第一節骨折(gǔzhé)概論福建中醫學院骨傷系洪振強第一頁，共六十九頁。骨的完整性或連續性遭到破壞者，稱為骨折。中醫傷科在骨折治療上具有獨特(dútè)的優點：體現在復位、固定、練功活動和藥物治療四個方面。第二頁，共六十九頁。第三頁，共六十九頁。第四頁，共六十九頁。第五頁，共六十九頁。第六頁，共六十九頁。第七頁，共六十九頁。第八頁，共六十九頁。第九頁，共六十九頁。第十頁，共六十九頁。第十一頁，共六十九頁。第十二頁，共六十九頁。第十三頁，共六十九頁。外因(wàiyīn)直接暴力：這類骨折多為橫斷骨折或粉碎性骨折，骨折處軟組織損傷較嚴重。間接暴力：包括傳達暴力、扭轉暴力等。多在骨質較弱處造成斜形骨折或螺旋形骨折，骨折處軟組織損傷較輕。筋肉牽拉：如跌倒時股四頭肌劇烈收縮可導致髕骨(bìngǔ)骨折。疲勞骨折：多發生于長途跋涉后或行軍途中，以第二、三跖骨及腓骨干下1/3疲勞骨折多見。這種骨折多無移位，但愈合緩慢。第十四頁，共六十九頁。內因(nèiyīn)年齡和健康狀況；骨的解剖位置和結構狀況(zhuàngkuàng)；骨骼病變。第十五頁，共六十九頁。骨折(gǔzhé)移位骨折移位的程度和方向，一方面與暴力大小、作用方向及搬運情況等外在因素有關，另一方面與肢體遠端的重量、肌肉附著點及其收縮牽拉(qiānlā)力等內在因素有關。第十六頁，共六十九頁。成角移位：以角頂方向稱為向前、向后、向內或向外成角。側方移位：四肢按骨折(gǔzhé)遠段、脊柱按上段的移位方向稱為向前、向后、向內或向外側方移位。縮短移位：骨折段互相重疊或嵌插，骨的長度因而縮短。分離移位：兩骨折端互相分離，骨的長度增加。旋轉移位：骨折段圍繞骨的縱軸而旋轉。第十七頁，共六十九頁。第十八頁，共六十九頁。分類(fēnlèi)對骨折進行分類，是決定治療方法(fāngfǎ)、掌握其發展變化規律的重要環節。分類的方法(fāngfǎ)很多，主要的分類方法(fāngfǎ)有：第十九頁，共六十九頁。根據骨折(gǔzhé)處是否與外界相通分為閉合骨折：骨折斷端不與外界相通者；開放(kāifàng)骨折：有皮膚或粘膜破裂，骨折處與外界相通者。第二十頁，共六十九頁。根據骨折損傷(sǔnshāng)程度分為單純(dānchún)骨折；復雜骨折：并發神經、重要血管、肌腱或臟器損傷；不完全骨折：骨小梁連續性僅部分中斷。完全骨折：骨小梁連續性全部中斷。第二十一頁，共六十九頁。根據骨折線形態(xíngtài)分為橫斷骨折；斜形骨折；螺旋骨折；粉碎骨折：包括(bāokuò)“T”形和“Y”型骨折；青枝骨折；嵌插骨折；裂縫骨折；骨骺分離；壓縮性骨折。第二十二頁，共六十九頁。第二十三頁，共六十九頁。根據(gēnjù)骨折整復后穩定程度分為穩定骨折：如裂縫骨折、青枝骨折、嵌插骨折、橫形骨折等。不穩定骨折：復位后易再移位(yíwèi)，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折等。第二十四頁，共六十九頁。根據(gēnjù)骨折后就診時間分為新鮮骨折：傷后2～3周以內(yǐnèi)就診者。陳舊骨折：傷后2～3周以后就診者。第二十五頁，共六十九頁。根據受傷(shòushāng)前骨質是否正常分為外傷(wàishāng)骨折：骨折前骨質結構正常，純屬外力作用而產生。病理骨折：骨質已有病變（如骨髓炎、骨結核、骨腫瘤等），經輕微外力作用而產生。第二十六頁，共六十九頁。診查要點(yàodiǎn)通過詢問受傷經過，詳細體格檢查，輔以X線攝片，綜合分析(fēnxī)，即可正確診斷。第二十七頁，共六十九頁。一般(yībān)情況

疼痛；

