第一節妊娠期高血壓疾病

HypertensiveDisordersinPregnancy

第一節妊娠期高血壓疾病

HypertensiveDis1教學目的熟悉妊娠期高血壓疾病的高危因素與有關病因學說。掌握妊娠期高血壓疾病的基本病理生理變化及對母兒的影響。掌握妊娠期高血壓疾病的分類與臨床表現、診斷以及治療原則。

教學重點1.妊娠期高血壓疾病基本病生理變化、主要并發癥及對母體與胎兒的影響2.妊娠期高血壓疾病各類型的臨床表現及治療原則3.子癇的具體治療方法

教學難點1.妊娠期高血壓疾病基本病生理變化2.妊娠期高血壓疾病的防治教學目的21.是孕產婦特有的疾病

2.發生于妊娠20周以后，是引起孕產婦和圍生兒病率和死亡率的主要原因之一

3.主要臨床癥狀表現為三大癥狀：高血壓、蛋白尿及水腫概述

1.是孕產婦特有的疾病

2.發生于妊娠20周以后，是引起孕3

4.嚴重時可見出現抽搐、昏迷和全身重要器官的并發癥，如：心、腎功能衰竭等5.本病嚴重威脅母兒生命，是孕產婦及圍產兒死亡的重要原因之一6.妊娠期高血壓疾病的發病原因尚不明確，但與胎兒及附屬物的存在有直接關系7.發病率：9.4%（全國25省市流行病學調查）4.嚴重時可見出現抽搐、昏迷和全身重要器官的并發癥，4引起產婦死亡的四大原因：1.產后出血2.妊娠期高血壓疾病3.妊娠合并心臟病4.產褥感染引起產婦死亡的四大原因：5目前病因不明，主要有以下學說：1.免疫抑制學說

2.胎盤或滋養細胞缺血學說

3.血管內皮細胞受損

4.遺傳因素：血管緊張素原基因T235變異，子癇前期第五凝血因子Leiden突變率高5.營養缺乏：鈣，硒，鋅，維生素E，維生素C

病因

病因

6高危因素

初產婦，孕婦年齡小于18或大于40歲，多胎妊娠，妊娠期高血壓病及家族史，慢性高血壓，慢性腎炎，抗磷脂綜合征，糖尿病，血管緊張素因子陽性，營養不良及低社會經濟狀態等。

高危因素7病理生理全身小動脈痙攣

缺血腦-點狀出血

視網膜-A/V=1/2—1/4腎小球毛細血管血管通透性心臟-間質缺血水腫痙攣、缺血增加且有滲出肝臟-肝細胞壞死血管通透性增加體液滲漏電介質紊亂腎-腎小球梗死

胎盤-動脈梗死蛻膜壞死

醛固酮↑水鈉潴留血液濃縮、血流緩慢Pt消耗↑，凝血因子消耗高血壓蛋白尿水腫DIC病理生理全身小動脈痙攣8主要臟器的病理變化1.腦腦血管痙攣→缺血→出血、水腫→感覺遲鈍；昏迷，腦疝；視物模糊失明；頭疼2.腎缺血、缺氧→腎小球擴張20%，內皮細胞腫脹→血漿蛋白自腎小球漏出→蛋白尿→標志妊高征的嚴重程度腎血流量，腎小球濾過量下降→血尿酸，肌酐，濃度升高→少尿和腎功衰竭主要臟器的病理變化93.心臟冠狀血管痙攣，外周阻力增加，血壓升高；→心肌缺血，間質水腫，嚴重致心衰4.血液→血管壁滲透性增加，血液濃縮→紅細胞比容上升

→高凝狀態→微血管病性溶血凝血因子缺乏→HELLP/DIC3.心臟冠狀血管痙攣，外周阻力增加，血壓升高；10

5.胎盤子宮小血管痙攣致胎盤供血不足，影響胎兒營養物質及氧的供給，造成胎兒生長遲緩甚至死亡；子宮胎盤缺血，也可引起胎盤組織缺氧，廣泛梗死，釋放組織凝血活酶，導致DIC的發生。6.眼底視網膜小動脈痙攣→視乳頭水腫，視網膜絮狀滲出和出血，嚴重時出現視網膜脫離。

5.胎盤子宮小血管痙攣致胎盤供血不足，影響胎兒營養11分類妊娠期高血壓臨床表現BP≥140/90mmHg，妊娠首次出現，產后12周恢復正常；尿蛋白(-)；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產后方可確診臨床表現及分類

分類臨床表現臨床表現及分類

12子癇前期輕度

BP≥140/90mmHg，孕20周后出現；尿蛋白≥300mg/24h或(+)。可伴有上腹部不適及頭疼等癥狀。子癇前期13重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥5.0g/24h或(++)；血肌酐>106umol/L；血小板<100×109/L；微血管病性溶血(血LDH升高)；血清ALTAST升高；持續性頭疼或其它腦神經或視覺障礙；持續性上腹部不適。重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥5.0g/214

子癇

在子癇前期基礎上出現的抽搐或昏迷

子癇抽搐的特點子癇在子癇前期基礎上出現的抽搐或昏迷

15

高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現尿蛋白陽性；高血壓孕婦妊娠20周后突然尿蛋白增加，血壓進一步升高或血小板5g

血清肌酐升高慢性高血壓并發子癇前期慢性高血壓并16妊娠合并慢性高血壓總結：妊娠期高血壓疾病是一個從輕向重發展的過程，重度尤其子癇并發癥多。BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次診斷并持續至產后12周后妊娠合并慢性高血壓BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周171.病史高危因素；上述臨床表現，尤其是頭痛、視力改變、上腹部不適等自覺癥狀的出現。2.臨床癥狀3.輔助檢查診斷診斷181．尿液檢查測尿比重，重點查尿蛋白，定量≥5.0g/24h>++，表明病情嚴重。2．血液檢查血常規、血液粘稠度、紅細胞壓積、血清電解質K+、Na+、Cl-、Ca2+、CO2結合力、肝腎功能及凝血功能（血小板計數，試管法凝血時間，纖維蛋白原，凝血酶原時間，FDP等）。婦產科學第8章妊娠期高血壓疾病課件193．眼底檢查眼底檢查可作為了解全身小動痙攣程度的窗口，是反映妊高癥嚴重程度的一個重要參數可發現小動脈痙攣，動靜脈比例失常，視網膜水腫、滲出、出血等改變。嚴重者視網膜剝離。3．眼底檢查眼底檢查可作為了解全身小動痙攣程度的204．心電圖檢查重癥患者應作常規檢查，以了解心肌損害程度。

5．B超檢查一是了解胎兒發育情況，二是了解胎盤功能情況，對妊高征患者的產科處理具有重要參考價值。4．心電圖檢查重癥患者應作常規檢查，以了解心肌損216．其它檢查如腦血流圖、CT檢查，對重癥妊高征患者是否有顱內出血等亦有幫助，通過胎動計數，胎心監護，胎兒成熟度及胎盤功能測定，了解對胎兒的影響和判斷預。6．其它檢查如腦血流圖、CT檢查，對重癥妊高征患者是22對孕產婦的影響1.胎盤早剝2.凝血功能障礙3.心力衰竭4.肝、腎功能衰竭5.產后出血6.HELLP綜合征對母兒的影響對孕產婦的影響對母兒的影響23對胎兒的影響子宮血管痙攣所引起的胎盤供血不足，胎盤功能減退→胎兒窘迫，胎兒發育遲緩、死胎、死產或新生兒死亡。對胎兒的影響24治療輕度子癇前期可在門診治療，重度子癇前期應住院治療。治療原則：解痙、鎮靜、降壓、合理擴容，必要時利尿，適時終止妊娠，防治子癇及嚴重并發癥。治療輕度子癇前期可在門診治療，重度子癇前期應住院治療。25一般治療

