如何提高靜脈穿刺成功率第一頁，共二十九頁。掌握合理的選擇靜脈穿刺針了解不同性質(zhì)血管的特性掌握靜脈穿刺技巧學(xué)習(xí)目標(biāo)第二頁，共二十九頁。周圍靜脈穿刺時(shí)臨床應(yīng)用最廣泛,最根本的護(hù)理臨床操作技術(shù),也是臨床治療,搶救和實(shí)驗(yàn)檢查的最常用的根底護(hù)理操作。概述第三頁，共二十九頁。提高靜脈穿刺技術(shù)減輕患者的痛苦增加病人滿意度是建立護(hù)患關(guān)系和諧的橋梁為搶救病人提供時(shí)機(jī)第四頁，共二十九頁。第五頁，共二十九頁。影響穿刺成功率的環(huán)境因素?zé)艄馐覝刂車h(huán)境導(dǎo)致失敗的原因改進(jìn)措施暗淡：看不清血管走向，對血管的判斷易出現(xiàn)偏差氣溫降低：病人四肢發(fā)涼，血管受冷收縮，增加穿刺難度嘈雜：易使護(hù)士注意力不集中，影響穿刺成功率保持室內(nèi)光線充足室溫保持在22-26?合理安排病人，分清病情輕重緩急第六頁，共二十九頁。一次性頭皮鋼針——給予短期單次＜4h的靜脈輸液治療淺靜脈留置針——在滿足治療前提下選擇管徑最細(xì)、長度最短、管腔最少的導(dǎo)管，保存時(shí)間72-96h穿刺針的選擇第七頁，共二十九頁。持針手法拇指與食指持頭皮針針柄

拇指與食指指腹捏持針柄的前后緣優(yōu)點(diǎn)進(jìn)針角度較大，能迅速進(jìn)入皮下，減輕穿刺疼痛感進(jìn)針角度可隨意控制，減少針頭穿破血管幾率，適用于初學(xué)者第八頁，共二十九頁。病人護(hù)士影響穿刺成功率的因素：人應(yīng)對措施護(hù)理人員保持最佳答案的情緒狀態(tài)和良好的心理素做好解釋，消除顧慮，取得病人配合個(gè)體差異：血管情緒方面不良的心理狀態(tài)：緊張、焦慮、煩躁、害怕正確評估血管情況第九頁，共二十九頁。一、血管的解剖特點(diǎn)血管的結(jié)構(gòu)血管壁的解剖外膜中膜內(nèi)膜第十頁，共二十九頁。外膜是血管最外一層組成：彈性纖維和疏松組織作用：支持和保護(hù)特點(diǎn)：穿透這層時(shí)有突破感“POP〞—對靜脈的損傷第十一頁，共二十九頁。中膜

血管的中層，較厚，是靜脈的主要組成局部組成：彈性蛋白、膠原、平滑肌纖維作用：維持血管壁的張力，有收縮和舒張的功能特點(diǎn)：對外界溫度變化敏感，物理性刺激〔如輸注冷液體〕會導(dǎo)致痙攣，穿破這一層可見回血第十二頁，共二十九頁。

內(nèi)膜血管的最里層組成：內(nèi)皮細(xì)胞、基質(zhì)膜作用：能分泌肝素及前列腺素〔PG〕，起抗凝作用特點(diǎn)：外表光滑，在光滑的內(nèi)膜下層是粗糙的外表，允許血小板聚集，容易形成靜脈瓣內(nèi)膜損傷→血小板聚集→靜脈炎穿刺靜脈瓣，易撕裂→形成血栓第十三頁，共二十九頁。血管的選擇上肢靜脈貴要靜脈頭靜脈肘正中靜脈手背靜脈網(wǎng)第十四頁，共二十九頁。

