第一章患者住院護理常例第一節一般患者住院護理常例1、病區接患者住院通知后，實時準備床單元及用物，做好新患者住院準備。2、熱忱迎接新患者。核對患者手段表記帶或核對病歷首頁，指引新患者到準備好的病床。3、辦公室護士辦理住院手續。住院手續辦理完成，通知主管醫師接診新患者。住院手續包含接收住院證和病歷首頁并置于對應的病歷夾中。正確填寫姓名牌、床頭卡片及有關登記，并部署有關卡片。4、賞賜住院指導。向患者或家眷詳盡介紹醫院住院指南，包含主管醫師、責任護士、護士長及聯系方式，病區環境、餐飲服務、作息時間、探視制度、陪護規定、住院安全事項、醫保用藥、用材須知等；并用“病人住院指南”書面指導，請患者或家眷詳盡閱讀后署名。5、進行住院護理評估，包含患者生理、心理及社會狀況的評估，丈量患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重等；并按要求書寫護理記錄等。6、賞賜新患者住院衛生辦理，如修剪指甲、剃胡子、改換病員服等；節余物件交家眷帶回。7、按醫囑落實患者正確的飲食指導。8、實時正確履行醫囑，完成各項治療,察看用藥后的反應。9、運用護理程序，履行分級護理制度，實行整體護理：包含按要求巡視患者，仔細察看病情變化，與患者進行有效交流，認識患者心理狀況，征采患者建議，明確護理問題，實時解決患者需要，落實各項基礎護理和危重患者護理，賞賜心理護理，做好住院時期全程健康指導和護理見效談論，并記錄。10、發現病情變化馬上報告醫師。病情危重時，實時做好各項急救準備。第二節急癥患者住院護理常例1、病區接急癥患者住院通知后,馬上準備床單元及所需急救用物，并通知主管醫師趕快到位。2、醫護人員主動熱忱迎接急癥住院患者，快速部署急癥患者到病床，并與護送患者的醫務人員認識患者正在輸注的藥物等。認識患者當前治療、護理狀況及見效。危重患者的名貴物件交家眷穩定保存。3、依據醫囑和病情的需要，馬上賞賜吸氧、建立靜脈輸液通路、心電監護、采集各樣標本等，輔助床旁檢查。如是危重患者應做好急救準備，備必需的急救藥品和器材于床旁。遵醫囑實時正確用藥并輔助醫師進行急救。4、趕快對患者進行住院護理評估，包含生命體征、意識狀態、情緒反應等，咨詢患者的主訴，認識當前的主要癥狀和體征．明確主要的護理問題．馬上采納有效的護理舉措，并按要求書寫護理記錄等。5、辦公室護士辦理住院手續，通知主管醫師接診新患者。住院手續包含接收1住院證和病歷首頁并置于對應的病歷夾中，正確填寫姓名牌、床頭卡片及有關登記，并部署有關卡片。6、賞賜住院指導。向患者或家眷詳盡介紹住院指南，包含主管醫師、責任護士、護士長及聯系方式，病室環境、餐飲服務、作息時間、探視制度、陪護規定、住院安全事項、醫保用藥、用材須知等．并用“病人住院指南”書面指導，請患者或家眷詳盡閱讀后署名。7、患者病情堅固后，給患者住院衛生辦理，如修剪指甲、剃胡子、改換病員服等，節余物件交待家眷帶離醫院。8、按醫囑落實患者正確的飲食和指導。9、實時正確履行醫囑，完成各項治療，察看用藥后的反應。10、運用護理程序，履行分級護理制度，實行整體護理。包活按要求巡視患者，仔細察看病情變化，實時報告醫師。與患者進行有效交流，認識患者心理狀況，征采患者建議，明確護理問題。實時解決患者的需要，落實各項基礎護理和危重患者護理。減少患者的心理壓力緩和解緊張情緒，做好住院時期特別檢查、治療、手術階段的健康指導和護理見效談論并記錄。11、每天發放患者住院開銷清單。12、可疑傳患病例，應按間隔原則進行辦理。第三節出院患者護理常例1、辦公室護士接到患者的出院醫囑后，通知責任護士見告患者出院日期及辦理有關出院的手續，注銷各樣治療護理卡。2、注銷各樣治療卡，將填寫好的出院通知單、出院帶藥單送到住院收費處結算。3、按出院病歷的次序要求整理病歷，病區質控員進行病歷終末質量控制，并在病歷首頁上簽全名。4、出院前，向患者或家眷進行出院健康指導，包含病情察看、用藥、飲食、活動、家庭康復訓練、復診時間、自我照料指導等。5、輔助患者整理物件，回收醫院用物，誠意征采患者建講和建議，必需時護送患者出院。6、按要求進行床單元終末辦理和消毒。7、關于病情不同樣意出院或家眷自動要求出院的患者，應予以耐心解說、勸止和說服、假如說服無效，應請患者或符合法定要求的代理家眷在病歷中署名后方可出院。關于病情同意且醫囑可以出院而不肯的患者，應進行說服，如說服無效，應通知家眷或患者所在單位辦理患者出院手續并接患者出院。第二章分級護理常例2第二章分級護理常例第一節特級護理常例一、特級護理的確定具備以下狀況之一的患者，可以確立為特級護理：1、病情危重，隨時可能發患病情變化需要進行急救的患者。2、重癥監護患者。3、各樣復雜或許大手術后的患者。4、嚴重創傷或大面積燒傷的患者。5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴實監護病情的患者。6、實行連續性腎臟代替治療（CRRT），并需要嚴實監護生命體征的患者。7、其余有生命危險，需要嚴實監護生命體征的患者。二、對特級護理患者的護理重點1、嚴實察看患者病情變化，監測生命體征。2、依據醫囑，正的確施治療、給藥舉措。3、依據醫囑，正確丈量進出量。4、依據患者病情，正的確施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實行安全舉措。5、保持患者的暢快和功能體位。6、實行床旁交接班。第二節一級護理常例一、一級護理的確定具備以上狀況之一的患者，可以確立為一級護理：1、病情趨勢堅固的重癥患者。2、手術后或許治療時期需要嚴格臥床的患者。3、生活圓滿不可以自理且病情不堅固的患者。4、生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。二、對一級護理患者的護理重點1、每小時巡視患者，察看患者病情變化。2、依據患者病情，丈量生命體征。3、依據醫囑，正的確施治療、給藥舉措。4、依據患者病情，正常實行基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管理護理等，實行安全舉措。5、供應護理有關的健康指導。第三節二級護理常例一、二級護理的確定具備以下狀況之一的患者，可以確立為二級護理：1、病情堅固，仍需臥床的患者。32、生活部分自理的患者。二、對二級護理患者的護理重點1、每2小時巡視患者，察看患者病情變化。2、依據患者病情，丈量生命體征。3、依據醫囑，正的確施治療、給藥舉措。4、依據患者病情，正的確施護理舉措和安全舉措。5、供應護理有關的健康指導。第四節三級護理常例一、三級護理的確定具備以下狀況之一的患者，可以確立為三級護理：1、生活圓滿自理且病情堅固的患者。2、生活圓滿自理且處于康復期的患者。一、對三級護理患者的護理重點1、每3小時巡視患者，察看患者病情變化。2、依據患者病情，丈量生命體征。3、依據醫囑，正常實行治療、給藥舉措。4、供應護理有關的健康指導。護士在工作中應當關懷和愛惜患者，發現患者病情變化，應當實時與醫師交流。第三章急救護理常例第一節心臟驟停的急救護理常例一、急救的護理常例【護理評估】1、快速判斷患者意識呼喊患者姓名，輕拍患者肩部，察看其對刺激有無反應，判斷意識能否喪失，判斷時間不超出10秒。確立患者意識喪失，馬上呼喊，追求別人幫助。2、判斷呼吸看:患者胸部有無起伏；感覺：面部切近患者的口鼻—感覺有無氣體呼出；聽：耳聽患者呼吸道有無氣流逸出的聲音，判斷有無呼吸，判斷實質不超出10秒，無反應表示呼吸停止，應馬上賞賜人工呼吸。3、判斷患者頸動脈搏動術者用食指和中指指尖涉及患者氣管正中（相當于喉結部位），旁開兩指，至胸鎖乳頭肌前緣凹陷處，判斷時間不超出10秒，如無頸動脈搏動，應馬上行胸外心臟按壓。【護理舉措】1．一旦確診心臟驟停，馬上向四周人員呼救并緊迫呼喊值班醫師，踴躍就地急救，馬上進行徒手心肺復蘇（CPR）。2．緊迫實行徒手心肺復蘇術，建立呼吸通道。（1）將患者置于硬板床或背部堅固的平面（木板、地板、水泥等），取仰臥位，雙腿挺直，解開上衣，放松褲帶。（2）開放氣道，清楚呼吸道內異物：開放氣道采納仰頭抬頦法：患者仰臥，急救者一手放在患者前額，使頭部后仰，另一手的食指與中指置于下頦骨外向上4抬頦。若呼吸道內有分泌物，應當實時清理呼吸道，取下活動義齒，再開放氣道。