脊柱及骨盆損傷康復脊柱和骨盆損傷的康復第一節寰樞關節半脫位內容概述臨床特點（一）臨床表現（二）臨床類型康復評定疼痛評定頸椎關節活動度評定影像學評定康復治療頸椎牽引手法復位頸托固定物理因子治療等長抗阻訓練局部阻滯手術治療概述寰樞關節由寰椎下關節面和樞椎上關節面連接構成。關節面近乎水平位關節囊松弛這種結構有利于寰樞椎間最大限度的旋轉（占整個頸部旋轉運動的一半）。除旋轉活動外寰樞椎關節在頸椎屈曲活動時有°左右的活動范圍。概述寰椎無椎體壓縮負荷全部由寰樞椎外側關節承受又因該關節有較大幅度的活動易引起反復損傷從而加劇了退行性改變。臨床特點（一）臨床表現多數患者有明確的外傷史也有少數患者無明確的外傷史。癥狀：患者最常見的臨床癥狀表現為頸部疼痛疼痛可波及到枕部或半側頭部頭痛、眩暈嚴重者出現惡心、嘔吐部分患者有耳鳴、視物模糊等癥狀。臨床特點（一）臨床表現體征：患者表現頸項強直頭頸向一側傾斜頸部活動明顯受限不能平臥。體查可出現患側頸部明顯肌肉緊張樞椎橫突部壓痛有明顯的隆凸感兩側不對稱。嚴重者可出現上臂及手指麻木四肢乏力行走不穩等甚至可出現四肢不完全癱。臨床特點（二）臨床類型根據患者受傷時外力的方向不同將寰樞關節半脫位分為以下四種類型。（）寰椎前脫位多為寰椎橫韌帶斷裂或部分斷裂導致寰椎失穩前移齒狀突向后移。正常情況下寰齒前間隙（atlantodentalinterval,ADI）是成人Wmm小孩Wmm若超過此范圍即為前脫位若達到mm則確診為前脫位。（）寰椎側向脫位寰椎向側方移位使雙側的齒側間隙形成一側寬一側窄的不對稱現象。若雙側的齒側間隙寬度差〉mm時可診斷寰樞關節側向脫位。臨床特點（二）臨床類型（）旋轉脫位在臨床上較常見可分為寰椎旋轉或樞椎旋轉。寰椎旋轉可帶動頭部一起旋轉X線片上可見寰椎的兩側塊不對稱呈現一側寬一側窄的現象。樞椎旋轉時X線片可出現棘突偏向一側雙側的椎弓根位置不對稱。（）寰椎垂直脫位表現為寰樞椎在垂直方向上的位置改變此類脫位在臨床上不常見康復評定疼痛評定視覺模擬評分法（visualanaloguescale,VAS）頸椎關節活動度評定患者常表現為頸部活動受限頭頸部呈現強迫體位嚴重影響頸椎的關節活動度評定時主要測量患者寰枕關節和整個頸椎的活動度。康復評定影像學評定⑴X線片評定通過正側位、張口位及枕頦位可以進行診斷。如：寰齒前間隙(ADI)〉mm雙側的齒側間隙差〉mm寰椎前弓結節向上或向下移位超過正常范圍寰椎或樞椎明顯旋轉改變等。⑵CTMRI評定CT及其三維重建清晰顯示骨結構對了解寰樞椎半脫位情況有很大的幫助。MRI能直觀顯示關節囊、韌帶及頸髓情況能顯示病變軟組織、血管翳及血腫、腫瘤在寰樞區疾病診斷中有重要價值。康復治療頸椎牽引用枕頜吊帶進行坐位牽引牽引力為體重％~%牽引角度為頸椎中立位牽引時間為min。每日次l次為個療程。治療作用()解除頸部肌肉痙攣()恢復生理曲線和寰樞關節結構()減輕局部的創傷性反應注意事項對年齡偏大尤其是伴有心腦血管疾病或其它頸椎間隙病變的患者牽引時要小心謹慎血壓控制穩定后。從小重量(kg左右)開始有不適感縮短治療時間待患者適應后逐漸增加重量(Wkg)和延長治療時間(Wmin)。