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文檔簡介
CRRT在臨床中的應用
11/26/20221.CRRT在臨床中的應用
11/25/20221.CRRT的概述定義:CRRT全稱連續(xù)腎臟替代治療是指所有緩慢,24H連續(xù)性清除體內(nèi)水和溶質(zhì)的一種治療方法。11/26/20222.CRRT的概述11/25/20222.CRRT的發(fā)展1977年Kramer創(chuàng)造了連續(xù)性動靜脈血液濾過(CAVH)1995年美國圣地亞哥首屆國際性學術會命名(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)持續(xù)性腎臟替代治療2000年南京軍區(qū)腎臟病研究所建議命名為(continousbloodpurification,CBP)持續(xù)性血液凈化11/26/20223.CRRT的發(fā)展1977年Kramer創(chuàng)造了連續(xù)性動靜脈血液CRRT的概述CRRT在中國在八十年代初有學者應用CAVH和簡單裝置治療ARF九十年代進入蓬勃發(fā)展,全國有200臺自動化CRRT機器。1999年至今,南京軍區(qū)總醫(yī)院連續(xù)三年舉辦全國性CRRT學習班2000年黎磊石,季大璽教授提出鑒于CRRT在臨床中的應用,并人為該技術應與呼吸機,除顫器一樣應用于每個醫(yī)院和ICU11/26/20224.CRRT的概述CRRT在中國11/25/20224.CRRT與IHD的區(qū)別IHD需要水處理系統(tǒng),無法在床邊治療,而ARF多發(fā)生在ICU,手術室或其他重癥科室,患者病情危重不便搬動IHD為間斷治療,病人血容量和溶質(zhì)濃度波動很大,對血流動力學影響很大,不利于危重病癥合并ARF的治療和康復IHD使用的透析器膜相容性差IHD不能有效模擬腎臟功能,特別是重吸收功能,清除毒素以中小分子為主CRRT是緩慢連續(xù)排除水分,溶質(zhì),更符合人體的生理狀態(tài)能較好的維護血液動力學穩(wěn)定,容量波動小,更好維持液體平衡溶質(zhì)清除率高有利于營養(yǎng)改善能清除細胞因子及炎癥因子改善危重病癥及ARF患者的愈后11/26/20225.CRRT與IHD的區(qū)別IHD需要水處理系統(tǒng),無法在床CRRT治療原理彌散-根據(jù)膜兩側濃度差溶質(zhì)的跨膜運-與溶質(zhì)大小成反比關系對流-在超濾血漿水分的協(xié)助下溶質(zhì)的跨膜運動-超濾率和透析膜的篩選系數(shù)決定轉運速率-與容質(zhì)大小成正比關系吸附-炎癥介質(zhì),內(nèi)毒素等一般在連續(xù)性血流凈化治療中,都是彌散和對流的結合,而只是由于操作方式不同,彌散與對流量的差別。在CRRT模式中,當透析液流量小時,清除主要以對流為主,當透析液流量很大時,則以彌散為主11/26/20226.CRRT治療原理彌散-根據(jù)膜兩側濃度差溶質(zhì)的跨膜運-與彌散膜兩側溶質(zhì)的濃度差與溶質(zhì)的大小成反比小分子物質(zhì)的清除11/26/20227.彌散膜兩側溶質(zhì)的濃度差11/25/20227.對流膜兩側的壓力差超濾量和膜篩選系數(shù)決定溶質(zhì)的轉移速度中分子物質(zhì)的清除11/26/20228.對流膜兩側的壓力差11/25/20228.吸附通過正負電荷或范德華力同半透膜發(fā)生吸附與溶質(zhì)分子的特性及半透膜表面積有關中大分子物質(zhì)的清除11/26/20229.吸附通過正負電荷或范德華力同半透膜發(fā)生吸附11/25/2
