第十三章

藥物濫用與藥物依賴性一、藥物濫用與藥物依賴性概念(掌握)二、致依賴性藥物的分類和特征(熟悉)三、藥物濫用的危害(了解)四、藥物濫用的管制與防治(掌握戒毒藥)藥物依賴性(drugdependence):藥物與機體相互作用所形成的一種特殊精神狀態/身體狀態，表現為欲求定期/不間斷地反復用藥，以期體驗用藥后的心理效應/避免由于停藥所引起的嚴重身體不適和痛苦。往往伴有對該藥物的耐受性。分精神依賴性、生理依賴性、交叉依賴性

藥物耐受性（drugtolerance):

人體反復用藥后，人體對藥物的反應性降低的狀態。特點：有選擇性、可逆性、交叉耐受性機制:藥效學/藥動學如:受體的下調藥酶誘導藥物濫用（drugabuse):

背離醫療、預防和保健目的，間斷/不間斷地自行過度使用具有依賴性藥物的行為。▲特征：非醫療目的反復用藥；用藥個體精神和身體的危害；進而釀成社會的嚴重危害。▲區別：對用藥適應癥選擇不當/無正確適應癥/用量過大、療程過長等錯誤用藥行為（drugmisuse)

抗癲癇藥、降壓藥、β-R阻斷藥、糖皮質H反復用藥后的停藥綜合征。

美國精神病協會在第4版《精神障礙的診斷和統計手冊》中規定▲藥物濫用形式：1、為滿足某種精神體驗將藥物用于非醫療目的2、煙酒等生活嗜好品過度使用而損害健康和社會生活。3、非法獲取和使用法定管制的藥物（危害性嚴重的法定管制藥品常稱為毒品。）定義毒品應當滿足三個條件：

藥物本身具有依賴性；非醫療目的使用；在非法渠道流通將產生公共衛生與社會問題

有依賴性的藥物具有毒品的屬性，如果這種藥物不是用于治療疾病，而是為了追求其精神效應，而大量濫用就是“吸毒”。為此，國家制定了“麻醉藥品管理辦法”、“精神藥品管理辦法”對依賴性藥物的生產、制造、運輸、銷售和使用都實行嚴格的管理，以確保這類藥物在臨床和科研的應用，避免被大量濫用而成為毒品。我們應充分認識吸毒的危害，珍惜生命，遠離毒品，保持健康的身體，營造潔凈的環境。國際禁毒公約將具有依賴特性的藥物分為麻醉藥品和精神藥物兩大類進行國際管制,它們有時候被統稱為"精神活性藥物"。這些藥物如果濫用即是毒品。從自然屬性講，這類物質在嚴格管理條件下合理使用具有臨床治療價值，那就是藥品。從社會屬性講，如果為著非正常需要而強迫性覓求，這類物質失去了藥品的本性，這時的藥品就成為了毒品。因此毒品是一個相對的概念。當然也有些物質成癮性大，早已淘汰出藥品范圍，只視為毒品，如海洛因。"毒品"、"吸毒"是我國的習慣講法，而國際上習慣只講麻醉品、精神藥品的濫用。精神依賴性（psychologicaldependence):藥物使人產生的一種特殊精神狀態（歡愉、滿足感）。這種虛幻的欣快情緒驅使用藥者欲求周期性/連續反復用藥，以滿足歡愉感覺和對用藥的渴求，避免停藥所致的嚴重精神不適，出現強迫性用藥行為（reinforcement).生理依賴性(physiologicaldependence):有依賴性的藥物反復使用后產生的一種特殊身體狀態。一旦中斷用藥，機體產生嚴重的精神和身體癥狀，出現異常痛苦的感受，并有明顯的生理功能紊亂，甚至危及生命，稱戒斷癥狀（abstinencesyndrome)精神依賴性先于生理依賴性產生，二者是導致藥物濫用的生物學基礎。交叉依賴性（crossdependence)：人體對一種藥物產生生理依賴性時，停用該藥所引發的戒斷綜合癥可能為另一性質相似的藥物所抑制，并維持已形成的依賴狀態，稱交叉依賴性。兩藥藥理作用可相互替代，亦可為部分藥理作用的交叉依賴。獎賞與行為自然藥物獎賞(對獎賞的最高體驗)欣快、舒服行為重復渴求主動覓藥行為被動覓藥行為適應性變化戒斷癥狀(痛苦,厭惡)正性強化負性強化本能渴求感的本質與行為失控正常大腦成癮大腦控制控制獎賞記憶記憶獎賞動機動機獎賞通路與獎賞作用獎賞通路與獎賞作用——正性強化作用電刺激獎賞作用電流前額葉皮質自然獎賞作用食物水性養育伏隔核藥物獎賞作用海洛因冰毒可卡因腹側被蓋區殊途同歸可卡因海洛因尼古丁酒精海洛因各類毒品對獎賞系統的激活——殊途同歸海洛因的正性強化作用——欣快感伏隔核腹側被蓋區前額葉皮質海洛因作用于該獎賞通路，促進多巴胺的釋放，產生強烈的欣快感，終生難于忘懷。欣快體驗、情緒記憶、渴求感與失控海馬前額葉杏仁核紋狀體尾狀核殼核思維活動理智控制情緒活動記憶活動海洛因的欣快體驗作用通過杏仁核的加工，作為一種伴有強烈情緒色彩記憶儲存于海馬之中，可能成為渴求感和覓藥行為和復吸的動機。海洛因的負性強化作用

