內的分布取決于空氣動力學粒徑，其影響因素包括物理粒徑、晶型、外形、密度等。分子量、油/水分配系數、酯化作用:藥物經霧化吸入后在肺部的吸收為被動擴散，因此吸收的速率、效率與藥物的分子量和脂溶性相關。受體親和力與藥理活性:藥物與肺部受體結合產生有益效應，與肺外受體結合則常產生有害效應。受體親和力不同顯示不同強弱藥理活性。影響霧化吸入療法有效性的裝置因素理想的霧化裝置應能產生穩定、均勻的霧化顆粒，并具有較高的藥物遞送率。霧化顆粒的質量中值空氣動力學直徑(MMAD)越小，顆粒越容易到達遠端支氣管;幾何標準差(GSD)越小則霧化顆粒大小越均一，越接近1分布范圍越窄。藥物遞送總量(TDD)及微細粒子劑量或百分數(FPD或FPF)越高，霧化器釋放的藥物量及遞送效率越高，肺部沉積量越多。2、霧化吸入療法的有效性四、常用霧化吸入用藥物國內已上市用于霧化吸入的ICS有3種，為吸入用丙酸倍氯米松混懸液、吸入用布地奈德混懸液、丙酸氟替卡松霧化吸入用混懸液，它們的作用機制及適應證等相似，主要適用于減輕氣道炎癥和氣道高反應性，但上述藥物在藥效學、藥動學等方面存在一定的差異。1、ICS2、霧化吸入用支氣管擴張劑霧化吸入用β2受體激動劑目前中國已上市的霧化吸入用β2受體激動劑包括:短效β2受體激動劑(SABA)鹽酸左沙丁胺醇霧化吸入溶液、吸入用硫酸沙丁胺醇溶液、硫酸特布他林吸入溶液，適用于需舒張支氣管平滑肌、緩解痙攣的患者。長效β2受體激動劑(LABA)富馬酸福莫特羅吸入溶液2022年獲批用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者氣道阻塞的維持治療。霧化吸入用膽堿M受體拮抗劑國內上市的霧化吸入用膽堿M受體拮抗劑為吸入用異丙托溴銨溶液、吸入用復方異丙托溴銨溶液。吸入用異丙托溴銨溶液屬于短效膽堿M受體拮抗劑(SAMA)，其與SABA聯合應用，治療急性或慢性哮喘引起的可逆性氣道阻塞。吸入用復方異丙托溴銨溶液是SAMA-SABA的復合制劑，適用于需要多種支氣管擴張劑聯合應用的患者，如治療氣道阻塞性疾病引起的可逆性支氣管痙攣。四、常用霧化吸入用藥物國內可供霧化吸入用制劑僅有吸入用乙酰半胱氨酸溶液和吸入用鹽酸氨溴索溶液。吸入用鹽酸氨溴索溶液是溴己新在體內的活性代謝產物，具有黏液調節作用。促進呼吸道黏膜漿液腺的分泌、減少黏液腺分泌;增強支氣管黏膜的纖毛運動，促進排痰;刺激肺泡II型細胞表面活性劑的產生，降低黏液附著力;此外還具有抗炎、抗氧化作用。與靜脈給藥相比，霧化吸入給藥氨溴索在ELF的藥物暴露量顯著增加，肺靶向性更強。3、霧化吸入用祛痰藥物4、霧化吸入用抗感染藥物氨基糖苷類妥布霉素吸入溶液:于2022年在我國上市獲批用于伴肺部銅綠假單胞菌感染的支氣管擴張癥，控制感染和改善癥狀，但治療費用較高。阿米卡星脂質體吸入混懸液:于2018年獲得FDA批準用于治療由鳥分枝桿菌復合體導致的復發性、難治性非結核分枝桿菌肺部感染。氨曲南吸入溶液單環β內酰胺類藥物，通過與細菌細胞膜上的青霉素結合蛋白結合，制劑細胞壁的合成而起殺菌作用。噴他脒吸入溶液干擾肺孢子菌及蟲體內的核苷酸和核酸摻入ＲNA和DNA，并抑制氧化磷酸化作用，從而影響DNA、ＲNA、磷脂和蛋白質的生物合成。利巴韋林吸入溶液作為核苷類似物，可抑制多種ＲNA和DNA病毒。五、非霧化吸入制劑不推薦常規用于霧化吸入治療靜脈制劑中藥用輔料是影響霧化吸入治療安全性重要因素之一。但靜脈制劑霧化使用的安全性未得到嚴格的驗證。評估靜脈制劑霧化吸入治療時的安全性包括以下方面:不含有防腐劑。滲透壓適宜。