1.左側臥位休息：休息對子癇前期極為重要，左側臥位具有重要治療意義。

2.飲食給予高蛋白、高維生素、低脂肪、低碳水化合物、低鈉鹽飲食。

3.精神和心理治療解除思想顧慮，避免一切不良刺激。一般治療26藥物治療

1．解痙藥物

硫酸鎂子癇前期首選的解痙藥物。作用機制用藥方案毒性反應首先為膝反射減弱或消失，隨著血鎂濃度增加可出現全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴重者心跳可突然停止。

藥物治療27硫酸鎂用藥前及用藥過程中注意事項

定時檢查膝腱反射是否減弱或消失；呼吸每分鐘不少于16次；尿量每24小時不少于600ml，每小時不少于25ml；治療時須備鈣劑作為解毒劑。當出現鎂中毒時，立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml。硫酸鎂用藥前及用藥過程中注意事項282．鎮靜藥物

⑴安定

⑵苯巴比妥

⑶冬眠合劑氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg，度冷丁100mg婦產科學第8章妊娠期高血壓疾病課件293．降壓藥物降壓藥物雖可使血壓下降，但同時減少重要臟器血流量，特別是子宮胎盤的血流量，對胎兒有一定危害，故輕度高血壓較少采用。

經硫酸鎂治療血壓仍≥160/110mmHg者，為防止腦血管意外、胎盤早剝等并發癥，酌情選擇不影響心輸出量、腎臟及子宮胎盤血流量的降壓藥物。血壓不宜降的過快過低，避免影響胎兒。3．降壓藥物降壓藥物雖可使血壓下降，但同時減少重要臟30肼苯噠嗪：首選降壓藥。副作用有低血壓休克、惡心、眩暈、心悸，此藥不宜靜注，不宜快速、大劑量及長期應用。

酚妥拉明：尤其適用于伴有心衰、肺水腫患者。

甲基多巴，心得安，心痛定等亦可酌情使用。肼苯噠嗪：首選降壓藥。副作用有低血壓休克、惡心、眩暈、31擴容治療

原則是解痙基礎上擴容，擴容基礎上利尿。擴容治療32利尿藥物一般不主張利尿，以下幾種情況可以酌情利尿：①妊高征并發心衰、肺水腫；②全身水腫或伴有腹水；③嚴重貧血，血容量過多者。

速尿利尿作用快而強，用于危重患者。

甘露醇20%甘露醇250ml，30分鐘內快速靜滴，4～6小時一次，用于子癇伴腦水腫患者，以降低顱內壓。利尿藥物33子癇前期是妊娠特有的疾病，一旦終止妊娠，病情迅速好轉，故適時終止妊娠仍是根本的治療措施。適時終止妊娠子癇前期是妊娠特有的疾病，一旦終止妊娠，病情迅速好轉，34終止妊娠指征：1.子癇前期積極系統治療24～48小時后，病情控制不滿意或病情惡化者，應考慮終止妊娠。2.孕期≥34周者，胎兒已成熟應考慮終止妊娠。3.孕期<34周者，可促肺成熟后考慮終止妊娠。4.子癇控制2小時后。根據病人具體情況引產或手術產。終止妊娠指征：1.子癇前期積極系統治療24～48小時后，病情35

子癇的緊急處理子癇的處理原則：控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠。迅速控制抽搐25%硫酸鎂10～20ml加于25%葡萄糖液40ml中緩慢靜推。

子癇的緊急處理子癇的處理原則：控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒36

專人特護

子癇患者的護理和治療同樣重要。抽搐發作時，加床欄以防墜傷。加開口器或用纏有紗布之壓舌板置于上下臼齒間以防唇舌咬傷。如有嘔吐，應及時清除，避免窒息或吸入性肺炎。避免聲光等一切刺激。嚴密觀察，定時監測血壓，脈搏、呼吸、體溫，留置尿管、記出入量，勤聽胎心，注意有無產兆。專人特護37終止妊娠控制抽搐2小時后，視病情決定引產或剖宮產終止妊娠。終止妊娠控制抽搐2小時后，視病情決定引產或剖宮產終止妊娠。38病歷孕婦，29歲，G3P1，孕36周，頭痛、視物模糊，下肢水腫2天，今晨頭痛加劇，惡性嘔吐3次，就診時突然牙關緊閉，雙眼上吊，面部肌肉抽動，四肢肌肉強直，隨后劇烈抽搐約1分鐘，漸清醒。否認高血壓史、抽搐史。即刻測血壓195/120mmHg，胎心120次/min，有不規律宮縮。1.突然抽搐，首先考慮的診斷2.首選的緊急處理3.該患者發生哪項合并癥的可能性最小

病歷孕婦，29歲，G3P1，孕36周，頭痛、視物模糊39第二節妊娠劇吐

HyperemesisGravidarum

第二節妊娠劇吐

HyperemesisGravidar40病因妊娠劇吐與HCG增高密切相關精神緊張、恐懼妊娠、生活環境和經濟狀況較差的孕婦也易發生妊娠劇吐病因妊娠劇吐與HCG增高密切相關41臨床表現

多見于年輕的初孕婦。停經6周左右出現早孕反應，初以晨間為重，隨病情發展而嘔吐頻繁，嘔吐物中有膽汁或咖啡樣物質。頻繁嘔吐又不能進食，體重迅速下降、消瘦、嘴唇干燥、舌干苔厚、眼窩下陷皮膚皺縮、尿量減少等脫水表現。臨床表現多見于年輕的初孕婦。停經6周左右出現早孕反應，初以42臨床表現嚴重嘔吐引起電解質紊亂，動用體內脂肪，其中間產物丙酮增多，引起代謝性酸中毒。嚴重時可發生視網膜出血、意識不清、呈現昏睡狀態。臨床表現嚴重嘔吐引起電解質紊亂，動用體內脂肪，其中間產物丙酮43臨床表現妊娠劇吐可導致兩種嚴重的維生素缺乏癥。維生素B1缺乏可致的中樞神經系統疾病Wernicke腦病。維生素K缺乏導致的凝血功能障礙，常伴有血漿蛋白及纖維蛋白原減少，孕婦出血傾向，可發生鼻出血、骨膜下出血等。臨床表現妊娠劇吐可導致兩種嚴重的維生素缺乏癥。44妊娠劇吐的常規處理1.輕度嘔吐尿酮體（-），門診治療——指導飲食、情緒、休息等2.中度嘔吐尿酮體（+）～

（++），輸液——癥狀緩解后復查尿酮，若陰性，次日晨重復化驗，并繼續鞏固治療1～

2天妊娠劇吐的常規處理1.輕度嘔吐尿酮體（-），門診治療45妊娠劇吐終止妊娠的指征體溫持續高于38℃；脈搏>120次/分；持續黃疸或蛋白尿；伴發Wernicke綜合征等，危及孕婦生命時

妊娠劇吐終止妊娠的指征體溫持續高于38℃；46妊娠劇吐的常規處理3.重度嘔吐尿酮體（+++），必需立即住院治療（1）禁食，少量飲水（2）每日輸液并補充維生素，記出入量。營養不良者，靜脈注射氨基酸、脂肪乳等營養液（3）檢測血清電解質水平，警惕代謝性酸中毒。根據二氧化碳結合力及血氣分析結果，靜脈滴注碳酸氫鈉溶液（4）檢查眼底（5）B超除外葡萄胎妊娠劇吐的常規處理3.重度嘔吐尿酮體（+++），必需立47妊娠劇吐并發Wernicke腦病