（3）人工呼吸：人工呼吸采納口對口呼吸法：急救者深吸氣后，用口唇把患者鼻子的口全罩住呈密封狀，緩慢吹氣連續2秒，保證胸廓隆起。送氣時，用一手拇指與食指捏住患者鼻子防漏氣；呼氣時，兩手指松開。通氣頻次為10~12次/分鐘，每次吹胸襟為700~1000ml。應用簡單呼吸器法：將簡單呼吸連結氧氣，氧流量8~10L/min,一手以“Ec”手法固定面罩，另一手擠壓簡單呼吸器，每次送氣400~600ml,頻次10~12次/分鐘。送氣同時察看人工呼吸的有效指征，即見患者胸廓起伏。（4）胸外心臟按壓：急救者跪于患者的右邊，快速確立按壓部位為胸骨中下1/3處。按壓手法：以一手掌根部放于按壓的正確部位，另一手掌根部放于按壓的正確部位，另一手平行重疊于此手背上，手指并攏，只以掌根部接觸按壓部位雙臂位于患者胸骨胸骨正上方，雙肘關節挺直，利用上身重量垂直下壓。按壓幅度：使患者下陷，成人為4~5cm；5~13歲少兒為3cm；嬰幼兒為2cm。按壓頻率：100次/分鐘。胸外按壓與人工呼吸比率為30:2。操作5個循環后再次判斷頸動脈搏動及自主呼吸10秒，如已恢復，進前進一步生命支持；如自主呼吸未恢復，連續上述操作5個循環再次判斷，直至高級生命支持人員及儀器設備的到達。（5）心肺復蘇的過程中親密察看有效指征:①能摸到大動脈搏動，縮短壓在8kPa(mmHg)以上；②發紺減退，面色、口唇、甲床及皮膚等色彩由灰轉紅；③散大的瞳孔減小；④呼吸改良或出現自主呼吸；⑤昏倒變淺或出現反射或掙扎；⑥可以排尿；⑦心電圖波形改良。以上只需出現前2項指標，說明有效，應連續CPR。胸外心臟按壓的同時，可用面罩呼吸囊加壓給氧，必需時馬上行氣管內插管或人工呼吸機輔助呼吸。3．快速建立有效的靜脈給藥通道，遵醫囑實時正確賞賜各樣急救藥物，糾正水、電解水和酸堿均衡失調，并親密察看藥物的見效。4．進行心電監護，如出現室顫，經藥物治療無效，應趕快進行電除顫術。【健康指導】1．寬慰患者，保持患者情緒堅固，使患者治療。2．與家眷交流，獲得理解和支持。二、心肺復蘇高級和連續生命支持護理常例【護理評估】1．嚴實監測生命體征、意識狀態等變化。2．評估患者的皮膚能否圓滿。3．正確評估尿量，特別是每小時的尿量。4．評估患者的心理反應，有無懼怕、懼怕等。【護理舉措】1．進行連續心電監護，每15~30分鐘監測1次生命體征，嚴實察看意識、瞳孔等變化，出現異樣馬上通知醫師辦理。2．連續吸氧，親密察看呼吸頻次、節律的變化。行氣管術和使用呼吸機者，嚴實監測呼吸頻次、深度、皮膚色彩、血氣分析、血氧飽和度等。3．保持呼吸道暢達。氣管插管者準時濕化氣道平易管，實時抽吸氣道及口腔內分泌物，防備呼吸道擁擠。吸引過程中嚴格無菌操作，氣管切開者按氣管護理常例護理。54．高熱者按高熱護理操作。5．保護腦組織，提早使用冰帽。遵醫囑賞賜脫水劑、激素、促進腦細胞代謝等藥物，從而減少腦缺氧，降低顱內壓，防備腦水腫。6．記錄24小時進出量，注意每小時尿量變化。7．做好各項基礎護理，預防壓瘡、肺部感染等并發癥，做好各項記錄。8．備好各樣急救用物，做好意臟驟停復發的急救。【健康指導】1．寬慰和激勵患者，使其建立戰勝疾病的信心。2．與家眷交流，獲得家眷理解與配合。第二節急性左心衰護理常例【護理評估】1、評估患者的神志、血壓、認識腦灌輸、腦組織氧合狀況。2、察看患者的呼吸改變，有無端坐呼吸和咳粉紅色泡沫痰，預防肺水腫發生。3、評估患者有無發紺，能否缺氧，評估微循環注及水電解質均衡狀況。【護理舉措】按內科及心血疾病一般護理常例1、輔助患者取半坐臥位或端坐位，限制體力活動，絕對臥床歇息。2、高流量面罩吸氧，流量為5~6L/min、濃度為41~45%，用20~30%酒精作濕化吸氧。必需時，間接或連結面罩下加壓給氧或正壓呼吸。3、馬上建立靜脈輸液通路，遵醫囑予以藥物對癥治療。4、連續進行心電監護，認識患者心率和心律變化，實時發現暗藏的致命性心律失態。5、增強口腔和皮膚護理，保持皮膚粘膜的圓滿性。6、正確記錄24小時的進出水量，依據水電解質均衡狀況遵醫囑調整輸液種類及總量。7、做好患者安全護理，防備墜床。8、供應低脂、低鹽、低熱量、富含維生素及易消化的飲食。【健康指導】1、保持樂觀、爽朗，防備心理壓力。2、激勵患者鍛煉身體，增強抵擋力。3、注意御寒保暖，防備過分疲備。4、早期預防和控制基礎疾病。第三節過敏性休克護理常例【護理評估】1、仔細評估患者的生命體征、神志、尿量。2、評估患者精神態況，皮膚的色彩、溫度和濕度，認識微循環灌輸的狀況。3、察看有無支氣管痙攣、腦水腫、肺水腫等。【護理舉措】按內科疾病及急診急救患者護理常例。1、一旦確認患者發生過敏性休克，馬上停用或除掉惹起過敏反應的物質。2、就地急救，將患者平臥。63、馬上皮下或肌內注射0.1%腎上腺素0.5~1mg,小兒酌減。癥狀不緩解，遵醫囑隔20~30分鐘再皮下或靜脈注射0.5mg。4、建立靜脈輸液通路。保暖，防備寒冷加重循環衰竭。5、吸氧，改良缺氧狀況。呼吸控制時，遵醫囑注射尼克剎米、洛貝林；如呼吸停止，行人工呼吸：喉頭水腫或顯然呼吸困難者可行氣管切開。6、遵醫囑予以地塞米松5~10mg靜脈注射；抗組胺類藥物如異丙嗪、苯海拉明；血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺等。7、心臟驟停者，應馬上賞賜心肺復蘇術。8、評估患者生命體征、尿量，并記錄。【健康指導】1、防備接觸過敏源。2、賞賜心理開導，減少緊張壓力。第四節急性中毒急救護理常例【護理評估】1、實時認識中毒物的種類、名稱、劑量、門路和接觸時間。2、評估患者生命體征的變化，注意皮膚粘膜顏色、溫度及有無腐化征象。3、察看呼吸的頻次、深淺度，評估呼出的氣體能否有特別異味。4、察看患者意識神態及神經反射，評估有無神經系統改變。5、察看患者洗胃、用藥后的生命體征變化，監測尿量，認識腎功能。【護理舉措】按內科疾病和急診急救患者護理常例。1、馬上停止接觸毒物。2、快速除掉體內還沒有被汲取的毒物。1）毒物由呼吸道吸入者，馬上走開中毒現場，移至通風優秀的環境中，賞賜氧氣吸入，歇息，保暖。2）毒物經皮膚和粘膜吸入者，馬上去除污染衣服，用清水完好沖刷體表皮膚、頭發及指縫。如毒物濺入眼內，應馬上用清水完好沖刷。（3）毒物由消化道汲取者，馬上進行催吐、洗胃、導瀉。但對服強酸、強堿等腐化性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等積淀物保護胃黏膜。3、保持呼吸道暢達，維擁有效的呼吸功能。一氧化碳中毒時，賞賜高流量氧氣吸入或高壓氧治療，加快一氧化碳除掉。4、建立靜脈通道，賞賜對癥補液以促進已汲取毒物的除掉。5、激勵患者大量飲水，同時遵醫囑應用利尿劑，加快毒物除掉。6、做好意電監護及急救配合，如神志不清或驚厥者，設專人護理。7、察看生命體征及神志、意識、瞳孔、循環等變化，正確察看進出量，并做好記錄。如出現昏倒，肺、腦水腫及呼吸、循環、腎衰竭時，踴躍配合醫師急救。8、實時留取大小便、嘔吐物、分泌物送檢，正確采集血標本進行毒物分析檢測。9、重度中毒需作透析治療時，應做好透析前準備工作。【健康指導】1、做好患者思想工作，消除忌憚。2、見告患者恢復期注意事項。3、向患者宣教預防中毒及自救防備知識。7第五節中暑急救護理常例【護理評估】1、咨詢患者發病時所處環境，有無遮擋、通風、降溫設備，能否高溫作業等。2、評估患者的生命體征、神志、有無暈厥、高溫、抽搐、昏倒，評估中暑種類。3、評估有無水、電解質失衡、有無脫水。【護理舉措】按內科疾病及急診急救患者護理常例1、馬上置于患者于通風、陰涼或有空調的環境（溫度宜20~35℃），取平臥位歇息。2、對預兆中暑或輕度中暑患者，供應淡鹽開水口服或冷清飲料等；關于重度中暑者，馬上建立靜脈通路，遵醫囑對癥辦理。3、賞賜物理降溫，頭部置于冰帽或冰枕，腋窩、腹股溝等大動脈處擱置冰袋；渾身用冰水擦抹。遵醫囑藥物降溫。4、嚴實察看生命體征、神志等變化。采納降溫舉措后，最少每30分鐘丈量肛溫1次并紀錄。假如肛溫將至38℃，暫停降溫。并保持體溫不上漲：如降溫過程中，患者出現昏倒、呼吸控制、血壓顯然降落，應停止降溫。5、關于病情危重者，賞賜心電監護，記錄24小時進出水量。6、做好口腔及皮膚護理。7、供應高蛋白、高熱量、豐富維生素的飲食。