兩票培訓課件兩票培訓課件1一、什么是兩票？

二、兩票的標準化認識

三、兩票標準化體系相關文件

四、兩票實施要求及相關問題解釋

五、防誤操作

六、危險點分析與控制

一、什么是兩票？

二、兩票的標準化認識

三、兩票標準化體系相2

一、什么是兩票？

一、什么是兩票？

3工作票：工作票是檢修作業的指令、條件及工作程序，是檢修維護人員從事現場作業的依據；操作票：操作票是運行人員改變設備、系統運行方式的指令及操作步驟。檢修維護人員只能使用工作票，運行人員只能使用操作票。工作票：工作票是檢修作業的指令、條件及工作程序，是檢修維護人4

二、兩票的標準化認識

二、兩票的標準化認識

5問題一，遠遠沒有把兩票提高到人員行為規范的高度來認識。雖然《安規》中有一些明確的規定，但執行者和管理者，往往是以“工作本身是否復雜、是否安全”來衡量。問題二，在《安規》中也存在一定的模糊界定。如“事故搶修可以不開工作票，但要求做好措施并記錄。”什么是事故搶修？很難說清楚。問題三，工作票執行的各個環節和流程如何銜接，如何建立起運行和檢修以及監督、管理部門相互制約的機制，這是一直沒有得到有效解決的問題。時至今日仍有很多企業，一提到兩票就想當然地認為這是安全監督部門的事情，造成了兩票管理的缺位和越位。兩票執行中存在的問題：問題一，遠遠沒有把兩票提高到人員行為規范的高度來認識。雖然《6問題四，兩票管理缺乏系統的管理標準。幾十年來電力行業沒有形成統一的兩票管理標準，各個區域的理念、標準和方法千差萬別。問題五，兩票系統維護欠缺，不能滿足實際工作需要。問題四，兩票管理缺乏系統的管理標準。幾十年來電力行業沒有形成7兩票是發電企業確保作業安全的基本手段。多數的事故與兩票管理與執行有關。例如近期長山電廠事故。一方面是規章制度不完善，可操作性差；另一方面是執行不認真，人員行為控制存在漏洞。兩票是發電企業確保作業安全的基本手段。多數的事故與兩票管理與8對“兩票”標準化的解釋，就是我們從事管理的人員，要為一線作業人員提供完善的作業標準和依據，一線作業人員嚴格按照標準和依據去干，減少直至杜絕現場作業行為的隨意性。達到四個凡事的要求，即凡事有章可循，凡事有章必循，凡事有人負責，凡事有人監督。解釋：對“兩票”標準化的解釋，就是我們從事管理的人員，要為一線作業9

三、兩票標準化體系相關文件

三、兩票標準化體系相關文件

10相關文件《工作票操作票使用和管理標準》《危險點分析與控制工作管理辦法》《生產任務管理辦法》《檢修作業指導書編寫規范》《電氣倒閘操作票規范》《工作票規范》《設備、系統操作票規范》《防止誤操作管理辦法》相關文件《工作票操作票使用和管理標準》11核心文件---《電氣倒閘操作票規范》

對電氣設備的位置、狀態進一步規范，彌補了一些單位運行規程中存在的缺陷。進一步規定運行方式變換，安全措施必須相應改變。指出了電氣設備狀態變換的一般規律和電氣設備操作的一般規律，利于對相關人員進行培訓。規范了操作前和操作完成后需完成的標準項目，把準備工作和收尾標準化。

要求每一個操作項目的填寫，必須是一個操作行為可以完成的。將安全標志牌的掛上與摘下列入操作票的內容。對保護壓板的分類，投、退順序，上下口電壓測量予以規范。以典型的設備、典型的接線方式為例，對設備位置、狀態的變化，從380伏10千伏的操作票進行舉例，給出示范。

通過這個標準，把電氣倒閘操作票的填寫、及操作前的準備及操作后的收尾工作進一步規范，操作流程更加科學，操作步驟更加嚴謹。核心文件---《電氣倒閘操作票規范》12核心文件---《電氣倒閘操作票規范》

對電氣設備的位置、狀態進一步規范，彌補了一些單位運行規程中存在的缺陷。進一步規定運行方式變換，安全措施必須相應改變。指出了電氣設備狀態變換的一般規律和電氣設備操作的一般規律，利于對相關人員進行培訓。規范了操作前和操作完成后需完成的標準項目，把準備工作和收尾標準化。