是由于維生素B1（硫胺素）缺乏引起的中樞神經系統疾病，病理變化是腦室和導水管周圍灰質、小腦、丘腦背核、下丘腦和乳頭體斑點狀出血與壞死；但導致神經系統損害的基本發病機理不完全清楚。

慢性酒精中毒、妊娠劇吐長期不能進食是Wernicke腦病的常見原因。妊娠劇吐并發Wernicke腦病是由于維生素B1（硫48妊娠劇吐并發Wernicke腦病關于維生素B1維生素B1在體內基本不合成，靠外界多種動、植物供給。體內儲藏量為25～30mg，成人每日需要量為1～1.5mg。維生素B1是糖代謝的重要輔酶，缺乏時體內丙酮酸及乳酸蓄積。維生素B1是神經系統細胞膜的成分，缺乏時會導致神經細胞變形壞死。妊娠劇吐并發Wernicke腦病關于維生素B149妊娠劇吐并發Wernicke腦病處理原則1.妊娠劇吐的治療包括靜脈輸液、維持水、電解質平衡以及維生素的補充和心理支持等對癥治療。2.并發Wernicke腦病患者，在未補給足量維生素B1前，靜脈輸入葡萄胎會進一步加重糖三羧酸循環障礙，使病情加重，導致患者昏迷甚至死亡。妊娠劇吐并發Wernicke腦病處理原則1.妊娠劇吐的治療包50妊娠劇吐并發Wernicke腦病關于處理原則3.對于長期不能進食的孕婦應特別強調維生素B1補充的重要性。4.凡高度可疑病例，應進行急診處理，即大劑量維生素B1500mg靜脈滴注或肌肉注射，以后50～100mg/天，直至能進足夠食物。5.為防止致死性并發癥，應及時終止妊娠。6.出院后繼續補充維生素特別是B1。妊娠劇吐并發Wernicke腦病關于處理原則3.對于長期不能51第三節前置胎盤

PlacentaPrevia第三節前置胎盤

PlacentaPrevia52教學目的掌握前置胎盤的定義、分類和典型癥狀熟悉前置胎盤的病因、對母兒的影響掌握前置胎盤的診斷和處理原則

教學重點前置胎盤的定義、癥狀、診斷和處理

教學難點前置胎盤的處理原則婦產科學第8章妊娠期高血壓疾病課件53孕28周后胎盤附著于子宮下段，胎盤下緣甚至達到或覆蓋宮頸內口，其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤（placentaprevia）。

定義孕28周后胎盤附著于子宮下段，胎盤下緣甚至達到54子宮內膜病變胎盤異常：胎盤面積過大副胎盤受精卵滋養層發育遲緩

病因子宮內膜病變病因55完全性前置胎盤（completeplacentaprevia）或稱中央性前置胎盤（centralplacentaprevia）部分性前置胎盤（partialplacentalprevia）邊緣性前置胎盤（marginalplacentalprevia）分類完全性前置胎盤（completeplacentaprev56完全性前置胎盤/中央性前置胎盤宮頸內口完全被胎盤覆蓋完全性前置胎盤/中央性前置胎盤宮頸內口完全被胎盤覆蓋57部分性前置胎盤

宮頸內口部分被胎盤覆蓋部分性前置胎盤

宮頸內口部分被胎盤覆蓋58邊緣性前置胎盤

胎盤下緣附著于子宮下段，未超越宮頸內口。邊緣性前置胎盤

胎盤下緣附著于子宮下段，未超越宮頸內口。59前置胎盤臨床分類前置胎盤臨床分類60無痛性陰道流血貧血休克胎先露高浮及胎位異常

臨床表現無痛性陰道流血臨床表現611.病史

妊娠晚期或臨產時突然發生無誘因的無痛性的反復陰道流血，應考慮為前置胎盤2.體征

貧血貌，急性大量出血，可發生休克腹部體征

診斷1.病史

妊娠晚期或臨產時突然發生無誘因的無痛性的反復陰道623.輔助檢查方法

1）B型超聲檢查2）磁共振檢查（MRI）3）產后檢查胎盤及胎膜3.輔助檢查方法63

胎盤早剝帆狀胎盤前置血管破裂胎盤邊緣血竇破裂宮頸病變：如息肉、糜爛、宮頸癌等鑒別診斷胎盤早剝鑒別診斷64產后出血產后感染植入性胎盤羊水栓塞早產兒及圍生兒病率、死亡率高

對母兒的影響

產后出血對母兒的影響65原則

抑制宮縮、止血、糾正貧血及預防感染

1）期待療法

目的是在保證孕婦安全的前提下保胎絕對臥床休息抑制宮縮

糾正貧血

預防感染處理原則抑制宮縮、止血、糾正貧血及預防感染處理662）終止妊娠（1）剖宮產術：是處理前置胎盤最安全而有效的方法，也是處理前置胎盤嚴重出血的急救手段終止妊娠時間的選擇術前準備剖宮產切口的選擇術后注意加強子宮收縮

2）終止妊娠67（2）陰道分娩：邊緣性前置胎盤、陰道流血不多；沒有產科剖宮產指征；宮口已經開大，估計在短時間內可結束分娩者。（3）緊急情況轉送時的處理：

不論剖宮產術后或陰道分娩后，均應注意糾正貧血及預防感染。

（2）陰道分娩：68搞好計劃生育，采取有效的避孕措施加強產前檢查及宣教，重視妊娠期的出血預防搞好計劃生育，采取有效的避孕措施預防69

病例29歲經產婦，妊娠40周，今晨5時突然出現陰道多量流血。入院查體：血壓100/70mmHg，心率84次/分，胎位清，LSA，胎心144次/分，檢查子宮無壓痛，有近月經量的陰道流血；B超提示：胎盤位于子宮后壁下段，距宮頸內口2.5cm。①診斷？②處理？③可能的病因？病例29歲經產婦，妊娠40周，今晨5時突然出現陰道多量70復習思考題1.簡述前置胎盤的病因。2.前置胎盤的分類及診斷。3.前置胎盤期待療法包括哪些內容？復習思考題1.簡述前置胎盤的病因。71第四節胎盤早剝

PlacentalAbruption第四節胎盤早剝

PlacentalAbruption72教學目的熟悉胎盤早剝的病因和發病機制掌握胎盤早剝的分類、診斷要點和處理原則掌握胎盤早剝對母兒的影響

教學重點胎盤早剝的分類、臨床表現和診斷

教學難點胎盤早剝對母兒的影響、處理教學目的73

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝定義妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出741.孕婦血管病變2.機械因素(1)外力(2)臍帶牽引(3)宮腔內壓力驟減3.子宮靜脈壓突然升高4.其他病因1.孕婦血管病變病因75病理及類型病理及類型76顯性剝離

RevealedAbruption剝離面積大，繼續出血，形成胎盤后血腫，使胎盤剝離部分不斷擴大，當血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經宮頸管向外流出顯性剝離RevealedAbruption剝離面積大77隱性剝離ConcealedAbruption胎盤邊緣附著與子宮壁上或胎膜與子宮壁未分離或胎頭固定于骨盆入口隱性剝離ConcealedAbruption胎78混合出血MixedHemorrhage當血液達到一定程度仍可沖開胎盤邊緣和胎膜經宮頸管流出混合出血MixedHemorrhage當血液達到一79胎盤早剝尤其是隱性剝離時，隨著胎盤后血腫增大及壓力增加，使血液滲入子宮肌層，造成肌纖維分離、變性及壞死。當血液浸入漿膜層時子宮表面出現紫藍色瘀斑，在胎盤附著處特別顯著，稱為子宮胎盤卒中（uteroplacentalapoplexy）,又稱Couvelaire子宮。子宮胎盤卒中

