肝內(nèi)膽管(dǎnguǎn)結(jié)石黃山區(qū)人民醫(yī)院(yīyuàn)外科江武文

2016.10.12第一頁，共二十二頁。肝內(nèi)膽管(dǎnguǎn)結(jié)石定義病因、病理臨床表現(xiàn)分型診斷(zhěnduàn)治療第二頁，共二十二頁。定義(dìngyì)肝內(nèi)膽管結(jié)石系指左右肝管匯合部以上結(jié)石，可廣泛分布肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，也可分布在某一區(qū)域的肝葉和肝段膽管內(nèi)，但以左肝外葉和右肝后葉為多見，這與此處膽管彎曲度大而引流(yǐnliú)不暢有關(guān)。多為膽色素結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石，其癥狀也常由肝外膽管結(jié)石引起。第三頁，共二十二頁。肝膽管結(jié)石的病因和基本病理(bìnglǐ)改變

肝膽(gāndǎn)管結(jié)石的形成與以下因素有關(guān)

膽道慢性炎癥細菌感染膽道蛔蟲膽汁淤滯營養(yǎng)不良膽管內(nèi)慢性炎癥是結(jié)石形成的重要因素膽汁淤滯是結(jié)石形成的必要條件第四頁，共二十二頁。第五頁，共二十二頁。

狹窄處膽管不典型增生(zēngshēng)是膽管癌的癌前病變強化(qiánghuà)了肝膽管結(jié)石早期治療的重要性不典型(diǎnxíng)增生單純性增生高分化膽管癌中分化膽管癌低分化膽管癌病理特征第六頁，共二十二頁。肝膽(gāndǎn)管結(jié)石病的臨床表現(xiàn)

靜止型：病人無明顯癥狀或癥狀輕微，僅有上腹隱痛(yǐntòng)不適，常在體檢時才被發(fā)現(xiàn)

梗阻型：表現(xiàn)為間歇性黃疸、肝區(qū)和胸腹部持續(xù)性疼痛不適、消化功能減退等膽道梗阻的癥狀，雙側(cè)肝膽管結(jié)石伴有肝膽管狹窄時可呈持續(xù)性黃疸

膽管炎型：表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性化膿性膽管炎。急性發(fā)作時出現(xiàn)陣發(fā)性上腹絞痛或持續(xù)脹痛、畏寒、發(fā)熱、黃疸第七頁，共二十二頁。肝膽(gāndǎn)管結(jié)石病的診斷術(shù)前應(yīng)明確結(jié)石分布情況,膽管系統(tǒng)病變,肝實質(zhì)的病變B超是首選檢查方法，可作為臨床診斷的線索，但不能作為外科手術(shù)的依據(jù)(yījù)。在決定行外科手術(shù)治療前需要作其他影像學檢查CT可全面顯示結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)擴張、肝臟實質(zhì)病變，與B超聯(lián)合應(yīng)用，一般提供可靠的依據(jù)

MRI+MRCP可全面顯示結(jié)石的分布、肝實質(zhì)的病變、膽管狹窄及擴張，是無創(chuàng)性膽道影像診斷方法，兼具斷層掃描及膽道成像的優(yōu)點第八頁，共二十二頁。

膽道直接顯像（ERCP、PTC及膽道引流管造影），為有創(chuàng)檢查，可清晰顯示“膽管樹”影像，有誘發(fā)急性膽管炎的危險當前,肝膽管結(jié)石的術(shù)前診斷(zhěnduàn)應(yīng)以B超、CT和/或MRCP為主，ERCP和/或PTC等侵入性直接膽道影像檢查已非必須←ERCPPTC→第九頁，共二十二頁。根據(jù)結(jié)石在肝內(nèi)的分布、相應(yīng)肝管及肝臟(gānzàng)的病損程度分為三型：Ⅰ型：即局限型結(jié)石局限于某一肝段或亞肝段,受累肝臟及膽管病變輕微.臨床表現(xiàn)多屬于靜止型肝膽(gāndǎn)管結(jié)石病的分型第十頁，共二十二頁。Ⅱ型：即區(qū)域型結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹呈區(qū)域性分布，充滿一個或幾個肝段，常合并病變區(qū)段肝管的狹窄及受累肝段的萎縮(wěisuō)。臨床表現(xiàn)可為梗阻型或膽管炎型肝膽(gāndǎn)管結(jié)石病的分型第十一頁，共二十二頁。Ⅲ型：即彌漫型，結(jié)石遍布雙側(cè)肝葉膽管內(nèi),根據(jù)(gēnjù)肝實質(zhì)病變情況,又分為三個亞型：Ⅲa型：

