第五十五章泌尿系梗阻(gěngzǔ)

長醫附一外科(wàikē)何勇預2課時

第一頁，共七十三頁。輸尿管膀胱開口(kāikǒu)以上膀胱及其以下

上尿路梗阻(gěngzǔ)——下尿路梗阻第二頁，共七十三頁。泌尿系統(mìniàoxìtǒnɡ)梗阻泌尿系梗阻也稱尿路梗阻(obstructionofurinarytract)，泌尿系本身(běnshēn)及周圍許多疾病都可引起。上尿路梗阻——腎積水；下尿路梗阻——尿潴留，——雙側腎積水第三頁，共七十三頁。病因(bìngyīn)先天性畸形結石，腫瘤(zhǒngliú)，結核，炎癥，損傷，異物，放射性治療尿液反流，妊娠。第四頁，共七十三頁。病因(bìngyīn)分類機械性梗阻(gěngzǔ)——動力性梗阻(gěngzǔ)(神經源性膀胱)

上尿路梗阻——下尿路梗阻急性——慢性完全性——不完全性先天性——后天性醫源性第五頁，共七十三頁。控制排尿功能的中樞神經系統或周圍神經(zhōuwéishénjīng)受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙稱為神經源性膀胱第六頁，共七十三頁。病因與年齡的關系兒童：先天性疾病如最常見腎盂(shènyú)輸尿管連接處先天性病變狹窄，異位血管，纖維束

青壯年：結石、損傷、炎癥狹窄多見

老年男性：前列腺增生多見第七頁，共七十三頁。腎：最常見腎盂輸尿管連接處先天性病變(bìngbiàn)

狹窄，異位血管，纖維束

尿道(niàodào)輸尿管：結石(jiéshí)

最常見膀胱良性前列腺增生尿道狹窄；病因與部位關系第八頁，共七十三頁。第九頁，共七十三頁。病理(bìnglǐ)生理基本病理(bìnglǐ)改變是梗阻以上的尿路擴張積水代償期管壁肌增厚，增加收縮力失代償期管壁變薄、肌萎縮和張力減退第十頁，共七十三頁。上尿路梗阻病理(bìnglǐ)生理上尿路梗阻——腎積水，腎小球濾過減少腎盂積水內壓腎小球濾過減少，腎內血循環保持正常旁路開通(kāitōng)腎小球泌尿功能得以維持

靜脈、淋巴、腎小管，腎竇。第十一頁，共七十三頁。上尿路梗阻(gěngzǔ)病理生理腎小球濾過(lǜɡuò)得以保持腎盂內壓下降，尿不進入輸尿管，而是進入腎實質內，保護腎組織的作用腎實質的萎縮腎小管壓力逐漸升高，壓迫血管，腎組織的缺氧和萎縮，腎容積變大第十二頁，共七十三頁。第十三頁，共七十三頁。上尿路梗阻病理(bìnglǐ)生理慢性梗阻——腎皮質變薄，無功腎巨大水囊（達1000ml以上，兒童24小時尿量）急性梗阻——積水不明顯(míngxiǎn)，腎皮質很快萎縮，功能喪失第十四頁，共七十三頁。下尿路梗阻病理(bìnglǐ)生理下尿路梗阻——排尿困難

尿潴留

膀胱逼尿肌增生膀胱形成小梁

進一步形成小室及假性憩室。膀胱肌肉變薄容量增大(zēnɡdà)尿液返流，腎積水，腎功能損害第十五頁，共七十三頁。梗阻(gěngzǔ)常見并發癥——感染，結石第十六頁，共七十三頁。梗阻(gěngzǔ)感染(gǎnrǎn)結石(jiéshí)第十七頁，共七十三頁。腎積水診斷(zhěnduàn)首先確定存在腎積水，后查明腎積水的原因、病變部位、梗阻程度、有無感染以及腎功能損害(sǔnhài)的情況。第十八頁，共七十三頁。影像學檢查(jiǎnchá)