要求每一個操作項目的填寫，必須是一個操作行為可以完成的。將安全標志牌的掛上與摘下列入操作票的內容。核心文件---《電氣倒閘操作票規范》13兩票培訓課件14兩票培訓課件15兩票培訓課件16兩票培訓課件17

四、兩票標實施要求及相關問題解釋

四、兩票標實施要求及相關問題解釋

181、實施要求

各單位根據定期例行工作，按照設備系統建立標準票庫，正常運行方式、常規檢修工作調用標準票；特殊情況下，可以臨時編制，嚴格審查，及時補充進入標準票庫。設備系統發生變更后，要及時修訂、補充標準票。經過一定時期的積累，達到所有工作都使用標準票。1、實施要求19標準工作票：包括票面、危險點分析與控制措施及作業指導書。標準的電氣倒閘操作票：包括標準的準備工作項目表（表中含危險點分析與控制措施）、操作票、標準的操作完成后收尾項目表。標準的設備、系統操作票：包括票面和危險點分析與控制措施。兩票培訓課件202、關于緊急情況下可以不開票的解釋現場發生如人員觸電，需要立即停電解救；現場發生火災，需要立即進行隔離或撲救；設備、系統運行異常狀態明顯，保護拒動或沒有保護裝置，不立即進行處置，可能造成損壞的。除上述三種情況外，不允許無票作業。2、關于緊急情況下可以不開票的解釋213、兩票管理的責任制“工作票、操作票”實施“分級管理，逐級負責”的管理原則。檢修主管部門對工作票的質量及執行情況負責；運行管理部門對操作票的質量及執行情況負責；安全監督部門代表分公司行使監督、檢查和考核職責。3、兩票管理的責任制22五、防誤操作五、防誤操作231、安全心理、行為與防誤操作。防止誤操作的關鍵是規范操作人員的行為，規范行為就要有針對性地對作業人員的心理和行為進行訓練。下意識的動作，對安全生產而言是有害的。例如：用暖瓶給客人倒水，經常出現不是用暖瓶塞去蓋杯子，就是用杯子蓋蓋暖瓶的故事。1、安全心理、行為與防誤操作。242、防止電氣誤操作

有一個電廠，對待電氣誤操作事故責任者，不管誤操作的后果是否造成了設備損壞和停電，一律解除勞動合同。在措施執行的幾年中，陸續有幾十人被解除了勞動合同，雖然電氣誤操作事故呈現下降的趨勢，但仍然沒有杜絕。2、防止電氣誤操作252、防止電氣誤操作（1）方式變化與安全措施。電氣倒閘操作是電氣設備運行方式的變換，而運行方式變化要求安全措施隨之改變，這是電氣倒閘操作的基本要求。

2、防止電氣誤操作（1）方式變化與安全措施。262、防止電氣誤操作(2)操作票步驟的填寫

過去的操作票管理，一是對設備的位置、狀態變化后需要進行檢查不規范，有的寫，有的不寫，共性問題是檢查確認的參照物不清。二是并項問題比較突出，有的設備驗電只寫一項，但在操作時，如果是兩個電壓等級要操作6次，三個電壓等級要操作9次。一個操作指令要與一個操作行為對應，是新標準的一個特點。三是二次電源斷開和投入順序問題。大家對開關、刀閘的操作順序都很清楚，但對二次電源的問題由于《安規》中沒有規定，不注意。

2、防止電氣誤操作(2)操作票步驟的填寫272、防止電氣誤操作電氣倒閘操作票執行的嚴肅性、嚴謹性，是確保操作準確性的條件之一。過去由于制度的不系統、不細致，往往靠運行人員發揮，導致了一個值一個特點。設備上沒有的裝置也寫在票上，操作時自然就要跳過去，這種現象的存在給運行人員的感覺就失去了嚴肅和嚴謹性，操作中隨意增加一項也就正常了！

