呼吸衰竭護理查房ICU萬磊呼吸衰竭護理查房1學習目標學習目標2一、呼吸機相關知識一、呼吸機相關知識31、呼吸機的定義呼吸機是一種能代替、控制或改變人的正常生理呼吸，增加肺通氣量，改善呼吸功能，減輕呼吸功消耗，節約心臟儲備能力的裝置。1、呼吸機的定義4一CPUFP肺2、呼吸機原理一CPUFP肺2、呼吸機原理53、機械通氣的目的

1、糾正急性呼吸性酸中毒2、糾正低氧血癥3、降低呼吸功消耗4、預防和治療肺不張5、為安全使用鎮靜劑和肌松劑提供通氣保障6、穩定胸壁3、機械通氣的目的1、糾正急性呼吸性酸中6成人應用機械通氣的生理學指標通氣力學呼吸頻率>35次/min每分通氣量<3或>20L/min最大吸氣壓<20cmH2O(絕對值)肺活量<15ml/kg氣體交換PaO2(FiO2>0.6)<50mmHgPaCO2>50~60mmHgPaO2/FiO2<200P(A-a)O2(FiO2=1.0)>350~450mmHg成人應用機械通氣的生理學指標通氣力學74、機械通氣的禁忌癥氣胸肺內大出血急性心肌梗死休克肺大泡能用呼吸機嗎？4、機械通氣的禁忌癥能用呼吸機嗎？85、機械通氣并發癥沒有絕對，只有相對禁忌證5、機械通氣并發癥沒有絕對，只有相對禁忌證96、人機連接無創1、面罩2、鼻罩3、口鼻罩1、氣管插管2、氣管切開有創6、人機連接無創1、面罩1、氣管插管有創10開始通氣時身材(H＆W)疾病和病情通氣需要動脈血氣心肺監測結果臨床病情參數設置參數調整治療終點發展趨勢和變化速度撤機通氣療效監測開始通氣時身材(H＆W)動脈血氣參數設置參數調整治療終點117.呼吸機的模式(常用)A/C（IPPV）定容型和定壓型兩種形式。SIMVCPAP（SPONT、PSV）自主呼吸7.呼吸機的模式(常用)12定義A/C：由單純的控制通氣（CV）和單純的輔助通氣（AV）兩種模式合并而來的。控制通氣是指由呼吸機完全替代病人的自主呼吸，輔助通氣是指由呼吸機大部分替代病人的自主呼吸，即呼吸機提供大部分的呼吸功，同時允許病人存在自主呼吸的努力，病人僅做觸發功。定義A/C：由單純的控制通氣（CV）和單純的輔助通氣13定義SIMV：為一種混合通氣模式，允許指令呼吸和自主呼吸同時存在。CPAP：在自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，輔助和增強病人的吸氣能力，增加病人的吸氣深度和吸氣力量。定義SIMV：為一種混合通氣模式，允許指令呼吸和自主呼14呼吸衰竭護理查房ICU課件15呼吸機的參數Vt(潮氣量)：400－500ml(6-8ml/kg)PI/PC:根據情況調節PS/?PASB：根據情況調節f（頻率）：12－20次/minTi（吸氣時間）：0.8－1.2sFiO2（吸氧濃度）：21－100%PEEP（呼吸末正壓）：3-5cmH2O開始，根據情況調節I：E（吸呼比）：1：1.5－2觸發靈敏度：1-3L/min峰流速：40－100L/min根據病情正確選擇與調節呼吸機的參數Vt(潮氣量)：400－500ml(6-816呼吸衰竭護理查房ICU課件178、呼吸機并發癥1、呼吸機相關性肺損傷2、呼吸機相關肺炎（VAP）3、氧中毒4、通氣過度或呼吸性堿中毒5、血流動力學紊亂6、胃內脹氣、胃內容物反流、誤吸7、氣管-食管瘺8、呼吸機故障所致的并發癥：包括斷電、呼吸切換障礙、機械故障等9、與人工氣道的并發癥（1）氣管插管脫出和管道脫開（2）氣管插管滑入右主支氣管重視呼吸機報警（3）人工氣道堵塞（4）呼吸機管道堵塞（5）氣道狹窄8、呼吸機并發癥1、呼吸機相關性肺損傷18呼吸衰竭護理查房ICU課件19一、病例二、呼吸衰竭二、呼吸衰竭20外呼吸呼吸過程外呼吸呼吸過程211、呼吸衰竭的概念呼吸衰竭：是指由于外呼吸功能嚴重障礙，導致動脈血氧分壓低于正常范圍，伴有或不伴有二氧化碳分壓異常的一種病理過程。臨床表現缺乏特異性，明確診斷需依據動脈血氣分析。在海平面、靜息狀態、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心內解剖分流和原發于心排出量降低等致低氧的因素。1、呼吸衰竭的概念呼吸衰竭：是指由于外呼吸功能嚴重障礙，222、呼吸衰竭的分類2、呼吸衰竭的分類233、呼吸衰竭的發病機制3、呼吸衰竭的發病機制244、臨床表現1.呼吸困難2.發紺3.精神、神經癥狀4.血液循環系統5.消化和泌尿系統癥狀6.酸堿失衡和電解質紊亂4、臨床表現1.