肺動脈栓塞(shuānsè)的診治制作(zhìzuò)XGHRH敬請指正(zhǐzhèng)第一頁，共七十頁?；靖拍罘嗡ㄈ且愿鞣N栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥，脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞，空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥為來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病。肺梗死為肺動脈發生栓塞后，其支配區的肺組織因血流受阻或中斷(zhōngduàn)而發生壞死。第二頁，共七十頁。肺栓塞的現狀(xiànzhuàng)發病率高：僅次于CAD和HBP。易漏診及誤診：警惕性不高，漏診率高。不經治療死亡率高：達20%-30%。明確診療(zhěnliáo)者死亡率明顯下降：可降至2-8%。第三頁，共七十頁。EpidemiologyThereisnoaccuratedataforpulmonaryembolismbecausewehaslimitknowledgeofit.IntheUnitedStates,itisresponsibleforabout2.3newcasesper10,000personsand50,000deathseveryyear.第四頁，共七十頁。流行病學(liúxínɡbìnɡxué)Arch.Intern.Med.154:861,1994第五頁，共七十頁。生存率比較(bǐjiào)Arch.Intern.Med.154:861,19941.0123第六頁，共七十頁。RiskFactorsforDVT/PulmonaryEmbolism

（Essential）抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥V因子基因突變血栓調節蛋白纖溶酶原缺乏高半胱氨酸血癥異常纖溶酶原血癥抗心肌堿脂抗體蛋白S缺乏纖溶酶原激活抑制劑過量Ⅻ因子缺乏前凝血酶20210A突變第七頁，共七十頁。RiskFactorsforDVT/PulmonaryEmbolism

（Second）創傷/骨折外科手術卒中制動高齡惡性腫瘤+化療中心靜脈導管肥胖慢性靜脈機能不全心力衰竭吸煙長途旅行妊娠/產后期口服避孕藥克隆病、狼瘡抗凝劑腎病綜合征假體表面粘滯性過高血小板異常第八頁，共七十頁。深靜脈血栓(xuèshuān)形成原因

分類血流滯緩小腿肌肉靜脈叢血栓形成髂—股靜脈血栓形成靜脈壁損傷原發性髂—肌靜脈血栓形成繼發性髂—股靜脈血栓形成高凝狀態股青腫第九頁，共七十頁。肺血栓(xuèshuān)與深靜脈血栓(xuèshuān)第十頁，共七十頁。肺栓塞的大體(dàtǐ)解剖觀第十一頁，共七十頁。肺栓塞的顯微鏡下觀第十二頁，共七十頁。肺栓塞的病理(bìnglǐ)生理肺血管阻塞，神經體液因素或肺動脈壓力感受器的作用，引起肺血管阻力增加；肺血管阻塞→肺泡死腔↑→氣體(qìtǐ)交換↓→肺泡通氣↓→低氧血癥→V/Q單位↓→氣體交換面積↓→二氧化碳↑刺激性受體反射性興奮（過度換氣）支氣管收縮，氣道阻力增加肺水腫、肺出血、肺泡表面活性物質減少，肺順應性降低。第十三頁，共七十頁。肺栓塞后右心功能不全的病生肺栓塞↓冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)灌注↑右心室氧需↑右心室壁張力(zhānglì)↓右心室排血量↓右心室氧供↓左心室排血量↑肺動脈壓力(yālì)↑右心室后負荷解剖阻塞神經體液作用右心室擴張/功能不全右心室缺血室間隔移向左心室低血壓↓體循環灌注↓左心室前負荷第十四頁，共七十頁。肺栓塞后肺血流動力學變化(biànhuà)

前毛細血管高壓 血管床減少 支氣管收縮(shōusuō)

小動脈血管收縮側支血管的形成 支氣管-肺動脈吻合形成 肺內動靜脈分流血流改變：血流重分布Westermark征第十五頁，共七十頁。呼吸(hūxī)動力學改變

過度(guòdù)通氣：肺動脈高壓 順應性下降 肺不張氣道阻力增加： 局限性低碳酸血癥 化學介質第十六頁，共七十頁。臨床(línchuánɡ)分型大面積PE(massivePE)： 休克(xiūkè)和低血壓； 動脈收縮壓<90mmHg

或下降幅度≥40mmHg，持續15min以上； 除外其他原因所致血壓下降。次大面積PE(submassivePE)亞型 超聲心動圖示右心室運動功能減弱 右心功能不全表現。非大面積PE(non-massiveFE)： 不符合以上大面積PE標準的PE。第十七頁，共七十頁。癥狀(zhèngzhuàng)PeerReviewStatus:ExternallyPeerReviewedbytheAMA第十八頁，共七十頁。體征第十九頁，共七十頁。D-二聚體分析(fēnxī)檢驗方法病人數PE發生率%敏感性特異性ELISA1579349843快速ELISA6352410044傳統乳膠試驗364469255血乳膠試驗140259763AdaptedfromBounameauxetal,1997