2、防止電氣誤操作電氣倒閘操作票執行的嚴肅性、嚴謹性，是確保282、防止電氣誤操作(3)人員的行為控制人員行為控制是防止誤操作各項措施中最難落實，也是最關鍵的一環。在操作過程中，確保作業人員工作信息流暢性也是重要的一環，過去經常發生操作中途一個人去取工具，另一個人繼續操作出現問題。以往發生的誤操作事故中，失去監護或監護人沒有起到作用是一個突出的問題。《安規》（發電廠和變電所電氣部分）中，對監護人和操作人的責任也明確的界定，在事故處理過程中，多是責任各占一半。

2、防止電氣誤操作(3)人員的行為控制293、防止熱機誤操作機械設備和熱力系統，相對電氣設備在發生誤操作時，有一定的緩沖空間。但是對誤操作后可能造成高、低壓串聯的系統，操作錯誤可能造成人員的傷害。一是堅持開工作票，按票操作。二是在執行操作前，要檢查相關系統的工作票記錄，防止對已經采取的安全措施產生影響。三是現場設備的名稱、編號和標識要齊全、完整和醒目，運行人員在操作時，也要確認設備的名稱、編號等。

3、防止熱機誤操作機械設備和熱力系統，相對電氣設備在發生30六、危險點分析與控制六、危險點分析與控制31

1.什么是危險“危險”是指事故發生的可能性（概率）和所具有的危害性（嚴重程度）超過了允許限度。2.什么是危險點？危險點是事故的易發點、多發點、設備隱患的所在點和人的失誤的潛在點。因此，危險點是一種誘發事故的隱患，如果不進行防范和治理，在一定條件下它就有可能演變為事故。任何生產工作都存在著不同程度危及人身及設備安全的因素。作業中的危險點，是指在作業中有可能發生危險的地點、部位、場所、設備、工器具等。

32

3.海因里希因果連鎖理論最早的事故因果連鎖理論。該理論的核心思想是：傷亡事故的發生不是一個孤立的事件，而是一系列原因事件相繼發生的結果，即傷害與各原因相互之間具有連鎖關系。

事故因果連鎖過程包括如下5種因素：遺傳及社會環境（M）人的缺點（P）人的不安全行為或物的不安全狀態（H）事故（D）傷害（A）

33

上述事故因果連鎖關系，可以用5塊多米諾骨牌來形象地加以描述，如下圖所示。如果第一塊骨牌倒下（即第一個原因出現），則發生連鎖反應，后面的骨牌相繼被碰倒（相繼發生）。MPHDA多米諾骨牌事故連鎖理論3、海因里希因果連鎖理論34上述事故因果連鎖關系，可以用5塊多米諾骨牌來形象地PMHDA事故連鎖被打斷該理論積極的意義：如果移去因果連鎖中的任一塊骨牌，則連鎖被破壞，事故過程被中止。海因里希認為，安全工作的中心就是要移去中間的骨牌——防止人的不安全行為或消除物的不安全狀態，從而中斷事故連鎖的進程，避免傷害的發生。1.海因里希因果連鎖理論3、海因里希因果連鎖理論35事故連鎖被打斷該理論積極的意義：

海因里希的理論有明顯的不足，如它對事故致因連鎖關系的描述過于絕對化、簡單化。事實上，各個骨牌（因素）之間的連鎖關系是復雜的、隨機的。前面的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下。事故并不全都造成傷害，不安全行為或不安全狀態也不是必然造成事故，等等。盡管如此，海因里希的事故因果連鎖理論促進了事故致因理論的發展，成為事故研究科學化的先導，具有重要的歷史地位。1.海因里希因果連鎖理論3、海因里希因果連鎖理論361.海因里希因果連鎖理論3、海因里希因果

