麻醉及搶救經過：患者13：15分入室，開放靜脈，輸鹽水200ml，連接監護儀后，BP:110/70mmHgHR:75次/分，SPO295%，面罩吸氧后SPO2100%，靜滴戊已奎醚（長托寧）0.5mg，麻醉誘導：靜脈推注咪達唑侖2mg，芬太尼0.1mg，丙泊芬120mg，琥珀珗膽堿100mg，13：40順利完成氣管插管，再靜注阿曲庫胺12mg，行控制呼吸每分鐘10次，潮氣量460毫升。麻醉及搶救經過：患者13：15分入室，開放1麻醉維持：靜脈泵注：瑞芬太240ug/h，丙泊芬200mg/h，吸入1%異氟醚。麻醉維持：214：05分氣腹建立（感覺快）后調為頭高足低位，BP:105/70mmHg，心率增快至110次/分，檢查靜脈通暢，SPO2100%，過度換氣，呼吸頻率增快至13次/分，繼續觀察。14：17分術者分離膽囊床時HR達152次/分，14：18分心率增快180-200次/分，BP135/85mmHg，立即請術者暫停操作，靜脈給艾司洛爾30mg，14：19分ECG出現室顫14：05分氣腹建立（感覺快）后調為頭高足低位，3立即用200J能量除顫，ECG顯示室顫，靜脈推注腎上腺素1mg，將體位調為平臥位，持續胸外按壓，ECG仍然顯示室顫，停所有靜脈和吸入麻醉藥，每3-5分鐘重復一次腎上腺素1mg靜推，200J除顫，共重復5次每次200J除顫，5次每次1mg腎上腺素靜推，ECG仍然顯示室顫，耗時約15分鐘。立即用200J能量除顫，ECG顯示室顫，靜脈推注腎4隨后快速靜滴5%NaHCO3150ml，靜脈推注腎上腺素3mg+異丙腎上腺素1mg+硝酸甘油5mg，14：36分心跳恢復(心跳停止大約17分鐘)，頚動脈搏動可觸及，ECG顯示竇性心率，使用多巴胺，去氧腎上腺素維持血壓，頭部降溫，瞳孔正常，靜脈推注咪達唑侖2mg鎮靜。隨后快速靜滴5%NaHCO3150ml5左側橈動脈穿刺置管測壓100/60mmHg，動脈血氣顯示pH7.26，PaO2100mmHg，PCO274mmHg，BE-6.0。右頚內靜脈穿刺置管測壓CVP10cmH2O，未抽出血性泡沫。留手術室觀察，HR100-130次/分，BP75-120/45-65mmHg，SPO293-97%。左側橈動脈穿刺置管測壓100/60mmHg，動脈617：17分再次吸痰時，患者睜眼，能按照指令搖頭，意識清醒，帶管送ICU繼續治療，3天后回普通病房直至康復出院，沒有留下后遺癥。17：17分再次吸痰時，患者睜眼，能按照指令7討論一、腹腔鏡膽囊切除術的麻醉方法及麻醉藥物的選擇是否正確？二、該病例在麻醉管理過程中有何不妥之處？三、腹腔鏡膽囊切除術時CO2氣腹對心血管系統有什么影響？四、該病例為什么會發生心跳驟停？五、在心跳驟停的搶救過程中有什么成功經驗？討論一、腹腔鏡膽囊切除術的麻醉方法及麻醉藥8一、腹腔鏡膽囊切除術的麻醉方法及麻醉藥物的選擇是否正確？

麻醉方法選擇：全麻氣管插管選擇正確，但監測項目不全。麻醉誘導及維持用藥的選擇：丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼、異氟醚，選擇正確。一、腹腔鏡膽囊切除術的麻醉方法及麻醉藥物的選擇是否正確？