呼吸困難256、治療原則保持呼吸道通暢迅速糾正缺O2和CO2潴留糾正酸堿失衡和代謝紊亂防治多器官功能受損積極治療原發病、消除誘因預防和治療并發癥266、治療原則保持呼吸道通暢26一、病例三、病例介紹三、病例介紹27基本資料床號：11姓名：徐泉根性別：男出生年月:1930-12-07年齡：85歲住院號：11332815文盲已婚，配偶健在，夫妻關系和諧，子女孝順有醫療保險基本資料床號：1128簡要病史患者于2016-05-0716點無明顯誘因突發呼吸困難、氣促，無胸痛、頭昏、頭痛，無嘔吐、發熱，咳少量白痰，急送我院就診。在急診時，意識模糊，呼吸急促，氧飽和度70%，予以無創呼吸機輔助呼吸，氧飽和度可回升到90%，急診以“呼吸衰竭”于18:35收入我科。簡要病史患者于2016-05-0716點無明顯誘因突發呼29既往史平素健康情況較差。2011年在我院心內科行“心臟起搏植入術”。兩年前頻發心衰（1次/2月），多次在我院心內科治療好轉出院，近2年來未再發作心衰，有完全性左束支傳導阻滯病史多年（具體不詳）。無外傷史、輸血史，否認過敏史和家族遺傳病史吸煙60余年，平均10支/天。無飲酒嗜好。既往史平素健康情況較差。30入院查體T：36.0℃，P：134次/分，R：42次/分，BP:140/70mmHg，SpO2：69％。體格檢查：患者意識模糊，GCS評分10分，面色晦暗，精神狀態差，雙側瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對光反射存在，呼吸急促，口唇紫紺，桶狀胸，雙肺呼吸音低，可聞及濕羅音，心音有力，無雜音，雙下肢無水腫。入院查體T：36.0℃，P：134次/分，R：4231實驗室檢查WBC：9.0^109/LNEUT：6.85^109/L↑NEUT%：76.24%↑PCT：0.068ng/ml↑BNP:1840pg/ml↑TNI、CKMB（-）血淀粉酶：220u/L↑血氣分析：PH：7.067↓PaO2：79.4↓PaCO2：76.4↑SO2%：86.5↓PO2/FIO2：76.4↓電解質:正常實驗室檢查WBC：9.0^109/L血氣分析：32輔助檢查05-07胸片:1、右上肺型肺結核(鈣化/纖維化)2、右下肺斑片影，重疊影？（必要時查CT）心電圖：1、心房感知、心室起搏心律2、完全性左束支傳導阻滯輔助檢查05-07胸片:33入院診斷1、肺部感染2、呼吸衰竭Ⅱ3、肺性腦病？4、心功能不全，心力衰竭Ⅲ級入院診斷1、肺部感染34治療入科時（18:35）緊急氣管插管、機械通氣。呼吸機模式：CPAP參數：FIO2100%→70%;PS8cmH2O;PEEP2cmH2O氣囊壓力28cmH2O吸痰，吸出大量白粘痰留置胃管、尿管行右足背動脈置管，持續動脈血壓監測19:00患者躁動，予以鎮靜。22:00患者呼吸減弱，調節呼吸機模式呼吸機模式：SIMV參數：FIO270%f12次/分PS/PI8cmH2OPEEP2cmH2O2016-05-07治療入科時（18:35）緊急氣管插管、機械通35治療(第2天)呼吸機參數:FIO2:70%→60%↓f:12次/分(不變)PS/PI:8cmH2O→6cmH2O↓PEEP:2cmH2O→5cmH2O↑WBC：10.9^109/L↑↑NEUT：9.55^109/L↑↑NEUT%：94.61%↑↑痰涂片：可見G+鏈球菌鼻飼腸內營養劑500ml(80ml/h,8:00-15:00)17:00BP87/47mmHg,HR92次/分,R12次/分，SPO292%停止鎮靜劑。17:38BP79/51mmHg,HR96次/分,R16次/分，SPO295%給與多巴胺維持血壓。18:40-21:37患者嘔吐胃內容物3次,共450ml，予以胃腸減壓、禁食。2016-05-08治療(第2天)呼吸機參數:鼻飼腸內營養劑5036治療(第3天)09:30呼吸機試脫機10:00機械通氣呼吸機參數:FIO2:70%→50%↓→70%↑f:12次/分→14次/分PS/PI:8cmH2O→10cmH2O↑PEEP:5cmH2O→3cmH2O↓→6cmH2O↑08:00停止多巴胺09:00停止鎮靜藥HR106次/分，R16次/分BP139/53mmHg，SPO2100%09:30HR92次/分，R26次/分BP130/51mmHg，SPO298%10:00患者躁動,HR109次/分，R27次/分BP121/51mmHg，SPO288%患者躁動，給于鎮靜。2016-05-09治療(第3天)09:30呼吸機試脫機0837治療(第4天)呼吸機參數:FIO2:70%→40%↓f:14次/分→15次/分↑PS/PI:10cmH2O→8cmH2O↓PEEP:6cmH2O→3cmH2O↓14:59停用鎮靜劑15:40胃管引流出紅色胃內容物，OB（+）之后到次日02:00胃內容物顏色逐漸轉為黃褐色。