博德在海因里希事故因果連鎖理論的基礎上，提出了與現代安全觀點更加吻合的事故因果連鎖理論。同樣為5個因素，但含義與海因里希的有所不同：管理缺陷個人及工作條件的原因直接原因事故損失4、博德事故因果連鎖理論37博德在海因里希事故因果連鎖理論的基礎上，提出（1）管理缺陷完全依靠工程技術措施預防事故既不經濟、也不現實，只能通過完善安全管理工作，經過較大的努力，才能防止事故的發生。安全管理系統要隨著生產的發展變化而不斷調整完善，十全十美的管理系統不可能存在。由于安全管理上的缺陷，致使能夠造成事故的其他原因出現。4、博德事故因果連鎖理論384、博德事故因果連鎖理論38（2）個人及工作條件的原因這方面的原因是由于管理缺陷造成的。個人原因包括缺乏安全知識或技能，行為動機不正確，生理或心理有問題等；工作條件原因包括安全操作規程不健全，設備、材料不合適，存在溫度、濕度、粉塵、氣體、噪聲、照明、場地（如打滑的地面、障礙物、不可靠支撐物）等有害作業環境因素。4、博德事故因果連鎖理論394、博德事故因果連鎖理論39（3）直接原因人的不安全行為或物的不安全狀態是事故的直接原因。這種原因一直是安全管理中必須重點加以追究的原因。但是，直接原因只是一種表面現象，是深層次原因的表征。不能停留在其上，要追究其背后隱藏的管理缺陷原因，采取有效控制措施，從根本上杜絕事故的發生。4、博德事故因果連鎖理論404、博德事故因果連鎖理論40（4）事故這里的事故被看做是人體或物體與超過其承受臨界值的能量接觸，或人體與妨礙正常生理活動的物質的接觸。于是，防止事故就是防止接觸。可以通過對裝置、材料、工藝等的改進來防止能量的釋放，或者訓練工人提高識別和回避危險的能力，佩帶個人防護用具等來防止接觸。（5）損失人員傷害及財物損壞統稱為損失。人員傷害包括工傷、職業病、精神創傷等。

4、博德事故因果連鎖理論414、博德事故因果連鎖理論41在作業項目開工前，通過對人的不安全行為、物（機）的不安全狀態和環境的不安全因素進行綜合分析，從中總結歸納出作業過程中實際存在的危及人身安全和設備安全的危險點，然后針對這些危險點提出一一相對應的隔離、警示、個人防護等防范措施，以保證員工在作業過程中的人身安全和設備安全。5、什么是危險點分析與控制425、什么是危險點分析與控制42各分公司第一責任人負領導責任，負責貫徹落實國家《安全生產法》等有關法律、法規及集團公司的有關規定，組織開展本企業的危險點分析與控制工作，組織培訓工作，將危險點分析與控制措施列入安全規程考試內容；設備部、運行部相關人員負技術責任，負責組織工程技術和安全監督人員，編制本企業《危險點分析與控制手冊》，按專業編制成冊，下發班組，并根據對工作經驗的總結，不斷補充和完善；安監部門負監督責任。重點監督本企業開展危險點分析與控制工作責任制的落實，監督檢查危險點控制措施票執行情況，并進行分析、考核。點檢、班組長、工作負責人、運行人員負現場管理責任。負責規范管理本企業危險點分析與控制工作，抓好過程控制，及時糾正存在的問題。將危險點分析與控制工作和工作票、操作票及現場作業指導書有機結合，指導現場作業。6、責任制436、責任制43組織危險點分析，提出控制措施現場危險點分析與控制工作程序動態管理7、開展程序8、重點內容預防人身傷亡事故、誤操作事故、設備損壞事故、機組強迫停運、火災事故。重點防范：高處墜落、觸電、物體打擊、機械傷害、起重傷害、密閉空間窒息等發生頻率較高的人身傷害事故。重點考慮五因素：工作場地、工作環境、工具、材料、操作作業447、開展程序8、重點內容預防人身傷亡事故、誤操作事故、設備損1、吸收塔檢修作業指導書；2、氨區作業指導書；3、石灰石倉作業指導書；4、防腐施工作業指導書；5、吊裝作業指導書；9、常見作業指導書459、常見作業指導書45

謝謝！謝謝！46人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養邏輯思維能力；通過閱讀文學作品，我們能提高文學鑒賞水平，培養文學情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。有許多書籍還能培養我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進。人有了知識，就會具備各種分析能力，47兩票培訓課件兩票培訓課件48一、什么是兩票？

二、兩票的標準化認識

三、兩票標準化體系相關文件

四、兩票實施要求及相關問題解釋

五、防誤操作

六、危險點分析與控制

一、什么是兩票？

二、兩票的標準化認識

三、兩票標準化體系相49

一、什么是兩票？

一、什么是兩票？

50工作票：工作票是檢修作業的指令、條件及工作程序，是檢修維護人員從事現場作業的依據；操作票：操作票是運行人員改變設備、系統運行方式的指令及操作步驟。檢修維護人員只能使用工作票，運行人員只能使用操作票。工作票：工作票是檢修作業的指令、條件及工作程序，是檢修維護人51