9二、該病例在麻醉管理過程中有何不妥之處？CO2氣腹后病人心率開始增快，特別是頭高足低位后心率增快更明顯，此時應立即暫停手術，放CO2氣腹，把體位調為平臥位，待病人情況好轉后再看能否繼續進行腹腔鏡膽囊切除術，否則行開放手術。心率明顯增快時，在原因不明的情況下，使用艾司洛爾（β1-受體阻滯劑）來降低心率，風險很大，甚至釀成大錯。二、該病例在麻醉管理過程中有何不妥之處？CO10三、腹腔鏡膽囊切除術時CO2氣腹對心血管系統有什么影響？1、氣腹壓力的影響：2、體位改變的影響：體位的改變可加重循環紊亂。3、CO2溶解吸收的影響：三、腹腔鏡膽囊切除術時CO2氣腹對心血管系統有什么影響？1、111、氣腹壓力的影響：人工氣腹是影響心血管系統的主要原因之一，它包括對外周血管阻力（后負荷）、靜脈回流量（前負荷）及心臟功能三方面的影響。1、氣腹壓力的影響：12腹腔壓力升高時（在10mmHg以內），下腔靜脈及腹腔內臟血管受壓，中心靜脈血液回流增加，動脈系統受壓使后負荷增加可使左室壁張力及心肌耗氧增加。當腹腔內壓力繼續增加超過20mmHg時，腹腔內臟血管及下腔靜脈回流受阻，致心排出量下降，動脈系統受壓使后負荷明顯增加可以使血壓上升。腹腔壓力升高時（在10mmHg以內），下腔靜脈13持續的腹腔內正壓可經膈肌傳至胸腔，使胸腔內壓增高，減少回心血量，導致心排量下降，同時影響心臟的舒縮功能。持續的腹腔內正壓可經膈肌傳至胸腔，使胸腔內壓增高，14氣腹對心血管系統的影響還表現在快速充氣時，由于充氣使腹膜膨脹刺激腹膜的牽張感受器，興奮迷走神經，引起心律失常，有報道發生率約為14%，且多為年輕女性，有時甚至發生心臟停搏。氣腹對心血管系統的影響還表現在快速充氣時，由于充15

2、體位改變的影響：體位的改變可加重循環紊亂。腹腔鏡膽囊切除術時，患者常置于10-20度的頭高足低位，可使回心血量減少，心率代償性增快。2、體位改變的影響：體位的改變可加重循環紊亂。163、CO2溶解吸收的影響：CO2透過腹膜等途徑吸收入血后，可形成高碳酸血癥，高碳酸血癥可直接抑制心肌，擴張末梢血管；它同時也刺激中樞神經系統，增加交感活性，增加兒茶酚胺的釋放，間接興奮心血管系統。高碳酸血癥對血流動力學的影響是根據二者整合的結果。3、CO2溶解吸收的影響：17四、該病例為什么會發生心跳驟停？1、麻醉淺時：心率增快、血壓升高；麻醉淺時嚴重的應激反應可導致心跳驟停。靜吸復合麻醉，且藥量足夠四、該病例為什么會發生心跳驟停？1、麻醉淺時：心率增快、血壓182、CO2氣栓：心率增快、血壓降低、PETCO2下降、SPO2下降（發紺）、心搏驟停。不支持：CO2在血液中的溶解度高，經腹膜吸收后不至于形成氣栓；心前區未聽到特殊雜音（車輪攆過的聲音），中心靜脈導管未抽吸出泡沫樣血液。血壓正常，SPO2正常，。未做超聲心動圖檢查證實。2、CO2氣栓：心率增快、血壓降低、PETCO2下降、SPO193、人工氣腹、體位和手術操作：人工氣腹后回心血量減少，可出現心率增快，頭高足低位加重了回心血量的減少。3、人工氣腹、體位和手術操作：20CO2快速吸收后導致的高碳酸血癥刺激中樞神經系統使交感神經興奮，血中兒茶酚胺增加，使心肌氧耗增加，誘發心律失常（室顫）。CO2快速吸收后導致的高碳酸血癥刺激中樞神經系21氣腹壓力造成的后負荷增加，使心肌耗氧增加，膈肌上抬影響了心臟的舒縮功能。氣腹壓力造成的后負荷增加，使心肌耗氧增加，膈肌22氣腹牽拉腹膜刺激腹膜牽張感受器，手術牽拉膽囊三角均使迷走神經張力增高，可導致心律失常和心搏停止。氣腹牽拉腹膜刺激腹膜牽張感受器，手術牽拉膽囊三234、錯誤使用β1-受體阻滯劑：艾司洛爾30mg靜注正常情況下不至于使心跳驟停，但在回心血量不足，心肌嚴重耗氧和供氧不足，迷走張力突然增高的情況下，可使心跳驟停。4、錯誤使用β1-受體阻滯劑：24人工氣腹、患者體位、手術操作錯誤使用β1-受體阻滯劑