滲透壓為150-550mOsm·kg-1時氣道刺激更小，但需注意隨著霧化的進行，滲透壓可能會增加11%-62%。pH值適宜。pH值應為3-10，但為4-8.5時可能更為適宜。含有滲透性陰離子，當霧化溶液中含有氯離子等滲透性陰離子時能降低氣道刺激。藥物對呼吸道上皮細胞和肺泡的毒性較低。鑒于目前大部分非霧化吸入制劑霧化使用缺乏充分的循證醫學證據，故不推薦非霧化吸入制劑常規用于霧化吸入治療。霧化吸入療法的臨床實踐02一、霧化吸入治療的指征1.哮喘、慢阻肺等慢性呼吸系統疾病患者急性期根據病情嚴重程度判斷是否需要進行霧化吸入治療，霧化吸入藥物往往選擇糖皮質激素和支氣管舒張劑;穩定期0～6歲患兒因自主吸入及配合能力有限，更適宜采用霧化吸入方式，6歲以上兒童及成人患者一般選擇預裝藥物的便攜式吸入療法，當無法使用吸入器或吸入器操作有困難時仍推薦霧化吸入治療;若患者氣道分泌物較多且粘稠時，可聯合霧化吸入祛痰藥。2.非慢性呼吸系統疾病但有氣喘、咳嗽等呼吸道癥狀者此類患者不一定適用霧化吸入療法：如因外來異物或氣道腫瘤壓迫導致的大氣道阻塞或間質性肺炎等疾病而引發的呼吸道癥狀，需去除病因或原發病治療才可緩解。若因下呼吸道感染、支氣管擴張癥等原因導致的痰多且黏稠或不易咳出時，可使用霧化吸入祛痰藥以有效清除氣道分泌物，減少感染幾率或提高抗感染治療效果。3.圍手術期(如胸外科手術等)的氣道管理圍手術期的氣道管理包含多項措施，特別是對于術后氣道并發癥的高?；颊撸F化吸入治療可以減少并發癥。但要考慮不同手術種類要求和不同基礎疾病要求。對于部分年老體弱或嬰幼兒、吸氣流速極低、疾病程度較重，尤其術后初期因疼痛、氣道水腫等原因無法用力吸氣的患者更適合選擇霧化吸入療法。4.肺部感染患者如必須使用非霧化吸入制劑進行霧化吸入治療則應按照超說明書用藥進行管理。其臨床應用通常有以下幾種情況:肺囊性纖維化、支氣管擴張癥等局部解剖因素相關的慢性感染，霧化吸入妥布霉素吸入溶液可有效降低支擴患者氣道內的銅綠假單胞菌負荷、提高銅綠假單胞的清除率。某些特定病原菌或耐藥情況下的感染。分枝桿菌感染。侵襲性肺真菌感染，磺胺不耐受的耶氏肺孢子菌感染高危人群可吸入噴他脒預防耶氏肺孢子菌感染等。二、常見呼吸系統疾病霧化吸入療法推薦給藥方案疾病分類ICS支氣管擴張劑支氣管哮喘急性發作期常用藥物包括布地奈德、丙酸倍氯米松、氟替卡松等。大劑量霧化吸入激素可部分替代全身激素，減少全身激素的不良反應。成人:布地奈德每次0.5-1mg，每日2次;中重度患者每次1-2mg，每日3次。兒童:輕中度：在吸入SABA的基礎上聯用霧化吸入布地奈德(每次1mg)作為起始治療，bid，必要時4～6h重復給藥1次，根據病情恢復情況酌情延長給藥間隔時間，維持7～10d。中重度：在第1～2小時起始治療中，聯用霧化吸入大劑量布地奈德(每次1mg，每30min霧化吸入1次，連用3次)能顯著降低住院治療率和口服糖皮質激素的使用率，并有效改善肺功能，在非危及生命哮喘急性發作可替代或部分替代全身用糖皮質激素。但病情嚴重時不能替代全身糖皮質激素治療。輕中度急性發作的醫院(急診室)處理:反復使用吸入性SABA是治療急性發作最有效的方法。也可以采用霧化吸入SABA和SAMA霧化溶液，每4～6h1次。中重度急性發作急診室或醫院內的處理:首選吸入SABA治療。初始治療階段，推薦間斷(每20min)或連續霧化給藥，隨后根據需要間斷給藥(每4h1次)。對中重度哮喘急性發作或經吸入性SABA治療效果不佳的患者可采用SABA聯合SAMA霧化溶液吸入治療。慢阻肺ICS支氣管擴張劑急性發作期中度或重度慢阻肺急性發作期患者，霧化吸入布地奈德4mg·d-1、8mg·d-1和靜脈應用潑尼松龍40mg·d-1臨床療效相當，療程5～7d。