8、高熱、驚厥、昏倒者，按高熱護理常例、驚厥護理常例，昏倒護理常例。【健康指導】1、向患者及家眷解說預防中暑的知識。2、交代高溫工作者，防備勞苦，戒除煙酒，衣著寬松。3、見告患者預兆中暑的自救知識。第六節一氧化碳中毒急救護理常例【護理評估】1、評估發生一氧化碳（CO）中毒的環境和時間。2、監測患者的生命體征、神志、瞳孔等變化。3、評估有無水電解質失衡發生，防備腦水腫等并發癥。【護理舉措】1、將中毒者快速走開中毒現場，移至空氣流通處。2、將患者平臥，解松衣服。3、保持呼吸道暢達，除掉口、鼻、咽部分泌物；呼吸控制或呼吸停止者，馬上行氣管插管。人工加壓呼吸或呼吸機輔助呼吸。4、關于輕度中毒者，賞賜鼻導管吸氧；嚴重中毒者，馬上賞賜高濃度吸氧，氧氣流量為6~8/Lmin，有條件者行高壓氧治療。5、建立靜脈輸液通道，遵醫囑給藥，如高滲糖、甘露醇、地塞米松、呋塞米等，防治腦水腫，改良腦組織代謝，促進腦細胞功能恢復。86、做好口腔、皮膚等基礎護理。7、高熱患者按高熱護理常例。8、昏倒患者按昏倒護理常例。【健康指導】1、做好準時對煤氣管道的安全檢查。2、洗浴或使用爐火取暖時，注意保持室內通風優秀。3、進行一氧化碳中毒自我預防和自救知識指導。第七節電擊傷急救護理常例【護理評估】1、咨詢患者發生觸電的時間、地點、電源電壓的高低。2、檢查患者電擊傷害部位，監測有沒心律不齊、心動過速。3、評估患者生命體征、神志等變化，察看有無呼吸頻次改變、肌肉抽搐、血壓降落、神志的改變。【護理舉措】1、快速切斷電源。2、電擊傷輕者，臥床歇息察看病情變化，遵醫囑賞賜對癥支持治療。3、電擊傷嚴重者，保持呼吸道暢達。（1）心搏驟停或呼吸驟停者，分別賞賜胸外心臟按壓或人工呼吸、氣管插管等。（2）昏倒患者按昏倒護理常例護理。4、快速建立靜脈通道．遵醫囑給藥。5、吸氧，并進行心電監護和中心靜脈壓監測。6、評估患者的生命體征、神志等變化，控制體溫，正確記錄進出液量。7、有創面者，對創面進行嚴格消毒，用過氧化氫溶液沖刷傷口并完好清創，裸露創面。早期使用抗生素預防和控制感染。注射破傷風抗毒素。【健康指導】1、宣傳安全用電知識。2、交待患者及家眷恪守用電操作規程，解說電擊傷的自我防備舉措。第八節急性酒精中毒護理常例【護理評估】1、認識中毒者飲入酒精的時間、量級濃度。2、評估患者的呼吸及意識狀態。3、評估患者嘔吐的次數，察看嘔吐物的性狀、有無胃出血。【護理舉措】1、對中毒癥狀較輕的患者，囑其臥床歇息，多飲水，注意保暖。2、關于中毒較重者，建立靜脈通路，遵醫囑靜脈注射解毒劑和利尿劑，如納洛酮、呋塞米等，加快乙醇的除掉。93、保護胃粘膜。遵醫囑賞賜法莫替丁等保護胃粘膜的藥物，同時可使用抗生素預防感染。4、保持呼吸道暢達，防備嘔吐物吸入。5、做好安全護理，躁動著防墜床和顱腦傷害。6、關于呼吸控制者，馬上通知醫師行氣管插管，做好輔助呼吸準備。7、糾正休量保持克，防備腦水腫、低血糖發生。【健康指導】1、給與心理開導。2、交待患者切勿空肚喝酒和喝酒過呼吸道暢達，防備嘔吐物吸入。窗體頂端第九節洗胃的護理常例【護理評估】1、評估患者的生命體征、意識狀態及瞳孔變化。2、評估患者中毒狀況（毒性性質、量、中毒的時間及門路等），能否已采納舉措（催吐），有無義齒，口鼻腔黏膜狀況及口中異味等。3、評估患者對洗胃的心理狀態及合作程度。【操作步驟】1、向患者或家眷解說洗胃的目的、洗胃過程中的不適及配合重點，消除忌憚，爭取患者配合。2、幫助患者取適合的體位。3、依據毒物的種類采納適合的洗胃液。4、置胃管并確認胃管地點正確。5、按洗胃機洗胃操作流程完成洗胃。6、親密察看洗胃過程中患者神志、呼吸的變化，發現異樣實時辦理。7、遵醫囑留取標本，必需時保存胃管。8、幫助患者潔凈面部，改換污染衣服，整理用物。9、記錄洗胃過程中進入量與洗出量。【健康指導】激勵患者飲水，促進毒物排泄。第十節咯血護理常例【護理評估】1、評估患者有無易惹起咯血的基礎疾病，如支氣管、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等，咨詢過去有無咯血史、有無不良喜好，注意咯血誘因。2、仔細察看咯血量、顏色、連續時間及頻次。3、評估咯血有無陪同癥狀，如心慌、頭暈、氣短、發熱、胸痛、嗆咳、皮膚黏膜出血、黃疸、貧血等。4、評估生命體征、意識狀態、肺部體征及渾身營養狀況。5、察看再咯血征象及窒息的預兆，如胸悶、氣促、呼吸不暢、情緒緊張、面色暗淡、喉部有痰鳴音等提示有再咯血的可能；如發射性大咯血忽然停止，提示可能為窒息所致。【護理舉措】1、患者咯血未明確診斷以前，暫行呼吸道間隔。2、患者咯血量少時，適合歇息；大量咯血時，絕對臥床歇息，宜去枕平臥，10頭偏向一側或取患側臥位；躁動不安者，加床欄。3、大咯血時禁食。咯血停止后，可賞賜溫涼的流質或半流質，防備進食刺激性強和粗拙的食品。4、實時發現再咯血和窒息預兆，實時通知醫生，作好急救準備。5、大咯血護理①護士捍衛床旁，仔細寬慰患者，除掉憂愁，懼怕心理②發現患者忽然大咯血，如現場無額任何急救設備，應馬上將患者上半身移向床邊，取俯臥朝下甕聲傾斜體位，輕拍背部，或抬起下半身呈倒立位，使軀體與床面呈45°，托初步部向背側稍屈曲，撬開牙關，除掉口腔內血塊，輕拍背部，以除掉咽部積血。③床旁備有急救設備時，將患者平臥，撬開牙關，快速行口腔、咽部負壓吸引，吸出血液和血凝塊。④若吸引無效，馬上準備和配合行氣管插管或氣管切開。6、咯血停止且病情堅固后，向患者解說怎樣防備咯血的誘因，預防再咯血。第十一節連續心電監護常例【護理評估】1．評估患者心率、心律、有沒心悸、有無胸悶、胸痛；認識水、電解質均衡狀況，對心電監護的認識，有無緊張、焦憂愁。2．認識患者的心電圖狀況。3．評估心電監護儀能否圓滿。【護理舉措】1．向患者解說連續心電監護的目的、方法和配合要求。2．確立電極片部署部位及潔凈相應部位的皮膚。安．放電極片，連結心電監護儀。4．依據心電監護所采集的患者參數，合理設置報警值。5．察看心電監護的動向變化，包含心率、心律等，準時或按需要記錄。對威迫生命的心律失態應馬上報告醫師，實時辦理。6．聯合心電示波評估患者的臨床表現，如胸悶、心絞痛等，認識病情變化特色。7．監護過程中，注意檢查電極片能否松動、移位、零落等，免得影響監護參數。【健康指導】向患者說明在監護過程中，儀器報警等可能產生噪聲及需要臥床造成患者生活不便，以除掉患者的心理緊張。內科疾病護理常例一、內科疾病一般護理常例1、應用護理程序對患者實行整體護理。重談論估患者的主要臨床癥狀和體征，明確護理問題，采納的確可行的護理舉措，做好意理開導、健康教育和康復護理，實時談論護理見效，并做好記錄。112、保持病室齊整、沉靜、安全、暢快。病室每天開窗通風。保持室溫在18～25℃，相對濕度50～60%。保持床齊整和干燥，3、遵醫囑賞賜分級護理。4、遵醫囑賞賜飲食指導,并賞賜飲食指導，給危重患者喂食或鼻，做好危重患者口腔護理，2次/日。5、保證患者適合的活動和充分的歇息。病情輕者可適合活動；危重患者、特別檢查后和正在接受治療的患者應臥床歇息，做好安全指導。6、正確履行醫囑，察看藥物治療見效及副作用。指導患者正硧服藥、察看藥物療效及副作用。7、做好晨晚間護理，保持床單元齊整和干燥，實時修剪指（趾）甲、剃胡子、改換病員服，知足患者生活需要。對長久臥床、消瘦、脫水、營養不良、昏倒患者做好皮膚護理，防備壓瘡發生。賞賜禁食、高熱、昏倒患者口腔護理。8、親密察看患者的生命體征與臨床表現，準時丈量體溫、脈搏、呼吸、血壓。注意察看分泌物、排泄物、嘔吐物的性狀、氣味、顏色及量，發現異樣實時報告醫師。9、做好留置管道的護理，保持管道暢達。10、保持急救物件及藥品圓滿。第四章呼吸內科疾病一般護理常例1、保持病室潔凈沉靜，空氣新鮮，溫濕度適合。2、依據病情適合歇息，呼吸困難者取半臥位，高熱期絕對臥床歇息。3、掌握給氧方法和氧流量，合理給氧。4、備好各樣急救物件和藥品，配合急救，察看藥物療效和副作用。5、慎用沉穩劑，禁用嗎啡，防備呼吸控制。6、實時留取各樣標本送檢。7、飲食：賞賜高蛋白，高熱量，高維生素易消化的一般飲食，高熱與昏倒病人賞賜流質或半流質飲食。8、同一致病菌感染的病人集中一室，金黃色葡萄球菌或綠膿桿菌等感染性疾病，應進行呼吸道間隔，其痰液應消毒辦理后再倒掉。9、做好衛生宣教，指導病人戒煙，預防感冒，減少探視。