胎盤早剝尤其是隱性剝離時，隨著胎盤后血腫增大及壓力增加，使血80婦產科學第8章妊娠期高血壓疾病課件81

嚴重的胎盤早剝可能發生凝血功能障礙

從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放組織凝血活酶激活母體凝血系統DIC激活纖溶系統，產生大量FDP消耗大量的凝血因子凝血功能障礙嚴重的胎盤早剝可能發生凝血功能障礙82

胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。婦產科學第8章妊娠期高血壓疾病課件83Ⅰ度：多見于分娩期，胎盤剝離面積小，產后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡即可診斷。Ⅱ度：胎盤剝離面為胎盤面積1/3左右。突然發生持續性腹痛。腹部檢查見子宮大于妊娠周數，宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活。Ⅲ度：胎盤剝離面超過胎盤面積1/2。患者休克癥狀。腹部檢查見子宮板狀硬，于宮縮間歇時不能松弛，胎位捫不清，胎心消失。若患者無凝血功能障礙屬Ⅲa，有凝血功能障礙屬Ⅲb。臨床表現及分類Ⅰ度：多見于分娩期，胎盤剝離面積小，產后檢查見胎盤母體面有凝84

1.B型超聲檢查輔助檢查

1.B型超聲檢查輔助檢查852.實驗室檢查(1)了解貧血程度及凝血功能(2)若有子癇前期，了解肝腎功能等(3)重癥患者：DIC篩選試驗纖溶確診試驗2.實驗室檢查86病史與癥狀查體與體征輔助檢查鑒別診斷診斷病史與癥狀診斷87DIC與凝血功能障礙產后出血羊水栓塞急性腎功能衰竭胎死宮內并發癥DIC與凝血功能障礙并發癥881.糾正休克2.及時終止妊娠原則：一旦確診，必須及時終止妊娠方法：根據胎次、早剝的嚴重程度，胎兒宮內狀況及宮口開大等情況而定方式：(1)經陰道分娩(2)剖宮產處理1.糾正休克處理89（1）經陰道分娩：

經產婦一般情況較好出血以顯性為主宮口已開大，估計短時間內能迅速分娩者（1）經陰道分娩：90（2）剖宮產：重型胎盤早剝，尤其是初產婦不能在短時間內分娩者；胎盤早剝雖屬輕型，但有胎兒窘迫；重型胎盤早剝，胎兒已死，產婦病情惡化，但不能立即分娩者；破膜引產后，產程無進展者。（2）剖宮產：913.防止產后出血4.凝血功能障礙的處理（1）補充血容量及凝血因子輸新鮮血：及時、足量輸纖維蛋白原或新鮮冰凍血漿輸血小板（2）肝素：肝素有較強的抗凝作用，適用于DIC高凝階段及不能直接去除病因者（3）抗纖溶劑：若病因已去除，DIC處于纖溶亢進階段，出血不止時則可應用

5.預防腎功能衰竭

3.防止產后出血92病例27歲初孕婦，妊娠33周，自覺頭痛眼花一周，經治療5日未見顯效。今晨4時突然出現腹痛并逐漸加重,伴陰道流血，呈持續性.入院查體：收縮壓為70mmHg，舒張壓測不出，腹部壓痛明顯，板樣硬。B超提示胎盤后血腫，胎心已消失問題：1.診斷？2.如何處理？3.病因？病例27歲初孕婦，妊娠33周，自覺頭痛眼花一周，經治療5日未93復習思考題

1.簡述胎盤早剝與前置胎盤的鑒別要點。2.簡述胎盤早剝的高危因素。復習思考題

1.簡述胎盤早剝與前置胎盤的鑒別要點。94第五節羊水過多Polyhydramnios

第五節羊水過多Polyhydramnios95定義凡在妊娠任何時期羊水量超過2000ml者。發病率0.5%～1%

定義96病因胎兒畸形18%～40%羊水過多合并畸形神經系統畸形占50%，無腦兒、腦膨出及脊柱裂多見。其次為消化道閉鎖。病因胎兒畸形97病因多胎妊娠胎盤臍帶病變如：胎盤絨毛血管瘤、臍帶帆狀附著妊娠合并癥及部分胎兒疾病如：妊娠期糖尿病（GDM）血型不合重度貧血急性肝炎等特發性病因多胎妊娠98診斷臨床表現1.急性羊水過多多發于20～24周，癥狀及體征明顯。2.慢性羊水過多常發于28～32周，宮高、腹圍超標，胎位不清，胎心音遙遠。易并發妊高征、胎位異常、早產、產后出血。診斷臨床表現99診斷輔助檢查1.B超：AFV>7cm/8cm，AFI>18cm或20cm或25cm。2.羊膜腔造影及胎兒造影3.

羊水及母血AFP檢測診斷輔助檢查100處理1.合并畸形及時終止妊娠2.合并正常胎兒處理1.合并畸形及時終止妊娠101處理2.合并正常胎兒（1）穿刺放羊水500ml/小時，總量<1500ml/次。（2）吲哚美辛抑制利尿，減少羊（3）妊娠37周，胎兒成熟，可終止妊娠（4）

繼續妊娠、治療、觀察處理2.合并正常胎兒102第六節羊水過少

Oligohydramnios

第六節羊水過少

Oligohydramnios103定義妊娠晚期羊水量少于300ml者發病率0.4%～4%圍產兒預后受影響定義妊娠晚期羊水量少于300ml者104病因1.胎兒畸形泌尿系異常、肺發育不全2.胎盤功能不良

3.羊膜病變4.胎膜早破

5.其它孕婦脫水，血容量不足；孕婦應用某些藥物如利尿劑等亦可引起羊水過少6.原因不明病因1.胎兒畸形泌尿系異常、肺發育不全105診斷臨床表現胎動時腹痛，宮高、腹圍小，臨產時宮縮易不協調、產程延長；胎體粘連、胎肺發育不全羊水過少容易發生胎兒窘迫和新生兒窒息，圍生兒死亡率↑診斷臨床表現106診斷B超診斷AFV≤2cm羊水過少AFV≤1cm嚴重羊水過少AFI≤8cm羊水偏少AFI≤5cm羊水過少羊水直接測量

胎兒電子監護儀檢查

診斷B超診斷107處理1.羊膜腔輸液37℃、0.9%NS100～700ml2.補液口服補液靜脈補液（1500～2000ml）3.終止妊娠處理1.羊膜腔輸液108第七節多胎妊娠第七節多胎妊娠109

雙胎妊娠Twinpregnancy/gestation雙胎妊娠Twinpregnancy/ge110教學目的了解雙胎妊娠的定義及發生率熟悉雙胎妊娠的分類掌握雙胎妊娠的并發癥教學重點雙胎妊娠的主要并發癥教學難點雙胎妊娠分類妊娠期、分娩期主要并發癥教學目的111Incidenceandmorbidity

（雙胎發生率及死亡率）

Hellin根據大量資料統計，多胎妊娠的發生率為1:89n-1。雙胎妊娠的發生率僅1％左右，但其圍產期死亡率為10％。Incidenceandmorbidity

（雙胎發生率112雙胎發生的有關因素

（Factorsoftwinpregnancyincidence）

Levelofgonadotropin(血促性腺激素水平)Hereditaryfactor(遺傳因素)Inductionofovulation(促排卵藥物)Assistedreproductivetechnique,ART（輔助生育技術）Test-tubebaby（俗稱試管嬰兒）雙胎發生的有關因素