腫脹(zhǒngzhàng)；活動功能障礙。第二十八頁，共六十九頁。骨折(gǔzhé)特征畸形；骨擦音(cāyīn)；異常活動，又稱假關節活動。第二十九頁，共六十九頁。畸形、骨擦音和異常活動(huódòng)是骨折的特征，只要有一種出現，即可在臨床上初步診斷為骨折。第三十頁，共六十九頁。X線檢查(jiǎnchá)無移位(yíwèi)的腕舟狀骨、股骨頸骨折早期和肋軟骨骨折，X線片不容易發現。當X線片與臨床診斷有矛盾，尤其是臨床上有肯定體征，而X線片顯示陰性時，必須以臨床為主。第三十一頁，共六十九頁。骨折(gǔzhé)并發癥外傷性休克；感染；內臟損傷；重要血管損傷：如肱骨髁上骨折傷及肱動、靜脈(jìngmài)，股骨髁上骨折傷及腘動、靜脈(jìngmài)，脛骨上段骨折傷及脛前或脛后動、靜脈(jìngmài)。第三十二頁，共六十九頁。缺血性肌攣縮；脊髓(jǐsuǐ)損傷；周圍神經損傷；脂肪栓塞；墜積性肺炎；褥瘡；尿路感染及結石；第三十三頁，共六十九頁。第三十四頁，共六十九頁。第三十五頁，共六十九頁。第三十六頁，共六十九頁。第三十七頁，共六十九頁。第三十八頁，共六十九頁。損傷性骨化（骨化性肌炎）：關節內或關節附近骨折、脫位后，因損傷嚴重或處理不當等原因，致使血腫擴散或局部反復出血，滲入(shènrù)被破壞的肌纖維之間，血腫機化后，通過附近骨膜化骨的誘導，逐漸變為軟骨，然后鈣化、骨化。在X線片上可見到骨化陰影。臨床上以肘關節損傷容易并發，常嚴重影響關節功能。第三十九頁，共六十九頁。創傷性關節炎：關節內骨折整復不良，以致關節面不平整(píngzhěng)或關節面壓力狀況改變，引起關節軟骨面損傷，形成創傷性關節炎。關節僵硬；缺血性骨壞死；遲發性崎形：少年兒童骨骺損傷，將影響該骨關節生長發育，日后逐漸出現肢體畸形。第四十頁，共六十九頁。骨折愈合(yùhé)過程骨折愈合的過程就是“瘀去、新生(xīnshēng)、骨合”的過程。整個過程是持續和漸進的，一般可分為血腫機化期、原始骨痂形成期和骨痂改造塑形期。第四十一頁，共六十九頁。第四十二頁，共六十九頁。第四十三頁，共六十九頁。第四十四頁，共六十九頁。血腫(xuèzhǒng)機化期骨折斷端因血循環中斷，發生數毫米長的壞死。血腫逐漸機化→肉芽組織→纖維結締組織，使骨折斷端初步連接起來，即纖維連接，在骨折后2～3周內完成。骨折端附近骨外膜的成骨細胞在傷后不久即活躍增生，1周后即形成與骨干平行的骨樣組織，骨內膜亦發生同樣(tóngyàng)改變，只是稍晚些。第四十五頁，共六十九頁。這一時期若發現有骨折對線、對位(duìwèi)不良，尚可再次手法整復、調整外固定或牽引方向加以矯正。第四十六頁，共六十九頁。原始(yuánshǐ)骨痂形成期膜內化(nèihuà)骨：骨內膜和骨外膜的成骨細胞增生，在骨折端內、外形成的骨組織逐漸骨化，形成新骨，稱為膜內化(nèihuà)骨。隨著新骨不斷增多，緊貼骨皮質內、外面逐漸向骨折端生長，彼此會合形成梭形，稱為內骨痂和外骨痂。軟骨內化骨：骨折斷端及髓腔內的纖維組織逐漸轉化為軟骨組織，并隨軟骨細胞的增生、鈣化而骨化，稱為軟骨內化骨，在骨折處形成環狀骨痂和髓腔內骨痂。第四十七頁，共六十九頁。這些原始骨痂不斷鈣化而加強，經4～8周后，骨折可達臨床愈合。X線片上可見骨折處四周有梭形骨痂陰影，但骨折線仍隱約可見。若發現骨折復位不良，手法整復相當困難，調整外固定亦難以(nányǐ)改善骨折位置。第四十八頁，共六十九頁。骨痂改造(gǎizào)塑形期骨折部位形成骨性連接，這一過程一般需8～12周。隨著肢體活動和負重，應力(yìnglì)軸線上的骨痂不斷得到加強，應力(yìnglì)軸線外的骨痂逐漸被清除。第四十九頁，共六十九頁。骨折(gǔzhé)臨床愈合標準局部無壓痛，無縱向叩擊痛；局部無異常活動；X線照片顯示骨折線模糊，有連續性骨痂通過骨折線；功能測定：在解除外固定情況下，上肢能平舉1kg達1分鐘，下肢能連續徒手步行3分鐘，并不少于30步。連續觀察2周骨折處不變形，則觀察的第一天即為臨床愈合(yùhé)日期。第五十頁，共六十九頁。骨折(gǔzhé)骨性愈合標準具備臨床愈合標準的條件(tiáojiàn)；X線照片顯示骨小梁通過骨折線。第五十一頁，共六十九頁。影響骨折愈合的全身(quánshēn)因素年齡(niánlíng)；健康狀況。第五十二頁，共六十九頁。影響(yǐngxiǎng)骨折愈合的局部因素斷面的接觸：斷面接觸大愈合易，斷面接觸小愈合難，故整復后對位(duìwèi)良好者愈合快。