0-36月兒童

發熱(fārè)處理原則合肥市第一(dìyī)人民醫院兒科徐正國第一頁，共七十七頁。發熱:一個(yīɡè)常見的主訴門診(ménzhěn)有超過2/3患兒因發熱就診我們的家長最難忍受寶寶發熱，擔心腦子燒壞了第二頁，共七十七頁。發熱:一個(yīɡè)常見的主訴3歲以下伴發熱的兒科病人尤其難診斷不會說話,由家長代述病史免疫系統未健全機體不能很好局限病灶(bìngzào)體檢常缺乏典型癥狀第三頁，共七十七頁。發熱(fārè)的定義直腸測定體溫≥38℃經腋下測定≥37.5℃無過度包裹4-6小時內未服過退熱(tuìrè)劑近日無免疫接種史第四頁，共七十七頁。發熱(fārè)的定義正常(zhèngcháng)肛溫≤37.9℃，腋下溫度≤37.4℃直腸 36.9－37.9℃口腔 36.6－37.6℃腋下 36.2－37.4℃第五頁，共七十七頁。發熱(fārè)的定義生物鐘晝夜節律，日差≤1℃，最高點6PM,最低點6AM.4%<6月的嬰兒(yīngér)最高體溫>38.3℃

1（1341個例）10.5%3-24月的嬰兒最高體溫>38.2℃

2（1068個例）6am 6pm6am第六頁，共七十七頁。發熱(fārè)的定義準確體溫建立在核心體溫的準確測量(cèliáng)上經直腸測定：最精確，可作權威標準經食道測定：精確，但不實用經耳測定：快速，3歲以下不準確經腋下：不準確，受環境溫度影響第七頁，共七十七頁。發熱(fārè)的機理Pyrogenicactivators外源性致熱原Endogenouspyrogenproducingcells內源性致熱原產生(chǎnshēng)細胞EPproductionandreleasing內源性致熱原產生(chǎnshēng)釋放Thermoregulatorycenter體溫調節中樞Centralmediatorsreleasing中樞性介質釋放SPelevated調定點上移Shivering寒顫Skinvasoconstriction表皮血管收縮體溫Heatproduction產熱

Heatloss散熱第八頁，共七十七頁。發熱(fārè)與過熱的區別產熱↑散熱↓體溫(tǐwēn)中心調節紊亂被動性體溫(tǐwēn)↑(>0.5C)T﹥SP致熱原調整性體溫↑(>0.5C)體溫調定點↑發熱過熱第九頁，共七十七頁。發熱(fārè)的定義無局部病灶的發熱

(FWS),急性發熱兒童持續發熱≤1周,詳細詢問病史和全面查體之后仍無恰當的解釋不明原因的發熱(FUO)兒童發熱超過38℃≥8天,在醫院或門診經過一周詳細詢問病史和全面查體之后仍沒有(méiyǒu)明確診斷第十頁，共七十七頁。發熱：朋友還是(háishi)敵人？發熱的“利”機體炎癥反應中的組成部分，在抗感染方面起一定作用在體溫38-40oC時，白細胞吞噬功能最強，并殺滅大部分細菌。中性粒細胞制造更多的過氧化離子(lízǐ)，更具活性的干擾素。細菌和病毒的復制直接受到抑制。第十一頁，共七十七頁。發熱：朋友(péngyou)還是敵人？發熱的“弊”代謝率增加氧耗增加二氧化碳產生增加對心血管和呼吸系統需求增加（尤其對休克或心肺異常的兒童(értóng)不利）加重腦損害使病人不舒服易致高熱驚厥第十二頁，共七十七頁。如何(rúhé)評估發熱患兒第十三頁，共七十七頁。發熱(fārè)的評估發熱兒童心率的增快可能提示嚴重疾病。特別是膿毒癥休克CRT>3s，可能提示存在嚴重疾病發熱兒童出現心率增快或CRT>3s，需監測血壓發熱持續時間不作為預示嚴重疾病的危險因素<3個月的發熱嬰兒：觀察和記錄體溫、心率和呼吸頻率進行血常規、血培養和CRP檢查尿常規用于除外(chúwài)泌尿道感染對于有呼吸道癥狀和體征者行x線胸片檢查腹瀉行糞常規及培養腰椎穿刺檢查適用于：新生兒或1－3個月嬰兒一般情況不佳者．1—3個月嬰兒WBC<5×109/L或>15×109/L，盡量爭取在抗生素使用之前進行腰椎穿刺新生兒及早產兒細菌感染時PCT明顯增高第十四頁，共七十七頁。如何(rúhé)正確評估發熱患兒診斷要點年齡中毒性表現詳細問病史(bìnɡshǐ)仔細查體征選擇性化驗是否住院？如何(rúhé)查驗？如何治療？第十五頁，共七十七頁。兒科發熱(fārè)的診治指南總體來說，不能以發熱程度預測發熱病因及疾病嚴重程度。當3～6個月嬰兒肛溫≥39℃時，嚴重細菌感染危險性增加(zēngjiā)。對于<3個月的嬰兒肛溫≥38℃即作為嚴重細菌感染的危險因素。年齡是診斷要點1)致病原不同2)臨床檢查不同3)免疫系統能力不同