——戒斷癥狀疼痛癥狀群卡他癥狀群神經精神癥狀群植物神經癥狀群消化系統癥狀群呼吸系統癥狀群運動系統癥狀群生殖系統癥狀群……………等等不安焦慮、忽冷忽熱，流淚、流涕、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、肌炎痛、震顫等。海洛因對獎賞系統的損傷樹突消失軸絲變細獎賞系統結構受損自身功能降低前額葉皮質伏隔核腹側被蓋區正常細胞成癮細胞腦獎賞通路復吸的過程

復

吸

的

過

程

初次嘗試（主動、社會與環境因素）

高峰體驗（欣快感、獎賞、異常意識狀態）——存在個體差異

高度易感人群（遺傳差異？）

反復長期使用（代謝、結構、形態、功能改變）

依賴與成癮（戒斷癥狀、強迫性覓藥與用藥行為）

脫毒治療（經歷急性戒斷癥狀）

中斷治療

脫毒成功（代謝、結構、形態、功能改變尚未恢復）

渴求

慢性戒斷癥狀

相關疾病

社會因素

家庭因素

毒品及環境因素

重新開始使用

停止使用

欣快感、獎賞強化

復

吸

依賴性藥物麻醉藥品（narcoticdrugs)

阿片類：鴉片、海洛因、嗎啡、可待因、哌替啶、美沙酮、芬太尼、二氫埃托菲等

可卡因、古柯葉、古柯糊

大麻、大麻酚

氯胺酮（K粉）精神藥品（psychotropicsubstances)鎮靜催眠藥：巴比妥類等

中樞興奮劑：苯丙胺、冰毒、搖頭丸等

致幻劑：麥角酰二乙胺（LSD)等

其他

煙草、酒精揮發性有機溶劑：膠水、汽油等

未成熟的蒴果中流出的乳狀物風干后得到的膏壯物，日久則變得堅硬，易脆，為棕色或暗棕色。

白色結晶性粉末或柱狀結晶，毒性比嗎啡大10一20倍。極純的海洛因俗稱“白粉”，分為“2號”、“3號”、”4號”