CRRT治療優(yōu)點使患者內(nèi)環(huán)境重建(水.電解質(zhì)平衡和酸堿平衡紊亂.清除代謝產(chǎn)物和毒素,維持心.肺.腦和腎的正常功能)免疫內(nèi)穩(wěn)定機制得到重建(單核細胞增加,單核細胞抗原提呈能力的提高,單核細胞分泌功能的提高,使免疫失衡狀態(tài)得到重建)11/26/202210.CRRT治療優(yōu)點使患者內(nèi)環(huán)境重建(水.電解質(zhì)平衡和酸設備要求和具體操作1.設備要求現(xiàn)主要應用CRRT機器將容量平衡系統(tǒng)和血漿系統(tǒng)一體化,以自動反饋方式控制容量平衡,即以實際出入為基礎,精確調(diào)控血流量及超濾量.新一代機器可以很方便的在床邊進行治療,有完善的安全報警和液體平衡控制系統(tǒng),操作方便,節(jié)省人力,使患者在治療中更平穩(wěn),更安全11/26/202211.設備要求和具體操作11/25/202211.設備要求和具體操作2.具體操作
(1)血管通路
根據(jù)病情需要和CRRT方式不同,建立臨時性血管通路,其方法與HD血管通路相同,近年來采用頸靜脈或下肢股靜脈留置雙腔導管,應用血泵驅動血液體外循環(huán),既保證了穩(wěn)定的血流量,又避免了動靜脈穿刺并發(fā)癥的危險.11/26/202212.設備要求和具體操作2.具體操作11/25/202212.設備要求和具體操作(2)濾器
CRRT中使用血流阻力小,對溶質(zhì)和水通透性大,凝血概率小,生物相容性佳的濾器,使用由聚砜膜,聚酰胺膜等合成膜制成。11/26/202213.設備要求和具體操作(2)濾器11/25/202213.設備要求和具體操作(3)置換液4000ml/袋的成品液+5%氯化鈣10ml+10%KCI10ml與180ml5%NaHCO3同時輸入。成品液電解質(zhì)濃度Na113mmol/LCl118mmol/LCa1.6mmol/LGS10.6mmol/LMg0.8mmol/L11/26/202214.設備要求和具體操作(3)置換液11/25/202214.設備要求和具體操作(3)置換液成分及濃度鈉138mmol/L鉀3.2mmol/L氯118mmol/L碳酸氫鹽22.5mmol/L鈣2.67mmol/L鎂0.8mmol/L糖10.5mmol/L11/26/202215.設備要求和具體操作(3)置換液成分及濃度11/25/2022設備要求和具體操作(3)置換液成分及濃度調(diào)整10%NaCl:增加10ml,濃度升高4.1mmol/L5%CaCl2:增加10ml,濃度升高1.1mmol/L10%KCl增加10ml濃度升高3.2mmol/L5%NaHCO3增加10ml,濃度升高1.4mmol/L11/26/202216.設備要求和具體操作(3)置換液成分及濃度調(diào)整11/25/20設備要求和具體操作(4)抗凝11/26/202217.設備要求和具體操作(4)抗凝11/25/202217.設備要求和具體操作(4)抗凝11/26/202218.設備要求和具體操作(4)抗凝11/25/202218.設備要求和具體操作(4)抗凝11/26/202219.設備要求和具體操作(4)抗凝11/25/202219.設備要求和具體操作(5)治療劑量所謂的治療劑量是指24小時的置換液總量及治療的持續(xù)時間,置換液量一般不低于50L/24h,治療時間一般是24~72h。要根據(jù)不同的病情和不同的疾病來定。11/26/202220.設備要求和具體操作(5)治療劑量11/25/202220.連續(xù)性腎替代療法的分類
SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量(ml/min)50~10050~20050~20050~200透析液流量(ml/min)--10~2010~20清除率(L/24h)12~3614~3620~40超濾率(ml/min)2~58~252~48~12中分子清除力++++-+++血濾器/透析器高通量高通量低通量高通量置換液無需要無需要溶質(zhì)轉運方式無對流彌散對流+彌散有效性用于清除液體清除較大分清除小分子清除中小分子物質(zhì)物質(zhì)子物質(zhì)11/26/202221.連續(xù)性腎替代療法的分類CRRT的缺點1長時間應用抗凝劑可增加出血和血小板減少的發(fā)生;2操作過程無菌觀念不強可增加感染機會;3管道連接不緊易發(fā)生氣栓,也可發(fā)生穿刺部位出血,血栓形成或體外循環(huán)凝血。11/26/202222.CRRT的缺點1長時間應用抗凝劑可增加出血和血小板減少的發(fā)CRRT適應癥容量負荷過多1維持性血液透析患者,已有血管通路。(1)急性肺水腫(2)血流動力學不穩(wěn)定2急性腎功能衰竭(1)血流動力學不穩(wěn)定(2)心臟外科術后(3)心肌梗塞(4)敗血癥11/26/202223.CRRT適應癥容量負荷過多11/25/202223.CRRT適應癥
3心力衰竭(泵衰竭)(1)對利尿劑無效(2)應用正性肌力藥物后無尿
4少尿患者而需要大量補液時(1)全靜脈營養(yǎng)(2)各種藥物,毒物中毒的治療5慢性液體潴留(1)腹水(2)腎性高度水腫
11/26/202224.CRRT適應癥3心力衰竭(泵衰竭)11/25/20CRRT適應癥
清除溶質(zhì)1急性腎衰伴心衰2急性腎衰伴腦水腫3急性腎衰有合并癥4需要靜脈營養(yǎng)酸堿和電解質(zhì)紊亂1代謝性酸中毒2代謝性堿中毒3低鈉血癥4高鈉血癥11/26/202225.CRRT適應癥清除溶質(zhì)11/25/202225.CRRT適應癥非腎臟疾病
1全身炎癥反應綜合癥(SIRS)是機體的炎細胞被某些損害因子過度激活后,產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì),最終導致機體對炎癥反應失控而引起的一種臨床綜合癥。符合下列2條可以診斷:(1)體溫>38°C或<36°C(2)心率>90次/分(3)呼吸>20次/分或PaCO2<47.7mmHg(4)白細胞計數(shù)>12x10的9次方或<4x10的9次方2多器官功能障礙綜合癥(MODS)是嚴重創(chuàng)傷或感染后,同時出現(xiàn)兩個或兩個以上系統(tǒng)器官的功能不全或衰竭的臨床綜合癥。11/26/202226.CRRT適應癥非腎臟疾病11/25/202226.CRRT適應癥3ARDS:是指以嚴重低氧血癥,肺順應性降低和肺透明膜形成為特點的一種急性進行性呼吸衰竭。4擠壓綜合癥5乳酸酸中毒6心肺旁路7慢性心衰8急性壞死性胰腺炎9肝性腦病10藥物或毒物中毒11/26/202227.CRRT適應癥3ARDS:是指以嚴重低氧血癥,肺順應性降低CRRT并發(fā)癥1技術并發(fā)癥(1)血管通路不暢(2)血壓下降和體外循環(huán)凝血(3)管道連接不暢(4)空氣栓塞(5)水,電解質(zhì)平衡障礙(6)濾器功能喪失11/26/202228.CRRT并發(fā)癥1技術并發(fā)癥11/25/202228.CRRT并發(fā)癥2臨床并發(fā)癥(1)出血(2)血栓(3)感染和敗血癥(4)生物相容性和過敏反應(5)低溫(6)營養(yǎng)丟失(7)血液凈化不充分11/26/202229.CRRT并發(fā)癥2臨床并發(fā)癥11/25/202229.謝謝11/26/202230.謝謝11/25/202230.