康復治療手法復位有助于矯正椎間關節的不穩定緩解肌肉痙攣但此種方法也具有一定的危險性需要有經驗的操作者進行。頸托固定進行手法復位或頸椎牽引后要用頸托加以固定以保持頸椎的固定性尤其在患者坐位、站位或行走時使用。康復治療物理因子治療物理因子治療包括中頻電刺激、脈沖磁、低周波、超短波等。治療作用：()鎮痛()促進血液循環和淋巴回流有利于炎癥消散()斷調波具有鍛煉骨骼肌提高平滑肌張力的作用（）作用于神經節或神經節段時可產生區域反射作用調節自主神經功能調制中頻電刺激的止痛機制（）每次脈沖刺激均可引起神經肌肉興奮次引發“閘門”關閉效應切斷痛覺傳導通道從而發揮鎮痛作用（）可產生明顯的揉、搓、拍、顫等節律性脈沖電刺激有效地改善組織血液及營養供應加速代謝產物排出從而發揮止痛效應。康復治療等長抗阻訓練訓練方案：下頜稍內收治療師掌根分別置于患者枕后方、痛側側后方及側方、健側側方緩緩用力對抗持續s其中最初及最后s較緩慢的增加及降低張力中間s作持續的高強度等長收縮即治療師和患者相互用力的方向約°。枕后部、痛側側后部及側方肌力訓練各?次健側側方肌力訓練?次。康復治療局部阻滯局部阻滯是直接把藥物用到病變點起到消炎鎮痛的作用在藥物治療的同時有利于肌肉放松。手術治療（）適應癥（）手術目的：復位、減壓、穩定（）術式的選擇：根據患者不同的脫位類型可分別選擇寰樞椎融合、寰椎后弓切除、枕頸融合和齒突切除等手術治療。康復治療五、健康教育（）睡眠時枕頭高度要適中保持頸椎的正常生理曲度做頸椎“米”字保健操（）避免長時間低頭伏案工作及快速轉頭等不良習慣（）積極治療咽部炎癥等疾患（）加強頸項肌肉功能的鍛煉（）預防頸部外傷第二節脊柱損傷主要內容概述臨床特點（一）常用檢查方法（二）分類康復評定（一）脊柱活動度評定（二）頸背腰部肌力評定（三）脊柱穩定性評定康復治療（一）頸椎骨折的治療（二）胸腰椎骨折的治療概述脊柱骨折占全身骨折的?胸腰段最常見可并發神經損傷損傷常見原因有交通事故、高空跌落、重物撞擊以及塌方事件等頸椎塊椎骨胸椎腰椎脊柱組成尾椎~一塊骶骨一塊尾骨椎間盤及椎間關節胸腰段脊柱（TL）處于兩個生理活動的交界處是應力集中之處因而骨折常見概述脊柱生理彎曲：頸胸腰骶頸曲、腰曲向前胸曲、骶曲向后脊柱“三柱系統”前柱前縱韌帶、椎體椎間盤前中柱椎體椎間盤后后縱韌帶后柱關節囊椎弓黃韌帶關節突關節棘間韌帶棘上韌帶臨床特點主要表現：局部疼痛活動受限四肢功能障礙大小便功能障礙站立及翻身訓練檢查時要詳細詢問病史、受傷方式、受傷時姿勢、上后搬運轉移情況以作出正確判斷臨床特點（一）常用檢查方法X線檢查：目的是明確椎體骨折類型CT檢查：可顯示出X片顯示不出的問題如椎體是否移位。MRI檢查：可以從矢狀位和冠狀位了解脊柱和脊髓的改變。還可以顯示脊髓創傷后黏連及慢性期出現的血管改變亦可清楚顯示脊髓萎縮情況軀體感覺誘發電位（SEP）：最主要目的是確定脊髓損傷的程度完全損傷：一般表現為一條直線不完全損傷潛伏期延長及（或）波幅降低臨床特點（二）分類按損傷部位不同分為頸椎骨折和胸腰骶骨折。