二、兩票的標準化認識

二、兩票的標準化認識

52問題一，遠遠沒有把兩票提高到人員行為規范的高度來認識。雖然《安規》中有一些明確的規定，但執行者和管理者，往往是以“工作本身是否復雜、是否安全”來衡量。問題二，在《安規》中也存在一定的模糊界定。如“事故搶修可以不開工作票，但要求做好措施并記錄。”什么是事故搶修？很難說清楚。問題三，工作票執行的各個環節和流程如何銜接，如何建立起運行和檢修以及監督、管理部門相互制約的機制，這是一直沒有得到有效解決的問題。時至今日仍有很多企業，一提到兩票就想當然地認為這是安全監督部門的事情，造成了兩票管理的缺位和越位。兩票執行中存在的問題：問題一，遠遠沒有把兩票提高到人員行為規范的高度來認識。雖然《53問題四，兩票管理缺乏系統的管理標準。幾十年來電力行業沒有形成統一的兩票管理標準，各個區域的理念、標準和方法千差萬別。問題五，兩票系統維護欠缺，不能滿足實際工作需要。問題四，兩票管理缺乏系統的管理標準。幾十年來電力行業沒有形成54兩票是發電企業確保作業安全的基本手段。多數的事故與兩票管理與執行有關。例如近期長山電廠事故。一方面是規章制度不完善，可操作性差；另一方面是執行不認真，人員行為控制存在漏洞。兩票是發電企業確保作業安全的基本手段。多數的事故與兩票管理與55對“兩票”標準化的解釋，就是我們從事管理的人員，要為一線作業人員提供完善的作業標準和依據，一線作業人員嚴格按照標準和依據去干，減少直至杜絕現場作業行為的隨意性。達到四個凡事的要求，即凡事有章可循，凡事有章必循，凡事有人負責，凡事有人監督。解釋：對“兩票”標準化的解釋，就是我們從事管理的人員，要為一線作業56

三、兩票標準化體系相關文件

三、兩票標準化體系相關文件

57相關文件《工作票操作票使用和管理標準》《危險點分析與控制工作管理辦法》《生產任務管理辦法》《檢修作業指導書編寫規范》《電氣倒閘操作票規范》《工作票規范》《設備、系統操作票規范》《防止誤操作管理辦法》相關文件《工作票操作票使用和管理標準》58核心文件---《電氣倒閘操作票規范》

對電氣設備的位置、狀態進一步規范，彌補了一些單位運行規程中存在的缺陷。進一步規定運行方式變換，安全措施必須相應改變。指出了電氣設備狀態變換的一般規律和電氣設備操作的一般規律，利于對相關人員進行培訓。規范了操作前和操作完成后需完成的標準項目，把準備工作和收尾標準化。

要求每一個操作項目的填寫，必須是一個操作行為可以完成的。將安全標志牌的掛上與摘下列入操作票的內容。對保護壓板的分類，投、退順序，上下口電壓測量予以規范。以典型的設備、典型的接線方式為例，對設備位置、狀態的變化，從380伏10千伏的操作票進行舉例，給出示范。

通過這個標準，把電氣倒閘操作票的填寫、及操作前的準備及操作后的收尾工作進一步規范，操作流程更加科學，操作步驟更加嚴謹。核心文件---《電氣倒閘操作票規范》59核心文件---《電氣倒閘操作票規范》

對電氣設備的位置、狀態進一步規范，彌補了一些單位運行規程中存在的缺陷。進一步規定運行方式變換，安全措施必須相應改變。指出了電氣設備狀態變換的一般規律和電氣設備操作的一般規律，利于對相關人員進行培訓。規范了操作前和操作完成后需完成的標準項目，把準備工作和收尾標準化。

要求每一個操作項目的填寫，必須是一個操作行為可以完成的。將安全標志牌的掛上與摘下列入操作票的內容。核心文件---《電氣倒閘操作票規范》60兩票培訓課件61兩票培訓課件62兩票培訓課件63兩票培訓課件64