第二十頁，共七十頁。肺栓塞胸片檢查(jiǎnchá)PeerReviewStatus:ExternallyPeerReviewedbytheAMA第二十一頁，共七十頁。X-RAYFORCHESTAtelectasisandparenchymaldensitiesarequitecommon.Theareasofatelectasisaremorecommoninthelowerlobeasaretheareasofparenchymaldensity第二十二頁，共七十頁。Mostofthesedensitiesarecausedbypulmonaryhemorrhageandedemaandcanbeconfusedwithinfectiousinfiltratesormalignantmasses第二十三頁，共七十頁。Pleuraleffusionsarecommonandmostoftenunilateraldespitethefactthatmostclotsarebilateral.Theseeffusionsareusuallyvisiblewhenthepatientseeksmedicalattention.

Theyarealmostalwayssmall,occupyinglessthan15%ofahemithoraxandrarelyincreaseinsizeafter3days.Anyincreaseinsizeafter3or4daysshouldraisethesuspicionofapulmonaryinfectionorre-embolization.第二十四頁，共七十頁。PleuralbasedopacitieswithconvexmedialmarginsarealsoknownasaHampton'sHump.Thismaybeanindicationoflunginfarction.However,thatrateofresolutionofthesedensitiesisthebestwaytojudgeiflungtissuehasbeeninfarcted.Areasofpulmonaryhemorrhageandedemaresolveinafewdaystooneweek.Thedensitycausedbyanareaofinfarctedlungwilldecreaseslowlyoverafewweekstomonthsandmayleavealinearscar.第二十五頁，共七十頁。Adiaphragmmaybeelevated,reflectingvolumelossintheaffectedlung.第二十六頁，共七十頁。Thecentralpulmonaryarteriesmaybeprominenteitherfrompulmonaryhypertensionorthepresenceofclotinthosearteries.第二十七頁，共七十頁。Cardiomegallyisanon-specificfindingbutmayimplyanenlargedrightventricleasseeninthepatientwhopresentedwithlargebilateralpulmonaryemboli.第二十八頁，共七十頁。AWestermark'ssignimpliesanareaofdecreasedvascularityandperfusionaccompaniedbyanenlargedcentralpulmonaryarteryontheaffectedside.第二十九頁，共七十頁。肺栓塞的心動(xīndònɡ)超聲征象直接看到血栓右室擴張(kuòzhāng)右室活動減弱室間隔異?；顒尤獍攴戳魉俣仍隹旆蝿用}擴張無吸氣性下腔靜脈塌陷減弱Br.Heart.J.1994,72:52第三十頁，共七十頁。室間隔異常(yìcháng)活動舒張(shūzhāng)期收縮期第三十一頁，共七十頁。Color-Flow-Doppler-ultrasound

非擠壓(jǐyā)性充盈缺損第三十二頁，共七十頁。心電圖表現(biǎoxiàn)不完全性或完全性右束支傳導阻滯(zǔzhì)Ⅰ、avL的S波>1.5mmⅢ、avF有Qs波，但Ⅱ無Qs波QRS軸>900或不確定肢導聯低電壓Ⅲ、avF的T波倒置或V1~V4T波倒置第三十三頁，共七十頁。圖12000年8月27日（急診(jízhěn)）ECG大致正常2000年8月29日（門診(ménzhěn)）ECG示IRBBBSⅠQⅢTⅢV1V2T波倒置V3V4T波雙向第三十四頁，共七十頁。Ventilation/PerfusionLungScan

第三十五頁，共七十頁。PIOPED：肺掃描分類與肺動脈造影(zàoyǐng)結果的比較肺掃描肺栓塞肺動脈造影陰性總數有無不肯定高度可疑1021417124中度可疑105217933364低度可疑391991262312接近正常/正常550274131總計25148024176931JNuclMed1993;34:1119第三十六頁，共七十頁。肺掃描(sǎomiáo)懷疑PE的患者約25％可因肺灌注正常而否定診斷，而且不用抗凝治療可能是安全(ānquán)的懷疑PE的患者約25％具有高度的肺掃描結果，他們可能需要行抗凝治療其余的患者需要進一步的診斷性檢查，而這些檢查是更廣泛的診斷策略第三十七頁，共七十頁。典型(diǎnxíng)肺栓塞