【健康指導】1、促進有效排痰。2、合理功能鍛煉。3、預防感染。4、合理飲食。第一節咳嗽咳痰護理常例【護理評估】1、評估咳嗽的發生時間，誘因，性質，節律，與體位的關系，陪同癥狀，睡眠等。122、評估咳嗽的難易程度，察看痰液的顏色、性質、量、氣味和有無肉眼可見的異樣物質等。3、必需時評估生命體征、意識狀態、心理狀態等，評估有無發紺。【護理舉措】1、環境供應齊整、暢快的環境，保持適合的溫度（18~20℃）與濕度（50%～60%），減少不良刺激。2、歇息與體位保持暢快體位，咳嗽強烈時應取半臥位，咳痰多的患者應取側半臥位或常常互換體位，使痰易于咳出。防備誘因，注意保暖。3、飲食關于慢性咳嗽者，賞賜高蛋白、高維生素，足夠熱量的飲食，防備油膩、辛辣刺激，囑患者多飲水，如沒心、肺、腎功能受限，每天飲水一般在1500ml以上，保持呼吸道黏膜的潤濕，利于痰液稀釋和排出。4、有效排痰實時除掉呼吸道的痰液，防備呼吸道擁擠而突發窒息。⑴深呼吸和有效咳嗽：指導病人掌握有效咳嗽德正確方法。病人盡可能采納坐位，進行數次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣未屏氣，此后縮唇(撅嘴)，緩慢呼氣，在深吸一口氣后屏氣3～5秒，身體前傾，從胸腔進行2～3次短促有力咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時縮短腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。⑵濕化和霧化：濕化氣道、稀釋痰液，適于痰液黏稠和排痰困難者。⑶有效拍背：病人座位或側臥位，操作者手指指腹并攏，使掌側呈杯狀，以手段力量，從肺底自下而上、由外向內、快速而有節律地扣擊胸壁，每次扣擊5～15分鐘為宜，應安排在餐后2小時至餐前30分鐘完成。操作中察看病人的反應，操作后指導病人漱口。6、用藥護理察看止咳、祛痰藥物的反應和副作用。對痰多、年邁體弱、肺功能不全者要慎用強鎮咳藥；服用鎮咳糖漿制劑后30分鐘內不要喝水。胃潰瘍患者慎用祛痰藥。防備病菌流傳囑患者咳嗽時輕捂嘴，將痰咳在痰杯或紙上棄去。第二節肺炎護理常例【護理評估】1．準時測血壓、體溫、脈搏和呼吸。2．察看精神癥狀，能否有神志模糊、昏睡和浮躁等。3．察看有無休克早期癥狀，如浮躁不安、反應愚癡、尿量減少等。4．注意痰液的色、質、量變化。5．親密察看各樣藥物作用和副作用。【護理舉措】1．依據病情和醫囑，合理氧療。2．保證靜脈輸液暢達、無外溢，必需時置中心靜脈導管壓認識血容量。3．按醫囑送痰培育，血培育。134．高熱護理見高熱護理常例。．胸痛、咳嗽、咳痰可采納對癥辦理。．賞賜高營養飲食，激勵多飲水，病情危重高熱者可給平凡易消化。7．注意保暖，盡可能臥床歇息。【健康指導】1．鍛煉身體，增強機體抵擋力。2．季節互換時防備受涼。3．防備過分疲備，感冒流行時少去公共場所。4．盡早防治上呼吸道感染。第三節支氣管哮喘護理常例【護理評估】1．生命體征，血壓、脈搏、呼吸、神志、紫紺和尿量等狀況。2．藥物(特別是糖皮質激素)的作用和副作用。3．哮喘發生預兆癥狀，胸悶，鼻咽癢、咳嗽、打噴嚏等，應盡早采納相應舉措。【護理舉措】1．為病人調整暢快的坐位或半坐位，激勵病人緩慢的深呼吸。．輔助病人排痰，指導病人咳嗽時坐起，身體前傾，給病人拍背激勵其將痰咳出。痰液黏稠時多飲水。3．呼吸困難者予給氧，遵醫囑賞賜鼻導管連續吸氧，注意濕化后給氧。．按醫囑使用支氣管解痙藥物和抗炎藥物。5．哮喘發生時陪同病人身旁，解說病情，除掉緊張情緒。必需時遵醫囑給沉穩劑，注意禁用嗎啡和大量沉穩劑，免得控制呼吸。6．哮喘發生時指導病人勿發言及進食，緩解時賞賜營養豐富、高維生素的平凡流質或半流質飲食，多吃水果和蔬菜，多飲水。【健康教育】1．居室內禁放花、草、地毯、羽毛制品等。2．忌食惹起哮喘的食品，如魚、蛋、蝦等。3．防備刺激氣體、煙霧、塵埃和油煙等。4．防備精神緊張和強烈運動。5．注意保暖，防備受涼及上呼吸道感染。6．找尋過敏原，防備接觸過敏原。7．戒煙。8．指導病人哮喘發生的預兆，如出現胸部發緊，呼吸不暢，喉部發癢，打噴嚏，咳嗽等癥狀，應實時告訴醫護人員，實時采納預防舉措。第四節自覺性氣胸護理常例【護理評估】1．咨詢患者既往有無近似病史，認識發病誘因。142．親密察看患者呼吸頻次、節律、深度，呼吸困難的程度，注意心率、血壓、面色、胸痛狀況。3．依據病情作好胸腔穿刺術、胸腔閉式引流術的準備。4．胸腔閉式引流術后，評估創口有無出血、漏氣、皮下氣腫及胸痛狀況，察看呼吸困難改良的狀況。【護理舉措】按內科及呼吸系統疾病一般護理常例1．囑患者減少活動，臥床歇息，取半坐臥位，以減少呼吸困難。2．賞賜高蛋白、高熱量、低脂肪、豐富維生素、適合粗纖維及易消化的飲食。3．改良呼吸困難，賞賜吸氧，氧流量為3~4L/min。4．減少胸痛。囑病人盡量防備使勁咳嗽及進行過分的體力活動（包含高聲說笑及唱歌），必需時給止咳藥；胸痛強烈時，遵醫囑賞賜止痛劑。保持大便暢達，防備使勁屏氣及使勁排便，必需時可用緩瀉劑或從肛門注入液狀白臘20~30ml。5．胸腔閉式引流者按胸腔閉式引流護理常例。親密察看水封瓶引流能否暢達，水封瓶擱置地點能否適合，防備引流液返流。6．親密察看生命體征的變化，預防張力性氣胸的發生。注意并發癥，如休克、胸膜炎、血氣胸、液氣胸、皮下氣腫、縱膈氣腫或氣管胸膜瘺等。【健康教育】1．叮囑患者氣胸康復后，1個月內防備強烈運動，防備抬、舉重物，防備屏氣，不要進行強烈運動，如打球、跑步等。保持心情快樂，注意勞逸聯合，多歇息。2．保持大便暢達，2天以上未解大便應采納有效舉措。3．防備惹起氣胸的要素，如拾提重物、強烈咳嗽、屏氣等，防備便秘，指導戒煙。4．一旦感覺胸悶、突發性胸痛或氣急，可能為氣胸復發，應實時就診。第五節慢性擁擠性肺氣腫護理常例【護理評估】1．咨詢患者發病前有無顯然的誘因，有無抽煙史、家族近似病例。2．評估患者的生命體征、意識狀況、皮膚和黏膜狀況，判斷呼吸型態和脫水程度。3．評估咳嗽、咳痰、氣促的程度，察看痰的量及性質。4．評估患者的心理狀態，有無緊張、憂愁、浮躁不安等。5．評估低氧血癥/高碳酸血癥的癥狀和體癥：浮躁、出汗、頭痛、嗜睡、意識阻攔、紫紺和呼吸急促，注意血壓的變化。【護理舉措】1．選擇暢快體位，取端坐位或半坐臥位，有益于呼吸。急性期臥床歇息，恢復期適合活動，以能耐受為度。2．進食高熱量、高蛋白、豐富維生素且易消化無刺激的流質、半流質及軟食，少好多餐。少吃產氣食品，免得氣影響膈肌運動。伴存心功能不全者，給低鹽飲食。3．改良呼吸。⑴重度缺氧歸并二氧化碳留者，采納連續低流量吸氧（1~2L/分鐘），防備過15量給氧。⑵遵醫囑賞賜無創正壓（BIPAP）呼吸機輔助呼吸，其護理按BIPAP呼吸護理常例。⑶指導腹式及縮唇式呼吸訓練。①腹式呼吸：患者取仰臥位，一手放在胸部，一手放在腹部，經口緩慢吸氣，使腹部身高頂停手，此后縮短腹部肌肉，緩慢呼氣。腹式呼吸7~8次/分鐘，每次10~20分鐘，每天2~3次；吸氣：呼氣時間比1:2或1:3。②縮唇式呼吸：患者用鼻吸氣，呼氣時將嘴唇縮成吹笛狀，氣體經縮窄的嘴唇緩慢呼吸。⑷指導患者有效咳嗽和排痰。即患者的身體前傾，采納縮唇式呼吸方法做幾次深呼吸，在最后1次深呼吸后，張開嘴呼氣時期使勁咳嗽，同時收腹部肌肉。4．指導患者賞賜抗生素，有效控制呼吸道感染。痰多粘者可用抗生素和酶制劑超聲霧化，氧氣霧化等方法進行氣道濕化，增添藥效和稀釋痰液。5．親密察看病情變化及不良反應，發現異樣馬上報告醫生。6．賞賜患者心理支持，減壓心理壓力，除掉負性情緒。【健康教育】1．指導病人和家眷認識、熟習疾病及其余治療知識，正確對待疾病，堅持康復治療。在人能力范圍內，激勵病人自我護理。2．防備抽煙和粉塵、刺激性氣體的吸入；注意保暖，改變不良的生活方式，有條件者改良生活環境。3．嚴重低氧血者堅持長久家庭氧療。指導合理吸氧，每天吸氧10~15小時，氧流量1~2L/min，注意用氧安全知識。4．供應合理的飲食，改良病人的營養狀況，提升機體抵擋力，增補分夠的水分。指導制定鍛煉計劃，選擇空氣清楚、安全的環境，進行步行、慢跑、氣功、體操等體育鍛煉。鍥而不舍地進行有效的腹式呼吸、縮唇呼氣等呼吸肌運動鍛煉。在潤濕、狂風、嚴冷天氣時，防備室外活動。