2016-05-10治療(第4天)呼吸機參數:14:59停用鎮38治療(第5天)09:31患者神志清楚，呼吸機試脫機氣管插管處接人工鼻給氧3L/min2016-05-11治療(第5天)09:31患者神志清楚，呼39治療(第6天)09:30生命體征穩定,拔除氣管插管，鼻塞給氧復查BNP:2130pg/ml↑↑18:00停止胃腸減壓，拔除胃管，停止禁食，予以半流質飲食。2016-05-12治療(第6天)09:30生命體征穩定,拔除40治療(第7天)10:30轉出ICU2016-05-13治療(第7天)2016-05-1341藥物治療藥物治療42血氣分析05-0705-0805-0905-1005-1105-1205-13正常值PH7.0677.3877.3877.4167.4237.4187.4327.35-7.45PO2(mmHg)76.476.28164.766.875.258.980-100PCO2(mmHg)79.434.833.333.431.433.937.435-45SO286.594.695.592.19394.990.191.9-99FIO2100505040333333PO2/FIO276.4152.4162.0161.7202.5227.8178.6400-500血氣分析05-0705-08PH7.0677.3877.3843疾病相關護理四、護理問題和措施四、護理問題和措施44護理評估05-0705-0905-12自理能力052570跌倒/墜床666導管滑脫10139壓瘡121417疼痛000營養4護理評估05-0705-0905-12自理能力052545護理問題護理問題461、氣體交換受損護理目標：呼吸困難及缺氧癥狀改善。護理措施：評估呼吸困難的類型及嚴重程度。監測生命體征、血氧飽和度和動脈血氣的變化。吸氧效果不佳時，給予機械通氣，根據病情調節呼吸機參數。保持呼吸道通暢，按時翻身扣背，按需吸痰，指導清醒患者有效咳嗽咳痰。協助患者取端坐位或半臥位，雙下肢下垂，減少靜脈回流，減輕心臟前負荷，利于呼吸和排痰。遵醫囑給予利尿劑、鎮痛劑、鎮靜劑等，注意觀察藥物療效和副作用。適當給予保護性約束。嚴格控制出入量，避免或減輕肺水腫。保持病室安靜舒適、空氣潔凈和溫濕度適宜。清醒患者，做好心理護理，減輕焦慮和緊張。評價：05-1109:31停止機械通氣，給氧；05-1209:30拔除氣管插管。1、氣體交換受損護理目標：呼吸困難及缺氧癥狀改善。472、低效型呼吸形態護理目標：保持呼吸道通暢，呼吸平穩或呼吸困難減輕，SPO2維持大于90%以上。護理措施：評估呼吸困難的類型和嚴重程度。監測生命體征、血氧飽和度和動脈血氣的變化給予高流量吸氧，吸氧效果不佳時，給予機械通氣，根據病情調節呼吸機參數，注意觀察呼吸機治療效果，及時處理儀器報警。給予舒適的臥位，無禁忌癥給予半臥位，有利于呼吸和排痰。保持呼吸道通暢，按時翻身扣背，按需吸痰，指導清醒患者有效咳嗽咳痰。妥善固定人工氣道，做好氣道的溫濕化和氣囊壓力的管理。注意聽診雙肺呼吸音的變化，及時調整氣管插管深度及吸痰，防止肺不張和肺部感染。遵醫囑給予鎮痛、鎮靜治療，注意觀察藥物療效和副作用，適當給予保護性約束保持病室安靜舒適、空氣潔凈和溫濕度適宜。清醒患者，做好心理護理，減輕焦慮和緊張。評價：05-1109:31停止機械通氣，給氧；05-1209:30拔除氣管插管。2、低效型呼吸形態護理目標：保持呼吸道通暢，呼吸平穩或呼吸困483、意識障礙護理目標：保持呼吸道通暢，呼吸平穩或呼吸困難減輕，SPO2維持大于90%以上。護理措施：評估呼吸困難的類型和嚴重程度。監測生命體征、血氧飽和度和動脈血氣的變化。給予高流量吸氧，吸氧效果不佳時，給予機械通氣，根據病情調節呼吸機參數，注意觀察呼吸機治療效果，及時處理儀器報警。給予舒適的臥位，無禁忌癥給予半臥位，有利于呼吸和排痰。保持呼吸道通暢，按時翻身扣背，按需吸痰，指導清醒患者有效咳嗽咳痰。妥善固定人工氣道，做好氣道的溫濕化和氣囊壓力的管理。注意聽診雙肺呼吸音的變化，及時調整氣管插管深度及吸痰，防止肺不張和肺部感染。遵醫囑給予鎮痛、鎮靜治療，注意觀察藥物療效和副作用，適當給予保護性約束保持病室安靜舒適、空氣潔凈和溫濕度適宜。清醒患者，做好心理護理，減輕焦慮和緊張。評價：05-11神志轉為清楚。3、意識障礙護理目標：保持呼吸道通暢，呼吸平穩或呼吸困難減輕49