最終導致了心跳驟停！人工氣腹、患者體位、手術操作25總之，許多麻醉意外的發生是因為連續巧合地出現了一系列的錯誤判斷、技術失誤，有人稱之為“災難鏈條”。

總之，許多麻醉意外的發生是因為連續巧合地出現了26

院內專家討論意見：多種因素導致的副交感神經反射引起的心跳驟停。

27五、在心跳驟停的搶救過程中有什么成功經驗？1、氣道控制好，純氧吸入。2、及時呼救。3、持續有效的胸外按壓：輪換人員4、在重復五次給腎上腺素和電除顫無效的情況下并未放棄搶救5、大膽增加一次性腎上腺素的用量和加用血管擴張藥硝酸甘油及β-受體興奮劑異丙腎上腺素，三藥聯合使用最終使心臟成功復跳。五、在心跳驟停的搶救過程中有什么成功經驗？1、氣道控制好，28為什么三藥聯合使用最終使心臟成功復跳?原因分析：在血漿中含有大量兒茶酚胺的情況下，冠脈嚴重痙攣，心室壁張力及高，心肌嚴重缺氧，導致復跳困難。此時應解除冠脈痙攣，降低心室壁張力，增加心肌氧供，增強心臟β-受體興奮效應，才能使心臟復跳。為什么三藥聯合使用最終使心臟成功復跳?29硝酸甘油：增加氧供，減少氧耗。1、緩解冠脈攣縮，擴張冠脈血管；2、容量血管擴張，使前負荷下降，使心室舒張末壓下降心肌耗氧下降，心內膜灌注增加；3、小動脈擴張引起后負荷降低，使心室收縮壓和氧耗下降；4、硝酸甘油可使冠脈血流再分布到心內膜下缺血的區域。硝酸甘油：增加氧供，減少氧耗。30麻醉及搶救經過：患者13：15分入室，開放靜脈，輸鹽水200ml，連接監護儀后，BP:110/70mmHgHR:75次/分，SPO295%，面罩吸氧后SPO2100%，靜滴戊已奎醚（長托寧）0.5mg，麻醉誘導：靜脈推注咪達唑侖2mg，芬太尼0.1mg，丙泊芬120mg，琥珀珗膽堿100mg，13：40順利完成氣管插管，再靜注阿曲庫胺12mg，行控制呼吸每分鐘10次，潮氣量460毫升。麻醉及搶救經過：患者13：15分入室，開放31麻醉維持：靜脈泵注：瑞芬太240ug/h，丙泊芬200mg/h，吸入1%異氟醚。麻醉維持：3214：05分氣腹建立（感覺快）后調為頭高足低位，BP:105/70mmHg，心率增快至110次/分，檢查靜脈通暢，SPO2100%，過度換氣，呼吸頻率增快至13次/分，繼續觀察。14：17分術者分離膽囊床時HR達152次/分，14：18分心率增快180-200次/分，BP135/85mmHg，立即請術者暫停操作，靜脈給艾司洛爾30mg，14：19分ECG出現室顫14：05分氣腹建立（感覺快）后調為頭高足低位，33立即用200J能量除顫，ECG顯示室顫，靜脈推注腎上腺素1mg，將體位調為平臥位，持續胸外按壓，ECG仍然顯示室顫，停所有靜脈和吸入麻醉藥，每3-5分鐘重復一次腎上腺素1mg靜推，200J除顫，共重復5次每次200J除顫，5次每次1mg腎上腺素靜推，ECG仍然顯示室顫，耗時約15分鐘。立即用200J能量除顫，ECG顯示室顫，靜脈推注腎34隨后快速靜滴5%NaHCO3150ml，靜脈推注腎上腺素3mg+異丙腎上腺素1mg+硝酸甘油5mg，14：36分心跳恢復(心跳停止大約17分鐘)，頚動脈搏動可觸及，ECG顯示竇性心率，使用多巴胺，去氧腎上腺素維持血壓，頭部降溫，瞳孔正常，靜脈推注咪達唑侖2mg鎮靜。隨后快速靜滴5%NaHCO3150ml35左側橈動脈穿刺置管測壓100/60mmHg，動脈血氣顯示pH7.26，PaO2100mmHg，PCO274mmHg，BE-6.0。右頚內靜脈穿刺置管測壓CVP10cmH2O，未抽出血性泡沫。留手術室觀察，HR100-130次/分，BP75-120/45-65mmHg，SPO293-97%。左側橈動脈穿刺置管測壓100/60mmHg，動脈3617：17分再次吸痰時，患者睜眼，能按照指令搖頭，意識清醒，帶管送ICU繼續治療，3天后回普通病房直至康復出院，沒有留下后遺癥。17：17分再次吸痰時，患者睜眼，能按照指令37討論一、腹腔鏡膽囊切除術的麻醉方法及麻醉藥物的選擇是否正確？二、該病例在麻醉管理過程中有何不妥之處？三、腹腔鏡膽囊切除術時CO2氣腹對心血管系統有什么影響？四、該病例為什么會發生心跳驟停？五、在心跳驟停的搶救過程中有什么成功經驗？討論一、腹腔鏡膽囊切除術的麻醉方法及麻醉藥38一、腹腔鏡膽囊切除術的麻醉方法及麻醉藥物的選擇是否正確？

麻醉方法選擇：全麻氣管插管選擇正確，但監測項目不全。麻醉誘導及維持用藥的選擇：丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼、異氟醚，選擇正確。一、腹腔鏡膽囊切除術的麻醉方法及麻醉藥物的選擇是否正確？