CRRT在臨床中的應用
11/26/202231.CRRT在臨床中的應用
11/25/20221.CRRT的概述定義:CRRT全稱連續(xù)腎臟替代治療是指所有緩慢,24H連續(xù)性清除體內(nèi)水和溶質(zhì)的一種治療方法。11/26/202232.CRRT的概述11/25/20222.CRRT的發(fā)展1977年Kramer創(chuàng)造了連續(xù)性動靜脈血液濾過(CAVH)1995年美國圣地亞哥首屆國際性學術會命名(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)持續(xù)性腎臟替代治療2000年南京軍區(qū)腎臟病研究所建議命名為(continousbloodpurification,CBP)持續(xù)性血液凈化11/26/202233.CRRT的發(fā)展1977年Kramer創(chuàng)造了連續(xù)性動靜脈血液CRRT的概述CRRT在中國在八十年代初有學者應用CAVH和簡單裝置治療ARF九十年代進入蓬勃發(fā)展,全國有200臺自動化CRRT機器。1999年至今,南京軍區(qū)總醫(yī)院連續(xù)三年舉辦全國性CRRT學習班2000年黎磊石,季大璽教授提出鑒于CRRT在臨床中的應用,并人為該技術應與呼吸機,除顫器一樣應用于每個醫(yī)院和ICU11/26/202234.CRRT的概述CRRT在中國11/25/20224.CRRT與IHD的區(qū)別IHD需要水處理系統(tǒng),無法在床邊治療,而ARF多發(fā)生在ICU,手術室或其他重癥科室,患者病情危重不便搬動IHD為間斷治療,病人血容量和溶質(zhì)濃度波動很大,對血流動力學影響很大,不利于危重病癥合并ARF的治療和康復IHD使用的透析器膜相容性差IHD不能有效模擬腎臟功能,特別是重吸收功能,清除毒素以中小分子為主CRRT是緩慢連續(xù)排除水分,溶質(zhì),更符合人體的生理狀態(tài)能較好的維護血液動力學穩(wěn)定,容量波動小,更好維持液體平衡溶質(zhì)清除率高有利于營養(yǎng)改善能清除細胞因子及炎癥因子改善危重病癥及ARF患者的愈后11/26/202235.CRRT與IHD的區(qū)別IHD需要水處理系統(tǒng),無法在床CRRT治療原理彌散-根據(jù)膜兩側濃度差溶質(zhì)的跨膜運-與溶質(zhì)大小成反比關系對流-在超濾血漿水分的協(xié)助下溶質(zhì)的跨膜運動-超濾率和透析膜的篩選系數(shù)決定轉運速率-與容質(zhì)大小成正比關系吸附-炎癥介質(zhì),內(nèi)毒素等一般在連續(xù)性血流凈化治療中,都是彌散和對流的結合,而只是由于操作方式不同,彌散與對流量的差別。在CRRT模式中,當透析液流量小時,清除主要以對流為主,當透析液流量很大時,則以彌散為主11/26/202236.CRRT治療原理彌散-根據(jù)膜兩側濃度差溶質(zhì)的跨膜運-與彌散膜兩側溶質(zhì)的濃度差與溶質(zhì)的大小成反比小分子物質(zhì)的清除11/26/202237.彌散膜兩側溶質(zhì)的濃度差11/25/20227.對流膜兩側的壓力差超濾量和膜篩選系數(shù)決定溶質(zhì)的轉移速度中分子物質(zhì)的清除11/26/202238.對流膜兩側的壓力差11/25/20228.吸附通過正負電荷或范德華力同半透膜發(fā)生吸附與溶質(zhì)分子的特性及半透膜表面積有關中大分子物質(zhì)的清除11/26/202239.吸附通過正負電荷或范德華力同半透膜發(fā)生吸附11/25/2
CRRT治療優(yōu)點使患者內(nèi)環(huán)境重建(水.電解質(zhì)平衡和酸堿平衡紊亂.清除代謝產(chǎn)物和毒素,維持心.肺.腦和腎的正常功能)免疫內(nèi)穩(wěn)定機制得到重建(單核細胞增加,單核細胞抗原提呈能力的提高,單核細胞分泌功能的提高,使免疫失衡狀態(tài)得到重建)11/26/202240.CRRT治療優(yōu)點使患者內(nèi)環(huán)境重建(水.電解質(zhì)平衡和酸設備要求和具體操作1.設備要求現(xiàn)主要應用CRRT機器將容量平衡系統(tǒng)和血漿系統(tǒng)一體化,以自動反饋方式控制容量平衡,即以實際出入為基礎,精確調(diào)控血流量及超濾量.新一代機器可以很方便的在床邊進行治療,有完善的安全報警和液體平衡控制系統(tǒng),操作方便,節(jié)省人力,使患者在治療中更平穩(wěn),更安全11/26/202241.設備要求和具體操作11/25/202211.設備要求和具體操作2.具體操作