斷端血供：小腿下1/3骨折、股骨頸骨折、腕舟骨骨折后，由于血供差，愈合遲緩。第五十三頁，共六十九頁。第五十四頁，共六十九頁。損傷(sǔnshāng)的程度：有大塊骨缺損、斷端形成巨大血腫以及骨膜損傷(sǔnshāng)嚴重的骨折，愈合較困難。感染的影響；固定和運動：固定太過對愈合不利。第五十五頁，共六十九頁。骨折(gǔzhé)的治療貫徹固定與活動統一（動靜結合）、骨與軟組織并重（筋骨并重）、局部與整體兼顧（內外兼治）、醫療措施與患者的主觀能動性密切配合（醫患合作）的治療原則，辯證地處理好骨折治療中的復位、固定、練功(liàngōng)活動、內外用藥的關系。第五十六頁，共六十九頁。復位(fùwèi)復位是將移位的骨折段恢復正常或近乎正常的解剖關系，重建骨骼的支架作用。在全身情況允許下，復位越早越好。復位的方法有兩類，即閉合復位和切開復位。閉合復位又可分為手法(shǒufǎ)復位和持續牽引。持續牽引既有復位作用，又有固定作用。第五十七頁，共六十九頁。復位(fùwèi)標準解剖復位：骨折移位完全糾正，恢復了骨的正常解剖關系，對位（指兩骨折端的接觸面）和對線（指兩骨折段在縱軸上的關系）完全良好，稱為解剖復位。所有骨折都應爭取(zhēngqǔ)達到解剖復位。第五十八頁，共六十九頁。功能復位：骨折某種移位未完全糾正，但骨折在此位置愈合(yùhé)后，對肢體功能無明顯妨礙，稱為功能復位。對不能達到解剖復位者，應力爭達到功能復位。第五十九頁，共六十九頁。功能復位(fùwèi)標準：對線：旋轉移位須完全矯正。成角移位視具體情況而定，但成人不宜超過10°，兒童不宜超過15°。另一方面，部位不同，要求也不同，肱骨干骨折一定程度成角對功能影響不大，而前臂雙骨折若有成角畸形將影響前臂旋轉功能。對位：長骨干骨折，至少達1/3以上，干骺端骨折至少達3/4左右。長度：兒童處于生長發育期，下肢骨折縮短2cm以內，若無骨骺損傷，可在生長發育過程中自行矯正，成人則要求縮短移位不超過lcm。

第六十頁，共六十九頁。復位注意事項：復位時，先將患肢所有關節放在肌肉松弛的位置；骨折(gǔzhé)復位必須掌握“以子求母”，即以遠端對近端的復位原則；常用復位手法有：拔伸、旋轉、屈伸、提按、端擠、搖擺、觸碰、分骨、折頂、回旋等。第六十一頁，共六十九頁。固定(gùdìng)已復位的骨折必須持續地固定在良好的位置上，防止再移位，直至骨折愈合。目前，常用的固定方法分為外固定和內固定兩大類。外固定有夾板(jiābǎn)、石膏繃帶、持續牽引和外固定支架等；內固定如鋼板、螺絲釘、髓內釘、鋼絲、克氏針及哈氏棒等。第六十二頁，共六十九頁。練功(liàngōng)可防止肌肉萎縮、骨質疏松、關節(guānjié)僵硬以及墜積性肺炎等并發癥的發生。練功要循序漸進，逐步加大活動量，貫穿于整個治療過程。第六十三頁，共六十九頁。骨折早期（傷后1～2周內）：患肢肌肉作舒縮活動，骨折部上、下關節不活動或僅輕微活動。骨折中期（兩周以后）：逐步活動骨折部上、下關節。骨折后期（骨折已臨床愈合(yùhé)）：加強傷肢各關節的活動，上肢著重于各種動作的練習，下肢著重于行走負重訓練。第六十四頁，共六十九頁。外用藥初期：活血化瘀、消腫止痛；中期(zhōngqī)：接骨續筋；后期：舒筋活絡。第六十五頁，共六十九頁。內服藥初期：活血化瘀、消腫止痛；中期：接骨續筋；后期：壯筋骨(jīngǔ)、養氣血、補肝腎。第六十六頁，共六十九頁。骨折崎形愈合、遲緩(chíhuǎn)愈合、不愈合的處理原則骨折畸形愈合(yùhé)：骨折發生重疊、旋轉、成角而愈合(yùhé)，稱骨折畸形愈合(yùhé)。骨折遲緩愈合：骨折愈合速度緩慢，超出該類骨折正常臨床愈合時間，X線片顯示骨折端的骨痂少，骨折線不消失。骨折不愈合：骨折愈合時間再三延長后，仍未愈合，X線片顯示骨折斷端互相分離，骨痂稀少，稱骨折不愈合。第六十七頁，共六十九頁。造成骨折不愈合的常見(chánɡjiàn)原因：骨折端夾有較多軟組織；開放性骨折清創中過多地去除碎骨片，造成骨缺損；