妊娠期肝內膽汁淤積癥妊娠期肝內膽汁淤積癥1定義

妊娠期肝內膽汁淤積癥(IntrahepaticCholestasisofPregnancy,ICP)是一種妊娠期特殊疾病,多發生在妊娠晚期,臨床上以皮膚瘙癢、黃疸和膽汁淤積為特征定義妊娠期肝內膽汁淤積癥(Intrahep2醫學妊娠期肝內膽汁淤積癥專題課件3incidenceNorthAmerica：1-2‰

Italy：1%SwedenandChile：4％Paternoster,2002；Reyes,1997incidenceNorthAmerica：1-2‰4incidence上海1996年的發生率：4.4%我院1999～2001年住院孕產婦構成：8.0％incidence5命名妊娠期復發性黃疸妊娠期肝功能障礙妊娠期良性膽汁淤積癥產科膽汁淤積病妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）命名妊娠期復發性黃疸6病因ICP病因尚不清楚雌激素影響遺傳易感性環境因素其它因素病因ICP病因尚不清楚7

雙胎發病率>單胎與口服避孕藥引起的膽汁淤積癥相類似有ICP病史的婦女口服避孕藥時更易引起膽汁淤積

ICP多發生在妊娠中、晚期

動物實驗1、雌激素水平增高雙胎發病率>單胎1、雌激素水平增高82、遺傳因素有報道一家庭六代中有五代出現ICP南美的智利，北歐的瑞典、芬蘭為高發區，

智利印第安混血兒>白種人Mella等報道在HLA-DRB10412、HLA-DR6等位基因上ICP組出現頻率高于正常組Emmannel、Gendrot、Elorranta等提出MDR3、BSEP、PGY3基因缺陷與ICP的相關性Savander等（荷蘭）排除了BSEP、MDR3、FIC1基因與ICP的相關性2、遺傳因素有報道一家庭六代中有五代出現ICP9?肝結構完整，肝細胞無明顯炎癥或變性?肝小葉中央區膽小管內膽栓形成?膽小管直徑輕度擴張或正常?毛細膽管有不同程度的擴張?毛細膽管微絨毛扭曲、水腫或消失病理變化?肝結構完整，肝細胞無明顯炎癥或變性病理變化10病理變化?絨毛板及羊膜有膽鹽沉積?滋養細胞腫脹，細胞增多?絨毛基質水腫，間隙狹窄?血管基底膜纖維素沉積?絨毛血管擴張，淤血病理變化?絨毛板及羊膜有膽鹽沉積11胎兒風險的病理生理基礎高濃度膽汁酸減少胎盤血流灌注量---絨毛間隙狹窄血液和羊水高濃度膽汁酸刺激胎盤絨毛血管及臍血管收縮高濃度膽汁酸及膽紅素直接細胞毒作用SopulvedaWH，GonzalezC，CruzmA，eta1．EurJObstetGynecolReprodBiol，1991，42(3)：211—215．MullallyBA，HansenWF．ObstetGynecolSurv.2002，57(1)：47SmolarczykR，Wojcicka-JagodzinskaJ，PiekarskiP，eta1．EurJObstetGynecolReprodBiol，2000，89：35WilliamsonC，GorelikJ，EatonBM，eta1．ClinSci，2001，100(4)：363胎兒風險的病理生理基礎高濃度膽汁酸減少胎盤血流灌注量---絨12臨床表現臨床表現13皮膚瘙癢首發癥狀(發生率約1/3~2/3)

孕30周左右出現瘙癢特征產后迅速消退(1~2天，<7天)

與病情嚴重程度的相關性皮膚瘙癢14黃疸發生率約10％~50%分娩后多在一周內消失再次妊娠時復發與病情嚴重程度的相關性黃疸15其它癥狀失眠、情緒變化消化道癥狀：脂肪吸收不良，輕微脂肪痢影響脂溶性維生素吸收其它癥狀16體征黃疸分娩后多在一周內消失發生率約10％~50%皮膚抓痕無急慢性肝病體征體征17實驗室檢查血清總膽汁酸增高：膽酸、鵝脫氧膽酸、脫氧膽酸、石膽酸、熊脫氧膽酸等血清甘膽酸增高：261ug/dl(2.61mg/L)血清膽紅素正常或增高、直接/總＞0.35血清轉氨酶正常或增高實驗室檢查血清總膽汁酸增高：膽酸、鵝脫氧膽酸、18醫學妊娠期肝內膽汁淤積癥專題課件19疾病診斷病史妊娠中、晚期出現瘙癢和黃疸無明顯消化道癥狀血清總膽汁酸增高/甘膽酸增高血清膽紅素正?；蛟龈哐遛D氨酶正?；蛟龈吲懦渌闻K疾病分娩后黃疸、瘙癢迅速消退，肝功能迅速恢復正常疾病診斷病史20對母兒影響母體：精神壓力影響睡眠休息產后出血胎兒：胎兒窘迫胎兒猝死