5．遵醫囑合意用藥，防備濫用藥物。如呼吸困難、咳嗽、咳痰、發熱等癥狀顯然，應實時就診。6．叮囑患者注意御寒保暖，戒煙酒，踴躍預防上呼吸道感染。第六節呼吸衰竭護理常例【護理評估】1．評估患者既往基礎疾病的狀況，有無慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴大、肺結核、慢性擁擠性肺芥蒂等病史。2．評估患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚顏色、尿量和糞便顏色等，有無休克、肺性腦病、消化道出血等。3．評估有無咳嗽以及能否有效咳出痰液，并記錄痰量、性狀和顏色的改變。4．察看缺氧的體征如:呼吸困難、心動過速、呼吸急促、如坐針氈和紫紺，注意缺氧能否加重。5評估意識水平易神經精神癥狀，如出現血壓降落、嘔吐咖啡樣液體、出現肺性腦病預兆癥狀等，因實時通知醫生。6．評估機械通氣患者的缺氧程度和通氣見效；監測動脈血氣分析和各項化驗16指數變化。7．察看各樣藥物作用和副作用（特別是呼吸歡樂劑）。【護理舉措】1．體位：半坐臥位、側臥位（頭偏向一側）。2．給氧：Ι型呼衰（氧分壓小于60mmHg，二氧化碳分壓降低或正常），可予較高濃度（＞35%）吸氧：Ⅱ型呼衰（氧分壓小于60mmHg，二氧化碳分壓大于50mmHg）可予低濃度（＜35%）連續吸氧。3．呼吸困難辦理：①排痰：指導咳嗽，翻身拍背，霧化排痰，必需時負壓吸痰；②緩解支氣管痙攣，應用茶堿類；③呼吸歡樂劑的應用；④人工氣道的建立：氣管插管、氣切。4．保持呼吸道暢達：①激勵患者咳嗽、咳痰，改換體位和多飲水。②危重患者每2-3小時翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道的患者或使用機械通氣者，按相應護理常例護理。③神志清醒者，可行霧化吸入，2-3次/日，每次10-20分鐘。5．病情察看：意識、血氧飽和度、血氣分析、BP、呼吸頻次、節律、呼吸困難的程度，口唇、肢端顏色、進出量狀況。6．飲食：高蛋白、易消化、低碳水化合物的飲食，水腫者低鹽飲食。7．藥物察看：使用呼吸歡樂劑，應保持呼吸暢達，速度不宜太快。副作用有：BP高升、心悸、心律失態，震顫、浮躁、出汗。Ⅱ型呼衰病人禁用嗎啡慎用鎮靜劑如．平定。增強口腔衛生潔凈，做好皮膚護理，防備褥瘡發生。9．賞賜心理支持，寬慰患者，緩解或除掉患者的懼怕、緊張和懼怕情緒。【健康指導】1．向病人及家眷解說疾病的發病系統、發生轉歸。語言平常易懂。使病人理解康復保健的意義與目的。2．指導病人制定合理的活動和歇息計劃，激勵病人進行呼吸運動鍛煉，教會病人有效排痰、咳痰技術，提升病人的自我護理能力。3．遵醫囑正確用藥，熟習藥物的方法、劑量和注意事項等。指導并教會低氧血癥的病人及家眷學會集理的家庭氧療的方法以及注意事項。4．增強體質，防備各樣惹起呼吸衰竭的誘因。①激勵病人進行耐寒鍛煉和呼吸功能的鍛煉，如用冷水洗臉等，以提升呼吸道抗感染的能力。②指導病人安排飲食，增強營養，達到改良體質的目的。③防備吸入刺激性物體，勸說抽煙病人戒煙。④防備勞苦、情緒激動等不良要素刺激。⑤少去人群擁擠的地方，盡量防備與呼吸道感染者接觸，減少感染的機會。5．若有咳嗽加劇、痰液增添和變黃、氣急加重等變化，應盡早就醫。第七節肺結核護理常例【護理評估】1．咨詢患者既往能否有結核病史，評估藥物療效和不良反應。2．評估體溫、脈搏、呼吸等變化，有無高熱、咳嗽加劇等結核播散現象，有無咯血及窒息預兆，以便實時急救。3．評估營養狀況，有無體重減少及其程度。4．評估患者對疾病的認識和心理狀態。【護理舉措】171．依據病情適合臥床歇息。輕癥及恢復期患者，可不限制活動；乏力者宜減少活動，適合臥床歇息；高熱及咯血者應絕對臥床歇息。2．賞賜高熱量、高蛋白、豐富維生素的飲食。每天熱量宜在3000Kcal以上，宜選擇雞、雞蛋、魚、鴨、肉、蝦、甲魚、黃鱔、牛奶、豆類及豆制品、水果、新鮮蔬菜等，注意色香味，刺激食欲，增強抵擋力，促進病灶愈合。3．嚴實察看病情變化，實時做好對癥護理。⑴低熱，多在午后出現，應囑患者注意歇息。監測體溫變化，如出現高熱按高熱護理常例護理。⑵盜汗，多在夜間出現，應實時擦干汗液和換衣，注意保暖。⑶高熱、咳嗽加劇，宜有結核散布現象，應預防咯血、窒息，實時做好急救準備。4．嚴格遵醫囑規律服藥，堅持療程，已達到完好頓愈的目的。交代用藥的注意事項：①抗結核藥需清晨頓服，服藥后有胃腸道的反應，服用30分鐘后進食，并需按期復查肝功能：②服利福平（RFP）后唾液、汗液、小即可呈橘紅色，屬于正常現象；③服吡嗪酰胺（PZA）后血清尿酸增高，可能發生痛風和關節炎，應按期復查肝功能；④服抗結核藥后，偶有過敏反應，如皮膚瘙癢，蕁麻疹等，應實時向醫護人員反應。5．賞賜心理開導和支持，建立戰勝疾病的信心和耐心。6．嚴格實行消毒的間隔舉措⑴餐具使用后需煮沸消毒后再擦洗，節余飯菜煮沸后棄去.⑵器具、便器、痰具后消毒。⑶痰液入紙盒或紙袋，燃燒辦理。⑷病室、被褥、書本可用紫外線照耀消毒或日光暴曬。【健康指導】1．注意公共衛生，防備疾病流傳。不隨處吐痰，到公共場所需戴口罩，咳嗽、打噴嚏應輕捂口鼻。2．盡可能與家人分床、分食。3．重申遵醫囑規范治療重要性，提升患者治療允從性。4．叮囑患者按期復查，做好病情隨訪，以便實時調整頓療方案。第八節胸腔穿刺術護理常例【護理評估】1．評估患者生命體征，認識患者有無氣胸等。2．評估患者能否有傷心以及傷心的原由、部位、性質、程度等。3．評估患者對該穿刺術的認識程度，能否緊張。4．評估患者對穿刺的耐受力，防備空肚穿刺。【護理配合舉措】1．操作前向患者解說胸腔穿刺術的目的、穿刺成語及注意事項，重點交待在穿刺過程中患者不得變換體位，同時應防備深呼吸及咳嗽，防備針頭移位而刺破肺泡，獲得患者的配合。2．術前半小時，遵醫囑賞賜平定10mg或可待因0.03g以沉穩止痛。3．輔助患者取坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不可以起床者取半臥位或臥位，前臂上舉抱于枕部。4．輔助醫師行穿刺術。185．刺過程中察看病情變化，若有頭暈、面無人色、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏倒等胸膜過敏反應。若出現連續性咳嗽、氣短、咯泡沫痰等現象時，馬上停止操作，讓患者歇息并按醫囑辦理（皮下注射0.1%腎上腺素）。6．操作完成，囑患者靜臥歇息。【健康指導】1．保持足夠的歇息與睡眠。2．指導患者進行肺功能訓練，如深呼吸。3．交待患者在穿刺過程中若有任何不適，實時報告醫護人員。第九節體位引流護理常例【護理評估】1．評估患者生命體征，認識有無呼吸困難。2．評估患者咳痰的性質、量，能否痰中帶血等。3．評估痰液或膿液在肺的齊聚部位，確立引流體位。4．評估患者對體位引流的認識程度和心理狀態。【操作步驟】1．操作前向患者解說體位引流的目的、程度和注意事項，以獲得患者的配合。重點交待患者一旦擺定體位，需保持該姿勢5分鐘以上。如保持該姿勢困難或出現發紺、呼吸困難等，應馬上停止治療。2．依據病變部位，幫助患者取適合臥位，以利引流。⑴若病變在肺下葉或中葉者，取頭低足高且面向健側臥位。⑵病變位于上葉，則取半坐臥位。3．體位引流宜在飯前一小時進行，每次15-20分鐘。年邁體弱者應慎用。4．在體位引流過程中，激勵患者做深呼吸運動，指導患者有效咳嗽、排痰。5．痰液黏稠時，可賞賜霧化吸入，以便稀釋痰液易于咳出。6．體位引流時察看患者神志、呼吸的變化。如患者感覺不適，應馬上停止。7．體位引流后，察看患者咳嗽、咳痰、咯血等癥狀。注意痰的顏色、性質、氣味、量和靜置后分層狀況，如遇痰中帶血應實時報告醫師；如大咯血時，應立即緊迫辦理，免得惹起窒息。【健康指導】1．體位引流前，交待患者戒煙、酒。2．指導患者進行肺功能訓練，如深呼吸等。第五章循環系統疾病護理常例一、循環系統疾病護理常例1．賞賜低鹽、低脂、平凡、易消化的飲食。宜少食多餐，忌暴飲暴食，忌抽煙、喝酒。2．遵醫囑依據心功能狀況合理安排患者在活動與歇息。3．親密察看病情變化。注意評估血壓、脈搏、心率和心律、尿量的變化和特色，評估胸痛累及的部位、呼吸困難程度、皮膚有無水腫或發紺。5．正確履行醫囑，依據病情和藥物性質嚴格控制輸液速度，親密察看藥物的療效和不良反應。