因此，不同年齡段兒童的發熱處理原則亦不同！第十六頁，共七十七頁。兒科(érkē)發熱的診治指南出生-28天(新生兒期）B族鏈球菌腸道桿菌李斯特菌氨卞青+頭孢噻肟29-90天B族鏈球菌肺炎鏈球菌嗜血流感桿菌流腦雙球菌腸道桿菌氨卞青+頭孢噻肟3月-36月肺炎鏈球菌流腦雙球菌嗜血流感桿菌頭孢噻肟或頭孢曲松+萬古霉素第十七頁，共七十七頁。出生(chūshēng)-28天（新生兒期）免疫功能不全，易感染擴散臨床體征常不可靠新生兒腦膜炎10%體檢正常，只有15%前囟凸出，10-15%頸項(jǐngxiàng)強直，約20%不以發熱為前驅癥狀高度懷疑是重癥細菌感染的診斷要點第十八頁，共七十七頁。新生兒期

高度懷疑是重癥細菌感染診斷(zhěnduàn)要點重癥細菌感染的前驅(qiánqū)癥狀：拒奶，溢奶，吐奶低熱或體溫不升嗜睡或煩躁呼吸暫停或困難黃疸血壓偏低腹部膨脹，腹瀉抽搐第十九頁，共七十七頁。新生兒期診斷(zhěnduàn)要點大部分新生兒發熱系非特異性病毒感染12%系重癥細菌(xìjūn)感染(SBI)常被條件致病菌感染常導致嚴重感染結果B族鏈球菌系最常見的致病菌，新生兒腦膜炎(39%),腦外病灶(10%),敗血癥(7%)最常見細菌感染為泌尿系感染，敗血癥第二十頁，共七十七頁。新生兒期常見(chánɡjiàn)的致病菌早期發病<7天B族鏈球菌大腸桿菌李斯特菌腸道桿菌腸道球菌綠色鏈球菌肺炎鏈球菌嗜血流感桿菌單純皰疹病毒遲緩發病>7天B族鏈球菌李斯特菌腸道桿菌肺炎鏈球菌單純皰疹病毒流腦雙球菌第二十一頁，共七十七頁。新生兒期感染的危險(wēixiǎn)因素早產兒胎膜早破>12小時絨毛膜羊膜炎或產婦產前發熱(fārè)泌尿系感染多胎妊娠缺氧Apgarscore<6貧窮或母親年齡<20歲1/3-1/2新生兒感染并無明顯危險因素！第二十二頁，共七十七頁。新生兒期感染(gǎnrǎn)的危險因素篩查指標:白細胞<5.0×109/L或>20×109/L,多核細胞<4×109/L,>10×109/L血小板<100×109/L,C反應(fǎnyìng)蛋白>10mg/L,肝功能指標升高第二十三頁，共七十七頁。新生兒期感染(gǎnrǎn)的處理原則任何新生兒，如果肛溫>38oC入院血培養尿培養—導尿或膀胱穿刺(chuāncì)腰穿—腦脊液培養，細胞計數，蛋白和糖定量靜脈抗生素氨卞青+頭孢噻肟,慎用阿昔洛韋第二十四頁，共七十七頁。29-90天嬰兒(yīngér)發熱大部分兒童發熱是自限性病毒感染或可明確來源的細菌感染患兒發熱肛溫≥39℃細菌性占3-11%肺炎鏈球菌70%嗜血性(xuèxìng)流感桿菌15%大腸桿菌11%非細菌性(病毒?)占≥89%第二十五頁，共七十七頁。29-90天嬰兒不明原因(yuányīn)的發熱

