化療過程中常見問題及處理2012.11急性白血病為血液系統(tǒng)惡性腫瘤，化療是主要治療手段，但化療藥物多為細(xì)胞毒藥物，能損傷心肝腎等重要臟器功能，化療過程中也可能發(fā)生出凝血功能異常、電解質(zhì)紊亂等，化療后骨髓抑制期可能出現(xiàn)粒缺、嚴(yán)重感染、臟器自發(fā)出血等致命風(fēng)險(xiǎn)。急性淋巴細(xì)胞白血病標(biāo)危患兒必須同時(shí)滿足以下所有條件：1、初診時(shí)年齡≥1歲且＜10歲；2、初診時(shí)WBC＜50×109/L；3、非T-ALL及非成熟B-ALL（成熟B-ALL采用B淋巴瘤stage4方案），即B前體細(xì)胞ALL（BCellPrecursorALL）；4、無t（9；22）易位或BCR/ABL融合基因；5、無t（4；11）易位或MLL/AF4融合基因或其它MLL基因重排；6、無t（1；19）易位或E2A/PBX1融合基因；7、第8天（經(jīng)過7天的強(qiáng)的松實(shí)驗(yàn)治療后）外周血白血病細(xì)胞＜1000/ul（即強(qiáng)的松反應(yīng)良好）；8、非CNS3（進(jìn)入中危組）；9、治療第15天骨髓呈M1或M2，第33天骨髓完全緩解（<5%）；10、如有條件進(jìn)行MRD檢測，第33天MRD<10-4(PCR或流式細(xì)胞術(shù))。中危患兒必須同時(shí)滿足以下所有條件：1、無t（9；22）易位或BCR/ABL融合基因；2、無t（4；11）易位或MLL/AF4融合基因或其它MLL基因重排；3、第8天（經(jīng)過7天的強(qiáng)的松實(shí)驗(yàn)治療后）外周血白細(xì)胞＜1000/ul（即強(qiáng)的松反應(yīng)良好）；4、標(biāo)危誘導(dǎo)緩解治療第15天骨髓呈M3，或中危誘導(dǎo)緩解治療第15天骨髓呈M1/M2。5、如條件進(jìn)行MRD檢測，第33天MRD<10-2(PCR或流式細(xì)胞術(shù))。同時(shí)至少符合以下條件之一：1、初診時(shí)為CNS3（沒有其它危險(xiǎn)因素）；2、初診時(shí)WBC≥50×109/L；3、年齡≥10歲；4、T-ALL；5、t（1；19）易位或E2A/PBX1融合基因陽性；6、年齡＜1歲且無MLL基因重排。方案組成：〔誘導(dǎo)緩解治療〕：VDLD〔早期強(qiáng)化治療〕：CAM×2〔鞏固治療〕:簡稱M，HD-MTX+6-MP〔延遲強(qiáng)化治療I〕：簡稱DI-I，a：VDLD→b：CAM〔中間維持治療〕：6-MP/MTX〔延遲強(qiáng)化治療Ⅱ〕：簡稱DI-Ⅱ，a：VDLD→b：CAM〔維持治療〕：6-MP+MTX/VD+TIT總療程：女孩2年，男孩2.5年。高危患兒必須滿足以下條件之一：1、t（9；22）易位或BCR/ABL融合基因陽性；2、t（4；11）易位或MLL/AF4融合基因或其它MLL基因重排陽性；3、第8天（經(jīng)過7天的強(qiáng)的松實(shí)驗(yàn)治療后）外周血白細(xì)胞≥1000/ul（即強(qiáng)的松反應(yīng)不良）；4、中危誘導(dǎo)緩解治療第15天骨髓呈M3。5、誘導(dǎo)緩解第33天骨髓形態(tài)學(xué)未緩解（>5%），呈M2/M3；6、如有條件進(jìn)行MRD檢測，第33天MRD≥10-2，或第12周MRD≥10-3（PCR或流式細(xì)胞術(shù))。方案組成：〔誘導(dǎo)緩解治療〕：VDLD〔早期強(qiáng)化治療〕：CAM×2〔鞏固治療〕:（HR-1，HR-2，HR-3）×2〔延遲強(qiáng)化治療〕簡稱DI，a：VDLD→b：CAM〔維持治療〕：6-MP+MTX/CA/VD+TIT總療程：女孩2年；男孩2.5年。化療中藥品不良反應(yīng)及處理:1、醋酸潑尼松片、地塞米松：●主要用于化療初期的激素預(yù)治療及VDLD方案中，常見不良反應(yīng)為：血糖增高、消化道潰瘍、類柯興綜合征癥狀、感染、骨質(zhì)疏松癥、股骨頭缺血性壞死、青光眼、白內(nèi)障等。