6．實時做好專科各樣檢查或治療、護理、做好患者健康指導。197．輔助患者完成生活護理，保持大便暢達。8．注意患者的情緒和心理狀態，增強心理護理和健康指導，除掉不良情緒。9．保證急救器材、藥品及用物處于圓滿狀態。二、慢性心力弱竭護理常例【護理評估】1．評估心衰的病因和誘因：有無呼吸道感染、心律失態、勞苦過分、妊娠或臨盆等誘因要素，認識基礎疾病。2．評估患者的血壓、心率、呼吸、脈搏及脈壓的變化。3．評估患者有無四周血管灌輸不良的癥狀，如出汗、脈細速、皮膚發涼、失眠、頭暈、毛細血管充盈度差等。4．評估患者有無體靜脈淤血的表現，如惡心、嘔吐、腹脹、頸靜脈怒張、水腫、肝等。5．評估患者有無腎灌輸不足的變現，如尿少，體重增添、水腫等。6．評估患者有無電解質紛亂癥狀，如頭暈、乏力、口渴、心電圖改變。7．察看應用洋地黃后有無毒性反應，如惡心、嘔吐、視力模糊、黃綠視及心律失態等。8．評估患者對疾病的認知程度及心理狀態，有無緊張、懼怕、懼怕等情緒。【護理舉措】1．依據心功能狀況合理安排歇息，限制活動。心功能四級者絕對臥床歇息。2．賞賜低鹽、低脂肪、富含維生素和優秀蛋白、易消化的飲食。嚴格控制液體攝入量。3．賞賜氧氣吸入，依據缺氧的程度調理流量。4．嚴實監測生命體征及其余病情變化，發現任何病情變化實時報告醫師及辦理。5．遵醫囑賞賜藥物，注意察看藥物得療效和不良反應。使用血管擴大劑，靜脈使用時應控制滴速，注意監測血壓變化：使用利尿劑時，給藥以清晨或上午為宜，防備夜尿過多影響睡眠，并應注意監測電解質，嚴防低鉀、低鈉燈發生；使用洋地黃時，注意脈搏和心電圖變化，如出現脈搏＜60次/分鐘、惡心、嘔吐、視力模糊、黃綠視、心律失態等，應馬上報告醫師并停用。6．正確記錄進出水量，按期丈量體重。7．做好水腫患者的皮膚辦理，預防皮膚并發癥。8．做好意理護理，減少憂愁情緒。【健康指導】1．飲食與活動飲食宜低鹽、平凡、易消化、富營養、每餐不宜過飽，多餐不宜過飽，多食蔬菜、水果、防備便秘。2．踴躍治療治療原發病，防備誘因，如抽煙、喝酒、呼吸道感染、情緒激動、勞苦、飲食過閑、輸液過多過快等。3．合理安排歇息，恢復期活動以不惹起心慌、氣促為宜。4．叮囑患者嚴格按醫囑服藥，按期復查。5．教會患者察看藥物的副作用，預防并發癥。緩慢改換體位預防直立性低血壓：學會監測脈搏，服洋地黃藥物前必然數脈搏，如脈搏＜60次/分鐘或有惡心、嘔吐、視力模糊、黃綠視等，不得服藥，并馬上赴醫院就醫。二、急性心力弱竭護理常例【護理評估】1．評估可能惹起患者急性心力弱竭的原由，認識既往病史。202．監測患者的血壓、心率、呼吸頻次及深度、有無氣促及肺部部噦音等。3．察看患者能否咳粉紅色泡沫痰，評估患者的進出量能否均衡等。4．評估患者缺氧的程度，有無浮躁不安等意識智障、皮膚黏膜顏色有無發紺等。5．評估患者對疾病的認知程度和心理狀態，有無緊張、懼怕、懼怕等情緒。【護理舉措】1．輔助患者取端坐位，雙腿下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。緊張狀況下可行四肢輪番三肢結扎法減少靜脈回流。2．急性心衰期暫禁食；病情好轉并堅固后，宜低鹽、平凡飲食。3．賞賜高流量氧氣吸入，賞賜6-8L/min。在濕化瓶內加入30-50%乙醇，保證足夠的血氧分壓。4．快速建立靜脈通道，遵醫囑給藥，如硫酸嗎啡、硝酸脂類、利尿藥、氨茶堿等，嚴格控制輸液速度。5．用藥注意事項：銷普鈉含有氰化物，連續使用不得超出24h。銷普鈉見光分解，應現配用，避光滴注。6．連續心電監護，嚴實察看血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、神志、尿量等，正確記錄進出水量。賞賜心理支持，寬慰患者，防備精神過分緊張。【健康指導】1．針對患者可能發生心力弱竭的誘因，賞賜針對性預防指導。2．指導患者在藥物治療的過程中，若有頭痛、惡心、出汗等應實時報告醫護人員。3．叮囑患者遵醫囑服藥，按期復查。三、心絞痛護理常例【護理評估】1．評估惹起患者心絞痛的要素，認識傷心的部位，性質及連續時間，察看抗心絞痛藥物的療效及不良反應，警惕心肌梗死的發生。2．監測患者的血壓、脈搏、呼吸變化。3．監測心電圖變化，注意有無形態、節律等變化，評估有沒心肌缺血、心律失態。4．評估患者對疾病的認知程度和心理狀態。【護理舉措】1．依據患者病情合理安排歇息和活動，充分保證足夠的睡眠。心絞痛發生頻繁時，應臥床歇息，保持環境沉靜，嚴格控制探視；傷心發生時，馬上停止活動，就地歇息。2．合理飲食，賞賜低脂肪、低膽固醇、低熱量、適合纖維素的飲食。進食不宜過飽，防備暴飲暴食，控制食鹽攝入量＜5g/d。戒煙酒，不飲濃茶和咖啡。3．患者胸痛時賞賜中等流量的中止吸氧。4．心絞痛嚴重時，遵醫囑舌下含服或靜脈滴注硝酸甘油等，用藥時注意滴速和血壓的變化。5．保持大便暢達，防備使勁大便。必需時使用緩瀉劑或開塞露賽肛。6．賞賜情緒寬慰和心理支持，指導患者放松，緩解和除掉緊張情緒。【健康指導】211．指導患者防備惹起心絞痛的要素，糾正不良的生活方式，如防備高脂肪、高膽固醇、高鹽飲食；防備重體力勞動和強烈活動；防備情緒過分激動和精神高度緊張；戒煙酒，不飲濃茶和咖啡；防備寒冷刺激，防備長時間洗浴和淋浴等。2．用藥指導指導病人出院后遵醫囑服藥，不要私自增減藥量，自我檢測藥物的不良反應。出門時隨身攜帶硝酸甘油以備急需。硝酸甘油見光分解，應放在棕色瓶內寄存于干燥時，免得潮解無效。藥瓶開封后每6個月改換一次，以保證療效。3．按期復查見告病人應按期復查心電圖、血糖、血脂等。4．指導患者鑒識心肌梗死的預兆癥狀，如心絞痛發生屢次或程度加重、含服硝酸甘油無效時應馬上護送就醫。四、急性心肌梗死護理常例【護理評估】1．評估惹起患者心絞痛的要素，認識傷心的部位、性質、程度及連續時間，傷心發生時有無大汗或惡心、嘔吐等陪同癥狀，察看抗心絞痛藥物的療效及不良反應。2．監測心電圖變化，注意有無形態、節律等變化，認識心肌缺血程度、有沒心律失態。3．嚴實監測患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫、面色、心律、心率、尿量等變化，注意暗藏并發癥的發生，如心理衰竭、心源性休克、心律失態、心搏驟停等，4．評估患者對疾病的認知程度和心理狀態，有無緊張、憂愁情緒。【護理舉措】1．囑患者絕對臥床歇息3-7天，嚴格限制探視，落實患者的生活護理。2．患者胸痛發生時禁食，2天內進食流質飲食，此后改為軟食。少好多餐，宜賞賜低熱量、低脂肪、低鹽、產氣少、適合纖維素的平凡飲食。3．連續心電監測3-7天或至生命體征安穩。嚴實監測生命體征每1小時1次并記錄，注意暗藏并發癥的發生。4．遵醫囑予氧氣吸入。最先2-3天內，中止或連續氧氣吸入，鼻導管吸氧流量為4-6L/min，面罩吸氧流量為6-8L/min。5．控制傷心，遵醫囑賞賜沉穩藥，必需時肌內注射哌替啶50-100mg。6．預防便秘，保持大便暢達。防備使勁大便，必需時使用緩瀉劑或開塞露塞肛。7．溶栓治療時應監測出凝血時間，察看藥物的不良反應。8．行心血管介入治療者按介入治療護理常例護理。9．賞賜心理支持，緩解緊張和憂愁情緒。【健康指導】1．指導患者調整和糾正不良生活方式。如防備高脂肪、高膽固醇、高鹽飲食；防備重體力勞動和強烈活動；防備便秘；控制情緒過分激動和精神高度緊張；戒煙酒，不飲濃茶和咖啡；防備寒冷刺激；防備長時間洗浴或淋浴等。2．堅持服藥，按期復查。3．指導患者自我鑒識心肌梗死的預兆癥狀，如心絞痛發生時屢次或程度加重、含服硝酸甘油無效時應馬上護送就醫。4．叮囑無并發癥的患者，心肌梗死6-8周后無胸痛等不適，可恢復性生活，并注意適合。22五、原發性高血壓護理常例【護理評估】1．咨詢患者有無原發性高血壓的危陡峭素。2．評估患者的血壓，脈搏、呼吸、心率、呼吸等，認識血壓的顛簸范圍。3．咨詢患者有無頭痛、胸悶、惡心等癥狀。評估患者對疾病的認識、用藥史及對治療的允從性。【護理舉措】1．依據患者的血壓合理安排歇息和活動，保證充分睡眠。血壓控制不理想，顛簸大時，應防備強烈活動：嚴重高血壓或出現有頭痛、胸悶、惡心等癥狀時臥床歇息。服藥后注意預防直立性低血壓，如防備忽然改變，動作宜緩慢等。2．飲食以低鹽、低脂肪、低膽固醇、優秀蛋白、含鉀高，平凡為宜。