B超、首選。

鑒別腎增大是積水還是實性腫塊；亦可發現壓迫泌尿系統的病變(bìngbiàn)。

CT、清楚顯示腎積水，腎實質萎縮。第十九頁，共七十三頁。尿路造影(zàoyǐng)

（X線檢查）靜脈尿路造影（IVU）早期，腎盞杯口消失呈囊狀。腎功能減退時腎實質顯影時間延長、變淡。腹部平片（KUB）可見結石影及腎輪廓。逆行性腎盂造影雙側不能同時(tóngshí)進行腎穿刺造影第二十頁，共七十三頁。第二十一頁，共七十三頁。MRI檢查MRI水成像可以(kěyǐ)代替逆行腎盂造影、腎穿刺造影。放射性核素腎掃描和腎圖尤其是利尿腎圖。第二十二頁，共七十三頁。治療(zhìliáo)

1.病因(bìngyīn)治療

2.腎造瘺術或放雙J管

3.腎切除術第二十三頁，共七十三頁。1．

病因治療：盡量(jǐnliàng)去除病因，緩解腎功2．

腎造瘺：情況危急或積水原因不能去除時，應先引流，控制感染，緩解腎功，如無法除去原因則行永久造瘺3.腎切除：（1）對側腎功好（2）積水重，腎實質少（3）感染、膿腎第二十四頁，共七十三頁。第二十五頁，共七十三頁。良性(liánɡxìnɡ)前列腺增生（BPH）

（benignprostatichyperplasia)病理學表現為細胞增生，是引起男性老年人排尿障礙(zhàngài)原因中最為常見的一種良性疾病第二十六頁，共七十三頁。第二十七頁，共七十三頁。病因(bìngyīn)病因很多，目前(mùqián)還不完全清楚。一致公認老齡和有功能的睪丸是前列腺發病的兩個重要因素，二者缺一不可。睪酮雙氫睪酮第二十八頁，共七十三頁。病理(bìnglǐ)外周帶70%中央(zhōngyāng)帶25%移行(yíxínɡ)帶5%主要發生于移行帶第二十九頁，共七十三頁。第三十頁，共七十三頁。第三十一頁，共七十三頁。

病理(bìnglǐ)病理(bìnglǐ)病理(bìnglǐ)第三十二頁，共七十三頁。排尿(páiniào)困難因素1、前列腺增生機械性因素2、前列腺內及膀胱頸部(jǐnɡbù)平滑肌內，有豐富α腎上腺素能受體。——動力性因素第三十三頁，共七十三頁。膀胱(pángguāng)損害開始：逼尿肌肥大增厚，收縮(shōusuō)力增強進展：膀胱出現小室小梁假性憩室

逼尿肌不穩定——尿頻、尿急、急迫性尿失禁最終：逼尿肌萎縮變薄，收縮力減弱膀胱不能排空，殘尿增多

慢性尿潴留，充盈性尿失禁尿液返流，上尿路積水，腎功能損害。

第三十四頁，共七十三頁。急迫性尿失禁：嚴重的尿頻、尿急而膀胱不受意識控制而發生排空，通常(tōngcháng)繼發于膀胱的嚴重感染。第三十五頁，共七十三頁。臨床表現多在50歲以后出現癥狀。癥狀與前列腺大小不完全成比例，而取決于梗阻程度、發展速度、合并(hébìng)感染等，癥狀時輕時重。第三十六頁，共七十三頁。臨床表現第三十七頁，共七十三頁。臨床表現早期最常見癥狀：尿頻，夜間更明顯前列腺充血—殘余尿增多—逼尿肌不穩定最重要癥狀：排尿困難——排尿遲緩、時間延長、尿線細而無力(wúlì)、射程短、終末滴瀝、排尿費力排尿不盡。

