精神科病例標準化病人精神科病例標準化病人精神科病例標準化病人V:1.0精細整理，僅供參考精神科病例標準化病人日期：20xx年X月精神科病例標準化病人——抑郁癥

案例：男/女性，38歲，由家屬（妻子/丈夫）供史，可靠。主述：反復情緒低落、興趣下降1年，復發2周。現病史：患者1年前工作壓力大，出現情緒低落，整天悶悶不樂，無愉快感，凡事都提不起勁，感到“心里壓抑，高興不起來”。訴說反應遲鈍，感覺“腦子像涂了一層漿糊樣”。漸漸行為緩慢，生活被動、疏懶，不想做事，不愿和周圍人接觸交往，不想去上班，不愿外出，不愿參加平時喜歡的活動和業余愛好。睡眠差，早醒，一般比平時早醒2-3小時，白天精神差，疲乏，沒精打采。到當地醫院神經內科就診，查腦電圖正常，腦CT正常。診斷“情緒障礙”，服百優解1片/日，2個多月好轉，漸恢復正常上班，自停藥物。2周前與同事為工作之事產生分歧，發生爭執后訴癥狀復現，逐漸加重，近日整天悲觀絕望，郁郁寡歡，稱自己無能力、無作為。伴有陣陣心慌不適。注意力不易集中，記憶力明顯下降，食欲下降，體重明顯消瘦。難以堅持正常工作。在本人同意下被家人送來我院住院治療。既往史：10年前做過闌尾炎手術。既往無興奮話多、精力過剩等表現。否認精神活性物質使用史和夜游史。無心肺肝腎等重要臟器疾病史、無頭顱外傷史、無手術史、無食物藥物過敏史、無傳染病史和輸血史。有預防接種史。個人史：重慶本地人，大學文化，中學語文老師，已婚，有一女兒。（女性則還要詢問月經史）夫妻感情可，家庭和睦。病前性生活協調。既往身體健康，性格偏外向。病前與同事相處融洽，無煙酒及其它不良嗜好。平時喜歡看書、看韓劇、旅游等。家族史：否認兩系三代精神疾病史。體格檢查：神志清楚。T：℃，P：80次/分，R：16次/分，BP：110/70mmHg。未發現特殊陽性體征。神經系統檢測也未檢出異常的感覺、運動等，反射正常、對稱，未引出病理反射。實驗室輔助檢查：門診實驗室檢測結果顯示：血無陽性發現；心電圖正常；胸片檢查結果陰性。

分析步驟：1.診斷及診斷依據本例初步印象是：心境障礙（抑郁發作）。診斷依據：根據《中國精神疾病診斷與分類標準-第3版》（1）癥狀標準：1.情緒低落2.興趣下降3.精力不濟4.自我評價降低5.無價值感6.睡眠障礙7.食欲下降。（2）病情嚴重程度標準：1.自知力受損2.社會功能受損3.生活自理能力下降。（3）病程標準：發作性病程，病期達1年，復發2周。（4）排除標準：排除精神活性物質和軀體疾病所致精神障礙，排除精神分裂癥。2.鑒別診斷（1）器質性精神障礙（2）應激相關障礙3.進一步檢查（1）尿、糞常規、肝腎功、甲狀腺功能、腦電圖、頭顱磁共振，進一步排除器質性疾病。（2）漢密爾頓抑郁量表，評估患者疾病嚴重程度和風險。4.治療原則：綜合治療（1）一般治療：注意休息，避免過度勞累、精神緊張、補充營養，家屬24小時陪護，防止自傷自殺等意外。（2）藥物治療：抗抑郁藥物，睡眠藥物，改善腦功能和記憶藥物。（3）物理治療：腦功能治療，經顱磁刺激治療，電休克治療（4）心理治療：支持治療，認知行為治療等（5）預防復發：藥物維持治療，定期復診。