（≥38

℃)的處理處理(chǔlǐ)：外表(wàibiǎo)健康,血檢白細胞<15,000，尿檢陰性，腦脊液白細胞記數<8否是血、尿、腦脊液培養胸部X線片,如果疑有肺炎靜脈應用抗生素門診處理選擇其一選擇1血、尿、腦脊液培養頭孢曲松鈉50mg/kg24小時后重新評估選擇2血、尿培養24小時后重新評估入院第二十六頁，共七十七頁。29-90天嬰兒發熱的診斷(zhěnduàn)要點嬰兒發熱后就診的時機和臨床表現是關鍵嬰兒發熱并且表現中毒性外表(wàibiǎo)收住院全套嬰兒感染系統診治靜脈抗生素，氨卞青+頭孢噻肟,嬰兒發熱表現健康并無中毒性外表滿足Rochester標準門診治療較為“安全”1-2.9%仍發展為重癥細菌感染,0.7%敗血癥,0.14%腦膜炎.

第二十七頁，共七十七頁。Rochester標準(biāozhǔn)/低危標準(biāozhǔn)無毒性外表—最關鍵亦最困難既往健康,足月兒，出生體重(tǐzhòng)〉2.5公斤檢體未發現細菌感染體征，除非中耳炎白分5-15×109/L