4、清理呼吸道無效

護理目標：1、呼吸道通暢，痰液能有效排除。2、紫紺、呼吸困難等表現減輕。護理措施：保持病室安靜舒適、空氣潔凈和溫濕度適宜，維持室溫24℃左右、濕度60%-70%，避免空氣干燥。保持呼吸道通暢，注意肺部啰音及痰鳴音的變化，按需吸痰，嚴格無菌操作，吸痰前后給予2分鐘的純氧吸入，每次吸痰不超過15秒。觀察痰液的顏色、性質及量，痰液粘稠者做好氣道濕化，必要時霧化吸入。定時翻身拍背，行肺部物理治療。取合適的體位，抬高床頭大于30°，有利于呼吸和排痰。嚴密觀察病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安、意識障礙等呼吸道阻塞情況發生。遵醫囑使用抗生素控制感染，減少痰液的產生。做好氣管插管或氣管切開的護理，妥善固定導管，保持人工氣道通暢，預防并發癥。評價：05-12拔除氣管插管后能夠自行咳嗽咳痰。

4、清理呼吸道無效

護理目標：1、呼吸道通暢，痰液能有效排505、心輸出量減少護理目標：維持患者有效循環穩定，心輸出量趨于正常或正常。護理措施：取合適體位，如半坐臥位、端坐臥位。嚴密監測患者生命體征及神志改變，發現異常及時報告醫生并處理。持續有創血壓監測，必要時協助醫生行PiCCO監測，觀察穿刺部位滲血情況和肢體循環，預防并發癥的發生。建立中心靜脈輸液通道，密切監測中心靜脈壓的變化，根據血壓及中心靜脈壓正確調節輸液的速度及量。根據血壓合理調節去甲腎上腺素等血管活性藥物的劑量。正確、及時給與強心、利尿、血管擴張藥物，并觀察用藥效果。準確記錄24小時出入量。做好心理護理及健康宣教；保持病室安靜舒適，避免外界刺激，保證充足的休息及睡眠時間。給予易消化、易咀嚼的食物，鼓勵少量多餐，以減少用餐時的疲勞。評價：05-07和05-12BNP結果提示心衰，現在仍存在心輸出量減少5、心輸出量減少護理目標：維持患者有效循環穩定，心輸出量趨于516、營養失調：低于機體需要量護理目標：病人維持最佳的營養狀況：體重增加或下降很少護理措施：評估病人的營養狀況，和醫生、營養師共同制定營養計劃，合理配餐。遵醫囑給予腸內/腸外營養，準確記錄24小時出入量。加強口腔護理，保持口腔清潔、濕潤，以增進食欲。監測病人體重、血紅蛋白、白蛋白、血糖等指標的變化情況，及時調整營養計劃。做好腸內營養護理：營養液持續勻速輸注，注意控制營養液的濃度、溫度、速度，保持床頭抬高30°-45°；q6h觀察胃殘留量情況，若殘留量≥200ml，需減慢速度或停止輸注，防止反流誤吸。做好腸外營養護理：全營養混合液由配液中心配置，根據輸液計劃，24小時內按時按量均速輸入；輸液通路盡量選擇中心靜脈導管，注意保持管道通暢，定時給予脈沖沖管；監測血糖變化，及時調整胰島素的泵速。評價：05-1218:00進食，但問題仍存在。6、營養失調：低于機體需要量護理目標：病人維持最佳的營養狀況527、導管滑脫的危險護理目標：1、未發生管道滑脫。2、能及時發現管道滑脫并及時處理護理措施：妥善固定導管。保持管道通暢，定時行管道維護并記錄。觀察并記錄置管類型、長度、深度及局部情況。定時評估患者意識狀態及合作態度，必要時給予保護性約束或遵醫囑使用鎮靜藥物。告知病人，使其充分了解預防管路滑脫的重要性，取得配合。檢查約束部位，并做好護理記錄。出現異常情況及時通知醫生，并協助護理。評價：05-13患者未發生管道滑脫。7、導管滑脫的危險護理目標：1、未發生管道滑脫。538、自理能力缺陷護理目標：患者能夠生活自理。護理措施：評估患者自理能力受限程度變化。做好各項基礎護理。保持患者衣、被、床單清潔、干燥，定時更換。定時翻身，臥位舒適，肢體功能位置，被動活動肢體。及時給予患者生活上的幫助，滿足患者要求。在患者活動耐力范圍內，鼓勵患者從事部分生活自理活動和運動。觀察患者自理能力恢復狀況，及時給予幫助、指導，由護士、家屬及患者共同討論制定恢復自理能力計劃。評價：患者由重度依賴→輕度依賴。8、自理能力缺陷護理目標：患者能夠生活自理。54

9、潛在并發癥：電解質紊亂及酸堿失衡、上消化道出血

護理目標：1、病人機體電解質保持平衡狀態2、無出血發生。護理措施：遵醫囑準確記錄24小時出入量。及時采集血標本，及時糾正酸、堿中毒，保持酸堿平衡。定期監測凝血功能的變化。遵醫囑給予靜脈補液。密切觀察病情變化，定時監測血壓、脈搏、呼吸、神志的變化，注意有無尿少，發現異常及時通知醫生進行處理。嚴密觀察患者有無出血傾向，如皮膚瘀斑、注射部位滲血或血腫、口腔粘膜出血、牙齦出血、血絲痰或咯血、嘔血、便血或黑便、血尿等。根據病情及時調整患者飲食及治療方案。保持大便通暢，避免用力排便。評價：05-10出現短期的上消化道出血。

9、潛在并發癥：電解質紊亂及酸堿失衡、上消化道出血

護理5510、排尿異常：少尿或無尿護理目標：維持水、電解質、酸堿平衡。護理措施：嚴密觀察生命體征變化，準確記錄24小時出入量。觀察四肢末端有無水腫情況，做好相應的皮膚護理。保持導尿管通暢，注意觀察尿液引流情況及腹部體征，及時發現導尿管堵塞情況。評價：05-0712h尿量450ml（+800ml），呋塞米20mgivqd，尿量在1500-2000ml(05-08+800ml，以后出入量基本平衡)。10、排尿異常：少尿或無尿護理目標：維持水、電解質、酸堿平衡5611、組織灌注異常護理目標：病人血壓回升，生命體征平穩。