鴉片嗎啡海洛因凡吸者面黑肩聳，兩眼淚流，腸脫不吸而死”。

白色針狀結晶或結晶性粉未毒性比鴉片大10一20倍。

可卡因是從古柯葉中提取的，是最強的天然產中樞興奮劑，能刺激人的中樞神經系統，使吸毒者產生欣快舒適感。古柯葉

南美洲的安第斯山脈北部和中部，生長著一種熱帶山地的常綠灌木----古柯樹，性喜溫暖、潮濕，株高約2-4米，樹葉茂密，葉片長3-7厘米，呈長橢圓形，邊緣光滑，其形狀和味道均類似茶葉。古柯樹花小，每朵5瓣，花色黃白。果實呈紅色，核內含一枚種籽。古柯樹根系發達，生命力強，每年可采摘古柯頁3-4次，一般在3月、6月、9月、及11月采摘，每棵樹約可采摘40年。

早在5000年前這種植物就出現在厄瓜多爾一帶，被安第斯山的土著居民——古印第安人奉為“圣草”，因此他們自古以來就有咀嚼古柯葉的習慣，提神醒腦，消除疲勞，增加力量；還用以御寒、治病、減輕胃痙攣、風濕、頭痛等引起的不適。為了減少古柯葉的苦味，他們常常把古柯葉和石灰、植物灰或貝殼灰混合后咀嚼，在登山時尤其如此，以消除或減輕高山反應的癥狀。早期咀嚼古柯葉曾是王族的特權，16世紀后才普及到一般平民，包括西班牙的移民。現在它已是土著文化不可缺少的一個組成部分，90%的印第安人至今仍保持著這一嗜好，同時也逐漸成為阿根廷西北部、哥倫比亞、玻利維亞、秘魯和亞馬遜河谷等地約800萬人的日常習慣。氯胺酮注射液是一種靜脈全麻藥，如被不法分子獲取，只需簡單加工可得到固體氯胺酮（K粉）———藥品由此變毒品。是娛樂場所的常用毒品。

大麻（marijuana)是世界上廣為濫用的毒品之一。毒品型大麻，主要產自墨西哥、中南美、印度及非洲一些國家。

粗制品為大麻浸膏，大麻葉、花可加入煙葉制成煙卷，活性成分為大麻酚（cannabinoids),四氫大麻酚（tetrahydrocannabinol,THC)。

麻黃麻黃素

去氧麻黃素（甲基苯丙胺（methamphetamine)），微帶苦味、透明結晶體，外觀與冰極為相似，易溶于水，純度高達98%或100%。俗稱“冰毒”。麻黃草草麻黃

冰毒是一種中樞神經興奮劑，具有很強的精神依賴性潛力。“冰”為1919年首先由一名日本化學家研制合成，由于可消除疲勞，使人精力旺盛，故在第二次世界大戰期間，在日本曾被廣泛用于疲憊的士兵和彈藥廠的工人提神。大戰結束后，“冰”已成為日本最為流行的毒品。

1947年開始應用于臨床，通過口服或靜脈注射，作為中樞神經興奮藥或用于治療麻醉藥過量、精神抑郁癥及發作性睡眠等，亦被用作遏止食欲藥以治療肥胖癥。

搖頭丸（亞甲二氧基甲基苯丙胺methylendioxymethamphetamine

MDMA

)，俗稱“迷魂藥”，是一種中樞神經興奮劑，兼有致幻作用的毒品。常在歌舞廳等娛樂場所出現。服用后會使人極度亢奮，可引起幻覺、幻視、眩暈、空間定向力障礙，使人極度興奮、搖頭不止，可造成行為失控引發治安問題。

LSD是一種致幻劑，濫用后可造成精神和行為的改變，從感知增強到出現幻覺，對時間、空間、聲音等產生錯亂，情緒變化起伏無常，注意力不集中。常會出現突發的、危險的、荒謬的強迫行為。

LSD的有效劑量很小（微克），以致肉眼很難察覺，因此常常以其他物質摻入賦型為各種片劑、膠囊或將其水溶后滴于一片吸水紙上。

揮發性溶劑具有抑制和致幻兩種作用。濫用后可出現說話含糊、欣快、頭痛、惡心、昏暈、昏迷、心率加快、缺氧、平滑肌松弛、血壓降低、血管擴張等癥狀，損傷判斷力，使感知歪曲。過量使用時，可導致麻醉和甚至突然死亡。