桿狀核<15×109/L

尿常規及革蘭氏染色正常如果腹瀉，必為非血性，白細胞WBC<5/hpf.如果有呼吸系統癥狀，胸片必為正常陰性預測率98.9%第二十八頁，共七十七頁。28-90天嬰兒發熱(fārè)的診治要點如能滿足Rochester標準,院外觀察1)血,尿培養，腰穿,頭孢曲松50mg/kg肌注，24小時內復查2)血,尿培養，24小時內復查家庭條件：成熟(chéngshú)，具判斷力的父母，能夠在30分鐘內急診，家中有體溫表和電話如果沒有作腰穿，則勿給頭孢曲松，因為患兒復診時仍有發熱，將會影響復查，掩蓋癥狀第二十九頁，共七十七頁。24小時內復查(fùchá)要點如果所有培養陰性:體溫正常,無毒性外表，繼續仔細隨訪(suífǎnɡ)觀察如果血培養陰性：無毒性外表而繼續發熱，可以仔細隨訪觀察，考慮再次給頭孢曲松如果血培養陽性：收住院，全套嬰兒感染系統診治，全療程靜脈抗生素治療如果尿培養陽性:如患兒繼續發熱，收住院，全套嬰兒感染系統診治，靜脈抗生素。如患兒體溫正常,無毒性外表，抗生素院外治療第三十頁，共七十七頁。兒童(értóng)體格檢查一般情況舒服(shūfu)程度：安靜，焦慮，害羞健康狀態：正常，有病表現，萎靡不振活動水平：安靜，警覺，活躍，煩躁外表：整潔，不整潔行為和態度：高興，悲傷，易激惹，好斗體質：超重，體重低，個子矮，個子高營養狀況：營養不良，正常，肥胖第三十一頁，共七十七頁。發熱(fārè)兒童體格檢查整體表現呼吸方式皮膚顏色中毒(zhòngdú)或病態表現心率呼吸頻率毛細血管再充盈神志狀態第三十二頁，共七十七頁。如果(rúguǒ)兒童看起來有病注意病人的自主體位完全安靜地躺在檢查床上言語上有反應試著變換體位時有退縮(tuìsuō)表現，可能表明急腹癥取坐直前傾位表明哮喘加重第三十三頁，共七十七頁。如果(rúguǒ)兒童在哭注意哭的程度和強度狂暴(kuángbào)的使勁的大哭，可以放心虛弱的倦怠的哭，表明嚴重疾病高調尖叫，表明顱內壓增高第三十四頁，共七十七頁。神志(shénzhì)狀態清醒對聲音有反應只對疼痛有反應無反應更嚴重的低灌注在意識水平方面(fāngmiàn)產生更大的變化第三十五頁，共七十七頁。神志(shénzhì)狀態需要立即對兒童進行評估的變化：氧供、通氣和灌注狀況以下是腦灌注降低的征象(zhēngxiàng)：迷糊易激惹萎靡不振興奮第三十六頁，共七十七頁。皮膚(pífū)檢查正常微循環灌注致甲床、黏膜、手掌和足底是粉紅色且溫暖如果低氧或灌注不足(bùzú)，皮膚可變涼、蒼白、網紋甚至灰色當心博出量下降時，皮膚從外周末梢開始變涼，延伸至近心端第三十七頁，共七十七頁。毛細血管(máoxìxuèɡuǎn)再充盈抬高肢體在心臟水平之上來評估小動脈毛細血管再充盈，不是靜脈淤血輕壓使甲床變白去掉壓力，計算甲床顏色恢復(huīfù)時間正常<3秒第三十八頁，共七十七頁。發熱(fārè)和皮疹很常見的癥狀群通過仔細詢問病史和查體，找到可能的病因與感染性疾病強烈相關(xiāngguān)兒童時期疾病：麻疹、水痘、風疹、感染性紅斑、嬰兒玫瑰疹、猩紅熱、急性風濕熱、川崎綜合征、非脊髓灰質炎腸道病毒第三十九頁，共七十七頁。柯薩奇病毒感染的粘膜(zhānmó)疹柯薩奇病毒引起的手足口病(kǒubìnɡ)中發現的微黃色的黏膜水皰損害第四十頁，共七十七頁。感染性單核細胞增多(zēnɡduō)癥全身性、紅斑性、斑丘疹爆發，常見于應用(yìngyòng)氨芐青霉素后的感染性單核細胞增多癥病第四十一頁，共七十七頁。草莓(cǎoméi)舌有明顯乳頭狀突起的紅斑性舌，看起來像草莓(cǎoméi)，發現于有川崎病的這名病人。這種損害也可發生在猩紅熱和中毒性休克綜合征。第四十二頁，共七十七頁。猩紅熱中的皮膚(pífū)剝離指尖皮膚剝離(bōlí)是猩紅熱的晚期發現。但也可發生在中毒性休克綜合征和川崎病。第四十三頁，共七十七頁。原發性水痘(shuǐdòu)以紅斑為基底(jīdǐ)的水皰狀損害是水痘的特征性表現。損害成批出現，從斑丘疹到水皰或甚至膿皰各期都存在。中心壞死和早期結殼也可見到。第四十四頁，共七十七頁。嬰兒(yīngér)玫瑰疹第四十五頁，共七十七頁。麻疹(mázhěn)皮疹麻疹病人軀干的熱燙的紅斑性皮疹，有一些融合(rónghé)區域。第四十六頁，共七十七頁。治療(zhìliáo)發熱發熱不總是需要處理中耳炎,鼻竇炎,肺炎,腦膜炎對退熱劑均可能見效(jiànxiào)在以下情況發熱才需處理休克兒童有神經系統或心肺系統疾病的兒童高熱任何可能導致發熱疾病的情形為了使病人舒服第四十七頁，共七十七頁。對癥治療(zhìliáo)的選擇應用能恢復下丘腦體溫調節中樞調定點的藥物布洛芬：退熱更有效和療效時間更長；對全身有抗炎效果;對乙酰氨基酚沒有全身的抗炎效果阿司匹林：因為易致Reye綜合癥，禁止用于嬰兒(yīngér)或兒童，賴氨匹林體內代謝產物為阿司匹林2月齡，肛溫39℃（口溫38.5℃，腋溫38.2℃），或因發熱出現了不舒適和情緒低落的發熱兒童，推薦口服對乙酰氨基酚，劑量為每次15mg/kg，2次用藥的最短間隔時間為6h。6月齡兒童，推薦使用對乙酰氨基酚或布洛芬，布洛芬的劑量為每次10mg/kg，2次用藥的最短間隔6～8h，布洛芬與對乙酰氨基酚的退熱效果和安全性相似第四十八頁，共七十七頁。對癥治療(zhìliáo)的選擇物理降溫：寬衣松裹\溫水擦浴\不用酒精\不用冰敷雖然(suīrán)在對乙酰氨基酚退熱基礎上，聯合溫水擦浴，并沒有更好的退熱效果，卻會明顯增加患兒不適感，不推薦使用溫水擦浴退熱，更不推薦冰水或乙醇擦浴方法退熱只有在對退熱藥過敏、不耐受、嘔吐無法服藥的情況下才進進行溫水擦浴第四十九頁，共七十七頁。退熱劑的毒性(dúxìnɡ)和劑量布洛芬易致胃炎和胃腸道出血？過量時，比對乙酰氨基酚和阿司匹林容易處理每6小時用10mg/kg，可用于6月以上(yǐshàng)患兒對乙酰氨基酚除非過量，幾乎無毒性4－6小時用10-15mg/kg，可用于2月以上患兒不推薦對乙酰氨基酚聯合布洛芬用于兒童退熱，也不推薦對乙酰氨基酚與布洛芬交替用于兒童退熱解熱鎮痛藥不能有效地預防熱性驚厥發作糖皮質激素不能作為退熱劑用于兒童退熱第五十頁，共七十七頁。3月-36月嬰兒(yīngér)發熱嬰兒敗血綜合癥