第三十八頁，共七十三頁。臨床表現－慢性尿潴留，充盈性尿失禁（區別急迫(jípò)性尿失禁）－急性尿潴留—任何階段。（氣候、勞累、飲酒、便秘、久坐、憋尿）－尿頻、尿急、尿痛—合并感染及結石－無痛性肉眼血尿—與泌尿系腫瘤區別－腎積水腎功能不全癥狀，腹股溝疝內痔脫肛

第三十九頁，共七十三頁。充溢性尿失禁發病的主要原因是膀胱頸部的梗阻性病變，最主要的是老年性前列腺肥大以及尿道結石、尿道陜窄、尿道的惡性病變等，就像江河下游淤滯而引起上游(shàngyóu)泛濫一樣，這種疾病引起的慢性膀胱尿潴留，由于過分充溢又不能排凈，最終遂呈不自主的點滴狀溢出狀態。第四十頁，共七十三頁。診斷(zhěnduàn)

第四十一頁，共七十三頁。尿流率檢查<15ml/s排尿不暢<10ml/s梗阻嚴重(yánzhòng)，需治療條件：重復檢查，尿量>150ml第四十二頁，共七十三頁。診斷(zhěnduàn)放射性核素腎圖-上尿路有無梗阻及腎功能有血尿：做IVP檢查和膀胱(pángguāng)鏡，除外腫瘤第四十三頁，共七十三頁。鑒別(jiànbié)診斷1.膀胱頸攣縮：年齡較輕40-50歲，前列腺體積不大，膀胱鏡檢查可以確診2.前列腺癌：有結節，質地堅硬或PSA升高，鑒別需要MRI和穿刺3.尿道狹窄(xiázhǎi)：有外傷感染史，尿道膀胱造影與尿道鏡檢查可確診4.神經源性膀胱功能障礙：臨床表現與前列腺增生相似。有神經系統癥狀及體征，肛門松弛。IVP，上尿路積水，膀胱“圣誕樹”形。尿流動力學檢查可以明確診斷第四十四頁，共七十三頁。治療(zhìliáo)觀察等待(děngdài)藥物治療手術治療其他治療第四十五頁，共七十三頁。藥物(yàowù)治療α1受體阻滯劑常用有特拉唑嗪、哌唑嗪、阿夫唑嗪多沙唑嗪、坦索羅辛5α還原酶抑制劑（抑止(yìzhǐ)雙氫睪酮生成）保列治植物藥

第四十六頁，共七十三頁。手術(shǒushù)治療1、梗阻嚴重尿流率小于10ml/s2、殘余尿多大于50ml3、既往(jìwǎnɡ)出現過急性尿潴留4、癥狀明顯而藥物治療效果不好5、合并感染，腎積水、腎功能不全6、合并膀胱結石、腹股溝疝、內痔脫肛7、反復肉眼血尿

第四十七頁，共七十三頁。手術治療(zhìliáo)方式開放手術恥骨(chǐgǔ)上經膀胱(恥骨(chǐgǔ)后)前列腺摘除術腔道手術經尿道前列腺切除術（TURP）

第四十八頁，共七十三頁。第四十九頁，共七十三頁。其他(qítā)治療激光治療、經尿道球囊高壓擴張(kuòzhāng)術、前列腺尿道網狀支架、經尿道熱療、體外高強度聚焦超生第五十頁，共七十三頁。尿潴留（AcuteRetentionofUrine）膀胱內充滿尿液而不能排出(páichū)，