(1)血管通路
根據(jù)病情需要和CRRT方式不同,建立臨時性血管通路,其方法與HD血管通路相同,近年來采用頸靜脈或下肢股靜脈留置雙腔導管,應用血泵驅動血液體外循環(huán),既保證了穩(wěn)定的血流量,又避免了動靜脈穿刺并發(fā)癥的危險.11/26/202242.設備要求和具體操作2.具體操作11/25/202212.設備要求和具體操作(2)濾器
CRRT中使用血流阻力小,對溶質(zhì)和水通透性大,凝血概率小,生物相容性佳的濾器,使用由聚砜膜,聚酰胺膜等合成膜制成。11/26/202243.設備要求和具體操作(2)濾器11/25/202213.設備要求和具體操作(3)置換液4000ml/袋的成品液+5%氯化鈣10ml+10%KCI10ml與180ml5%NaHCO3同時輸入。成品液電解質(zhì)濃度Na113mmol/LCl118mmol/LCa1.6mmol/LGS10.6mmol/LMg0.8mmol/L11/26/202244.設備要求和具體操作(3)置換液11/25/202214.設備要求和具體操作(3)置換液成分及濃度鈉138mmol/L鉀3.2mmol/L氯118mmol/L碳酸氫鹽22.5mmol/L鈣2.67mmol/L鎂0.8mmol/L糖10.5mmol/L11/26/202245.設備要求和具體操作(3)置換液成分及濃度11/25/2022設備要求和具體操作(3)置換液成分及濃度調(diào)整10%NaCl:增加10ml,濃度升高4.1mmol/L5%CaCl2:增加10ml,濃度升高1.1mmol/L10%KCl增加10ml濃度升高3.2mmol/L5%NaHCO3增加10ml,濃度升高1.4mmol/L11/26/202246.設備要求和具體操作(3)置換液成分及濃度調(diào)整11/25/20設備要求和具體操作(4)抗凝11/26/202247.設備要求和具體操作(4)抗凝11/25/202217.設備要求和具體操作(4)抗凝11/26/202248.設備要求和具體操作(4)抗凝11/25/202218.設備要求和具體操作(4)抗凝11/26/202249.設備要求和具體操作(4)抗凝11/25/202219.設備要求和具體操作(5)治療劑量所謂的治療劑量是指24小時的置換液總量及治療的持續(xù)時間,置換液量一般不低于50L/24h,治療時間一般是24~72h。要根據(jù)不同的病情和不同的疾病來定。11/26/202250.設備要求和具體操作(5)治療劑量11/25/202220.連續(xù)性腎替代療法的分類
SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量(ml/min)50~10050~20050~20050~200透析液流量(ml/min)--10~2010~20清除率(L/24h)12~3614~3620~40超濾率(ml/min)2~58~252~48~12中分子清除力++++-+++血濾器/透析器高通量高通量低通量高通量置換液無需要無需要溶質(zhì)轉運方式無對流彌散對流+彌散有效性用于清除液體清除較大分清除小分子清除中小分子物質(zhì)物質(zhì)子物質(zhì)11/26/202251.連續(xù)性腎替代療法的分類CRRT的缺點1長時間應用抗凝劑可增加出血和血小板減少的發(fā)生;2操作過程無菌觀念不強可增加感染機會;3管道連接不緊易發(fā)生氣栓,也可發(fā)生穿刺部位出血,血栓形成或體外循環(huán)凝血。11/26/202252.CRRT的缺點1長時間應用抗凝劑可增加出血和血小板減少的發(fā)CRRT適應癥容量負荷過多1維持性血液透析患者,已有血管通路。(1)急性肺水腫(2)血流動力學不穩(wěn)定2急性腎功能衰竭(1)血流動力學不穩(wěn)定(2)心臟外科術后(3)心肌梗塞(4)敗血癥11/26/202253.CRRT適應癥容量負荷過多11/25/202223.CRRT適應癥
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