下肢靜脈

▲大隱靜脈

▲小隱靜脈

▲足背靜脈網(wǎng)第十五頁，共二十九頁。不同部位血管的回血流量

血管

回血流量ml/分手背及前臂靜脈1~95肘部及上臂靜脈100~300鎖骨下靜脈1000~1500上腔靜脈2000~2500第十六頁，共二十九頁。血管的分類能看到并能觸及的血管不能看到能觸及的血管不能看到也不能觸及的血管四肢靜脈動(dòng)脈深靜脈第十七頁，共二十九頁。特性：管徑粗表淺、管壁厚、管腔小穿刺建議：穿刺針頭進(jìn)血管時(shí)角度不能過大，否那么容易穿破管腔可采取直接刺入血管的進(jìn)針方法管徑過粗的血管——中年男性第十八頁，共二十九頁。特性：細(xì)小表淺、管壁薄、極易穿破穿刺建議：選擇小號針頭穿刺前充分壓迫阻斷靜脈回流，使靜脈充盈再穿刺穿刺時(shí)角度小＜20°細(xì)小的靜脈——嬰幼兒第十九頁，共二十九頁。特性：隱藏于豐富的脂肪里，不易覺察，扎止血帶后，手觸感飽滿，活動(dòng)度小穿刺建議：選好血管后在沿靜脈走向在血管上方皮膚做一標(biāo)記，消毒后順標(biāo)記線穿刺選用傳統(tǒng)的“三段式〞進(jìn)針法〔從血管一側(cè)進(jìn)針—在皮下潛行一段—刺入血管〕深而不露的靜脈——肥胖者第二十頁，共二十九頁。活動(dòng)度不大但不易固定且彈性差、空隙窄、回血較慢穿刺建議：穿刺時(shí)充分繃緊皮膚：以左手拇指壓迫牽拉血管下端或左手食指和拇指分別固定在穿刺點(diǎn)上下于血管兩側(cè)進(jìn)針滑而硬化的靜脈——長期補(bǔ)液第二十一頁，共二十九頁。特性：皮膚枯燥，表皮薄，血管的脆性和通透性增高，彈性差，硬化穿刺建議：繃緊皮膚穿刺角度小＜15°采用直接進(jìn)針法脆性血管——老年人第二十二頁，共二十九頁。血管的分類能看到并能觸及的血管不能看到能觸及的血管不能看到也不能觸及的血管四肢靜脈動(dòng)脈深靜脈第二十三頁，共二十九頁。特性：隱藏于多層皮膚組織下，肉眼看不到，能觸及搏動(dòng)看不到但能觸及的血管——?jiǎng)用}穿刺建議：了解血管的解剖位置穿刺時(shí)左手食指可觸摸搏動(dòng)位置，穿刺點(diǎn)于搏動(dòng)下方入針撓動(dòng)脈穿刺——可將手面平分為四等分，于外側(cè)第二橫紋處，沿平分線進(jìn)行穿刺第二十四頁，共二十九頁。血管的選擇：應(yīng)盡量選取手背、前臂、上臂血管，防止選擇關(guān)節(jié)位或靠近關(guān)節(jié)的血管，盡量防止下肢補(bǔ)液循環(huán)差，靜脈塌陷，難以穿刺的，可使用熱敷法使局部組織溫度升高，改善血液循環(huán)，血管擴(kuò)張，靜脈充盈暴露。握拳時(shí)機(jī)：手背部靜脈穿刺時(shí)扎止血帶后,不可用力握拳,要采用背隆掌空杯狀手。如用力握拳,那么手背皮膚被拉緊,壓迫血管使管腔變扁變癟,進(jìn)針后易穿透血管。排氣后將調(diào)節(jié)器置于緊貼莫菲滴管下端，能解決頭皮針進(jìn)入血管后不易回血或回血量較少的缺點(diǎn)穿刺后逆時(shí)針翻轉(zhuǎn)針180°至對側(cè)固定，可減輕輸注刺激性藥液所致的疼痛問題，和因針頭斜面緊貼血管壁出現(xiàn)液體滴注不暢的問題穿刺技巧第二十五頁，共二十九頁。乳腺癌根治術(shù)術(shù)后患側(cè)肢體高度腫脹的肢體患有上腔靜脈壓迫征的雙上肢有靜脈炎的肢體有血栓形成的肢體思考題：靜脈穿刺的禁忌癥？第二十六頁，共二十九頁。