第三十八頁，共七十頁。不典型(diǎnxíng)肺栓塞第三十九頁，共七十頁。ItishighsensitivitybutlowspecificityThedifferentialdiagnosisforaventilationperfusionmismatchincludes: acutepulmonaryembolus previouspulmonaryembolus congenitalvascularabnormalities vasculitis, bronchogeniccarcinoma, radiationtherapy,etal.第四十頁，共七十頁。 Whenaventilation/perfusionscandoesnotfitintoeitherthenormalorhighprobabilitycategory,thenweconsiderthestudytobenon-diagnosticandfurtherinvestigationisrequired.Themajorityofcasesfallintothiscategorywhichischaracterizedbyscanswithsubsegmentaldefects

ordefectsofanysizethatmatchabnormalitiesonthechestx-ray

ortheperfusionscan.第四十一頁，共七十頁。Alowprobabilitycategoryhasbeensuggestedbyanumberofauthors.However,aswecanseefromthePIOPEDdatathisisnotaparticularlyreliablecategory.Disagreementamongexperiencedreadersiscommonwhenperfusiondefectsaresmallandlimittheutilityofthiscategory.Thisstudywasoriginallyreadasshowingasmallsubsegmentaldefect.

Withoutthearrow,thisstudyhassubsequentlybeencallednormalbyanumberofexperiencedreaders第四十二頁，共七十頁。Conclusion Lungscansaresensitiveexamsthatessentiallyruleoutthediagnosisofpulmonaryemboluswhentheyarenormal.Patientswithhighprobabilitylungscanoftenbetreatedwithoutfurtherworkup.Thosepatientswithnon-diagnosticstudiesrequirefurtherdiagnosticinvestigation.第四十三頁，共七十頁。CTofPulmonaryEmbolism PulmonaryinfarctsaremorereadilyidentifiedonCT.ModernCTscannersnowhavefasteracquisitiontimesandareprovidingadetailedassessmentofthelungparenchymathatisnotavailablefromthechestradiograph.ThetypicalappearanceofapulmonaryinfarctonCTincludesapleuralbaseddensitywithconvexbordersandalinearstrandattheapexofthetriangle

第四十四頁，共七十頁。Theapexofthetriangleisoftentruncatedandnotwedgeshapedwhichcorrespondstothenormalconfigurationofasecondarylobuleinthelungperiphery.

Lowattenuationareaswithintheinfarctrepresentsviablelung.Itisimportanttonote,however,thatthisappearanceisnotspecificforpulmonaryinfarction.Thedifferentialdiagnosisforthisabnormalityincludesinfarct,hemorrhage,pneumonia,fibrosis,neoplasiaandedema第四十五頁，共七十頁。

Sincetheclinicalpresentationofpulmonaryembolusisusuallynon-specific,thefindingsonCTareoftenthefirstclinicalindicationthatthepatientmaybesufferingfrompulmonaryembolus.

Inadditiontovisualizingtheareaofinfarctionweareoftenabletoseetheclotitself.第四十六頁，共七十頁。

CThasbeenshowtobeespeciallyusefulintheassessmentofpatientswithchronicdyspneaandknownpulmonaryarteryhypertension.ThesepatientsareoftendifficulttodiagnoseasisexemplifiedbythispatientwithknownsclerodemaandpulmonaryarteryhypertensionwhoseCTunexpectedlyshowedalargecalcifiedclotintherightpulmonaryartery.第四十七頁，共七十頁。肺動脈造影(zàoyǐng)正常(zhèngcháng)肺動脈第四十八頁，共七十頁。Thisselectivestudywasdonebecauseofaperfusiondefectintheleftlowerlobeonaventilationperfusionscan.Thefirstangiographicstudywasinconclusive.Therefore,asubselectivestudywasdonethatdemonstratedtheclotwithcertainty.第四十九頁，共七十頁。Themostreliablesignsofpulmonaryembolusare:AnIntraluminalfillingdefectAnAbruptterminationofabranchvessel第五十頁，共七十頁。ConclusionAngiographyismostaccurateinsegmentalandlargersizedarteries.Thereproducibilityofreadingsissubsegmentalandsmallervesselsispoor.Angiographyisasafeprocedurethatismostaccuratewhenimagingembolithatlodgeinsegmentalorlargerarteries.第五十一頁，共七十頁。TheDiagnosisAlgorithmPlasmaD-DimerAssayNormaltoNear-NormalLoworIntermediateProbabilityHighProbabilityClinicalAssessmentLowProbabilityIntermediateorHighProbabilityAngiographyPositiveNegative<

500mg/L

≥500mg/LUltrasonogramNoDVTDVTLungScan第五十二頁，共七十頁。InterpretationCriteria

HighProbability(80-100%likelihoodforPE): Greaterthanorequalto2largemismatchedsegmentalperfusiondefectsorthearithmeticequivalentinmoderateorlargeandmoderatedefects.IntermediateProbability(20-80%likelihoodforPE):1.Onemoderateto2largemismatchedperfusiondefectsorthearithmeticequivalentinmoderateorlargeandmoderatedefects.2.Singlematchedventilation-perfusiondefectwithaclearchestradiograph.