根據暴力方向不同分為垂直壓縮、屈曲和過伸等損傷類型。具體分類：頸椎骨折的分類：①屈曲型損傷包括前方半脫位（過屈型扭傷）、雙側椎間關節脫位、單純性楔形（壓縮性）骨折②垂直壓縮所致損傷包括第一頸椎雙側前后弓骨折和爆破型骨折③過伸損傷包括過伸性脫位和損傷性樞椎椎弓骨折④不甚了解機制的骨折（如齒狀突骨折等）胸腰椎骨折的分類：①單純性楔形壓縮性骨折②穩定性爆破型骨折③不穩定性爆破型骨折④Chance骨折⑤屈曲拉伸型損傷⑥脊柱骨折脫位⑦單純性附件骨折康復評定脊柱活動度評定包括頸椎、胸腰椎前屈、后伸、側屈以及旋轉活動度評定以及了解骨折（或內固定）術后脊柱活動情況同時也可作為康復治療前后的療效評定。頸背腰部肌力評定采取徒手肌力法進行評定康復評定脊柱穩定性評定通過X線攝片了解脊柱穩定性通常采用脊柱正側X位片,必要時加攝脊柱過伸或過屈位X片。ADL評定采用Barthel指數對患者的ADL進行評定。康復治療急性脊柱損傷合并其他嚴重多發傷者應優先治療其他損傷（一）脊椎骨折的治療穩定型脊椎骨折單側小關節脫位者爆破型骨折有神經癥狀者過伸損傷康復治療（二）胸腰椎骨折的治療單純壓縮性骨折的治療（）椎體壓縮不到者或年老體弱不能耐受復位及固定者可仰臥于硬板床上骨折部位墊厚枕使脊柱過伸同時囑患者三日后開始進行腰背肌鍛煉。個月后骨折已基本愈合第個月內可以下地稍許活動但仍以臥床休息為主。臥床期間加強四肢功能鍛煉個月后增加下地活動時間。（）椎體壓縮高度超過手法復位后即在此位置包過伸位石膏或支具背心固定時間三個月。固定期間加強腰背肌和四肢功能鍛煉康復治療爆破型骨折的治療沒有神經癥狀的爆破型骨折患者采用雙踝懸吊法復位有神經癥狀和骨塊擠入椎管內者不宜復位應手術治療。個月后逐漸增加下地活動時間鍛煉腰背肌和四肢功能康復治療康復治療原則（一）脊柱損傷患者經非手術或手術治療后病情穩定者應盡早開始康復治療。對單純椎體骨折無脊髓及周圍損傷患者采取非固定部位的（四肢、手部等）的主動和抗阻力練習以保持肢體正常的關節活動度增強肌力。康復治療康復治療原則（二）對伴周圍神經（如頸、腰叢）損傷者應按周圍神經損傷原則康復對伴有脊髓損傷者按脊髓損傷患者康復程序治療和功能鍛煉同時給予物理因子治療和按摩第三節骨盆損傷內容概述臨床特點康復評定（一）髖關節活動范圍的評定（二）髖關節周圍肌肉功能的評定（三）下肢長度測量（四）步態分析康復治療（一）髖關節活動度訓練（二）髖關節周圍肌群肌力訓練（三）腹肌和腰背肌訓練（四）平衡功能和步態訓練（五）骨盆骨折的康復步驟（六）骨盆骨折后（或骨折術后）常見并發癥的康復和預防概述康復治療對骨盆骨折的意義手術只是治療過程的一部分沒有術后康復想要恢復滿意的功能是很困難的。康復治療開展時機手術治療結束后或在非手術治療期間（無手術指征者）急性期開展骨盆骨折康復的意義對于恢復髖關節的正常功能、防止髖關節及關節周圍黏連防止肌肉萎縮和骨質疏松以及其他并發癥的發生都有十分重要的意義。概述骨盆結構骨盆是一個完整的閉合骨環由骶、尾骨和兩側的髖骨組成借助堅強有力的韌帶將諸盆骨連結成為一個整體。骶骨位于骨盆的后正中部上三個骶椎兩側的耳狀關節面和兩側髖骨的耳狀關節面連接構成骶髂關節。