大麻的濫用情況處于穩定與增長之間(93)60%↑24%－16%↓海洛因的濫用情況處于穩定與下降之間(67)46%↑28%－26%↓可卡因的濫用情況處于穩定與增長之間(65)63%↑26%－11%↓安非他明類的濫用情況處于穩定與增長之間(73)60%↑30%－10%↓甲基安非他明的濫用情況處于穩定與增長之間(43)56%↑33%－12%↓MDA、MDMA的濫用情況處于增長狀態(54)65%↑24%－11%↓藥品作用特續時間精神依賴身體依賴耐受性中毒特征戒斷癥狀巴比妥1-16中嚴重中酒醉嗜睡、運動激動焦慮失眠、震顫苯二氮4-8弱失調、說話遲緩、躁狂、驚厥、胃腸功卓類側視、眼球震顫能障礙、高熱、痙攣

定向障礙、呼吸死亡抑制可卡因1-2最強輕無妄想、興奮、失眠、昏睡、抑郁、淡漠苯丙胺2-4強弱厭食、瞳孔放大、心動過緩、過度攝食心率快、高血壓危象阿片類3-6強嚴重明顯嗜睡、感覺遲鈍、渴求藥物、焦慮失眠瞳孔縮小、流涕流淚呵欠、美沙酮12-24呼吸抑制震顫、肌痛痙攣、忽冷忽熱惡心嘔吐腹瀉、心率快、血壓高、

自殘行為。藥品作用特續時間精神依賴身體依賴耐受性中毒特征戒斷癥狀大麻2-4中輕中欣快、松弛、嗜不安失眠焦慮、睡、急性精神障惡心、肌痛痙攣礙、妄想、定向障礙乙醇不定強嚴重中運動失調、急性類似巴比妥精神障礙、嗜睡興奮、無法控制的危險行為、瞳孔大小反應正常LSD8-12弱無中時間空間圖象未見報道扭曲、情感變換、無法控制的危險行為、瞳孔放大。尼古丁不定中輕明顯惡心、覺醒、鎮靜興奮焦慮、食欲減退注意力渙散

食欲亢進

阿片生物堿有鎮痛鎮靜作用及致欣快作用,對消除劇痛作用顯著,初用可能有輕度惡心、嘔吐等不適,重復用藥其欣快作用使人情緒松弛,忘乎所以.由此,渴求再次用藥,逐致濫用,濫用產生依賴性.海洛因或嗎啡停用后8－16小時出現戒斷綜合征顯著，36－72小時達高峰；度冷丁停用后約3小時出現，8-12小時達高峰，72小時后逐漸減輕，約兩周后大部分癥狀消失，幾乎所有的人遺留程度不同的稽延性戒斷癥狀。成癮者對毒品產生內在的異常強烈渴求感，強迫性地要連續或定期追求重復用藥的行為和其它反應，重復體驗和享受“欣快感”，避免斷藥后的身心折磨。

戒斷綜合征表現為：流涕流淚打哈欠、納差、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、肌肉關節痛、出汗、寒戰、發熱、冷熱交替出現、血壓上升、心悸、脈搏加快、瞳孔擴大、渴求藥物、精神焦慮、失眠等，嚴重者可出現吞噬異物等自殘行為。

稽延性戒斷癥狀大多表現為：頑固性失眠、焦慮煩躁、周身疼痛，血壓、體溫略降，心率減慢，瞳孔略大，可持續6個月之久，是導致復吸毒品的重要原因。中樞神經抑制藥（巴比妥類、苯二氮卓類）常用于鎮靜催眠，從醫療用藥開始，對其潛在依賴性失去警覺的情況下，長期應用（4個月以上）并逐步增量和增加用藥次數，即進入依賴狀態（欣快感并有用藥渴求）。停藥36左右出現戒斷癥狀，表現為焦慮、煩躁、頭痛、心悸、失眠、惡夢、低血壓、肌肉震顫、甚至驚厥、死亡。