FGR

早產胎膜早破對母兒影響母體：精神壓力21

疾病嚴重程度判斷疾病嚴重程度判斷22ICP的分型-輕型符合ICP的診斷標準及以下指標血清總膽汁酸(TBA)<100umoL／L血清總膽紅素(TBIL)<19umoL／L

直接膽紅素(DBIL)<6umoL／L血清ALT<250u／L

血清AST<250u／L徐珊珊.實用臨床醫學,2006,7(5):107-109ICP的分型-輕型符合ICP的診斷標準及以下指標徐珊珊.實用23ICP的分型-重型符合ICP的診斷標準及以下任何一項指標TBA≥100umoL／LTBTL≥19umoL／L，DBIL≥6umoL／LALT≥250U／L，AST≥250u／L合并雙胎妊娠／妊娠期高血壓疾?。瘡桶l性

ICP徐珊珊.實用臨床醫學,2006,7(5):107-109ICP的分型-重型符合ICP的診斷標準及以下任何一項指標徐珊24胎兒風險評估黃疸血清甘膽酸/總膽汁酸水平血清膽紅素、轉氨酶病程胎動、胎心胎兒監護、臍動脈S/D羊水糞染(羊膜鏡）復發性ICPICP合并高血壓、雙胎妊娠、糖尿病胎兒風險評估黃疸25處理藥物治療產科處理目的：緩解癥狀，恢復肝功能，降低血膽酸水平改善妊娠結局、降低圍產兒死亡率處理藥物治療目的：緩解癥狀，恢復肝功能，降低血膽酸水平26

藥物治療藥物治療271、熊脫氧膽酸(優思弗)口服:15mg/kg/dFDA妊娠期用藥分類：B類妊娠早期禁用治療作用和膽汁中的濃度密切相關，而不取決于血藥濃度1、熊脫氧膽酸(優思弗)口服:15mg/kg/d28UDCA作用機制促進膽酸排泌并抑制其重吸收拮抗疏水性膽酸細胞毒，保護肝細胞抑制膽固醇的合成，促進其排泌和轉化清除自由基抗氧化，抑制細胞凋亡其他藥理作用：UDCA可重建胎盤轉運膽汁酸的能力,可改善胎兒心肌功能，減少胎兒并發癥LeeWY,etal.ArchPharmRes,1999,22(5):479-484SerranoMA,etal.JHepatol,1998,28(5):829-839UDCA作用機制促進膽酸排泌并抑制其重吸收29UDCA的療效

自1992年以來,國外陸續有UDCA治療ICP的報道。多數學者認為,UDCA治療ICP有效且不良反應少。大部分經UDCA治療的患者,瘙癢癥狀及生化異?？梢圆糠只蛲耆徑?，并改善胎兒預后。PaumgartnerG,BeuersU.Hepatology,2002,36(3):525-531AlpiniG,etal.

Hepatology,2002,35(5):1041–1052FichertP,etal.Gastroenterology,2001,121(1):170-183RodriguesC,etal.MolMed,1998,4(3):165-178MazzellaG,etal.Hepatology,2001,33(3):504-508UDCA的療效自1992年以來,國外陸續有UDCA302、S-腺苷蛋氨酸(思美泰，SAMe)通過甲基化對雌激素代謝物起滅活作用膜磷脂甲基化可恢復肝細胞膜結構流動性

和Na＋-K＋-ATP酶活性通過轉硫基途徑提供谷胱甘肽、?；撬岬?，促進膽酸轉運，具有解毒和細胞保護作用

2、S-腺苷蛋氨酸(思美泰，SAMe)31腺苷蛋氨酸對ICP的療效和安全性膽汁淤積的生化指標明顯降低患者瘙癢癥狀消失或減輕能顯著改善產婦、新生兒預后，減少早產的發生未發現藥物對母兒的不良反應腺苷蛋氨酸對ICP的療效和安全性膽汁淤積的生化指標明顯降低323、地塞米松促胎肺成熟和降低血中雌激素水平