四、兩票標實施要求及相關問題解釋

四、兩票標實施要求及相關問題解釋

651、實施要求

各單位根據定期例行工作，按照設備系統建立標準票庫，正常運行方式、常規檢修工作調用標準票；特殊情況下，可以臨時編制，嚴格審查，及時補充進入標準票庫。設備系統發生變更后，要及時修訂、補充標準票。經過一定時期的積累，達到所有工作都使用標準票。1、實施要求66標準工作票：包括票面、危險點分析與控制措施及作業指導書。標準的電氣倒閘操作票：包括標準的準備工作項目表（表中含危險點分析與控制措施）、操作票、標準的操作完成后收尾項目表。標準的設備、系統操作票：包括票面和危險點分析與控制措施。兩票培訓課件672、關于緊急情況下可以不開票的解釋現場發生如人員觸電，需要立即停電解救；現場發生火災，需要立即進行隔離或撲救；設備、系統運行異常狀態明顯，保護拒動或沒有保護裝置，不立即進行處置，可能造成損壞的。除上述三種情況外，不允許無票作業。2、關于緊急情況下可以不開票的解釋683、兩票管理的責任制“工作票、操作票”實施“分級管理，逐級負責”的管理原則。檢修主管部門對工作票的質量及執行情況負責；運行管理部門對操作票的質量及執行情況負責；安全監督部門代表分公司行使監督、檢查和考核職責。3、兩票管理的責任制69五、防誤操作五、防誤操作701、安全心理、行為與防誤操作。防止誤操作的關鍵是規范操作人員的行為，規范行為就要有針對性地對作業人員的心理和行為進行訓練。下意識的動作，對安全生產而言是有害的。例如：用暖瓶給客人倒水，經常出現不是用暖瓶塞去蓋杯子，就是用杯子蓋蓋暖瓶的故事。1、安全心理、行為與防誤操作。712、防止電氣誤操作

有一個電廠，對待電氣誤操作事故責任者，不管誤操作的后果是否造成了設備損壞和停電，一律解除勞動合同。在措施執行的幾年中，陸續有幾十人被解除了勞動合同，雖然電氣誤操作事故呈現下降的趨勢，但仍然沒有杜絕。2、防止電氣誤操作722、防止電氣誤操作（1）方式變化與安全措施。電氣倒閘操作是電氣設備運行方式的變換，而運行方式變化要求安全措施隨之改變，這是電氣倒閘操作的基本要求。

2、防止電氣誤操作（1）方式變化與安全措施。732、防止電氣誤操作(2)操作票步驟的填寫

過去的操作票管理，一是對設備的位置、狀態變化后需要進行檢查不規范，有的寫，有的不寫，共性問題是檢查確認的參照物不清。二是并項問題比較突出，有的設備驗電只寫一項，但在操作時，如果是兩個電壓等級要操作6次，三個電壓等級要操作9次。一個操作指令要與一個操作行為對應，是新標準的一個特點。三是二次電源斷開和投入順序問題。大家對開關、刀閘的操作順序都很清楚，但對二次電源的問題由于《安規》中沒有規定，不注意。

2、防止電氣誤操作(2)操作票步驟的填寫742、防止電氣誤操作電氣倒閘操作票執行的嚴肅性、嚴謹性，是確保操作準確性的條件之一。過去由于制度的不系統、不細致，往往靠運行人員發揮，導致了一個值一個特點。設備上沒有的裝置也寫在票上，操作時自然就要跳過去，這種現象的存在給運行人員的感覺就失去了嚴肅和嚴謹性，操作中隨意增加一項也就正常了！

2、防止電氣誤操作電氣倒閘操作票執行的嚴肅性、嚴謹性，是確保752、防止電氣誤操作(3)人員的行為控制人員行為控制是防止誤操作各項措施中最難落實，也是最關鍵的一環。在操作過程中，確保作業人員工作信息流暢性也是重要的一環，過去經常發生操作中途一個人去取工具，另一個人繼續操作出現問題。以往發生的誤操作事故中，失去監護或監護人沒有起到作用是一個突出的問題。《安規》（發電廠和變電所電氣部分）中，對監護人和操作人的責任也明確的界定，在事故處理過程中，多是責任各占一半。

