腎綜合征出血熱第三軍醫大學感染病學教研室西南醫院感染病專科分院概述腎綜合征出血熱（hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome，HFRS），過去稱流行性出血熱（epidemichemorrhagicfever，EHF），簡稱出血熱由漢坦病毒屬病毒引起的以嚙齒類動物為主要傳染源的自然疫源性疾病

主要病變為全身小血管和毛細血管廣泛損害，臨床以發熱、低血壓、出血及腎損害為特征病原學漢坦病毒：布尼亞病毒科，漢坦病毒屬圓形或卵圓形，雙層包膜，負鏈單股RNA病毒，直徑平均122nm發現13種血清型，我國流行者有I型（漢灘病毒型，姬鼠型），其次為II型（漢城病毒型，家鼠型）L、M、S：聚合酶、膜蛋白、核衣殼

圖漢坦病毒的透射電鏡照片辛諾柏病毒（SinNombrevirus）的透射電鏡照片流行病學：傳染源主要為鼠類黑線姬鼠：農村大林姬鼠：車北林區褐家鼠：城市大白鼠：動物實驗室野鼠型、家鼠型及實驗動物型病毒的動物宿主：貓、兔、豬、狗和雞等中國HFRS職業分布發病機制：病毒直接作用學說HV可侵犯全身幾乎所有臟器，并有直接損傷的依據主要靶細胞有小血管、毛細血管內皮細胞、骨髓巨核細胞、免疫活性細胞病變輕重與病毒數量有關病毒感染細胞發生病變早期進行抗病毒療法可獲較好療效發病機制：免疫學說

I、II、III（循環免疫復合物）及Ⅳ型（CTL）變態反應有重要作用體液因子變化

-IL-1、TNF→發熱

-TNF、IFNγ→毛細血管通透性↑

-內皮素、血管緊張素Ⅱ、TXA2→腎血流量和腎小球濾過↓發病機制總結原發性損傷一次性打擊自限性經過臨床表現潛伏期：8～39日（一般7～12日），平均2周三大癥狀：發熱、出血、腎損害五期經過：發熱期、低血壓期、少尿期、多尿期、恢復期臨床表現：發熱期共5～6日畏寒，發熱呈弛張或稽留，全身中毒癥狀（惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、嗜睡，譫妄三痛（頭痛、腰痛、眼眶痛），部分有腹痛三紅（面紅、頸紅、上胸紅）即酒醉貌，結合膜、軟腭充血，球結膜水腫出血傾向（球結膜、軟腭、腋下），重者見瘀斑部分出現腎損害（蛋白尿、血尿、管型尿）腎綜合征出血熱病人皮膚瘀斑照片腎綜合征出血熱病人皮膚瘀斑照片腎綜合征出血熱病人眼結合水腫照片腎綜合征出血熱病人出血傾向腎綜合征出血熱病人酒醉貌臨床表現：低血壓期

第4～6日出現持續1～3日熱退后病情加重血壓↓，休克、尿少臨床表現：少尿期

第5~7日出現少尿傾向（24h<100ml）尿少（24h<400ml）尿閉（24h<50ml）尿毒癥：口渴、呃逆、嘔吐、舌炎、腹痛、譫妄、昏迷等、酸中毒、高鉀血癥、高血容量、心衰、肺水腫出血癥狀（咯血、嘔血、經血等）臨床表現：多尿期始于第10~12日，腎小球濾過功能上升，但腎小管重吸收功能仍差，加上體內潴留的尿素等代謝產物的排泄，構成滲透性利尿。尿量2500ml/d進入多尿期，可達3000~6000ml/d常見夜尿（氮質血癥繼續加重，濃縮功能不良，易出現電解質紊亂、感染等）臨床表現：恢復期第四周開始尿量逐漸恢復正常，精神、食欲基本恢復；體力完全恢復需3～6個月少數患者可遺留高血壓、腎功能障礙、心肌勞損和垂體功能減退等癥狀臨床表現：病程、病期重疊及分型病程約1～8個月五期不定每一例都有，也可有二期重疊和越期現象可根據體溫、血壓、出血、尿量、中毒癥狀程度及并發癥分為輕、中、重、危重型野鼠型較典型家鼠型不典型，病情輕，病程短臨床表現—分型體溫中毒滲出出血休克腎損傷輕型<39℃輕皮膚粘膜出血點無尿蛋白1～2＋，無少尿中型39～40℃中毒較重，球結膜水腫皮膚粘膜明顯瘀斑低血壓傾向或休克尿蛋白2～3＋，有少尿重型≥40℃重，中毒性精神癥狀皮膚瘀斑腔道出血明顯休克少尿達5日無尿2日內危重型重型基礎上出現以下情況之一者：難治性休克，重要臟器出血；少尿超出5d或尿閉2d以上，BUN高于42.84mmol/L；心力衰竭、肺水腫；嚴重感染；腦水腫、腦出血或腦疝等中樞神經并發癥實驗室檢查