護理措施：嚴密觀察神志、生命體征、尿量、肢端溫度及末梢血運情況。迅速建立靜脈通路，或配合醫生行中心靜脈置管，輸液速度及量根據中心靜脈壓與治療反應加以調整。必要時使用升壓藥物，根據血壓調節速度，注意觀察穿刺部位有無腫脹，防止輸液滲漏。遵醫囑給予抗生素，控制和預防感染。注意給病人保暖。評價：05-0908:00停止多巴胺。11、組織灌注異常護理目標：病人血壓回升，生命體征平穩。5712、有誤吸的危險護理目標：患者未發生誤吸護理措施：意識障礙者，抬高床頭30°以上，頭偏向一側。及時解除因舌后墜導致的呼吸道阻塞現象，如置入口咽或鼻咽通氣導管。保持呼吸道通暢，按需及時吸痰。做好人工氣道的氣囊壓力管理，保持氣囊壓力在22~28cmH2O。鼻飼前檢查胃管位置及胃潴留量，胃潴留量大于200ml應暫時停止進食，鼻飼時勻速緩慢注入，抬高床頭40°-45°。患者進食或鼻飼后，保持半臥位至少30分鐘以上，盡量減少吸痰、翻身等操作。患者嘔吐或嗆咳時，立即頭偏向一側或取側臥位，及時抽吸出潴留在口腔、鼻腔、氣道的嘔吐物。如有胃腸減壓，注意保持通暢，防止堵塞。評價：05-08患者出現嘔吐，未發生誤吸。12、有誤吸的危險護理目標：患者未發生誤吸5813、潛在并發癥：呼吸機相關性肺炎(VAP)護理目標：患者氧合改善，肺部炎癥控制，未出現VAP等并發癥。護理措施：無禁忌癥，抬高床頭30~45°。嚴格執行手衛生規范。嚴格執行消毒管理：保持病室空氣潔凈、溫濕度適宜，維持室溫24℃左右、濕度60%-70%；每天用75%酒精擦拭呼吸機面板及機身，每周清洗過濾網，每周更換呼吸機管路。實施淺鎮靜或每日喚醒計劃，評估是否可以撤機拔管。保持口腔清潔濕潤，口腔護理至少每日2次，如有條件，選用洗必泰口腔護理液。做好人工氣道氣囊壓力的管理，至少每8h監測氣囊壓力，保持氣囊壓力在22~28cmH2O之間。保持氣道通暢，及時吸痰，嚴格執行無菌操作，有條件進行聲門下吸引。預防下肢深靜脈血栓的發生：給患者穿彈力襪和下肢氣壓治療。評價：05-11停止機械通氣05-12拔除氣管插管，患者未發生VAP13、潛在并發癥：呼吸機相關性肺炎(VAP)護理目標：患者氧59

14、有皮膚完整性受損的危險

護理目標：病人皮膚保持完整，不發生壓瘡護理措施：評估病人皮膚狀況。定時翻身，避免局部長期受壓，翻身時避免托、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥。合理使用氣墊床及減壓工具。保持肢體功能位。加強營養。評價：病人皮膚保持完整，未發生壓瘡

14、有皮膚完整性受損的危險

護理目標：病人皮膚保持完整，60區別氣體交換受損：個體肺泡與微血管之間的氧和二氧化碳氣體交換減少的狀態。低效型呼吸形態：個體呼氣、吸氣活動過程中肺組織不能有效擴張和排空的狀態。區別61Thankyouforattention!Thankyouforattention!62呼吸衰竭護理查房ICU課件63呼吸衰竭護理查房ICU萬磊呼吸衰竭護理查房64學習目標學習目標65一、呼吸機相關知識一、呼吸機相關知識661、呼吸機的定義呼吸機是一種能代替、控制或改變人的正常生理呼吸，增加肺通氣量，改善呼吸功能，減輕呼吸功消耗，節約心臟儲備能力的裝置。1、呼吸機的定義67一CPUFP肺2、呼吸機原理一CPUFP肺2、呼吸機原理683、機械通氣的目的