靜脈穿刺失敗是臨床上常見的護(hù)理問題，看似簡單，卻有不少技巧，使用得當(dāng)不僅能有效減輕患者疼痛感，還能提高工作水平，減少醫(yī)患糾紛，我們找準(zhǔn)原因，采取相應(yīng)防范對策，才能不斷提高穿刺成功率，提高護(hù)理質(zhì)量。第二十七頁，共二十九頁。謝謝聆聽！第二十八頁，共二十九頁。內(nèi)容總結(jié)如何提高靜脈穿刺成功率。一次性頭皮鋼針——給予短期單次＜4h的靜脈輸液治療。護(hù)理人員保持最佳答案的情緒狀態(tài)和良好的心理素。內(nèi)膜損傷→血小板聚集→靜脈炎。能看到并能觸及的血管。不能看到也不能觸及的血管。不能看到也不能觸及的血管。管徑過粗的血管——中年男性。活動(dòng)度不大但不易固定且彈性差、空隙窄、回血較慢。穿刺時(shí)充分繃緊皮膚：以左手拇指壓迫牽拉血管下端或左手食指和拇指分別固定在穿刺點(diǎn)上下。滑而硬化的靜脈——長期補(bǔ)液。謝謝聆聽第二十九頁，共二十九頁。持續(xù)性肢皮炎編輯整理概述持續(xù)性肢皮炎(acrodermatitiscontinua)又稱為肢端稽留性皮炎(acrodermatitisperstans)或稱為匐行性皮炎(dermatitisrepens)是手足部位一種慢性炎癥性、復(fù)發(fā)性、無菌性膿皰性皮膚病，常在外傷后發(fā)病，病因不明。

病因病因不明，有作者認(rèn)為本病屬膿皰性銀屑病的一型。以往認(rèn)為病因可能與下列因素相關(guān)：

1.感染學(xué)說，認(rèn)為與葡萄球菌感染有關(guān)。

2.內(nèi)分泌失調(diào)學(xué)說，本病月經(jīng)期加劇，妊娠期減輕。

3.自主神經(jīng)功能紊亂學(xué)說，有的病例有明顯的自主神經(jīng)功能紊亂，如皮膚溫度降低，放射性劇疼，電擊樣抽搐，冬眠藥治療后好轉(zhuǎn)。

4.有人認(rèn)為本病是自身免疫性疾病。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制還不清楚，有人認(rèn)為本病是自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)好發(fā)于中年人。初發(fā)于指(趾)兩側(cè)，多數(shù)在外傷后發(fā)病。第1、2指最易受累，拇指極少受累。表現(xiàn)為小膿皰或甲溝炎，單側(cè)而局限，可見表皮剝脫殘留紅色的表面，有滲液(圖1)。結(jié)痂，濕疹樣和銀屑病樣損害均可見到，患者自覺瘙癢。受累部位除手足外，黏膜特別是口腔黏膜也可波及。形成痛性環(huán)形白斑，假膜形成和皸裂。甲常受累引起甲溝炎，隨疾病進(jìn)展，甲板可營養(yǎng)不良或脫屑。皮膚損害可導(dǎo)致皮膚萎縮及其下方軟組織的硬化，以至于整個(gè)骨組織和指頭的吸收。臨床表現(xiàn)并發(fā)癥泛發(fā)型者個(gè)別病人發(fā)生紅皮病，最后因并發(fā)癥而死亡。實(shí)驗(yàn)室檢查目前沒有相關(guān)內(nèi)容描述。其他輔助檢查組織病理：原發(fā)性損害為表皮角層下腔隙充以大量中性粒細(xì)胞。鄰近膿皰的表皮細(xì)胞間白細(xì)胞聚集形成所謂Kogoj海綿狀膿皰。真皮上部有淋巴細(xì)胞浸潤和灶性水腫形成。陳舊性損害見真皮乳頭萎縮和表皮變薄。診斷診斷主要依據(jù)：