●常規(guī)處理：補(bǔ)充鈣劑、抑酸、監(jiān)測血糖、血壓、注意手及飲食衛(wèi)生、化療前常規(guī)眼科查體（包括眼底及眼壓的測定）。2、阿糖胞苷阿糖胞苷是細(xì)胞周期特異性的藥物,通過抑制DNA多聚酶來抑制DNA的合成。主要不良反應(yīng)為：輸注部位血栓性靜脈炎、血液學(xué)毒性、感染、胃腸道相關(guān)不良反應(yīng)（包括厭食、腹瀉、口腔或肛門的炎癥或潰瘍、小腸毒性可伴有腸梗阻、出血等）、嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂、高尿酸血癥、發(fā)熱、皮疹（面色潮紅）、結(jié)膜炎、脫發(fā)、腎功能損害、神經(jīng)炎或神經(jīng)毒性等。常規(guī)處理：退熱、抗過敏、口腔護(hù)理及肛周坐浴、激素眼藥水滴眼、維生素B6靜滴等。3、硫唑嘌呤

通過對RNA代謝的干擾而具有免疫抑制作用；主要用于擦沒。常見不良反應(yīng)：骨髓抑制，肝功能損害，亦可發(fā)生皮疹，偶見肌萎縮。處理:預(yù)防感染、刺激因子、監(jiān)測肝功等對癥處理。4、蒽環(huán)類藥物（柔紅霉素、阿霉素、依達(dá)吡星、米托蒽醌等）為細(xì)胞周期非特異性藥物，常見不良反應(yīng)為：嚴(yán)重的心臟毒性（與累積劑量有關(guān)）、骨髓抑制、過敏反應(yīng)、肝腎等臟器損傷、潰瘍性口腔炎、脫發(fā)及倦怠、頭痛、眩暈等精神癥狀。常規(guī)處理：控制藥物劑量；保心藥物應(yīng)用（磷酸肌酸鈉、左卡尼汀、右丙亞胺）；監(jiān)測肝腎心功能；預(yù)防感染等其他對癥處理。5、依托泊甙VP16：為細(xì)胞周期特異性抗腫瘤藥物，作用于DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶II，阻礙DNA的修復(fù)。常見不良反應(yīng)：骨髓抑制（多發(fā)生在用藥后7~14日，20日左右后恢復(fù)正常）、消化道反應(yīng)（食欲減退、惡心、嘔吐、口腔炎等），脫發(fā)。靜脈滴注過速(<30分鐘)，可有低血壓，喉痙攣等過敏反應(yīng)。常規(guī)處理：刺激因子、血制品輸注、止吐等對癥支持治療。6、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺

細(xì)胞周期非特異性藥物。常見不良反應(yīng)：骨髓抑制（最低值在用藥后1～2周，多在2～3周后恢復(fù)）、肝腎等臟器損傷、胃腸道反應(yīng)、泌尿道反應(yīng)（當(dāng)大劑量環(huán)磷酰胺靜滴，而缺乏有效預(yù)防措施時(shí)，可致出血性膀胱炎，表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀、少尿、血尿及蛋白尿，系其代謝產(chǎn)物丙烯醛刺激膀胱所致，但環(huán)磷酰胺常規(guī)劑量應(yīng)用時(shí)，其發(fā)生率較低）、電解質(zhì)紊亂等。處理：監(jiān)測電解質(zhì)變化、美斯納（20%；0h、4h、8h）、水化、記24小時(shí)出入量等。7、長春新堿、長春地辛系夾竹桃科植物長春花中提取的有效成分，主要抑制微管蛋白的聚合而影響紡錘體微管的形成，使有絲分裂停止于中期。常見不良反應(yīng)：神經(jīng)系統(tǒng)毒性（劑量限制性毒性），主要引起外周神經(jīng)癥狀，如足趾麻木、腱反射遲鈍或消失、外周神經(jīng)炎。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺神經(jīng)和腦神經(jīng)也可受到破環(huán)，并產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。兒童的耐受性好于成人；骨髓抑制和消化道反應(yīng)較輕；