劇本（問診）：精神科視為“精神檢查”，是考核重點。醫生：你好，我是xx大夫，精神科的專科醫生。首先我想知道一下你的姓名（眼睛關切的注視病人，微笑著，與患者握手）患者：我叫XX。（有些不自然地和醫生握手）醫生：多大年紀了（微笑）患者：38歲。（表情悲傷，情緒稍微放松了一些）醫生：家住哪里患者：江北區XX醫生：你做什么工作患者：中學老師，班主任。教初三畢業班。醫生；那壓力很大哦。不要緊張，放松些，慢慢說，哪里不舒服（關切的表情，適當的肢體語言）患者：心情不好（說話提不起精神，頭低垂）醫生；能給我講講大概從什么時候開始的嗎。（適當肢體語言和表情）患者：估計應該有1年了（說話間眉頭緊湊）醫生：心情不好到什么程度呢，是持續不好還是斷斷續續的患者：就是每天都感覺很難受，心里像被掏空了一樣，感覺是過一天是一天，連工作也不想去上，這1年多中間有段時間要好點，能堅持工作，最近這2周更嚴重了。（說話唉聲嘆氣）醫生：心情不好主要是早晨嚴重還是下午或晚上。患者：早晨要明顯些。醫生：你這么嚴重，想到什么人能幫助你比如向家人或朋友尋求幫助（安慰性的表情）患者：他們幫不了我的，我也不想讓家人擔心我，他們不知道我有多難受。（開始流淚）醫生：你很難受，那你難受時想過一些消極想法嗎比如一些極端的想法或行為患者：的確現在是生不如死，有時真的想跳樓算了，但為了親人還沒有做好不想活的打算。我的女兒才10歲。（聲音哽咽）醫生：我們能體會你現在的心情，你這個情況在我們科很常見的，我們可以幫助你回到以前的狀態。（撫摸肩膀表示安慰，遞給紙巾）讓我們來深入了解一下你的情況以能更好地幫到你，好嗎患者：謝謝醫生，你繼續問吧。（放松了些心情）醫生：你的心情不好，有沒有持續超過2周的時間患者：最近這2周一直是持續不好的。醫生：您能講一講除了心情不好，還有沒有其它跟平常不同的一些體驗，如思考問題時的反應速度如何（做一些安慰的手勢和表情，可以有語言的安慰）患者：明顯比以前慢了，腦袋像涂了漿糊。醫生：以前的興趣愛好呢患者：一點都沒有了。醫生：遇到使你高興的事情還能高興起來嗎患者：沒什么事能讓我高興起來的。醫生：夜間睡眠怎么樣，一般能睡幾個小時患者：一點都不好，幾乎每晚只能睡3-4個小時。醫生；是入睡不好還是醒得早患者；都有。醫生：醒得早要比以前好的時候早多久患者：可能要早1-2個小時。（想一想，1分鐘后再說，看醫生有無耐心）醫生∶你覺得你的記憶力方面有什么變化嗎患者∶明顯下降了。醫生：注意力呢患者：也不好。醫生：最近胃口如何患者：胃口不好，什么東西都不想吃。醫生：你的體重最近有變化，消瘦了大概多少呢患者：大概這一周就瘦了4～5斤吧醫生：你如何知道的，看得出瘦了嗎患者：我是自家有個秤，自己稱了的。醫生：你覺得自己還能繼續工作，照顧好家人嗎患者：不能，我覺得自己現在一點用都沒有，只能拖累他們。醫生：你這樣責備自己，那有沒有覺得犯了很大的錯或罪患者：那倒沒有。醫生；你覺得自己活在真實還是虛幻中（稍做停頓后才說，醫生須耐心等待）患者；有時感覺自己就像是在夢中一樣，甚至分不清現實。醫生：有沒有感覺過自己不是原來的自己，只是別人的替身，或者有另外一個自己存在患者：這個到沒有。醫生：有沒有感覺周圍人對你不好，在背后議論你，跟蹤你，甚至要害你患者：沒有這種情況。醫生：一個人的時候，耳朵里有聲音嗎患者：沒有。醫生：你的想法不說出來別人會知道嗎患者：沒有這樣的事情。醫生：有沒有反復想一件事情而不能控制的情況嗎患者：沒有。醫生：你能不能記得生病前有過心情非常高興，超過正常范圍的高興，說話滔滔不絕，甚至覺得自己腦子轉得很快的情況，而且持續4天以上甚至1周以上患者：沒有（仔細想了想）醫生：哦，現在看來，你主要是近1年來情緒不好，興趣喪失，精力不濟，失眠早醒，食欲下降，體重減輕，無用感和無助感，不真實感。自覺還有注意力和記憶力下降，而這次已有2周，比之前更為嚴重，是這樣嗎（醫生小結和核實病情）患者：是的。醫生：好，你的情況我基本了解了，我還有幾個關于你過去的身體情況和家人的健康問題，會很快給你做必要的檢查。（過渡到既往史個人史和家族史）醫生∶你以前得過什么病沒患者∶基本沒什么大病，10年前做過闌尾炎手術。醫生∶那有沒有對什么藥物或食物過敏史患者∶沒有。醫生∶有沒有做過預防接種患者∶兒童時期打過，2年前我們院打乙肝疫苗，因為接觸生物制劑，經常出差，所以全所都打了。醫生∶打了幾次患者∶3次。醫生：現在再好好回想一下，有沒有運動時心累、心慌、氣粗呀患者：沒有。醫生：有沒有頭昏，腳腫呀患者：沒有。醫生：你有什么特殊的愛好嗎患者：喜歡看書、上網。醫生：那你結婚多久了患者：已經10多年了。醫生：你愛人身體好嗎患者：她身體挺好的。醫生：你父母身體怎么樣患者：我父母都退休在家，父親66了，身體挺好的。醫生：那你母親呢患者：我母親身體不太好，有冠心病。醫生：你的父母兩代三系有沒有人得過精神方面的疾病患者：沒有。醫生：好的，你配合得很好，我對你的情況已經基本了解了，你這次主要是因為情緒低落，興趣下降有1年，最近2周明顯加重才來看病的，對吧患者：對的。醫生：那么我現在需要給你做個體格檢查，相信我們能很好的合作的。患者：好的。醫生：等我給你做了體格檢查后，我們再商量是否做腦電圖等進一步輔助檢查，好嗎患者：好的。