彌漫型不伴有明顯(míngxiǎn)的肝實質(zhì)纖維化和萎縮肝膽(gāndǎn)管結(jié)石病的分型第十二頁，共二十二頁。肝膽(gāndǎn)管結(jié)石病的分型Ⅲb型：彌漫型伴區(qū)域性肝實質(zhì)纖維化和萎縮，通常合并萎縮肝臟區(qū)段(qūduàn)主肝管的狹窄第十三頁，共二十二頁。肝膽(gāndǎn)管結(jié)石病的分型Ⅲc型：即彌漫型伴肝實質(zhì)廣泛纖維化而形成(xíngchéng)繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門脈高壓癥，通常伴有左右肝管或匯合部以下膽管的嚴重狹窄第十四頁，共二十二頁。Ea：膽管(dǎnguǎn)下端正常Eb：膽管下端松弛Ec：膽管下端狹E型：附加型，指合并肝外膽管結(jié)石。根據(jù)膽管下端(xiàduān)Oddi括約肌功能狀態(tài)，又分為三個亞型：

肝膽(gāndǎn)管結(jié)石病的分型第十五頁，共二十二頁。肝膽(gāndǎn)管結(jié)石病的治療外科(wàikē)治療原則去除病灶取盡結(jié)石矯正狹窄通暢膽流防治復(fù)發(fā)個體化的治療(zhìliáo)方案第十六頁，共二十二頁。肝內(nèi)膽管結(jié)石病的手術(shù)(shǒushù)方法1.肝膽管切開取石術(shù)2.肝部分切除術(shù)3.肝門部膽管狹窄修復(fù)(xiūfù)重建術(shù)4.原位肝臟移植術(shù)常需多術(shù)式聯(lián)用第十七頁，共二十二頁。選擇手術(shù)(shǒushù)方法應(yīng)遵循的準則

肝膽管結(jié)石病的外科治療應(yīng)以根治性清除病灶為主要(zhǔyào)目標對于Ⅰ、Ⅱ型肝膽管結(jié)石，應(yīng)首選規(guī)則性病變肝段切除以達到治愈的目的對于Ⅲa和Ⅲb型結(jié)石常需聯(lián)合多種術(shù)式和輔助方法進行治療，但充分切除區(qū)段性病灶也是保證聯(lián)合手術(shù)治療效果的前提條件

第十八頁，共二十二頁。選擇手術(shù)方法應(yīng)遵循(zūnxún)的準則

對于合并膽汁性肝硬變但肝功能仍處于代償狀態(tài)的Ⅲc型結(jié)石應(yīng)根據(jù)膽道病變的復(fù)雜性、肝硬化及門脈高壓癥嚴重程度等選擇同期或分期膽道手術(shù)與門脈減壓手術(shù)對于肝功能陷于失代償?shù)蘑骳型結(jié)石肝移植術(shù)是唯一有效的治療方法膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)和膽管-游離空腸段吻合術(shù)的適應(yīng)(shìyìng)證應(yīng)嚴格掌握對于結(jié)石殘留或有復(fù)發(fā)可能的病例，可在術(shù)中設(shè)置連通膽道的空腸皮下盲襻，作為術(shù)后膽道鏡取石的通路第十九頁，共二十二頁。殘留(cánliú)結(jié)石/復(fù)發(fā)結(jié)石經(jīng)皮下盲袢/經(jīng)皮經(jīng)肝膽(gāndǎn)道鏡取石Ⅰ型II型III型ⅢaⅢbⅢc臨床(línchuánɡ)觀察，經(jīng)皮經(jīng)肝膽鏡取石，膽管切開取石，肝段切除肝段切除取除結(jié)石，膽管修復(fù)重建術(shù)，皮下盲袢肝段切除，取除結(jié)石，膽管修復(fù)重建術(shù)，皮下盲袢取除結(jié)石，膽管修復(fù)重建術(shù)，

皮下盲袢，門脈減壓術(shù)E型EbEaEc取除結(jié)石取除結(jié)石，膽管橫斷膽腸吻合取除結(jié)石，膽腸吻合肝膽管結(jié)石病肝移植術(shù)肝膽管結(jié)石病各種類型治療方法第二十頁，共二十二頁。謝謝(xièxie)！第二十一頁，共二十二頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)肝內(nèi)膽管結(jié)石。膽管炎型：表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作(fāzuò)的急性化膿性膽管炎。急性發(fā)作(fāzuò)時出現(xiàn)陣發(fā)性上腹絞痛或持續(xù)脹痛、畏寒、發(fā)熱、黃疸。術(shù)前應(yīng)明確結(jié)石