(壓制胎兒腎上腺分泌脫氫表雄酮)用法:12mg/天連服7天思美泰+地塞米松

UDCA+地塞米松3、地塞米松334、護肝及對癥治療門冬氨酸鉀鎂復方甘草甜素（美能）聯苯雙酯、護肝片肌酐、能量合劑維生素C、E微量元素等4、護肝及對癥治療門冬氨酸鉀鎂34產科處理加強高危門診隨訪加強胎兒監護適時終止妊娠加強新生兒監護預防產后出血產科處理加強高危門診隨訪35終止妊娠時機病情病程孕周？胎兒情況終止妊娠時機病情36急診終止孕周≥34周，血甘膽酸≥3000ug/dL，或出現黃疸，膽紅素>20umol/L高度懷疑胎兒宮內窘迫急診終止孕周≥34周，血甘膽酸≥3000ug/dL，或出現黃37適時終止孕周為37周，血甘膽酸≥1000ug/dL，限期終止妊娠適時終止38治療觀察血甘膽酸<1000ug/dL，肝酶正?；蜉p度升高，無黃疸孕周<34周，無急診終止妊娠指征，盡可能延長孕周治療觀察血甘膽酸<1000ug/dL，肝酶正?；蜉p度升高，無39？終止妊娠孕周34-37周，血甘膽酸1000-3000ug/dL之間孕周<34周，血甘膽酸≥3000ug/dL孕周<34周，血甘膽酸1000-3000ug/dL之間

ICP合并其他產科合并癥，如雙胎妊娠、子癇前期、妊娠合并糖尿病等有死胎死產史，且原因有可能為ICP，孕周？？終止妊娠孕周34-37周，血甘膽酸1000-3000ug/40謝謝謝謝41妊娠期肝內膽汁淤積癥妊娠期肝內膽汁淤積癥42定義

妊娠期肝內膽汁淤積癥(IntrahepaticCholestasisofPregnancy,ICP)是一種妊娠期特殊疾病,多發生在妊娠晚期,臨床上以皮膚瘙癢、黃疸和膽汁淤積為特征定義妊娠期肝內膽汁淤積癥(Intrahep43醫學妊娠期肝內膽汁淤積癥專題課件44incidenceNorthAmerica：1-2‰

Italy：1%SwedenandChile：4％Paternoster,2002；Reyes,1997incidenceNorthAmerica：1-2‰45incidence上海1996年的發生率：4.4%我院1999～2001年住院孕產婦構成：8.0％incidence46命名妊娠期復發性黃疸妊娠期肝功能障礙妊娠期良性膽汁淤積癥產科膽汁淤積病妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）命名妊娠期復發性黃疸47病因ICP病因尚不清楚雌激素影響遺傳易感性環境因素其它因素病因ICP病因尚不清楚48

雙胎發病率>單胎與口服避孕藥引起的膽汁淤積癥相類似有ICP病史的婦女口服避孕藥時更易引起膽汁淤積

ICP多發生在妊娠中、晚期

動物實驗1、雌激素水平增高雙胎發病率>單胎1、雌激素水平增高492、遺傳因素有報道一家庭六代中有五代出現ICP南美的智利，北歐的瑞典、芬蘭為高發區，

智利印第安混血兒>白種人Mella等報道在HLA-DRB10412、HLA-DR6等位基因上ICP組出現頻率高于正常組Emmannel、Gendrot、Elorranta等提出MDR3、BSEP、PGY3基因缺陷與ICP的相關性Savander等（荷蘭）排除了BSEP、MDR3、FIC1基因與ICP的相關性2、遺傳因素有報道一家庭六代中有五代出現ICP50?肝結構完整，肝細胞無明顯炎癥或變性?肝小葉中央區膽小管內膽栓形成?膽小管直徑輕度擴張或正常?毛細膽管有不同程度的擴張?毛細膽管微絨毛扭曲、水腫或消失病理變化?肝結構完整，肝細胞無明顯炎癥或變性病理變化51病理變化?絨毛板及羊膜有膽鹽沉積?滋養細胞腫脹，細胞增多?絨毛基質水腫，間隙狹窄?血管基底膜纖維素沉積?絨毛血管擴張，淤血病理變化?絨毛板及羊膜有膽鹽沉積52胎兒風險的病理生理基礎高濃度膽汁酸減少胎盤血流灌注量---絨毛間隙狹窄血液和羊水高濃度膽汁酸刺激胎盤絨毛血管及臍血管收縮高濃度膽汁酸及膽紅素直接細胞毒作用SopulvedaWH，GonzalezC，CruzmA，eta1．EurJObstetGynecolReprodBiol，1991，42(3)：211—215．MullallyBA，HansenWF．ObstetGynecolSurv.2002，57(1)：47SmolarczykR，Wojcicka-JagodzinskaJ，PiekarskiP，eta1．EurJObstetGynecolReprodBiol，2000，89：35WilliamsonC，GorelikJ，EatonBM，eta1．ClinSci，2001，100(4)：363胎兒風險的病理生理基礎高濃度膽汁酸減少胎盤血流灌注量---絨53臨床表現臨床表現54皮膚瘙癢首發癥狀(發生率約1/3~2/3)