2、防止電氣誤操作(3)人員的行為控制763、防止熱機誤操作機械設備和熱力系統，相對電氣設備在發生誤操作時，有一定的緩沖空間。但是對誤操作后可能造成高、低壓串聯的系統，操作錯誤可能造成人員的傷害。一是堅持開工作票，按票操作。二是在執行操作前，要檢查相關系統的工作票記錄，防止對已經采取的安全措施產生影響。三是現場設備的名稱、編號和標識要齊全、完整和醒目，運行人員在操作時，也要確認設備的名稱、編號等。

3、防止熱機誤操作機械設備和熱力系統，相對電氣設備在發生77六、危險點分析與控制六、危險點分析與控制78

1.什么是危險“危險”是指事故發生的可能性（概率）和所具有的危害性（嚴重程度）超過了允許限度。2.什么是危險點？危險點是事故的易發點、多發點、設備隱患的所在點和人的失誤的潛在點。因此，危險點是一種誘發事故的隱患，如果不進行防范和治理，在一定條件下它就有可能演變為事故。任何生產工作都存在著不同程度危及人身及設備安全的因素。作業中的危險點，是指在作業中有可能發生危險的地點、部位、場所、設備、工器具等。

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3.海因里希因果連鎖理論最早的事故因果連鎖理論。該理論的核心思想是：傷亡事故的發生不是一個孤立的事件，而是一系列原因事件相繼發生的結果，即傷害與各原因相互之間具有連鎖關系。

事故因果連鎖過程包括如下5種因素：遺傳及社會環境（M）人的缺點（P）人的不安全行為或物的不安全狀態（H）事故（D）傷害（A）

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上述事故因果連鎖關系，可以用5塊多米諾骨牌來形象地加以描述，如下圖所示。如果第一塊骨牌倒下（即第一個原因出現），則發生連鎖反應，后面的骨牌相繼被碰倒（相繼發生）。MPHDA多米諾骨牌事故連鎖理論3、海因里希因果連鎖理論81上述事故因果連鎖關系，可以用5塊多米諾骨牌來形象地PMHDA事故連鎖被打斷該理論積極的意義：如果移去因果連鎖中的任一塊骨牌，則連鎖被破壞，事故過程被中止。海因里希認為，安全工作的中心就是要移去中間的骨牌——防止人的不安全行為或消除物的不安全狀態，從而中斷事故連鎖的進程，避免傷害的發生。1.海因里希因果連鎖理論3、海因里希因果連鎖理論82事故連鎖被打斷該理論積極的意義：

海因里希的理論有明顯的不足，如它對事故致因連鎖關系的描述過于絕對化、簡單化。事實上，各個骨牌（因素）之間的連鎖關系是復雜的、隨機的。前面的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下。事故并不全都造成傷害，不安全行為或不安全狀態也不是必然造成事故，等等。盡管如此，海因里希的事故因果連鎖理論促進了事故致因理論的發展，成為事故研究科學化的先導，具有重要的歷史地位。1.海因里希因果連鎖理論3、海因里希因果連鎖理論831.海因里希因果連鎖理論3、海因里希因果

博德在海因里希事故因果連鎖理論的基礎上，提出了與現代安全觀點更加吻合的事故因果連鎖理論。同樣為5個因素，但含義與海因里希的有所不同：管理缺陷個人及工作條件的原因直接原因事故損失4、博德事故因果連鎖理論84博德在海因里希事故因果連鎖理論的基礎上，提出（1）管理缺陷完全依靠工程技術措施預防事故既不經濟、也不現實，只能通過完善安全管理工作，經過較大的努力，才能防止事故的發生。安全管理系統要隨著生產的發展變化而不斷調整完善，十全十美的管理系統不可能存在。由于安全管理上的缺陷，致使能夠造成事故的其他原因出現。4、博德事故因果連鎖理論854、博德事故因果連鎖理論38（2）個人及工作條件的原因這方面的原因是由于管理缺陷造成的。個人原因包括缺乏安全知識或技能，行為動機不正確，生理或心理有問題等；工作條件原因包括安全操作規程不健全，設備、材料不合適，存在溫度、濕度、粉塵、氣體、噪聲、照明、場地（如打滑的地面、障礙物、不可靠支撐物）等有害作業環境因素。4、博德事故因果連鎖理論864、博德事故因果連鎖理論39（3）直接原因人的不安全行為或物的不安全狀態是事故的直接原因。這種原因一直是安全管理中必須重點加以追究的原因。但是，直接原因只是一種表面現象，是深層