Infantsepsissyndrome:年齡3月-36月發熱

>39.5oC白細胞總數(zǒngshù)>15×109/L或中性粒細胞絕對值>10×109/L第五十一頁，共七十七頁。3月-36月嬰兒(yīngér)發熱的診斷要點如果嬰兒達到該3項標準，3%可能會發展成肺炎，如未及時治療，3%可能會發展成腦膜炎8-12月嬰兒是菌血癥發病高峰年齡肺炎鏈球菌菌血癥發病高峰在1歲，逐漸減少肺炎鏈球菌腦膜炎發病高峰在3-5月經濟狀況與此發病高峰年齡無顯著關聯(guānlián)其他原因；嬰兒玫瑰疹HHV6(15%),尿路感染（女孩3%，男孩0.6%),腦膜炎雙球菌菌血癥(0.1%),沙門氏菌菌血癥(0.2%),嗜血流感桿菌菌血癥(0.05%),腸道病毒（7月至10月）第五十二頁，共七十七頁。3月至36月嬰兒不明原因的發熱(fārè)

（≥38℃)的處理處理(chǔlǐ)：外表有無(yǒuwú)中毒性表現？是否血、尿、腦脊液培養胸片：如果疑有肺部體征靜脈應用抗生素體溫≥39.5℃

？尿培養：男孩≤6月，女孩≤

2歲大便培養：膿血便，白細胞>5/hpf胸片：如果疑有肺部體征血培養和用抗生素：所有體溫≥39.5℃的患兒所有體溫≥39.5℃

，白分≥15×109/L的患兒24小時后重新評估門診處理退熱劑不用化驗或抗生素24小時后重新評估入院否是第五十三頁，共七十七頁。3月-36月嬰兒(yīngér)發熱的診斷要點尿常規加革蘭氏染色鏡檢，血常規加手工分類，血培養腰穿：如果有腦膜(nǎomó)刺激癥，出血點或斑，中毒性表現，立刻作腰穿胸部X片：如有以下表現必須排除肺炎氧飽和度

<95%呼吸急促,啰音，呼吸困難體溫≥39.5℃和白分≥15×109/L第五十四頁，共七十七頁。3月以上嬰兒發熱(fārè)的治療要點抗生素選擇:如疑為中耳炎或肺炎:需針對肺炎鏈球菌，非分型嗜血流感桿菌，莫拉氏菌:采用阿莫西林加克拉維酸,頭孢曲松如疑為尿路感染或無明顯病灶：需針對肺炎鏈球菌和流腦雙球菌，采用阿莫西林(80-100mg/kg/day),頭孢曲松50－75mg/Kg/d肺炎鏈球菌菌血癥:盡快(jǐnkuài)重新評估,如果外表尚可，至少需用一劑頭孢曲松治療第五十五頁，共七十七頁。24小時內復查(fùchá)要點如果所有培養陰性:體溫正常,無毒性外表，繼續仔細隨訪觀察如果血培養陰性：無毒性外表而繼續發熱，可以仔細隨訪觀察，考慮再次給頭孢曲松如果血培養陽性：收住院，全套嬰兒感染系統診治，全療程靜脈(jìngmài)抗生素治療如果尿培養陽性:如患兒繼續發熱，收住院，全套嬰兒感染系統診治，靜脈抗生素。如患兒體溫正常,無毒性外表，抗生素院外治療第五十六頁，共七十七頁。陰性(yīnxìng)菌血癥20%<3歲的發熱嬰兒并無局部發熱病灶5%無局部病灶發熱的嬰兒實為陰性菌血癥發熱的嬰兒表現健康(jiànkāng)并無中毒性外表，完全可以門診治療，但是血培養陽性。第五十七頁，共七十七頁。3-36月發熱兒童在HIB接種(jiēzhòng)后