孕30周左右出現瘙癢特征產后迅速消退(1~2天，<7天)

與病情嚴重程度的相關性皮膚瘙癢55黃疸發生率約10％~50%分娩后多在一周內消失再次妊娠時復發與病情嚴重程度的相關性黃疸56其它癥狀失眠、情緒變化消化道癥狀：脂肪吸收不良，輕微脂肪痢影響脂溶性維生素吸收其它癥狀57體征黃疸分娩后多在一周內消失發生率約10％~50%皮膚抓痕無急慢性肝病體征體征58實驗室檢查血清總膽汁酸增高：膽酸、鵝脫氧膽酸、脫氧膽酸、石膽酸、熊脫氧膽酸等血清甘膽酸增高：261ug/dl(2.61mg/L)血清膽紅素正常或增高、直接/總＞0.35血清轉氨酶正常或增高實驗室檢查血清總膽汁酸增高：膽酸、鵝脫氧膽酸、59醫學妊娠期肝內膽汁淤積癥專題課件60疾病診斷病史妊娠中、晚期出現瘙癢和黃疸無明顯消化道癥狀血清總膽汁酸增高/甘膽酸增高血清膽紅素正?；蛟龈哐遛D氨酶正常或增高排除其他肝臟疾病分娩后黃疸、瘙癢迅速消退，肝功能迅速恢復正常疾病診斷病史61對母兒影響母體：精神壓力影響睡眠休息產后出血胎兒：胎兒窘迫胎兒猝死

FGR

早產胎膜早破對母兒影響母體：精神壓力62

疾病嚴重程度判斷疾病嚴重程度判斷63ICP的分型-輕型符合ICP的診斷標準及以下指標血清總膽汁酸(TBA)<100umoL／L血清總膽紅素(TBIL)<19umoL／L

直接膽紅素(DBIL)<6umoL／L血清ALT<250u／L

血清AST<250u／L徐珊珊.實用臨床醫學,2006,7(5):107-109ICP的分型-輕型符合ICP的診斷標準及以下指標徐珊珊.實用64ICP的分型-重型符合ICP的診斷標準及以下任何一項指標TBA≥100umoL／LTBTL≥19umoL／L，DBIL≥6umoL／LALT≥250U／L，AST≥250u／L合并雙胎妊娠／妊娠期高血壓疾?。瘡桶l性

ICP徐珊珊.實用臨床醫學,2006,7(5):107-109ICP的分型-重型符合ICP的診斷標準及以下任何一項指標徐珊65胎兒風險評估黃疸血清甘膽酸/總膽汁酸水平血清膽紅素、轉氨酶病程胎動、胎心胎兒監護、臍動脈S/D羊水糞染(羊膜鏡）復發性ICPICP合并高血壓、雙胎妊娠、糖尿病胎兒風險評估黃疸66處理藥物治療產科處理目的：緩解癥狀，恢復肝功能，降低血膽酸水平改善妊娠結局、降低圍產兒死亡率處理藥物治療目的：緩解癥狀，恢復肝功能，降低血膽酸水平67

藥物治療藥物治療681、熊脫氧膽酸(優思弗)口服:15mg/kg/dFDA妊娠期用藥分類：B類妊娠早期禁用治療作用和膽汁中的濃度密切相關，而不取決于血藥濃度1、熊脫氧膽酸(優思弗)口服:15mg/kg/d69UDCA作用機制促進膽酸排泌并抑制其重吸收拮抗疏水性膽酸細胞毒，保護肝細胞抑制膽固醇的合成，促進其排泌和轉化清除自由基抗氧化，抑制細胞凋亡其他藥理作用：UDCA可重建胎盤轉運膽汁酸的能力,可改善胎兒心肌功能，減少胎兒并發癥LeeWY,etal.ArchPharmRes,1999,22(5):479-484SerranoMA,etal.JHepatol,1998,28(5):829-839UDCA作用機制促進膽酸排泌并抑制其重吸收70UDCA的療效

自1992年以來,國外陸續有UDCA治療ICP的報道。多數學者認為,UDCA治療ICP有效且不良反應少。大部分經UDCA治療的患者,瘙癢癥狀及生化異常可以部分或完全緩解，并改善胎兒預后。PaumgartnerG,BeuersU.Hepatology,2002,36(3):525-531AlpiniG,etal.

Hepatology,2002,35(5):1041–1052FichertP,etal.Gastroenterology,2001,121(1):170-183RodriguesC,etal.MolMed,1998,4(3):165-178MazzellaG,etal.Hepatology,2001,33(3):504-508UDCA的療效自1992年以來,國外陸續有UDCA712、S-腺苷蛋氨酸(思美泰，SAMe)