巴比妥類比苯二氮卓類戒斷癥狀嚴重。依賴者對同類藥耐受性高，交叉耐受性顯著。

藥物濫用的危害一、個人危害

1、身心健康遭受摧殘

2、過量常致中毒死亡

3、降低機體免疫力二、對社會的危害

1、破壞家庭正常生活

2、促發犯罪行為

3、耗竭社會經濟、阻礙社會發展

對神經中樞的影響：

開始：暫時的興奮狀態隨后：亢進，人的精神狀態和性格改變，脾氣暴躁，沖動行為，錯覺幻覺，意識障礙，記憶力下降、長期失眠、煩躁、易怒和頹廢等，嚴重者引發精神病、精神崩潰。

對軀體的影響：1、對呼吸系統、消化系統、神經系統、造血系統、免疫系統、循環系統造成損傷。2、戒斷癥狀：鼻涕不斷，哈欠連天，全身哆嗦發冷。

3、孕婦藥物濫用：胚胎缺氧死亡；戒斷癥狀使胎兒無法忍受而死亡；毒品由血液進入胚胎，出現畸形、弱智等情況，嬰兒出生后，還必須喂毒品至2-3歲才可實行戒毒，而此時的幼兒已完全不像人樣了。

呼吸系統并發癥（可引起肺炎、肺水腫、咳嗽、咳痰、發熱、咳血、哮喘、肺間隔積氣、氣胸、氣心包和肺泡出血）。

消化系統并發癥：

抑制食欲引起身體消瘦，營養不良綜合征。頑固便秘

阿片類成癮者戒斷時會出現嚴重腹痛和腹瀉。

肝炎在吸毒者中廣泛流行。

神經系統的危害：

驚厥、震顫麻痹、周圍神經炎、肌功能障礙；智力減退和個性改變；可卡因有致癲癇、顱內出血、抽搐、持續性或機械性重復動作、共濟失調和步態異常。

心血管系統的危害：各種心律失常和缺血性改變。海洛因成癮者在吸毒后24小時內，55%有異常心電圖表現（傳導阻滯、心動過緩、心律不齊、心跳停止）；可卡因引起心律失常更為常見（心動過速、心動過緩、室性早搏、室速和室顫及心衰）

中毒死亡發生率高-------

毒品常為非法途徑獲取，質量差異大；停藥后再用，機體耐受性降低；精神抑郁有自殺傾向。

現國內因吸食毒品過量致死累計達2.5萬人國外報道在吸毒致死的人中，有50％是因急性海洛因中毒致死---昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔極度縮小、血壓下降、嚴重缺氧、尿潴留，搶救不及時，可致死。

甲基苯丙胺（冰毒）中毒表現為煩躁、焦慮、失眠、神志昏迷、心率不齊、血壓過高、惡心、嘔吐，嚴重的導致瘋狂而死亡。

MDMA中毒：誘發心臟病發作（如室顫、心律失常、心肌缺血）可致死；高熱綜合征，包括代謝性酸中毒、彌漫性血管性凝血,急性腎功能衰竭,中毒性肝炎導致肝功能衰竭；精神失常和意外。