體格檢查：醫生：現在室溫合適嗎，我待會兒要給您體格檢查，你想小便嗎患者：我剛才進你診室前才小便了。醫生：那很好，我的手也溫暖了，請你放松，別緊張，我現在給您做系統的全身體格檢查（用手幫助患者擺好體位，依步驟做視診、聽診、扣診和觸診）。醫生做完體格檢查后，告知患者結果：沒有陽性體征。說明你目前軀體無異常。

輔助檢查：醫生：從我們的檢查中和跟你的交談中，我基本上可以考慮是你的情緒出了點問題，但不需要緊張，我們還要進一步做輔助檢查和心理測試來明確，好嗎患者：好，要做哪些檢查呢醫生：需要做腦電圖、甲功等進一步排除軀體疾病，并做漢密爾頓抑郁量表評估你抑郁情緒的嚴重程度，您看可以嗎患者：好的。

患者輔助檢查結果出來：患者：醫生，我的檢查結果已經好了，有沒有什么問題（期待的表情）醫生：仔細看過你的檢查結果，腦電圖無明顯異常，甲功正常。頭顱磁共振無異常發現，基本可以排除器質性疾病問題，那么我們基本上考慮為功能性的疾病，主要是情緒的問題。

解釋病情，達成一致：24項漢密爾頓抑郁量表結果：33分患者：（將檢查結果交給醫生）醫生：哦，我們來談談你的情況，結合24項漢密爾頓抑郁量表結果，我們得出你的病情比較重，屬于重度抑郁癥，但可以治愈，你最后的診斷是：心境障礙（抑郁發作）。患者：會住院很長時間嗎（打斷醫生，擔心的表情）醫生：哦，你的抑郁雖然很重，但是你及時來治療了，會很快好起來的。患者：哦，那我就放心了，謝謝醫生，那我現在該如何辦呢醫生：你現在要記住：第一，注意休息，避免過度勞累、精神緊張、補充營養，家屬要24小時陪護。第二，我們首先要給予你藥物治療，其中抗抑郁藥物是最主要的藥物，還有睡眠類藥物、改善腦功能和記憶藥物等等都可以幫助你恢復健康。第三：觀察你情緒改善程度和藥物的副作用。第四，聯合使用物理治療：經顱磁刺激治療，可以改善你的情緒與睡眠；腦功能治療儀，可以幫助改善你的腦功能，即注意力和記憶力等。你明白了嗎，記住了嗎，能不能重復一遍聽聽。患者：……（重復醫生的上述四點）醫生：你的記憶還可以嘛，不是你感覺得那么差。還有什么不明白的地方嗎不要緊，說說看。（鼓勵的表情）患者：我的病情以后還會復發嗎。醫生：影響病情復發的因素很多，主要和遺傳素質、治療療程和依從性、社會支