血象WBC↑，早期中性粒細胞↑，核左移；以后淋巴細胞增高，異淋有早期診斷意義，紅細胞及Hb均↑（血液濃縮）尿常規蛋白尿、血尿、管型尿、尿中膜狀物（凝血塊、蛋質及壞死脫落上皮細胞）血液生化檢查BUN和Cr↑，低血壓期pH↓凝血系統檢測

-DIC：血小板↓；PT延長；Fbg↓，三項中二項陽性時加魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）

-繼發性纖溶亢進：血小板↓；Fbg↓；出凝血時間↑；FDP（纖維蛋白降解產物）↑；纖溶酶原↑血清學檢查HV的IgM、IgG抗體，測病毒RNA實驗室檢查間接免疫熒光檢查WesternBlot用于病毒分型檢測并發癥腔道大出血顱內出血心功能不全肺水腫ARDS肝損害繼發感染等診斷流行病學資料野外作業及留宿史，與鼠類接觸史流行季節臨床表現

-發熱后癥狀加重

-三癥狀、三痛、三紅（酒醉貌）

-出血

-腎臟損害

-五期經過實驗室檢查血WBC↑，異淋↑，血小板↓，蛋白尿，尿中膜狀物等預后病死率5%～10%死亡原因有休克、尿毒癥、肺水腫、出血等近年出血死亡者相對↑

治療：原則三早一就早診斷早休息早治療就近治療治療：抗病毒和免疫治療

早期（短于5日內）進行抗病毒治療。常用利巴韋林、單克隆抗體、特異性Ig、免疫血清等聯合抗過敏治療法針對Ⅰ、Ⅲ型變態反應，強調早期治療。方法：阿糖胞苷（抗病毒）、654-2(活躍微循環)、腸溶阿斯匹林（抗血小板黏附聚體）、賽庚啶（抗過敏）皮質激素最初3日使用，可降熱，減低中毒癥狀、減輕病情甘草甜素制劑：具有皮質激素樣作用而無副作用，還有抗過敏作用

治療：液體療法

是最重要的治療措施原則：“缺多少、補多少、缺什么、補什么”，“不同病期，區別對待”治療：液體療法

發熱期：“平”即平衡。補液量為每日尿量加1000～1500ml，口服為主，以平衡鹽液為主低血壓期：“擴”即擴容。要“一早、二快、三適當”，仍用平衡鹽液，2000～3000ml/d，滲出明顯者可輸膠體液，有酸中毒者糾酸；如輸入過多，少尿期時回進血管的液體量↑，易誘發高血容量綜合征少尿期：“限”即限制液量。由于大量組織液回流到靜脈，故應適當負平衡，24h出液量+400～700ml；發生高血容量綜合征者可放血多尿期：“欠”即寧少勿多。初期只補排尿量的75%，否則易使多尿期延長；注意補K+和Na+,個別也有死于高血鉀者治療：抗休克治療

原則：擴容、糾酸、調整血管舒縮功能，防止RBC、血小板聚集及DIC形成膠滲壓多降低，慎用大量晶體液近年來強調使用低右血漿、白蛋白及新鮮全血治療：出血的治療

主要原因：血小板↓和功能障礙、血管損傷、DIC、纖溶、腎功能損害及凝血因子↓可輸新鮮血、輸血小板、消化道出血用云南白藥、去甲腎上腺素、肝素（DIC時）、對羧基芐胺（抗纖溶）

治療：腎衰竭的治療（1）

心得安：β-受體阻滯劑→抑制腎素釋放，降低AT-II濃度芐胺唑啉：α-受體阻滯劑、擴張血管多巴胺：擴張腎動脈可采用血液透析及血液透析/濾過等治療：腎衰竭的治療（2）血液透析及血液透析/濾過適應證：少尿持續4d以上或無尿24h以上，并存在以下情況之一者

-BUN≥28.56mmol/L

-高分解狀態，每日BUN升高≥7.14mmol/L

-血鉀≥6mmol/L、ECG有高聳T波-高血容量綜合征或伴肺水腫者

-極度煩躁不按或伴腦水腫者預防防鼠、滅鼠是關鍵疫苗

-沙鼠腎細胞滅活疫苗（Ⅰ型）