戒煙、忌酗酒。3．親密察看患者的生命體征，察看有無頭痛、胸悶、惡心等癥狀，嚴防高血壓危象的的發生。4．遵醫囑賞賜降壓等治療，察看降血壓的療效和副作用。5．保持大便暢達，忌使勁大便。6．并發心衰、腎功能不全、高壓腦病者按有關疾病護理常例護理。7．賞賜心理護理，指引患者嚴格遵醫囑服藥，增強戰勝疾病的信心。【健康指導】1．指導患者調整和糾正不良生活方式。如防備高血脂、高膽固醇、高鹽飲食；防備強烈活動；防備便秘；控制情緒，防備過分激動和精神高度緊張；戒煙戒酒等。2．向患者重申醫囑服藥的重要性，堅持服藥，按期復查。3．教會患者及其家眷丈量血壓。交待患者如出現血壓急劇上漲、頭痛、胸悶、惡心等不適，須馬上就地歇息，趕快到醫院就診。六、病毒性心肌炎護理常例【護理評估】1．咨詢患者1~3周內能否有病毒感染的病史。2．評估患者有沒心臟受累的癥狀，如胸悶、心悸、呼吸困難、心前區隱痛等。評估有沒心律失態、心力弱竭等并發癥。3．評估患者活動耐受狀況，平常生活自理能力能否受限。4．評估患者對疾病的認知程度和心理狀態。【護理舉措】1．急性期患者應臥床歇息，限制探視。病情恢復后3~6個月漸漸恢復輕體力勞動。2．賞賜高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食，促進心肌細胞的恢復。3．嚴實監測心律、心率，急性期賞賜連續心電監護，盡早發現心律失態、心力弱竭等并發癥。一旦發生并發癥，按其相應的護理常例護理。4．輔助做好生活護理。【健康指導】1．叮囑患者依據病情合理安排活動和歇息，免得加大病情。2．指導患者自我監測脈搏、心率、心律等，發現異樣實時就診。23第六章消化系統疾病護理常例一、消化系統疾病一般護理常例1．按內科疾病病人一般護理。2．歇息與體位：急性期病人應臥床歇息，消化道大出血時應絕對臥床歇息，恢復期的病人可漸漸增添活動量，但應防備過分勞苦，以防備疾病復發。腹痛強烈時，注意安全防備。3．飲食護理：消化道活動性出血、急性胰腺炎、消化道擁擠病人應禁食、禁水。其余病人應依據病情，遵醫囑合理安排飲食，注意飲食規律，忌生冷、粗拙、油膩、刺激性食品，禁煙、限酒。4．病情察看：嚴實察看病人的病情變化，如神志、生命體征以及有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、嘔血、黑糞等癥狀，應實時見告醫生，做好相應辦理。5．實時正確地履行醫囑，合理安排用藥，親密察看藥物療效及不良反應，實時見告醫生，做出相應的調整。指導并輔助病人正確采集各樣標本，并實時送檢。6．正確落實各項特別檢查前后的護理，檢查前常例禁食，腸道檢查前按要求行腸道準備，以保證檢查見效，并做好檢查洽療后的察看及護理工作，以防備并發癥的發生。7．做好意理護理及健康指導。二、消化系統疾病病人常有癥狀體征的護理（一）惡心與嘔吐【護理評估】1、咨詢惡心與嘔吐發生的時間、頻次、原由或誘因；嘔吐的特色及嘔吐物的性質、量、嘔吐陪同的癥狀。2、評估生命體征、神志、營養狀況，有無水失表現，腹部狀況。3、必需時作嘔吐物毒物分析或細菌培育等檢查，嘔吐量大者注意有無水電解質紛亂、酸堿均衡失調。【護理舉措】1、監測生命體征準時丈量和記錄生命體征直至堅固。血容量不足時可發生心動過速、呼吸急促、血壓降低，特別是體位性低血壓。連續性嘔吐致大量胃液拋棄而發生代謝性堿中毒時，病人呼吸可淺、慢。2、正確丈量記錄每天的進出量、尿比重、體重。察看病人有無纖弱無力、口渴、皮膚粘膜干燥、彈性降低，尿量減少、尿比重增高，并可有浮躁、神志不清以致昏倒等表現。3、察看嘔吐狀況。察看病人嘔吐的特色，記錄嘔吐的次數，嘔吐物性質和量、顏色、氣味。4、踴躍增補水分和電解質強烈嘔吐不可以進食或嚴重水電解質失衡時，主要經過靜脈輸液賞賜糾正。口服補液時，應少好多次飲用，免得惹起惡心嘔吐。24如口服補液未能達到所需要補液量時，仍需靜脈輸液以恢復和保持機體的均衡狀態。5、生活護理輔助病人進行平常生活活動。病人嘔吐時應幫助坐起或側臥，頭偏向一側，免得誤吸。吐畢賞賜漱口，改換污染衣物被褥，開窗通風以去除異味。按醫囑應用止吐藥及其余治療，促進病人漸漸恢復正常飲食和體力。6、安全告訴病人忽然起身可能出現頭暈、心悸等不適。故坐起時應動作緩慢，免得發生體位性低血壓。7、應用放松技術常用深呼吸、轉移注意力等放松技術，減少嘔吐的發生。（二）腹痛【護理評估】1、腹痛發生的原由或誘因，起病急驟或緩慢、連續時間，腹痛的部位、性質和程度；腹痛與飲食、活動、體位等要素的關系；腹痛發生時的陪同癥狀。2、評估生命體征、神志、體位、營養狀況，以及的關疾病的相應體征。3、依據不同樣病種進行相應的實驗室檢查，必需時需作X線檢查、消化道內鏡檢查等。【護理舉措】1、傷心監測。察看并記錄病人腹痛的部位、性質及程度，發生的時間、頻次，連續時間，以及有關疾病的其余臨床表現，察看非藥物性和（或）藥物止痛治療的見效。2、緩解傷心的方式。如指導病人分別注意力、放松、技術、音樂療法、局部熱水袋進行熱敷、針灸療法。3、藥物止痛。應依據病情、傷心性質和程度選擇性給藥，察看藥物副作用，如口干、惡心、嘔吐、便秘和用藥后的沉穩狀態。急性強烈腹痛診斷未明時，不可以任意使用鎮痛藥物，免得掩飾癥狀，延緩病情。4、生活護理。急性急性強烈腹痛病人應臥床歇息，要增強巡視，做好生活護理，應輔助病人取適合的體位以利于歇息，浮躁不安者應采納防備舉措，防備墜床等不測發生。5、做好意理護理。的針對性地病人進行心理開導，使其減少緊張懼怕心理，精神放松，情緒堅固，有益于增強病人對傷心的耐受性，從而減少傷心甚至除掉傷心。三、胃炎護理常例【護理評估】1、生活習慣：認識病人飲食方式和行為。2、有關病史：有無口腔、咽、喉部慢性炎癥，慢性肝、膽、胰疾病手術，胃切術和急性胃炎病史。3、消化道癥狀：如傷心、反酸、惡心、嘔吐等。4、精神感情狀況。【護理舉措】1、緩解身心不適：注意臥床歇息，消除病人心理負擔，并注意腹部保暖。2、飲食護理：飲食應豐饒營養，易于消化，少好多餐。糾正不良的飲食行為。3、輔助藥物治療。（1）胃酸缺少的治療：爽口服稀鹽酸胃酶合劑。252）高胃酸治療：可賞賜制酸劑，抗膽堿藥654-2等。3）保護胃黏膜消膽胺，可服用硫酸鋁。4）促進胃排空：可用甲胃復安，嗎叮啉，應飯前服用，不宜與阿托品等解痛劑適用。5）抗生素：治療幽門螺桿菌感染。（維敏膠囊、甲硝唑、阿司匹林）。【健康教育】1、指導病人增強飲食衛生和規律進食，去除病因。2、注意勞逸聯合，保持身心健康，學會自我護理，按期復診。四、消化性潰瘍護理常例【護理評估】注意察看傷心發生的時間、部位、傷心規律、消化道癥狀、渾身癥狀，精神感情狀況。【護理舉措】1、緩解軀體不適：察看其腹痛的部位、性質、與服藥的關系，嘔吐物及糞便顏色、性質、量，做出相應辦理并實時通知醫師。2、心理護理：本病的發生和心理要素有很大關系，所以對潰瘍病的心理護理很重要。護士要向患者介紹本病的規律及治療見效，增強其信心。3、攝入合理營養：有效的飲食能促進潰瘍愈合。①選擇營養豐富、易消化食品。②忌刺激性食品，溫度適合，過冷過熱的食品也會刺激胃粘膜。③進餐規律，少好多餐，準時進餐，充分咀嚼。④生活規律，注意勞逸聯合，疾病活動期或有并發癥時需絕對臥床歇息。⑤察看、預防和辦理并發癥：消化性潰瘍的并發癥有消化道出血、潰瘍穿孔、幽門擁擠、癌變。【健康教育】1、疾病知識指導：向病人及家眷解說惹起和加重消化性潰瘍的有關要素。2、建立合理的飲食習慣和構造。3、用藥指導及病情監測。五、膽囊炎、膽石癥急性發生護理常例【護理評估】1．咨詢患者飲食習慣，認識有無發病的誘因。2．評估患者腹痛的部位、性質和程度，局部壓痛范圍，有無包塊及腹肌緊張，有無黃疸。3．評估患者有無發熱、惡心、嘔吐，察看嘔吐的量及性狀。4．評估藥物治療的見效。5．評估患者對疾病的認知程度及心理狀態，有無憂愁、懼怕等情緒。【護理舉措】1．患者應臥床歇息，注意保暖，防備受涼。2．賞賜低脂肪、低膽固醇、豐富維生素、平凡易消化的飲食，保證足夠的蛋白質，切勿暴飲暴食。伴有黃疸者，激勵多飲水，促進黃疸的減退；高熱者，鼓勵飲水，多賞賜水果和飲料；重癥患者應禁食，遵醫囑賞賜靜脈營養支持，保持26水電解質的均衡。3．患者惡心、嘔吐時遵醫囑賞賜止吐藥；嘔吐屢次或腹脹嚴重者，遵醫囑行胃腸減壓，按胃腸減壓護理常例護理。