1.外傷后發(fā)病。

2.反復(fù)起水皰、膿皰、糜爛，有灼熱、灼痛，輕度瘙癢。

3.一般侵犯指(趾)、手背、足背，有時(shí)可波及全身。

4.可有黏膜損害。

5.慢性病程，對治療抵抗。鑒別診斷

1.本病在早期應(yīng)與真菌和細(xì)菌感染鑒別，培養(yǎng)和涂片有助于排除感染性疾病。

2.可與掌跖膿皰病和膿皰性汗皰性濕疹鑒別。后者不發(fā)生甲萎縮和脫落，接觸性皮炎繼發(fā)感染其膿皰邊界稍模糊，缺乏持久性損害。

3.皮損泛發(fā)時(shí)應(yīng)與泛發(fā)性膿皰性銀屑病，角層下膿皰病鑒別，它們有下列共同特點(diǎn)：

(1)基本損害為無菌性淺表性基底有紅暈的炎癥性膿皰。

(2)除角層下膿皰病外均有黏膜損害(溝紋舌，地圖舌)伴發(fā)熱、畏寒等全身癥狀。鑒別診斷

(3)病理上有Kogoj海綿狀膿皰。

(4)皮損反復(fù)發(fā)作，它們彼此間有一定聯(lián)系，同一病人的不同部位可出現(xiàn)不同病的損害，病人不同時(shí)期可以有不同表現(xiàn)和彼此轉(zhuǎn)化，有報(bào)道連續(xù)性肢端皮炎、銀屑病、角層下膿皰病轉(zhuǎn)化為膿皰性銀屑病，有許多作者認(rèn)為連續(xù)性肢端皮炎與膿皰性銀屑病為同一疾病，但由于各有特殊性，處理上亦有不同，應(yīng)暫時(shí)視為獨(dú)立疾病。治療四環(huán)素小劑量長期口服，每天0.5～1g，4周為1療程，最長達(dá)3個(gè)月，部分病人有效，全身或局部應(yīng)用抗生素效果不好，皮質(zhì)類固醇激素有效，但停藥后容易復(fù)發(fā)。醋酸去炎去炎松，肌內(nèi)注射60～120mg/2～5周，常能獲得明顯效果。對皮質(zhì)類固醇激素?zé)o效的病例可選用芳維甲酸治療。局部單純外用皮質(zhì)類固醇激素封包治療有一定療效，用中藥外洗或濕敷或外用汗皰泥膏，濕疹凈等有效。淺層X線、境界線、同位素局部治療等亦可選用。

基本概述疾病名稱：持續(xù)性肢皮炎持續(xù)性肢皮炎其他名稱：連續(xù)性肢端皮炎,Hallopeau肢皮炎,阿烙波肢皮炎,哈洛漂肢皮炎疾病編碼：ICD-9:696.111ICD-10:L40.252

所屬部位：皮膚,手部,足部,

所屬科室：皮膚科疾病分類：皮膚病

癥狀

1初發(fā)時(shí)為一個(gè)手指或足趾的兩側(cè)，出現(xiàn)無菌性小膿皰，幾天以后膿皰干涸結(jié)痂，痂皮脫落后遺留下光紅的糜爛面，但不久又有新的膿皰出現(xiàn)，損害不斷擴(kuò)展，可以侵犯整個(gè)指、趾、手背及足背。

2好發(fā)于多見于青壯年，女性病人多見。多數(shù)是由外傷后引起，此病人很少成為全身性或擴(kuò)展到遠(yuǎn)處，主要侵犯手、足的肢端，偶爾可侵犯口腔黏膜。指(趾)甲受累比較常見。甲混濁失去光澤，變形，嚴(yán)重時(shí)可有甲脫落，甲床上可反復(fù)出現(xiàn)無菌性小膿皰。癥狀病程慢性，反復(fù)發(fā)作。少數(shù)病人因治療不當(dāng)，受到刺激可以暴發(fā)全身性膿皰，少數(shù)病人可伴發(fā)皺襞舌。

3并發(fā)癥：各種皮膚膿皰性疾病。

臨床診斷

1醫(yī)技檢查

1.1白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增多或一過性嗜酸粒細(xì)胞增多。

2診斷依據(jù)

2.1好發(fā)于指趾，多有局部外傷史，病程長