3.Difficulttocategorizeasloworhigh,ornotdescribedasloworhigh.4.Nonsegmentalperfusiondefects(e.g.,cardiomegaly,enlargedaorta,enlargedhila,elevateddiaphragm).5.MultiplematchedV/Qabnormalities,evenwhenrelativelyextensive,arelowprobabilityforPE.TheprevalenceofPEinpatientswithextensivematchedV/QdefectsandnoCXRabnormalitywas14%(lowprobability).

JNuclMed1995;36:2380-2387第五十三頁，共七十頁。LowProbability(0-19%likelihoodforPE)

Perfusiondefectsmatchedbyventilationabnormalityprovidedthatthereare:(a)clearchestradiographand(b)someareasofnormalperfusioninthelungs.ExtensivematchedV/Qabnormalitiesareappropriateforlowprobability,providedthattheCXRisclear.Anyperfusiondefectwithasubstantiallylargerchestradiographicabnormality.Anynumberofsmallperfusiondefectswithanormalchestradiograph.

JNuclMed1995;36:2380-2387第五十四頁，共七十頁。DiagnosticCriteriaforClinicallySuspectedPulmonaryEmbolismPulmonaryembolismabsent Negativepulmonaryangiogran Normalornear-normallungscan D-dimerlevel<500mg/LPulmonaryembolismpresent Positivepulmonaryangiogram High-orintermediate-probabilitylungscan andultrasonogramevidenceofdeep-vein thrombosisThorax51:23,1996第五十五頁，共七十頁。鑒別(jiànbié)診斷呼吸困難、咳嗽、咯血、呼吸頻率增快等呼吸系統表現為主的患者多被診斷為其它的胸肺疾病如肺炎(fèiyán)、胸膜炎、肺不張等以胸痛、心悸、心臟雜音、肺動脈高壓等循環系統表現為主的患者易衩診斷為其它的心臟疾病如冠心病、風心病等以暈厥、驚恐等表現為主的患者有時被診斷為其它心臟或神經及精神系統疾病如心律失常、腦血管意外、癲癇等第五十六頁，共七十頁。原發性肺動脈高壓(gāoyā)與肺栓塞復發相似點：癥狀：疲乏，活動時呼吸困難最常見，胸痛、昏厥、咯血、紫紺也較常見臨床經過：進行性呼吸困難，右心衰竭血流動力學：右心室壓力升高(shēnɡɡāo)、肺毛細血管嵌壓正常治療：包含抗凝治療第五十七頁，共七十頁。區別(qūbié)點原發性肺動脈高壓PE復發年齡20~40>50女/男比例4：11：1臨床經過進行性惡化穩定一段時間后惡化肺灌注掃描無節段性灌注缺損節段性或大片灌注缺損肺動脈收縮壓>60mmHg<60mmHg肺動脈造影“修剪”征管腔內充盈缺損肺動脈造影混淆的問題血栓“修剪”征也提示PE確診肺活檢肺血管鏡治療抗凝；大劑量硝苯地平及靜注前列環素抗凝；IVC中斷；血栓動脈內膜切除術第五十八頁，共七十頁。急性(jíxìng)PE的治療一般處理： 送入監護病房，加強生命體征的監護 防止栓子脫落，絕對臥床 情感(qínggǎn)支持對癥治療：如咳嗽、發熱等急性(jíxìng)PE第五十九頁，共七十頁。呼吸循環支持(zhīchí)治療一般患者均采用經鼻導管(dǎoguǎn)或面罩吸氧治療低氧血癥無創傷性或經氣管插管機械通氣治療呼吸衰竭，避免氣管切開。盡量減少正壓通氣對循環的不種影響。急性(jíxìng)PE第六十頁，共七十頁。溶栓治療(zhìliáo)的適應證栓塞(shuānsè)面積超過2個肺葉血管者合并休克或低血壓者合并右心功能不全者排除禁忌證者急性(jíxìng)PE第六十一頁，共七十頁。溶栓禁忌證絕對禁忌證

活動性內出血

近期的自發性顱內出血相對禁忌證

大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史（10天內）

2月內缺血性中風

10天內胃腸道出血

15天內嚴重外傷

1月內神經外科或眼科手術

控制(kòngzhì)不好的重度高血壓

近期心肺復蘇

血小板<100000/mm3，PT<50%

懷孕

細菌性心內膜炎

糖尿病出血性視網膜病變第六十二頁，共七十頁。肺動脈栓塞(shuānsè)的溶栓及抗凝治療12小時溶栓法：4400u/Kg尿激酶溶于100ml于不少于10分鐘靜推2200u/Kg尿激酶溶于250ml用12小時維持每4~6小時監測APTT，當其降到正常2倍時，加用低分子肝素鈣（0.1ml/10Kg，每天二次，皮下注射)同用華法令，3~5天后監測INR，當重復為