免疫力下降，呼吸系統疾病、肝炎、細菌性心內膜炎等感染合并癥，多人共用注射器可以導致傳染病（丙肝病毒（HCV）、乙肝病毒（HBV）、艾滋病的發生及傳播。

吸毒易患艾滋病:由于毒品濫用日益嚴重，特別是當前越來越多的人采用靜脈注射方式濫用藥品，所以艾滋病病毒（ＨＩＶ）感染者比例迅速上升。據報道，美國紐約１９８７年靜脈吸毒者中還無一例ＨＩＶ陽性者，但到１９８９年就有２９％的靜脈吸毒者感染上艾滋病病毒。１９８０年比例又上升了４４％，到１９８１年～１９８３年有５２％的靜脈吸毒者感染上了艾滋病毒。截至１９９０年，全球已有３２個國家報告在靜脈吸毒者中發現艾滋病或艾滋病病毒感染者。2002年我國報告的4萬多名艾滋病毒感染者中吸毒人員約占三分之二。吸毒與艾滋病共用注射器、共用過濾紙、共用溶器（認同感、相信對方沒有病、缺乏防病知識、“癮”發時沒有注射器、集中注射地等。）吸毒者的多性伴取向吸毒者的賣淫性工作者中的吸毒問題流行規律與決策如果能夠在流行早期采取措施，可以避免艾滋病傳播到一般人群。由高危人群開始，傳播到一般人群的全球共同模式注射毒品者性工作者顧客家庭婦女嬰兒全球艾滋病毒感染/艾滋病及丙肝、乙肝流行情況

（2002年底數據不包括中國）

全球4200萬其中95%（3990萬）生活在發展中國家全球靜脈吸毒1300萬其中80%（1000萬）生活在發展中國家

全球丙肝1.7億乙肝3.5億歐洲靜脈吸毒40-90%感染丙肝

20-60%感染乙肝中國吸毒感染艾滋病情況全國因吸毒感染艾滋病毒人數：萬人以上：云南千人-萬人：新疆、廣西、廣東、四川、貴州百人-千人：北京、湖南、上海、浙江、重慶、江蘇、海南、江西、福建我國2003年底艾滋病感染和病人84萬（65-102萬），其中靜脈吸毒者43.9%，證明靜脈吸毒是我國艾滋病感染的主要傳播途徑。

破壞家庭：吸毒者本身會產生對親人漠不關心，夫妻感情破裂，家庭氣氛緊張。易與人發生沖突，不遵守公共秩序等不道德行為，吸毒者對吸毒不以為然，還會去拉攏、脅迫親人、朋友吸毒，有的則成為毒品販賣商，使毒品的消費源擴大。

促發犯罪：毒品的價格極高，即使一位百萬富翁也難以支付日益擴大的毒品支出。吸毒者必須常常為獲得毒品而四處奔波。在毒品的誘惑面前，許多人鋌而走險。男人多進行搶劫、偷盜等犯罪活動，而婦女則去賣身。吸毒者也最宜結成社會團伙，毒品商擁有大量黑資金并且有一定的武裝力量，對各國政府有著嚴重的威脅。各種恐怖活動也大部分與毒梟有著一定的聯系。

1999年由吸毒引發的殺人、盜竊、搶劫、詐騙、傷害等刑事案件高達2.6萬起，各類治安案件高達3.8萬起。中國2002年全年共破獲毒品犯罪案件11萬余起，抓獲毒品犯罪嫌疑人近9萬名，繳獲海洛因9.29噸、鴉片1.21噸、冰毒3.19噸、大麻1.3噸、“搖頭丸”301萬粒、各類易制毒化學品300余噸。

耗竭社會經濟、阻礙社會發展：藥物濫用一旦成為群體現象，將直接消耗巨額毒資，并嚴重破壞社會生產力；社會為打擊制造、販賣毒品的犯罪行為，開展禁毒戒毒工作必然耗費大量人力、物力和財力；藥物濫用造成社會風氣敗壞、倫理道德淪喪，勢必嚴重阻礙人類社會的進步與發展。

藥物濫用的管制1、國際藥物濫用管制戰略2、我國藥物濫用管制辦法

聯合國禁毒戰略（一）減少供應

（禁種、禁制、禁販、嚴格管理）（二）減少需求

戒毒治療康復(禁吸)

預防教育

藥物濫用監測（三）減少危害

美沙酮維持治療

針具交換推廣安全套

（二）減少需求

戒毒治療

→生理(藥物脫毒)：

脫毒期：美沙酮、丁丙諾啡、可樂定替代遞減法康復期：鞏固脫癮成果或防止復吸（美沙酮、丁丙諾啡、納曲酮、小劑量中藥維持治療、韓氏治療儀輔助治療等）。→心理(心理康復)→社會(社會幫教)