1、糾正急性呼吸性酸中毒2、糾正低氧血癥3、降低呼吸功消耗4、預防和治療肺不張5、為安全使用鎮靜劑和肌松劑提供通氣保障6、穩定胸壁3、機械通氣的目的1、糾正急性呼吸性酸中69成人應用機械通氣的生理學指標通氣力學呼吸頻率>35次/min每分通氣量<3或>20L/min最大吸氣壓<20cmH2O(絕對值)肺活量<15ml/kg氣體交換PaO2(FiO2>0.6)<50mmHgPaCO2>50~60mmHgPaO2/FiO2<200P(A-a)O2(FiO2=1.0)>350~450mmHg成人應用機械通氣的生理學指標通氣力學704、機械通氣的禁忌癥氣胸肺內大出血急性心肌梗死休克肺大泡能用呼吸機嗎？4、機械通氣的禁忌癥能用呼吸機嗎？715、機械通氣并發癥沒有絕對，只有相對禁忌證5、機械通氣并發癥沒有絕對，只有相對禁忌證726、人機連接無創1、面罩2、鼻罩3、口鼻罩1、氣管插管2、氣管切開有創6、人機連接無創1、面罩1、氣管插管有創73開始通氣時身材(H＆W)疾病和病情通氣需要動脈血氣心肺監測結果臨床病情參數設置參數調整治療終點發展趨勢和變化速度撤機通氣療效監測開始通氣時身材(H＆W)動脈血氣參數設置參數調整治療終點747.呼吸機的模式(常用)A/C（IPPV）定容型和定壓型兩種形式。SIMVCPAP（SPONT、PSV）自主呼吸7.呼吸機的模式(常用)75定義A/C：由單純的控制通氣（CV）和單純的輔助通氣（AV）兩種模式合并而來的。控制通氣是指由呼吸機完全替代病人的自主呼吸，輔助通氣是指由呼吸機大部分替代病人的自主呼吸，即呼吸機提供大部分的呼吸功，同時允許病人存在自主呼吸的努力，病人僅做觸發功。定義A/C：由單純的控制通氣（CV）和單純的輔助通氣76定義SIMV：為一種混合通氣模式，允許指令呼吸和自主呼吸同時存在。CPAP：在自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，輔助和增強病人的吸氣能力，增加病人的吸氣深度和吸氣力量。定義SIMV：為一種混合通氣模式，允許指令呼吸和自主呼77呼吸衰竭護理查房ICU課件78呼吸機的參數Vt(潮氣量)：400－500ml(6-8ml/kg)PI/PC:根據情況調節PS/?PASB：根據情況調節f（頻率）：12－20次/minTi（吸氣時間）：0.8－1.2sFiO2（吸氧濃度）：21－100%PEEP（呼吸末正壓）：3-5cmH2O開始，根據情況調節I：E（吸呼比）：1：1.5－2觸發靈敏度：1-3L/min峰流速：40－100L/min根據病情正確選擇與調節呼吸機的參數Vt(潮氣量)：400－500ml(6-879呼吸衰竭護理查房ICU課件808、呼吸機并發癥1、呼吸機相關性肺損傷2、呼吸機相關肺炎（VAP）3、氧中毒4、通氣過度或呼吸性堿中毒5、血流動力學紊亂6、胃內脹氣、胃內容物反流、誤吸7、氣管-食管瘺8、呼吸機故障所致的并發癥：包括斷電、呼吸切換障礙、機械故障等9、與人工氣道的并發癥（1）氣管插管脫出和管道脫開（2）氣管插管滑入右主支氣管重視呼吸機報警（3）人工氣道堵塞（4）呼吸機管道堵塞（5）氣道狹窄8、呼吸機并發癥1、呼吸機相關性肺損傷81呼吸衰竭護理查房ICU課件82一、病例二、呼吸衰竭二、呼吸衰竭83外呼吸呼吸過程外呼吸呼吸過程841、呼吸衰竭的概念呼吸衰竭：是指由于外呼吸功能嚴重障礙，導致動脈血氧分壓低于正常范圍，伴有或不伴有二氧化碳分壓異常的一種病理過程。臨床表現缺乏特異性，明確診斷需依據動脈血氣分析。在海平面、靜息狀態、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心內解剖分流和原發于心排出量降低等致低氧的因素。1、呼吸衰竭的概念呼吸衰竭：是指由于外呼吸功能嚴重障礙，852、呼吸衰竭的分類2、呼吸衰竭的分類863、呼吸衰竭的發病機制3、呼吸衰竭的發病機制874、臨床表現1.呼吸困難2.發紺3.精神、神經癥狀4.血液循環系統5.消化和泌尿系統癥狀6.酸堿失衡和電解質紊亂4、臨床表現1.呼吸困難886、治療原則保持呼吸道通暢迅速糾正缺O2和CO2潴留糾正酸堿失衡和代謝紊亂防治多器官功能受損積極治療原發病、消除誘因預防和治療并發癥896、治療原則保持呼吸道通暢26一、病例三、病例介紹三、病例介紹90基本資料床號：11姓名：徐泉根性別：男出生年月:1930-12-07年齡：85歲住院號：11332815文盲已婚，配偶健在，夫妻關系和諧，子女孝順有醫療保險基本資料床號：1191簡要病史患者于2016-05-0716點無明顯誘因突發呼吸困難、氣促，無胸痛、頭昏、頭痛，無嘔吐、發熱，咳少量白痰，急送我院就診。在急診時，意識模糊，呼吸急促，氧飽和度70%，予以無創呼吸機輔助呼吸，氧飽和度可回升到90%，急診以“呼吸衰竭”于18:35收入我科。簡要病史患者于2016-05-0716點無明顯誘因突發呼92既往史平素健康情況較差。2011年在我院心內科行“心臟起搏植入術”。兩年前頻發心衰（1次/2月），多次在我院心內科治療好轉出院，近2年來未再發作心衰，有完全性左束支傳導阻滯病史多年（具體不詳）。無外傷史、輸血史，否認過敏史和家族遺傳病史吸煙60余年，平均10支/天。無飲酒嗜好。既往史平素健康情況較差。93入院查體T：36.0℃，P：134次/分，R：42次/分，BP:140/70mmHg，SpO2：69％。體格檢查：患者意識模糊，GCS評分10分，面色晦暗，精神狀態差，雙側瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對光反射存在，呼吸急促，口唇紫紺，桶狀胸，雙肺呼吸音低，可聞及濕羅音，心音有力，無雜音，雙下肢無水腫。入院查體T：36.0℃，P：134次/分，R：4294實驗室檢查WBC：9.0^109/LNEUT：6.85^109/L↑NEUT%：76.24%↑PCT：0.068ng/ml↑BNP:1840pg/ml↑TNI、CKMB（-）血淀粉酶：220u/L↑血氣分析：PH：7.067↓PaO2：79.4↓PaCO2：76.4↑SO2%：86.5↓PO2/FIO2：76.4↓電解質:正常實驗室檢查WBC：9.0^109/L血氣分析：95輔助檢查05-07胸片:1、右上肺型肺結核(鈣化/纖維化)2、右下肺斑片影，重疊影？（必要時查CT）心電圖：1、心房感知、心室起搏心律2、完全性左束支傳導阻滯輔助檢查05-07胸片:96入院診斷1、肺部感染2、呼吸衰竭Ⅱ3、肺性腦病？4、心功能不全，心力衰竭Ⅲ級入院診斷1、肺部感染97治療入科時（18:35）緊急氣管插管、機械通氣。