（Factorsoftwinpre113

Classificationoftwinpregnancy雙胎妊娠的類型及特點

Classificationoftwinpre114

dizygotictwins/fraternaltwins雙卵雙胎dizygotictwins/fra115Monozygotictwins/identicaltwins單卵雙胎

根據單卵雙胎卵子受精后分裂時間不同：

dichorionic,/diamniotic（雙羊膜囊雙絨毛膜單卵雙胎）

monochorionic/diamniotic（雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎）monochorionic/monoamniotic（單羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎）

Monozygotictwins/identic116婦產科學第8章妊娠期高血壓疾病課件117

conjoinedtwins

conjoinedtwins118Diagnosis&Differentialdiagnosis

診斷及鑒別診斷

1.病史及臨床表現2.產科檢查B型超聲檢查

雙胎妊娠應與葡萄胎、單胎合并羊水過多、巨大兒、畸形兒、妊娠合并卵巢囊腫或子宮肌瘤等鑒別Diagnosis&Differentialdiagn119

MaternalandFetalComplications（母親及胎兒并發癥）MaternalandFetalComplica120Maternalcomplications

（母親并發癥）

anemia(貧血)hypertensivedisordercomplicatingpregnancy(妊高征)Intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP(妊娠肝內膽汁淤積癥)→Others（其他）：流產，胎膜早破，胎盤早剝，前置胎盤，宮縮乏力，產后出血，產褥感染等。→Maternalcomplications

（母親并發癥）121Case（病例）患者，27歲，孕2產0，停經35＋2周。4周前自覺瘙癢，瘙癢部位最初為手掌和腳掌，逐漸發展為全身瘙癢，嚴重時患者難以入眠。2周前患者出現黃疸，尿色變深，糞便顏色變淺。←實驗室檢查：血清膽酸升高肝功能測定，血清轉氨酶輕度升高←Case（病例）患者，27歲，孕2產0，停經35＋2周。4122fetalcomplications(胎兒并發癥)

pretermlabor(早產)Fetalgrowthretardation，FGR(胎兒生長受限)Twintotwintransfusionsyndrome,TTTS（雙胎輸血綜合征）

Others（其他）：胎位異常，臍帶脫垂，胎頭交鎖或胎頭碰撞，胎兒畸形（如聯體兒）。fetalcomplications(胎兒并發癥)

pr123Treatment處理

妊娠期：定期產前檢查，進食含高蛋白質、高維生素以及必需脂肪酸的食物；注意補充鐵、葉酸及鈣劑，預防貧血和妊娠期高血壓疾病；應增加臥床休息時間，減少活動量，以防早產。Treatment處理妊娠期：124Treatment處理雙胎妊娠選擇剖宮產的指征：第一胎兒為肩先露、臀先露；宮縮乏力致產程延長，經保守治療效果不佳；胎兒窘迫，短時間內不能經陰道結束分娩；聯體雙胎孕周＞26周；嚴重妊娠并發癥需盡快終止妊娠，如妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝等。Treatment處理雙胎妊娠選擇剖宮產的指征：125病案分析產婦××，24歲，G1P0，停經36周，血壓升高1周，無頭暈眼花。查體：BP140/90mmHg，宮高39cm，腹圍100cm，腹部檢查可觸及多個胎極，胎心140次/分，下肢水腫（＋）。化驗：血常規：血紅蛋白99.0g/L，尿常規：蛋白（＋），B超：BPD8.5cm，羊水5.0cm，胎盤后壁Ⅱ級早。請給出入院診斷←病案分析126思考題聯體雙胎、寄生胎屬于雙卵雙胎還是單卵雙胎？簡述雙胎妊娠的母兒并發癥。思考題127第八節過期妊娠

postternpregnancy第八節過期妊娠

postternpregn128定義凡平時月經規則，妊娠達到或超過42周（＞＝294日）尚未分娩者，稱過期妊娠。定義凡平時月經規則，妊娠達到或超過42周（＞＝294日）129原因過期妊娠的原因尚不明確。可能與妊娠末期雌、孕激素比例失調，如雌二醇分泌不足而孕酮水平增高；胎兒腎上腺皮質功能低下；內源性前列腺素分泌不足；頭盆不稱以及遺傳等因素有關。原因過期妊娠的原因尚不明確。可能與妊娠末期雌、孕激素比例130病理

胎盤其一為胎盤功能減退，胎盤大體檢查，母體面呈片狀或多灶性梗死及鈣化，胎兒面及胎膜被胎糞污染呈黃綠色。其二為胎盤功能正常，胎盤外觀與鏡檢同正常足月妊娠胎盤相似，僅體積、重量略有增加。病理胎盤131病理羊水妊娠42周后羊水量減少迅速，可減少至300ml以下。羊水胎糞污染率明顯增高，是足月妊娠的的2~3倍。病理羊水132病理

胎兒有兩種生長類型：其一為正常生長。過期妊娠胎盤形態與功能基本正常者，能維持胎兒在宮內繼續生長，使出生體重增加，體重可＞4000g。其二為成熟障礙，10％~20%過期妊娠并發胎兒成熟障礙綜合征。臨床可分為3期：Ⅰ期：為過度成熟，表現為胎脂明顯減少，皮下脂肪層薄，皮膚干燥松馳有皺褶，頭發和指甲很長，身材瘦長，形似“小老人”。Ⅱ期：胎兒缺氧，肛門括約肌松弛，胎糞排出，羊水及胎兒皮膚糞染，羊膜和臍帶綠染，圍生兒病率及死亡率最高。Ⅲ期：胎兒全身因糞染歷時較長廣泛著色，指（趾）甲和皮膚呈黃色，此期胎兒已渡過Ⅱ期危險階段，其預后反較Ⅱ期好。病理胎兒有兩種生長類型：133診斷

1.正確核實EDC詳細詢問月經、BBT、性交日期、早孕反應、孕早期婦科檢查子宮大小、胎動情況、出現時間、B超孕囊大小、BPD、FL等、子宮大小。診斷1.正確核實EDC134診斷2.判斷胎盤功能（1）胎動記數＞30次/12小時正常；＜10次/12小時異常

（2）尿E/C＞15正常＜10異常（3）胎監護NST每周2次（4）B超每周1～2次觀察胎動、肌張力、呼吸運動（5）羊膜鏡檢查3.了解宮頸成熟度診斷2.判斷胎盤功能135處理根據胎盤功能、胎兒大小、宮頸成熟度等綜合分析，選擇恰當的分娩方式。處理根據胎盤功能、胎兒大小、宮頸成熟度等136產前處理（1）終止妊娠的時機：宮頸成熟胎兒W≥4000g或胎兒生長受限胎動＜10次或NST無反應型OCT陽性或可疑尿E/C↓羊水暗區＜3cm或糞染并發子癇前期重度或子癇產前處理（1）終止妊娠的時機：137產前處理（2）終止妊娠的方式：引產：胎盤功能無減退、胎兒無窘迫剖宮產：胎盤功能減退、胎兒窘迫產前處理（2）終止妊娠的方式：138產時處理剖宮產：出現剖宮產指征時剖宮產。如引產失敗、產程長、胎兒窘迫、頭盆不稱、巨大兒、臀先露伴骨盆輕度狹窄、高齡初產、羊水少或糞染、合并癥做好新生兒急救準備產時處理剖宮產：出現剖宮產指征時剖宮產。如引產失敗、產程長、139第一節妊娠期高血壓疾病