陰性菌血癥病原肺炎鏈球菌 92%

其他 8%沙門氏菌(shāménshìjūn)流腦雙球菌A族鏈球菌B族鏈球菌LeeArchPediatrAdolescMed1998;152:624第五十八頁，共七十七頁。陰性(yīnxìng)菌血癥肺炎鏈球菌菌血癥占了2/3－3/4的病例。 發病高峰(gāofēng)年齡6至24月往往高熱達(39.4℃)白分達(>15×109/L)未發現局部病灶第五十九頁，共七十七頁。陰性(yīnxìng)菌血癥低危年齡>3歲體溫<39.4℃白分5－15×109/L接觸病史無高危<2歲>40℃<5×109/L，>15×109/L嗜血流感桿菌，流腦雙球菌第六十頁，共七十七頁。陰性(yīnxìng)菌血癥陰性菌血癥發生率較低，盡管白分是個敏感性和特異性均較高的檢驗，但是陽性預測率較低，因而血常規并不能區別發熱卻無局部病灶的嬰兒是否有菌血癥血培養仍然是金標準，盡管假陰性率和假陽性率都較高，需費時至少24至48小時，還有的肺炎(fèiyán)鏈球菌陰性菌血癥可能不治而愈。第六十一頁，共七十七頁。陰性(yīnxìng)菌血癥單憑經驗應用抗生素要針對肺炎鏈球菌，流腦雙球菌和嗜血流感桿菌阿莫西林80-90mg/kg/day阿莫西林+克拉維酸,復方(fùfāng)新諾明，第2代或第3代頭孢霉素，頭孢曲松50-75mg/kg至要關鍵是緊密隨訪第六十二頁，共七十七頁。感染性疾病(jíbìng)的變化上個世紀八十年代初,頭孢曲松面市，長效第三代頭孢霉素，取代了氨芐西林和氯霉素；1988年起推出了嗜血性流感桿菌疫苗；2000年肺炎鏈球菌疫苗獲FDA注冊。導致兒童發熱的三大細菌(xìjūn):肺炎鏈球菌(肺炎,腦膜炎,中耳炎);大腸桿菌(尿路感染);嗜血流感桿菌(腦膜炎,中耳炎)減少了90-99%第六十三頁，共七十七頁。感染性疾病(jíbìng)的變化肺炎鏈球菌結合疫苗PCV7(Prevnar)2000年FDA注冊成功，推出為2to23月嬰兒普遍接種疫苗血清型4,6B,9V,14,18C,19F,23F2歲以下兒童(értóng)肺炎鏈球菌侵入性感染至少減少60%.多糖疫苗（23價多糖疫苗，適用于2歲以上適合人群）和蛋白結合疫苗（7價或13價，可用于2歲以下嬰幼兒）。第六十四頁，共七十七頁。感染性疾病(jíbìng)的變化WHO估計全世界每年5歲以下兒童約有70萬-100萬死于肺炎鏈球菌侵入性感染，該病成為頭號可免疫預防的兒童死亡率肺炎鏈球菌結合疫苗PCV7(Prevnar)免疫保護力達>97%,因而肺炎鏈球菌侵入性感染將會減少達90%.所以對于PCV-7預防接種人群的血常規和抗生素治療(zhìliáo)將變得不那么重要。第六十五頁，共七十七頁。思考問題？兒童發熱最常見(chánɡjiàn)的原因是？自限性的病毒感染第六十六頁，共七十