急性—慢性第五十一頁，共七十三頁。病因(bìngyīn)機械性梗阻膀胱頸部和尿道的任何梗阻性病變，都可引起急性尿潴留。較常見的如前列腺增生、尿道損傷和尿道狹窄。

動力學梗阻系排尿功能障礙所引起，例如(lìrú)麻醉、手術后尿潴留;各種松弛平滑肌的藥物、低血鉀等。第五十二頁，共七十三頁。

體格檢查：恥骨上區可見半球形膨脹(péngzhàng)的膀胱，用手按有明顯的尿意。B超檢查可以明確診斷注意：應與無尿鑒別。后者是指腎衰或上尿路完全梗阻，膀胱內空虛無尿。第五十三頁，共七十三頁。治療(zhìliáo)原則解除病因(bìngyīn)，恢復排尿。病因不明或梗阻一時難以解除，只能先作尿液引流，以后再作處理。第五十四頁，共七十三頁。具體方法1.最常用的方法是導尿(dǎoniào)。

2.恥骨上緣穿刺膀胱，抽出尿液。

3.膀胱造瘺術。第五十五頁，共七十三頁。第五十六頁，共七十三頁。1.男，9歲，因腰腹疼痛就診，排尿可，有惡心、嘔吐，經當地醫院檢查診斷為先天性腎盂輸尿管交界處狹窄，右腎積水。查體：右腰腹腫塊，有波動感，無壓痛。尿常規化驗正常。腎圖示右腎呈梗阻曲線，功能中度受損，左腎正常。根據臨床表現及檢查應采取何種治療措施A腎部分切除B腎切除C腎造瘺D腎盂輸尿管成形(chénɡxínɡ)E無需治療第五十七頁，共七十三頁。2.女性，36歲，反復右腰痛伴鏡下血尿(xuèniào)2年。KUB及1VP示右腎多發結石，左輸尿管上段結石，直徑1．2cm，雙腎積水，雙腎功能良好。首先考慮作哪種治療A左輸尿管體外碎石術B右腎盂切開取石術C右腎實質切開取石術D右腎造瘺術E左輸尿管切開取石術第五十八頁，共七十三頁。3.關于雙側腎積水，一側積水嚴重，一側較輕的治療(zhìliáo)，下列哪項正確A可先治療嚴重的一側B先治療較輕的一側C雙側積水同時手術治療D不需手術治療，定期觀察E口服中藥治療第五十九頁，共七十三頁。4.急性尿潴留最常用的有效治療方法A膀胱(pángguāng)造瘺B留置導尿C膀胱穿刺D前列腺切除術E尿道擴張術第六十頁，共七十三頁。5.前列腺增生膀胱(pángguāng)過度充盈至尿失禁為A壓力性B神經性C充溢性D松弛性E痙攣性第六十一頁，共七十三頁。6.男性，58歲，排尿費力近半年多，且癥狀逐漸加重，近1個月出現腰骶部疼痛。為明確診斷首選檢查A膀胱鏡檢及活組織檢查B尿常規檢查C尿液檢查癌細胞D肛門(gāngmén)指診及穿刺活組織檢查E脊柱、骨盆CT檢查第六十二頁，共七十三頁。7.前列腺增生最早病變部位主要是A圍繞前列腺尿道周圍(zhōuwéi)的腺體增生B前列腺腺體增生C精阜增生D膀胱頸肌肉增生E前列腺尿道黏膜增生第六十三頁，共七十三頁。8.殘余尿量最好的測量方法是A靜脈腎盂造影(zàoyǐng)B導尿C酚紅實驗DB超E膀胱鏡第六十四頁，共七十三頁。9.前列腺新的分區(fēnqū)方法將前列腺分為A中葉及兩側葉B前、中、后葉及兩側葉C中央區、外周區和移行區D中央區和外周區E腺體區和平滑肌區第六十五頁，共七十三頁。10．在尿流率測定(cèdìng)的各項參數中，下列哪項最有意義A最大尿流率B平均尿流率C排尿時間D尿流時間E尿量第六十六頁，共七十三頁。11.急性尿潴留最常見的原因是A下尿路梗阻B神經源性膀胱性C藥物性因素D精神性因素E以上(yǐshàng)都不是第六十七頁，共七十三頁。12.女性50歲，因子宮頸癌行全子