HypertensiveDisordersinPregnancy

第一節妊娠期高血壓疾病

HypertensiveDis140教學目的熟悉妊娠期高血壓疾病的高危因素與有關病因學說。掌握妊娠期高血壓疾病的基本病理生理變化及對母兒的影響。掌握妊娠期高血壓疾病的分類與臨床表現、診斷以及治療原則。

教學重點1.妊娠期高血壓疾病基本病生理變化、主要并發癥及對母體與胎兒的影響2.妊娠期高血壓疾病各類型的臨床表現及治療原則3.子癇的具體治療方法

教學難點1.妊娠期高血壓疾病基本病生理變化2.妊娠期高血壓疾病的防治教學目的1411.是孕產婦特有的疾病

2.發生于妊娠20周以后，是引起孕產婦和圍生兒病率和死亡率的主要原因之一

3.主要臨床癥狀表現為三大癥狀：高血壓、蛋白尿及水腫概述

1.是孕產婦特有的疾病

2.發生于妊娠20周以后，是引起孕142

4.嚴重時可見出現抽搐、昏迷和全身重要器官的并發癥，如：心、腎功能衰竭等5.本病嚴重威脅母兒生命，是孕產婦及圍產兒死亡的重要原因之一6.妊娠期高血壓疾病的發病原因尚不明確，但與胎兒及附屬物的存在有直接關系7.發病率：9.4%（全國25省市流行病學調查）4.嚴重時可見出現抽搐、昏迷和全身重要器官的并發癥，143引起產婦死亡的四大原因：1.產后出血2.妊娠期高血壓疾病3.妊娠合并心臟病4.產褥感染引起產婦死亡的四大原因：144目前病因不明，主要有以下學說：1.免疫抑制學說

2.胎盤或滋養細胞缺血學說

3.血管內皮細胞受損

4.遺傳因素：血管緊張素原基因T235變異，子癇前期第五凝血因子Leiden突變率高5.營養缺乏：鈣，硒，鋅，維生素E，維生素C

病因

病因

145高危因素

初產婦，孕婦年齡小于18或大于40歲，多胎妊娠，妊娠期高血壓病及家族史，慢性高血壓，慢性腎炎，抗磷脂綜合征，糖尿病，血管緊張素因子陽性，營養不良及低社會經濟狀態等。

高危因素146病理生理全身小動脈痙攣

缺血腦-點狀出血

視網膜-A/V=1/2—1/4腎小球毛細血管血管通透性心臟-間質缺血水腫痙攣、缺血增加且有滲出肝臟-肝細胞壞死血管通透性增加體液滲漏電介質紊亂腎-腎小球梗死

胎盤-動脈梗死蛻膜壞死

醛固酮↑水鈉潴留血液濃縮、血流緩慢Pt消耗↑，凝血因子消耗高血壓蛋白尿水腫DIC病理生理全身小動脈痙攣147主要臟器的病理變化1.腦腦血管痙攣→缺血→出血、水腫→感覺遲鈍；昏迷，腦疝；視物模糊失明；頭疼2.腎缺血、缺氧→腎小球擴張20%，內皮細胞腫脹→血漿蛋白自腎小球漏出→蛋白尿→標志妊高征的嚴重程度腎血流量，腎小球濾過量下降→血尿酸，肌酐，濃度升高→少尿和腎功衰竭主要臟器的病理變化1483.心臟冠狀血管痙攣，外周阻力增加，血壓升高；→心肌缺血，間質水腫，嚴重致心衰4.血液→血管壁滲透性增加，血液濃縮→紅細胞比容上升

→高凝狀態→微血管病性溶血凝血因子缺乏→HELLP/DIC3.心臟冠狀血管痙攣，外周阻力增加，血壓升高；149

5.胎盤子宮小血管痙攣致胎盤供血不足，影響胎兒營養物質及氧的供給，造成胎兒生長遲緩甚至死亡；子宮胎盤缺血，也可引起胎盤組織缺氧，廣泛梗死，釋放組織凝血活酶，導致DIC的發生。6.眼底視網膜小動脈痙攣→視乳頭水腫，視網膜絮狀滲出和出血，嚴重時出現視網膜脫離。

5.胎盤子宮小血管痙攣致胎盤供血不足，影響胎兒營養150分類妊娠期高血壓臨床表現BP≥140/90mmHg，妊娠首次出現，產后12周恢復正常；尿蛋白(-)；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產后方可確診臨床表現及分類

分類臨床表現臨床表現及分類

151子癇前期輕度

BP≥140/90mmHg，孕20周后出現；尿蛋白≥300mg/24h或(+)。可伴有上腹部不適及頭疼等癥狀。子癇前期152重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥5.0g/24h或(++)；血肌酐>106umol/L；血小板<100×109/L；微血管病性溶血(血LDH升高)；血清ALTAST升高；持續性頭疼或其它腦神經或視覺障礙；持續性上腹部不適。重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥5.0g/2153

子癇

在子癇前期基礎上出現的抽搐或昏迷

子癇抽搐的特點子癇在子癇前期基礎上出現的抽搐或昏迷

154

高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現尿蛋白陽性；高血壓孕婦妊娠20周后突然尿蛋白增加，血壓進一步升高或血小板5g

血清肌酐升高慢性高血壓并發子癇前期慢性高血壓并155妊娠合并慢性高血壓總結：妊娠期高血壓疾病是一個從輕向重發展的過程，重度尤其子癇并發癥多。BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次診斷并持續至產后12周后妊娠合并慢性高血壓BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周1561.病史高危因素；上述臨床表現，尤其是頭痛、視力改變、上腹部不適等自覺癥狀的出現。2.臨床癥狀3.輔助檢查診斷診斷1571．尿液檢查測尿比重，重點查尿蛋白，定量≥5.0g/24h>++，表明病情嚴重。2．血液檢查血常規、血液粘稠度、紅細胞壓積、血清電解質K+、Na+、Cl-、Ca2+、CO2結合力、肝腎功能及凝血功能（血小板計數，試管法凝血時間，纖維蛋白原，凝血酶原時間，FDP等）。婦產科學第8章妊娠期高血壓疾病課件1583．眼底檢查眼底檢查可作為了解全身小動痙攣程度的窗口，是反映妊高癥嚴重程度的一個重要參數可發現小動脈痙攣，動靜脈比例失常，視網膜水腫、滲出、出血等改變。嚴重者視網膜剝離。3．眼底檢查眼底檢查可作為了解全身小動痙攣程度的1594．心電圖檢查重癥患者應作常規檢查，以了解心肌損害程度。

5．B超檢查一是了解胎兒發育情況，二是了解胎盤功能情況，對妊高征患者的產科處理具有重要參考價值。4．心電圖檢查重癥患者應作常規檢查，以了解心肌損1606．其它檢查如腦血流圖、CT檢查，對重癥妊高征患者是否有顱內出血等亦有幫助，通過胎動計數，胎心監護，胎兒成熟度及胎盤功能測定，了解對胎兒的影響和判斷預。6．其它檢查如腦血流圖、CT檢查，對重癥妊高征患者是161對孕產婦的影響1.胎盤早剝2.凝血功能障礙3.心力衰竭4.肝、腎功能衰竭5.產后出血6.HELLP綜合征對母兒的影響對孕產婦的影響對母兒的影響162對胎兒的影響子宮血管痙攣所引起的胎盤供血不足，胎盤功能減退→胎兒窘迫，胎兒發育遲緩、死胎、死產或新生兒死亡。對胎兒的影響163治療輕度子癇前期可在門診治療，重度子癇前期應住院治療。治療原則：解痙、鎮靜、降壓、合理擴容，必要時利尿，適時終止妊娠，防治子癇及嚴重并發癥。治療輕度子癇前期可在門診治療，重度子癇前期應住院治療。164一般治療