呼吸機模式：CPAP參數：FIO2100%→70%;PS8cmH2O;PEEP2cmH2O氣囊壓力28cmH2O吸痰，吸出大量白粘痰留置胃管、尿管行右足背動脈置管，持續動脈血壓監測19:00患者躁動，予以鎮靜。22:00患者呼吸減弱，調節呼吸機模式呼吸機模式：SIMV參數：FIO270%f12次/分PS/PI8cmH2OPEEP2cmH2O2016-05-07治療入科時（18:35）緊急氣管插管、機械通98治療(第2天)呼吸機參數:FIO2:70%→60%↓f:12次/分(不變)PS/PI:8cmH2O→6cmH2O↓PEEP:2cmH2O→5cmH2O↑WBC：10.9^109/L↑↑NEUT：9.55^109/L↑↑NEUT%：94.61%↑↑痰涂片：可見G+鏈球菌鼻飼腸內營養劑500ml(80ml/h,8:00-15:00)17:00BP87/47mmHg,HR92次/分,R12次/分，SPO292%停止鎮靜劑。17:38BP79/51mmHg,HR96次/分,R16次/分，SPO295%給與多巴胺維持血壓。18:40-21:37患者嘔吐胃內容物3次,共450ml，予以胃腸減壓、禁食。2016-05-08治療(第2天)呼吸機參數:鼻飼腸內營養劑5099治療(第3天)09:30呼吸機試脫機10:00機械通氣呼吸機參數:FIO2:70%→50%↓→70%↑f:12次/分→14次/分PS/PI:8cmH2O→10cmH2O↑PEEP:5cmH2O→3cmH2O↓→6cmH2O↑08:00停止多巴胺09:00停止鎮靜藥HR106次/分，R16次/分BP139/53mmHg，SPO2100%09:30HR92次/分，R26次/分BP130/51mmHg，SPO298%10:00患者躁動,HR109次/分，R27次/分BP121/51mmHg，SPO288%患者躁動，給于鎮靜。2016-05-09治療(第3天)09:30呼吸機試脫機08100治療(第4天)呼吸機參數:FIO2:70%→40%↓f:14次/分→15次/分↑PS/PI:10cmH2O→8cmH2O↓PEEP:6cmH2O→3cmH2O↓14:59停用鎮靜劑15:40胃管引流出紅色胃內容物，OB（+）之后到次日02:00胃內容物顏色逐漸轉為黃褐色。2016-05-10治療(第4天)呼吸機參數:14:59停用鎮101治療(第5天)09:31患者神志清楚，呼吸機試脫機氣管插管處接人工鼻給氧3L/min2016-05-11治療(第5天)09:31患者神志清楚，呼102治療(第6天)09:30生命體征穩定,拔除氣管插管，鼻塞給氧復查BNP:2130pg/ml↑↑18:00停止胃腸減壓，拔除胃管，停止禁食，予以半流質飲食。2016-05-12治療(第6天)09:30生命體征穩定,拔除103治療(第7天)10:30轉出ICU2016-05-13治療(第7天)2016-05-13104藥物治療藥物治療105血氣分析05-0705-0805-0905-1005-1105-1205-13正常值PH7.0677.3877.3877.4167.4237.4187.4327.35-7.45PO2(mmHg)76.476.28164.766.875.258.980-100PCO2(mmHg)79.434.833.333.431.433.937.435-45SO286.594.695.592.19394.990.191.9-99FIO2100505040333333PO2/FIO276.4152.4162.0161.7202.5227.8178.6400-500血氣分析05-0705-08PH7.0677.3877.38106疾病相關護理四、護理問題和措施四、護理問題和措施107護理評估05-0705-0905-12自理能力052570跌倒/墜床666導管滑脫10139壓瘡121417疼痛000營養4護理評估05-0705-0905-12自理能力0525108護理問題護理問題1091、氣體交換受損護理目標：呼吸困難及缺氧癥狀改善。護理措施：評估呼吸困難的類型及嚴重程度。監測生命體征、血氧飽和度和動脈血氣的變化。吸氧效果不佳時，給予機械通氣，根據病情調節呼吸機參數。保持呼吸道通暢，按時翻身扣背，按需吸痰，指導清醒患者有效咳嗽咳痰。協助患者取端坐位或半臥位，雙下肢下垂，減少靜脈回流，減輕心臟前負荷，利于呼吸和排痰。遵醫囑給予利尿劑、鎮痛劑、鎮靜劑等，注意觀察藥物療效和副作用。適當給予保護性約束。嚴格控制出入量，避免或減輕肺水腫。保持病室安靜舒適、空氣潔凈和溫濕度適宜。清醒患者，做好心理護理，減輕焦慮和緊張。評價：05-1109:31停止機械通氣，給氧；05-1209:30拔除氣管插管。1、氣體交換受損護理目標：呼吸困難及缺氧癥狀改善。1102、低效型呼吸形態護理目標：保持呼吸道通暢，呼吸平穩或呼吸困難減輕，SPO2維持大于90%以上。護理措施：評估呼吸困難的類型和嚴重程度。監測生命體征、血氧飽和度和動脈血氣的變化給予高流量吸氧，吸氧效果不佳時，給予機械通氣，根據病情調節呼吸機參數，注意觀察呼吸機治療效果，及時處理儀器報警。給予舒適的臥位，無禁忌癥給予半臥位，有利于呼吸和排痰。保持呼吸道通暢，按時翻身扣背，按需吸痰，指導清醒患者有效咳嗽咳痰。妥善固定人工氣道，做好氣道的溫濕化和氣囊壓力的管理。注意聽診雙肺呼吸音的變化，及時調整氣管插管深度及吸痰，防止肺不張和肺部感染。遵醫囑給予鎮痛、鎮靜治療，注意觀察藥物療效和副作用，適當給予保護性約束保持病室安靜舒適、空氣潔凈和溫濕度適宜。清醒患者，做好心理護理，減輕焦慮和緊張。評價：05-1109:31停止機械通氣，給氧；05-1209:30拔除氣管插管。2、低效型呼吸形態護理目標：保持呼吸道通暢，呼吸平穩或呼吸困1113、意識障礙護理目標：保持呼吸道通暢，呼吸平穩或呼吸困難減輕，SPO2維持大于90%以上。護理措施：評估呼吸困難的類型和嚴重程度。監測生命體征、血氧飽和度和動脈血氣的變化。給予高流量吸氧，吸氧效果不佳時，給予機械通氣，根據病情調節呼吸機參數，注意觀察呼吸機治療效果，及時處理儀器報警。給予舒適的臥位，無禁忌癥給予半臥位，有利于呼吸和排痰。保持呼吸道通暢，按時翻身扣背，按需吸痰，指導清醒患者有效咳嗽咳痰。妥善固定人工氣道，做好氣道的溫濕化和氣囊壓力的管理。注意聽診雙肺呼吸音的變化，及時調整氣管插管深度及吸痰，防止肺不張和肺部感染。遵醫囑給予鎮痛、鎮靜治療，注意觀察藥物療效和副作用，適當給予保護性約束保持病室安靜舒適、空氣潔凈和溫濕度適宜。清醒患者，做好心理護理，減輕焦慮和緊張。評價：05-11神志轉為清楚。3、意識障礙護理目標：保持呼吸道通暢，呼吸平穩或呼吸困難減輕112