4．急性腹痛時，遵醫囑賞賜止痛辦理。同時踴躍治療膽道和腸道蛔蟲。5．注意評估患者腹部癥狀和有無發熱、惡心、嘔吐，察看嘔吐物的量和性質，病情危重記錄24小時進出量。6．賞賜患者心理寬慰，減少患者緊張和憂愁等不良情緒。7．擬手術治療時，實時做妙手術前準備。【健康指導】1．指導患者講究飲食衛生，預防腸道疾病。2．幫助患者建立優秀的飲食習慣和生活方式，忌食辛辣、油膩、刺激性食品。忌煙酒。3．叮囑患者如出現腹部癥狀，應實時就診，嚴防穿孔。4．叮囑患者按期門診復查。六、急性胰腺炎護理常例按內科及消化系統疾病一般護理常例。【護理評估】1．咨詢患者既往有無膽道疾患、胰管擁擠、十二指腸周邊部位病變，有無喝酒和暴飲暴食等誘因。2．評估患者有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發熱、血尿淀粉酶增高等特色。3．評估患者對疾病的認知程度及心理狀態。【護理舉措】1．急性發生期和重癥絕對臥床歇息，防備精神和身體過分疲備。2．賞賜心理支持，解說有關疾病知識，除掉患者緊張懼怕心理，使其踴躍配合治療護理。3．發病早期絕對禁食，盡量少飲水；病情好轉后漸漸進食無油的平凡流質飲食；病情堅固，血尿淀粉酶恢復正常后賞賜蛋白質豐富飲食。4．禁止喝酒，不宜高脂飲食，防備暴飲暴食，養成飲食平凡和進餐規律的習慣。5．親密察看體溫、呼吸、脈搏、血壓和尿量，評估腹痛、腹脹和范圍，注意水、電解質均衡，早期賞賜營養支持。6．減少腹痛和腹脹，實時賞賜解痙鎮痛藥。腹脹和嘔吐嚴重者賞賜胃腸減壓。多半病人需禁食1-3天。7．遵醫囑使用抗生素、控制胰酶活性等，察看期治療和副作用。8．關于出血壞死性胰腺炎伴腹腔內大量滲液者，或伴急性腎衰竭者作好腹膜透析準備。【健康指導】1．指導患者實時治療膽道疾病、腸道寄生蟲病等與胰腺炎有關的疾病。幫助患者建立有規律的飲食及改良生活環境，戒酒、飲食宜平凡，防備暴飲暴食，防備胰腺復發。2．指導患者如出現腹痛、惡心、嘔吐等，實時赴醫院就診。七、肝硬化護理常例27【護理評估】1．評估患者有無惹起肝硬化的病因，若有無病毒性肝炎、酒精中毒、膽汁淤積、循環阻攔、接觸工業毒物或藥物等。2．認識患者的飲食習慣和特別喜好。3．評估患者當前的癥狀和體征，若有無乏力、食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐、出血偏向、貧血、肝掌、蜘蛛痣、門脈高壓癥變現。4．評估患者對疾病的心理反應和社會狀態。【護理舉措】1．代償期患者應適合減少活動，從事輕勞動工作；失代償期者以臥床歇息為主。2．飲食宜高熱、高蛋白、維生素豐富而已消化的食品為宜。忌酒，防備進食粗拙、堅硬食品，禁用傷害肝臟的食品。肝功能顯然者、血氨偏高或有肝性腦病預兆者應限制或進食蛋白質；食管胃底靜脈曲張者以軟食為主；腹水顯然者應限制鈉鹽，賞賜無鹽或低鹽飲食，宜（）g/d，入水量限制1000ml/d左右，若有顯然鈉癥，則應限制在500ml/d之內。腹水減退后，仍需限制鈉的攝入，防止腹水的再次出現。3．遵醫囑使用利尿藥、護肝、提升血漿膠體浸透壓等藥，親密察看藥物作用及副作用。4．察看有無并發癥的發生，如上消化道出血、自覺性腹膜炎、肝性腦病、肝腎綜合征等，以便實時做好急救準備。5．評估腹水的增減狀況，輔助做好腹水的治療。放腹水治療1次在4000-6000ml，不超級10000ml，防備患者因放腹水過分而發生虛脫。6．賞賜口腔和皮膚護理，腹瀉患者保持肛門四周皮膚潔凈并常常改換體位，預防．壓瘡。理解患者的情緒反應，賞賜心理寬慰和支持，堅固患者情緒。【健康指導】1．向患者及其家眷解說疾病的癥狀、體征及可能的并發癥。2．指導患者合理歇息和飲食，防備惹起并發癥的有關要素，預防并發癥發生。3．指導患者遵醫囑用藥和防備傷害肝功能藥物，延伸肝硬化代償期。八、肝性腦病護理常例【護理評估】1．認識患者有無肝性腦病的病因，如肝硬化、肝癌、消化道出血、門靜脈手術、繼發感染、大量放腹水、高蛋白飲食、沉穩催命藥物、麻醉藥、便秘、電解質紛亂和酸堿均衡失調、低血鉀、低血鈉以及堿中毒、喝酒等。2．評估患者有無性格的改變、行為異樣、睡眠阻攔及記憶力、計算力、定向力顯然減退，有無語言錯雜、語言緩慢、表情冷淡或欣快激動、撲翼樣震顫以及有無神經癥狀，如意識模糊、嗜睡、昏睡、昏倒等肝性腦病的表現。【護理舉措】1．患者應絕對臥床歇息。關于有性格行為異樣患者，使用床欄，必需時使用拘束帶，預防墜床和傷人。．2患者出現輕度性格或行為異樣開始多天內禁食蛋白質。賞賜含豐富維生素、低脂肪且易消化的飲食，以碳水化合物為主。昏倒者可經鼻飼進食，但當胃不可以排空時應停止鼻飼。283．保持大便暢達，減少腸內毒物的生成和汲取。可用生理鹽水或弱酸性溶液（如稀醋酸液）灌腸或口服33%硫酸鎂30-60ml導瀉，除掉腸內積食、積血或其余含氮物質；對急性門體分流性肝性腦病昏倒患者用66.7%乳果500ml灌腸，減少氨的產生，降低血氨。4．親密察看體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔等變化，注意有無低血鉀、低血鈉、堿中毒、抽搐等，發生變化實時通知醫師及辦理。5．記錄24小時進出量，防備水、電解質和酸堿均衡失調。控制每天入液量不超出2500ml。肝硬化腹水者入液量一般為尿量加1000ml，免得加重昏倒。6．遵醫囑賞賜促進有毒物質代謝除掉的藥物，實時評估藥物的療效和副作用。口服新霉素患者，應注意聽力和腎傷害，故使用不宜超出1個月。患者狂躁不安或抽搐時，禁用嗎啡及其衍生物、水合氯醛、哌替啶及巴比妥類藥物，免得加大病情。7．寬慰患者，供應知足患者所需要的基礎護理和生活護理。8．昏倒或癱瘓患者，按昏倒、癱瘓護理常例護理。【健康指導】1．向患者及其家眷解說惹起肝性腦病的有關要素，減少或防備肝性腦病的發生。應防備的常有惹起包含消化道出血、高蛋白飲食、繼發感染、便秘、喝酒、大量放腹水、使用利尿劑、中樞神經系統抑郁藥物等。2．幫助患者保持優秀的心態，制定合理的飲食計劃，保持大便暢達，防備進食粗拙、堅硬食品、戒酒。3．指導患者及其家眷發現任何性格行為異樣、睡眠阻攔、發熱等，實時就診。九、上消化道出血護理常例【護理評估】.1．咨詢患者有無惹起消化道出血的疾病，如食管疾病、為十二指腸疾病、門靜脈高壓癥、肝膽疾病及血管性疾病等。2．評估患者有無嘔吐與黑便的量、顏色和性狀，判斷出血的量、部位實時間。3．評估患者體溫、脈搏和血壓，察看患者面色，評估有無失血性四周循環衰竭。4．認識患者的飲食習慣、工作性質，評估患者對疾病的心理反應。【護理舉措】1．患者絕對臥床歇息，宜取側臥位或仰臥頭偏向一側，保持呼吸道暢達，防備嘔血誤入呼吸道惹起窒息，必需時吸氧。2．活動性出血時期禁食。3．賞賜心電監護，嚴實監測患者心率、血壓、呼吸、尿量、面色及神志變化。評估嘔血或黑便的量及性狀，正確判斷活動性出血狀況。4．踴躍做好有關急救準備，如建立有效的靜脈輸液通道，馬上配血、藥物止血、．氣囊壓迫止血、內鏡治療、介入治療、手術治療等。遵醫囑賞賜增補血容量、止血、控制胃酸分泌等藥物，察看藥物療效和不良反應。6．賞賜口腔護理，保持口腔潔凈。輔助患者便后用溫水輕擦肛門四周，做好皮膚護理。7．寬慰患者及家眷，賞賜心理支持，減少懼怕，堅固病情。【健康指導】1．向患者解說惹起本病的有關要素，預防復發。292．指導患者合理飲食、活動和歇息，防備誘因。3．指導患者和家眷察看嘔血和黑便的量、性狀、次數、掌握有無連續出血的征象。一旦出現屢次嘔血并呈鮮紅，或出現黑便次數增添、糞質稀罕或呈暗紅，應試慮再出血，馬上就醫。第七章腎內科疾病護理常例一、腎內科病人一般護理常例1、病室應沉靜、暢快，齊整潔凈，空氣新鮮，陽光充分，病室內溫度宜22～24℃，濕度50～60%。2、疾病急性發生期應臥床歇息。當四肢水腫嚴重時，應抬高肢體20～30°，待癥狀消逝、尿常例檢查基本正常后可漸漸增添活動量。3、飲食護理：依據病情可賞賜低鹽、低脂、優秀低蛋白、低磷、高維生素易消化飲食。4、病情察看：監測生命體征的變化，特別是病人血壓的變化；按期丈量體重，察看水腫的部位、特色、程度，詳盡記錄24h尿量，必需時記錄24h進出量。察看并記錄尿液的顏色、性狀、尿量及排尿時有無尿頻、尿急、尿痛等狀況。5、正確指導病人留置各樣標本和檢查。如：尿常例