39二、該病例在麻醉管理過程中有何不妥之處？CO2氣腹后病人心率開始增快，特別是頭高足低位后心率增快更明顯，此時應立即暫停手術，放CO2氣腹，把體位調為平臥位，待病人情況好轉后再看能否繼續進行腹腔鏡膽囊切除術，否則行開放手術。心率明顯增快時，在原因不明的情況下，使用艾司洛爾（β1-受體阻滯劑）來降低心率，風險很大，甚至釀成大錯。二、該病例在麻醉管理過程中有何不妥之處？CO40三、腹腔鏡膽囊切除術時CO2氣腹對心血管系統有什么影響？1、氣腹壓力的影響：2、體位改變的影響：體位的改變可加重循環紊亂。3、CO2溶解吸收的影響：三、腹腔鏡膽囊切除術時CO2氣腹對心血管系統有什么影響？1、411、氣腹壓力的影響：人工氣腹是影響心血管系統的主要原因之一，它包括對外周血管阻力（后負荷）、靜脈回流量（前負荷）及心臟功能三方面的影響。1、氣腹壓力的影響：42腹腔壓力升高時（在10mmHg以內），下腔靜脈及腹腔內臟血管受壓，中心靜脈血液回流增加，動脈系統受壓使后負荷增加可使左室壁張力及心肌耗氧增加。當腹腔內壓力繼續增加超過20mmHg時，腹腔內臟血管及下腔靜脈回流受阻，致心排出量下降，動脈系統受壓使后負荷明顯增加可以使血壓上升。腹腔壓力升高時（在10mmHg以內），下腔靜脈43持續的腹腔內正壓可經膈肌傳至胸腔，使胸腔內壓增高，減少回心血量，導致心排量下降，同時影響心臟的舒縮功能。持續的腹腔內正壓可經膈肌傳至胸腔，使胸腔內壓增高，44氣腹對心血管系統的影響還表現在快速充氣時，由于充氣使腹膜膨脹刺激腹膜的牽張感受器，興奮迷走神經，引起心律失常，有報道發生率約為14%，且多為年輕女性，有時甚至發生心臟停搏。氣腹對心血管系統的影響還表現在快速充氣時，由于充45

2、體位改變的影響：體位的改變可加重循環紊亂。腹腔鏡膽囊切除術時，患者常置于10-20度的頭高足低位，可使回心血量減少，心率代償性增快。2、體位改變的影響：體位的改變可加重循環紊亂。463、CO2溶解吸收的影響：CO2透過腹膜等途徑吸收入血后，可形成高碳酸血癥，高碳酸血癥可直接抑制心肌，擴張末梢血管；它同時也刺激中樞神經系統，增加交感活性，增加兒茶酚胺的釋放，間接興奮心血管系統。高碳酸血癥對血流動力學的影響是根據二者整合的結果。3、CO2溶解吸收的影響：47四、該病例為什么會發生心跳驟停？1、麻醉淺時：心率增快、血壓升高；麻醉淺時嚴重的應激反應可導致心跳驟停。靜吸復合麻醉，且藥量足夠四、該病例為什么會發生心跳驟停？1、麻醉淺時：心率增快、血壓482、CO2氣栓：心率增快、血壓降低、PETCO2下降、SPO2下降（發紺）、心搏驟停。不支持：CO2在血液中的溶解度高，經腹膜吸收后不至于形成氣栓；心前區未聽到特殊雜音（車輪攆過的聲音），中心靜脈導管未抽吸出泡沫樣血液。血壓正常，SPO2正常，。未做超聲心動圖檢查證實。2、CO2氣栓：心率增快、血壓降低、PETCO2下降、SPO493、人工氣腹、體位和手術操作：人工氣腹后回心血量減少，可出現心率增快，頭高足低位加重了回心血量的減少。3、人工氣腹、體位和手術操作：50CO2快速吸收后導致的高碳酸血癥刺激中樞神經系統使交感神經興奮，血中兒茶酚胺增加，使心肌氧耗增加，誘發心律失常（室顫）。CO2快速吸收后導致的高碳酸血癥刺激中樞神經系51氣腹壓力造成的后負荷增加，使心肌耗氧增加，膈肌上抬影響了心臟的舒縮功能。氣腹壓力造成的后負荷增加，使心肌耗氧增加，膈肌52氣腹牽拉腹膜刺激腹膜牽張感受器，手術牽拉膽囊三角均使迷走神經張力增高，可導致心律失常和心搏停止。氣腹牽拉腹膜刺激腹膜牽張感受器，手術牽拉膽囊三534、錯誤使用β1-受體阻滯劑：艾司洛爾30mg靜注正常情況下不至于使心跳驟停，但在回心血量不足，心肌嚴重耗氧和供氧不足，迷