4、清理呼吸道無效

護理目標：1、呼吸道通暢，痰液能有效排除。2、紫紺、呼吸困難等表現減輕。護理措施：保持病室安靜舒適、空氣潔凈和溫濕度適宜，維持室溫24℃左右、濕度60%-70%，避免空氣干燥。保持呼吸道通暢，注意肺部啰音及痰鳴音的變化，按需吸痰，嚴格無菌操作，吸痰前后給予2分鐘的純氧吸入，每次吸痰不超過15秒。觀察痰液的顏色、性質及量，痰液粘稠者做好氣道濕化，必要時霧化吸入。定時翻身拍背，行肺部物理治療。取合適的體位，抬高床頭大于30°，有利于呼吸和排痰。嚴密觀察病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安、意識障礙等呼吸道阻塞情況發生。遵醫囑使用抗生素控制感染，減少痰液的產生。做好氣管插管或氣管切開的護理，妥善固定導管，保持人工氣道通暢，預防并發癥。評價：05-12拔除氣管插管后能夠自行咳嗽咳痰。

4、清理呼吸道無效

護理目標：1、呼吸道通暢，痰液能有效排1135、心輸出量減少護理目標：維持患者有效循環穩定，心輸出量趨于正常或正常。護理措施：取合適體位，如半坐臥位、端坐臥位。嚴密監測患者生命體征及神志改變，發現異常及時報告醫生并處理。持續有創血壓監測，必要時協助醫生行PiCCO監測，觀察穿刺部位滲血情況和肢體循環，預防并發癥的發生。建立中心靜脈輸液通道，密切監測中心靜脈壓的變化，根據血壓及中心靜脈壓正確調節輸液的速度及量。根據血壓合理調節去甲腎上腺素等血管活性藥物的劑量。正確、及時給與強心、利尿、血管擴張藥物，并觀察用藥效果。準確記錄24小時出入量。做好心理護理及健康宣教；保持病室安靜舒適，避免外界刺激，保證充足的休息及睡眠時間。給予易消化、易咀嚼的食物，鼓勵少量多餐，以減少用餐時的疲勞。評價：05-07和05-12BNP結果提示心衰，現在仍存在心輸出量減少5、心輸出量減少護理目標：維持患者有效循環穩定，心輸出量趨于1146、營養失調：低于機體需要量護理目標：病人維持最佳的營養狀況：體重增加或下降很少護理措施：評估病人的營養狀況，和醫生、營養師共同制定營養計劃，合理配餐。遵醫囑給予腸內/腸外營養，準確記錄24小時出入量。加強口腔護理，保持口腔清潔、濕潤，以增進食欲。監測病人體重、血紅蛋白、白蛋白、血糖等指標的變化情況，及時調整營養計劃。做好腸內營養護理：營養液持續勻速輸注，注意控制營養液的濃度、溫度、速度，保持床頭抬高30°-45°；q6h觀察胃殘留量情況，若殘留量≥200ml，需減慢速度或停止輸注，防止反流誤吸。做好腸外營養護理：全營養混合液由配液中心配置，根據輸液計劃，24小時內按時按量均速輸入；輸液通路盡量選擇中心靜脈導管，注意保持管道通暢，定時給予脈沖沖管；監測血糖變化，及時調整胰島素的泵速。評價：05-1218:00進食，但問題仍存在。6、營養失調：低于機體需要量護理目標：病人維持最佳的營養狀況1157、導管滑脫的危險護理目標：1、未發生管道滑脫。2、能及時發現管道滑脫并及時處理護理措施：妥善固定導管。保持管道通暢，定時行管道維護并記錄。觀察并記錄置管類型、長度、深度及局部情況。定時評估患者意識狀態及合作態度，必要時給予保護性約束或遵醫囑使用鎮靜藥物。告知病人，使其充分了解預防管路滑脫的重要性，取得配合。檢查約束部位，并做好護理記錄。出現異常情況及時通知醫生，并協助護理。評價：05-13患者未發生管道滑脫。7、導管滑脫的危險護理目標：1、未發生管道滑脫。1168、自理能力缺陷護理目標：患者能夠生活自理。護理措施：評估患者自理能力受限程度變化。做好各項基礎護理。保持患者衣、被、床單清潔、干