1.左側臥位休息：休息對子癇前期極為重要，左側臥位具有重要治療意義。

2.飲食給予高蛋白、高維生素、低脂肪、低碳水化合物、低鈉鹽飲食。

3.精神和心理治療解除思想顧慮，避免一切不良刺激。一般治療165藥物治療

1．解痙藥物

硫酸鎂子癇前期首選的解痙藥物。作用機制用藥方案毒性反應首先為膝反射減弱或消失，隨著血鎂濃度增加可出現全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴重者心跳可突然停止。

藥物治療166硫酸鎂用藥前及用藥過程中注意事項

定時檢查膝腱反射是否減弱或消失；呼吸每分鐘不少于16次；尿量每24小時不少于600ml，每小時不少于25ml；治療時須備鈣劑作為解毒劑。當出現鎂中毒時，立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml。硫酸鎂用藥前及用藥過程中注意事項1672．鎮靜藥物

⑴安定

⑵苯巴比妥

⑶冬眠合劑氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg，度冷丁100mg婦產科學第8章妊娠期高血壓疾病課件1683．降壓藥物降壓藥物雖可使血壓下降，但同時減少重要臟器血流量，特別是子宮胎盤的血流量，對胎兒有一定危害，故輕度高血壓較少采用。

經硫酸鎂治療血壓仍≥160/110mmHg者，為防止腦血管意外、胎盤早剝等并發癥，酌情選擇不影響心輸出量、腎臟及子宮胎盤血流量的降壓藥物。血壓不宜降的過快過低，避免影響胎兒。3．降壓藥物降壓藥物雖可使血壓下降，但同時減少重要臟169肼苯噠嗪：首選降壓藥。副作用有低血壓休克、惡心、眩暈、心悸，此藥不宜靜注，不宜快速、大劑量及長期應用。

酚妥拉明：尤其適用于伴有心衰、肺水腫患者。

甲基多巴，心得安，心痛定等亦可酌情使用。肼苯噠嗪：首選降壓藥。副作用有低血壓休克、惡心、眩暈、170擴容治療

原則是解痙基礎上擴容，擴容基礎上利尿。擴容治療171利尿藥物一般不主張利尿，以下幾種情況可以酌情利尿：①妊高征并發心衰、肺水腫；②全身水腫或伴有腹水；③嚴重貧血，血容量過多者。

速尿利尿作用快而強，用于危重患者。

甘露醇20%甘露醇250ml，30分鐘內快速靜滴，4～6小時一次，用于子癇伴腦水腫患者，以降低顱內壓。利尿藥物172子癇前期是妊娠特有的疾病，一旦終止妊娠，病情迅速好轉，故適時終止妊娠仍是根本的治療措施。適時終止妊娠子癇前期是妊娠特有的疾病，一旦終止妊娠，病情迅速好轉，173終止妊娠指征：1.子癇前期積極系統治療24～48小時后，病情控制不滿意或病情惡化者，應考慮終止妊娠。2.孕期≥34周者，胎兒已成熟應考慮終止妊娠。3.孕期<34周者，可促肺成熟后考慮終止妊娠。4.子癇控制2小時后。根據病人具體情況引產或手術產。終止妊娠指征：1.子癇前期積極系統治療24～48小時后，病情174

子癇的緊急處理子癇的處理原則：控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠。迅速控制抽搐25%硫酸鎂10～20ml加于25%葡萄糖液40ml中緩慢靜推。

子癇的緊急處理子癇的處理原則：控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒175

專人特護

子癇患者的護理和治療同樣重要。抽搐發作時，加床欄以防墜傷。加開口器或用纏有紗布之壓舌板置于上下臼齒間以防唇舌咬傷。如有嘔吐，應及時清除，避免窒息或吸入性肺炎。避免聲光等一切刺激。嚴密觀察，定時監測血壓，脈搏、呼吸、體溫，留置尿管、記出入量，勤聽胎心，注意有無產兆。專人特護176終止妊娠控制抽搐2小時后，視病情決定引產或剖宮產終止妊娠。終止妊娠控制抽搐2小時后，視病情決定引產或剖宮產終止妊娠。177病歷孕婦，29歲，G3P1，孕36周，頭痛、視物模糊，下肢水腫2天，今晨頭痛加劇，惡性嘔吐3次，就診時突然牙關緊閉，雙眼上吊，面部肌肉抽動，四肢肌肉強直，隨后劇烈抽搐約1分鐘，漸清醒。否認高血壓史、抽搐史。即刻測血壓195/120mmHg，胎心120次/min，有不規律宮縮。1.突然抽搐，首先考慮的診斷2.首選的緊急處理3.該患者發生哪項合并癥的可能性最小

病歷孕婦，29歲，G3P1，孕36周，頭痛、視物模糊178第二節妊娠劇吐

HyperemesisGravidarum

第二節妊娠劇吐

HyperemesisGravidar179病因妊娠劇吐與HCG增高密切相關精神緊張、恐懼妊娠、生活環境和經濟狀況較差的孕婦也易發生妊娠劇吐病因妊娠劇吐與HCG增高密切相關180臨床表現

多見于年輕的初孕婦。停經6周左右出現早孕反應，初以晨間為重，隨病情發展而嘔吐頻繁，嘔吐物中有膽汁或咖啡樣物質。頻繁嘔吐又不能進食，體重迅速下降、消瘦、嘴唇干燥、舌干苔厚、眼窩下陷皮膚皺縮、尿量減少等脫水表現。臨床表現多見于年輕的初孕婦。停經6周左右出現早孕反應，初以181臨床表現嚴重嘔吐引起電解質紊亂，動用體內脂肪，其中間產物丙酮增多，引起代謝性酸中毒。嚴重時可發生視網膜出血、意識不清、呈現昏睡狀態。臨床表現嚴重嘔吐引起電解質紊亂，動用體內脂肪，其中間產物丙酮182臨床表現妊娠劇吐可導致兩種嚴重的維生素缺乏癥。維生素B1缺乏可致的中樞神經系統疾病Wernicke腦病。維生素K缺乏導致的凝血功能障礙，常伴有血漿蛋白及纖維蛋白原減少，孕婦出血傾向，可發生鼻出血、骨膜下出血等。臨床表現妊娠劇吐可導致兩種嚴重的維生素缺乏癥。183妊娠劇吐的常規處理1.輕度嘔吐尿酮體（-），門診治療——指導飲食、情緒、休息等2.中度嘔吐尿酮體（+）～

（++），輸液——癥狀緩解后復查尿酮，若陰性，次日晨重復化驗，并繼續鞏固治療1～

2天妊娠劇吐的常規處理1.輕度嘔吐尿酮體（-），門診治療184妊娠劇吐終止妊娠的指征體溫持續高于38℃；脈搏>120次/分；持續黃疸或蛋白尿；伴發Wernicke綜合征等，危及孕婦生命時

妊娠劇吐終止妊娠的指征體溫持續高于38℃；185妊娠劇吐的常規處理3.重度嘔吐尿酮體（+++），必需立即住院治療（1）禁食，少量飲水（2）每日輸液并補充維生素，記出入量。營養不良者，靜脈注射氨基酸、脂肪乳等營養液（3）檢測血清電解質水平，警惕代謝性酸中毒。根據二氧化碳結合力及血氣分析結果，靜脈滴注碳酸氫鈉溶液（4）檢查眼底（5）B超除外葡萄胎妊娠劇吐的常規處理3.重度嘔吐尿酮體（+++），必需立186妊娠劇吐并發Wernicke腦病