初始治療方案可選擇SABA聯合或不聯合SAMA，中重度推薦聯合應用SABA和SAMA。使用空氣驅動的霧化器優于氧氣驅動的霧化器，原因在于可以避免PaCO2升高的潛在風險吸入用硫酸沙丁胺醇溶液(2.5mL∶5mg):每次2.5-5mg，根據具體病情需要最大劑量可用至每次10mg，每日可重復4次。硫酸特布他林霧化吸入溶液(2mL∶5mg):每次5mg，每日3次。吸入用異丙托溴銨溶液(2mL∶0.5mg):每次0.5mg，每日3～4次。吸入用復方異丙托溴銨溶液(每支2.5mL，含有異丙托溴銨0.500mg和硫酸沙丁胺醇3.013mg):急性發作期1次1支，嚴重病例可使用2支，每日3～4次維持治療。慢性氣道疾病的常見霧化吸入藥物和推薦給藥方案表2二、常見呼吸系統疾病霧化吸入療法推薦給藥方案圍手術期氣道管理的常見霧化吸入藥物和推薦給藥方案表3三、霧化吸入療法的應用評估患者評估患者病情、意識狀態、合作程度、呼吸狀況等能否進行霧化治療評估藥物藥物、設備的選擇患者宣教吸入目的、方法、藥物作用、不良反應及注意事項檢查設備根據所選設備，確保各部件之間連接正常需通電設備確保正常供電開始霧化選擇合適體位，指導呼吸，并密切關注生命體征霧化完畢撤離設備，進行有效咳嗽、排痰清潔及時進行口面部及設備的清潔記錄記錄療效及不良反應，按需調整方案霧化吸入治療藥學監護流程圖圖2三、霧化吸入療法的應用霧化吸入治療前治療前準備:治療前1h不應進食，清潔口腔分泌物和食物殘渣，以防霧化過程中氣流刺激引起嘔吐;不抹油性面膏，以免藥物吸附在皮膚上。藥物配置:藥品使用前需確保其在有效期內，無沉淀、結塊、變色等。藥物配伍:使用2種或多種藥物混合霧化時，要注意藥物間的相容性和配伍后的穩定性，存在配伍禁忌的藥物不可混合使用。霧化吸入治療中確保藥杯為豎直狀態，避免傾斜、晃動，保證藥物正常釋放，同時觀察霧化裝置出霧情況，面罩與面部距離不超過1cm，避免藥液進入眼睛;協助患者保持合適的體位，首選坐位、半坐臥位或側臥位，或抬高頭部并與胸部呈30°，嬰幼兒可取抱立位;進行最佳呼吸方式;密切關注患者霧化過程中是否有頻繁咳嗽、氣促、心悸、呼吸困難、面色蒼白、皮疹等不良反應。加強特殊人群和特殊治療場景的用藥監護。霧化吸入治療后先將口含器或面罩撤離口鼻，再關閉氣源和電源;霧化器藥杯中未用完的藥液應棄去;進行有效的咳嗽排痰，記錄排痰情況和痰液粘稠度;霧化后進行及時的面部清潔，若使用含有激素的霧化液，還應清潔口腔，對于無法進行漱口的患者，可用棉簽或棉球擦拭口腔;每次霧化結束后需徹底清洗霧化裝置、干燥保存、專人專用，并定期消毒。三、霧化吸入療法的應用居家霧化治療的管理流程圖3與醫院霧化治療相比，居家霧化治療有以下優勢:避免醫院交叉感染;霧化裝置操作簡單;彌補醫院資源的不足，節省時間和交通成本。霧化吸入療法的藥學監護03霧化吸入過程中，患者可出現口干、惡心、氣促、心悸、呼吸困難、胸悶、血氧飽和度下降等不良反應。這些不良反應可能與藥物有關，也可能與呼吸過度通氣等有關。如果因藥物引起，應根據嚴重程度進行相應處理。霧化吸入治療相關ADＲ及藥學監護見表4。相關藥品不良反應(ADR)和處理方案霧化吸入治療相關ARDs及藥學監護表4霧化吸入治療相關不良事件及處理藥物沉積戴面罩進行霧化吸入治療時，藥物可能會沉積在眼部，刺激眼球，如發生應立即用清水清洗，更換為口含器霧化治療。氣溶膠氣溶膠溫度過低、遞送的氣溶膠密度過高、霧化溶液pH值不當、低滲及高滲氣溶膠或可導致患者發生支氣管痙攣，應立即停止霧化吸入，并予以相應治療措施