骨盆生物力學特征骨盆環有兩個承重主弓：立位時軀干重力是通過兩側骶髂關節、髂骨后部及髖臼至股骨該承重弓稱為骶股弓。坐位時重力經髂骨后部及坐骨上支抵坐骨結節稱為骶坐弓。概述骨盆骨折（Fractureofthepelvi）多為直接暴力撞擊、擠壓骨盆或從高處墜落沖撞所致。中、高能量損傷特別是機動車交通傷多不僅限于骨盆在骨盆環受到破壞的同時常合并廣泛的軟組織傷、盆內臟器傷或其他骨骼及內臟傷。臨床特點骨折部位疼痛髖關節活動受限盆腔臟器出血尿道損傷周圍神經或脊神經根損傷由于骨折內固定或髖關節制動因素造成髖關節周圍肌肉萎縮臨床特點:骨盆骨折OA分型類型表現A穩定后環完整A后環完整無名骨骨折（撕脫）A后環完整無名骨骨折（直接暴力）A后環完整骶尾骨部到S的橫行骨折B后環不完全破裂部分穩定旋轉B外側旋轉不穩翻書樣損傷單側B后環不完全破裂單側內旋轉（外側壓力）B后環不完全破裂雙側C后環完全破裂不穩定C后環完全破裂單側C雙側損傷一側旋轉不穩一側垂直不穩C雙側損傷雙側完全不穩康復評定（一）髖關節活動范圍的評定髖關節屈伸內收外展和內旋外旋活動（二）髖關節周圍肌肉功能的評定髖關節周圍肌肉體積的評定髖關節周圍肌肉肌力的評定康復評定（三）下肢長度測量體位：患者仰臥骨盆擺正如一側畸形則健側下肢應放在患側下肢相同的位置上。相對長度：臍至內踝尖的距離絕對長度：髂前上棘到內踝處正常兩側誤差不到厘米。（四）步態分析步態異常的原因：骨盆骨折后由于臥床制動出現髖膝關節活動受限以及臀部和下肢肌肉的萎縮肌肉無力引起的步態異常康復治療（一）髖關節活動度訓練被動運動（）關節可動范圍活動（）持續性被動活動主動助力運動（）懸吊練習（）滑輪練習（）器械練習主動運動關節牽引關節松動術康復治療（二）髖關節周圍肌群肌力訓練主動助力運動（）徒手助力：當肌力為級或級時治療師幫助患者進行主動鍛煉。（）懸吊助力：當肌力為~級時可以采用范圍較大的主動助力運動。通過肌肉主動收縮可以維持關節的活動范圍以延緩肌肉的萎縮提高肌力。主動運動抗阻力運動肌力增至級或以上時可以進行抗阻力運動同時進行速度、耐力、協調性和平衡性的訓練康復治療（三）腹肌和腰背肌訓練包括仰臥位抬頭、仰臥起坐、仰臥位抬頭和抬高上體等方法加強腹肌和腰背肌以穩定骨盆。（四）平衡功能和步態訓練異常步態和矯治（）短腿步態（）關節攣縮或強直步態（）疼痛步態（）肌無力步態康復治療行走前的訓練方案（）應用各種活動和技術（）平衡杠內訓練：訓練從坐到站從站到坐的活動以及訓練站立平衡和體重轉移的各種活動。（）平衡杠內動態活動（）室內活動（）室外活動康復治療使用助行杖行走（）手杖步行：兩點支持步行兩點、一點交替步行。（）腋杖步行：三點步、四點步、擺置步、擺過步（）前臂杖：分為單杖和雙杖注意事項：患者分為患肢不負重、部分負重或完全負重是否負重決定于手術過程、骨折、韌帶或肌腱的愈合情況擺至步行擺過步行康復治療（五）骨盆骨折的康復步驟骨盆骨折后（包括手術后）的康復步驟一般分為三個階段早期：指傷后周內。康復訓練的目的是促進患肢血液循環以利于消腫和固定可配合光療電療等物