是由于維生素B1（硫胺素）缺乏引起的中樞神經系統疾病，病理變化是腦室和導水管周圍灰質、小腦、丘腦背核、下丘腦和乳頭體斑點狀出血與壞死；但導致神經系統損害的基本發病機理不完全清楚。

慢性酒精中毒、妊娠劇吐長期不能進食是Wernicke腦病的常見原因。妊娠劇吐并發Wernicke腦病是由于維生素B1（硫187妊娠劇吐并發Wernicke腦病關于維生素B1維生素B1在體內基本不合成，靠外界多種動、植物供給。體內儲藏量為25～30mg，成人每日需要量為1～1.5mg。維生素B1是糖代謝的重要輔酶，缺乏時體內丙酮酸及乳酸蓄積。維生素B1是神經系統細胞膜的成分，缺乏時會導致神經細胞變形壞死。妊娠劇吐并發Wernicke腦病關于維生素B1188妊娠劇吐并發Wernicke腦病處理原則1.妊娠劇吐的治療包括靜脈輸液、維持水、電解質平衡以及維生素的補充和心理支持等對癥治療。2.并發Wernicke腦病患者，在未補給足量維生素B1前，靜脈輸入葡萄胎會進一步加重糖三羧酸循環障礙，使病情加重，導致患者昏迷甚至死亡。妊娠劇吐并發Wernicke腦病處理原則1.妊娠劇吐的治療包189妊娠劇吐并發Wernicke腦病關于處理原則3.對于長期不能進食的孕婦應特別強調維生素B1補充的重要性。4.凡高度可疑病例，應進行急診處理，即大劑量維生素B1500mg靜脈滴注或肌肉注射，以后50～100mg/天，直至能進足夠食物。5.為防止致死性并發癥，應及時終止妊娠。6.出院后繼續補充維生素特別是B1。妊娠劇吐并發Wernicke腦病關于處理原則3.對于長期不能190第三節前置胎盤

PlacentaPrevia第三節前置胎盤

PlacentaPrevia191教學目的掌握前置胎盤的定義、分類和典型癥狀熟悉前置胎盤的病因、對母兒的影響掌握前置胎盤的診斷和處理原則

教學重點前置胎盤的定義、癥狀、診斷和處理

教學難點前置胎盤的處理原則婦產科學第8章妊娠期高血壓疾病課件192孕28周后胎盤附著于子宮下段，胎盤下緣甚至達到或覆蓋宮頸內口，其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤（placentaprevia）。

定義孕28周后胎盤附著于子宮下段，胎盤下緣甚至達到193子宮內膜病變胎盤異常：胎盤面積過大副胎盤受精卵滋養層發育遲緩

病因子宮內膜病變病因194完全性前置胎盤（completeplacentaprevia）或稱中央性前置胎盤（centralplacentaprevia）部分性前置胎盤（partialplacentalprevia）邊緣性前置胎盤（marginalplacentalprevia）分類完全性前置胎盤（completeplacentaprev195完全性前置胎盤/中央性前置胎盤宮頸內口完全被胎盤覆蓋完全性前置胎盤/中央性前置胎盤宮頸內口完全被胎盤覆蓋196部分性前置胎盤

宮頸內口部分被胎盤覆蓋部分性前置胎盤

宮頸內口部分被胎盤覆蓋197邊緣性前置胎盤

胎盤下緣附著于子宮下段，未超越宮頸內口。邊緣性前置胎盤

胎盤下緣附著于子宮下段，未超越宮頸內口。198前置胎盤臨床分類前置胎盤臨床分類199無痛性陰道流血貧血休克胎先露高浮及胎位異常

臨床表現無痛性陰道流血臨床表現2001.病史

妊娠晚期或臨產時突然發生無誘因的無痛性的反復陰道流血，應考慮為前置胎盤2.體征

貧血貌，急性大量出血，可發生休克腹部體征

診斷1.病史

妊娠晚期或臨產時突然發生無誘因的無痛性的反復陰道2013.輔助檢查方法

1）B型超聲檢查2）磁共振檢查（MRI）3）產后檢查胎盤及胎膜3.輔助檢查方法202

胎盤早剝帆狀胎盤前置血管破裂胎盤邊緣血竇破裂宮頸病變：如息肉、糜爛、宮頸癌等鑒別診斷胎盤早剝鑒別診斷203產后出血產后感染植入性胎盤羊水栓塞早產兒及圍生兒病率、死亡率高

對母兒的影響

產后出血對母兒的影響204原則

抑制宮縮、止血、糾正貧血及預防感染

1）期待療法

目的是在保證孕婦安全的前提下保胎絕對臥床休息抑制宮縮

糾正貧血

預防感染處理原則抑制宮縮、止血、糾正貧血及預防感染處理2052）終止妊娠（1）剖宮產術：是處理前置胎盤最安全而有效的方法，也是處理前置胎盤嚴重出血的急救手段終止妊娠時間的選擇術前準備剖宮產切口的選擇術后注意加強子宮收縮

2）終止妊娠206（2）陰道分娩：邊緣性前置胎盤、陰道流血不多；沒有產科剖宮產指征；宮口已經開大，估計在短時間內可結束分娩者。（3）緊急情況轉送時的處理：

不論剖宮產術后或陰道分娩后，均應注意糾正貧血及預防感染。

（2）陰道分娩：207搞好計劃生育，采取有效的避孕措施加強產前檢查及宣教，重視妊娠期的出血預防搞好計劃生育，采取有效的避孕措施預防208

病例29歲經產婦，妊娠40周，今晨5時突然出現陰道多量流血。入院查體：血壓100/70mmHg，心率84次/分，胎位清，LSA，胎心144次/分，檢查子宮無壓痛，有近月經量的陰道流血；B超提示：胎盤位于子宮后壁下段，距宮頸內口2.5cm。①診斷？②處理？③可能的病因？病例29歲經產婦，妊娠40周，今晨5時突然出現陰道多量209復習思考題1.簡述前置胎盤的病因。2.前置胎盤的分類及診斷。3.前置胎盤期待療法包括哪些內容？復習思考題1.簡述前置胎盤的病因。210第四節胎盤早剝

PlacentalAbruption第四節胎盤早剝

PlacentalAbruption211教學目的熟悉胎盤早剝的病因和發病機制掌握胎盤早剝的分類、診斷要點和處理原則掌握胎盤早剝對母兒的影響

教學重點胎盤早剝的分類、臨床表現和診斷

教學難點胎盤早剝對母兒的影響、處理教學目的212

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝定義妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出2131.孕婦血管病變2.機械因素(1)外力(2)臍帶牽引(3)宮腔內壓力驟減3.子宮靜脈壓突然升高4.其他病因1.孕婦血管病變病因214病理及類型病理及類型215顯性剝離

RevealedAbruption剝離面積大，繼續出血，形成胎盤后血腫，使胎盤剝離部分不斷擴大，當血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經宮頸管向外流出顯性剝離RevealedAbruption剝離面積大216隱性剝離ConcealedAbruption胎盤邊緣附著與子宮壁上或胎膜與子宮壁未分離或胎頭固定于骨盆入口隱性剝離ConcealedAbruption胎217混合出血MixedHemorrhage當血液達到一定程度仍可沖開胎盤邊緣和胎膜經宮頸管流出混合出血MixedHemorrhage當血液達到一218胎盤早剝尤其是隱性剝離時，隨著胎盤后血腫增大及壓力增加，使血液滲入子宮肌層，造成肌纖維分離、變