乳腺癌保乳術治療進展

【摘要】隨著生物免疫學的開展，對乳腺癌的認識也進一步加深。傳統(tǒng)的根治術及全腋窩淋巴結清掃術受到了新的挑戰(zhàn)，保乳術及前哨淋巴結活檢的出現及臨床應用進展迅猛開展。現將近年來關于乳腺癌保乳術及前哨淋巴結活檢術新進展作一綜述。

【關鍵詞】乳腺癌保乳術前哨淋巴結活檢術

隨著“乳腺癌為一全身性疾脖新概念的產生的同時，人們逐漸認識到，早期乳腺癌手術切除范圍的大小，對患者預后影響不大；現代腫瘤治療的原那么是在根治的同時注重保存和改善患者的生存質量(功能與外形)，反映在乳腺癌的治療上，就是手術切除范圍趨向縮校早期乳腺癌保乳術和放、化療的綜合治療無論在部分和區(qū)域控制率方面，還是在長期生存率方面，均與根治術或改進根治術一樣，保乳術及術后綜合治療已成為治療早期乳腺癌的主要方法之一［1］。乳腺癌外科治療從以部分解剖學為根底追求手術徹底性的根治術，逐漸向全身生物學改變?yōu)橹笇Ю碚摰姆乐畏较蜷_展。本文就近年來關于乳腺癌保乳術及前哨淋巴結(SLN)活檢術新進展作一綜述。

1保乳術的理論根底Fisher等［2］提出的“乳腺癌一開場就是一種全身性疾病，原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結的處理方式不會影響患者的生存率〞假說，已得到多個臨床實驗的證實。以Fisher為代表的乳腺癌生物學理論已得到堅實的臨床研究支持，從而取代和改變了以往經典式、局限的Halsted理論。這些新的概念使乳腺癌外科治療進入了以乳腺癌生物學特性指導的、部分治療和全身治療并重的乳腺癌治療形式的時代，縮小手術范圍成為當今乳腺癌手術的趨勢。外科治療方法經歷了從根治術到擴大根治術,再到改進根治術。乳腺癌治療失敗的主要原因是遠處轉移；即使早期乳腺癌也可能是全身性疾病，這些都成為Fisher提出的保乳手術的理論基矗

2保乳術的手術方式主要有部分腫塊切除、腺段切除和象限切除。象限切除包括了腫塊所在區(qū)域的乳腺組織，外表皮膚和胸肌筋膜，假設腫塊位于乳房的外上象限，那么和腋窩淋巴結做同一切口，整塊切除［3］，同時加上腋窩淋巴結清掃。

3保乳手術的技術問題

3.1切口設計應同時兼顧手術解剖的方便和術后的形體效果。按美國全國外科乳腺癌及腸癌輔助治療方案(NSABP)所推薦，腫瘤切除與腋窩解剖分別做切口。腫瘤切除的切口設計應以乳頭為中心，將乳房劃分為上、下兩部分，腫瘤位于上方者采用以乳頭為中心的弧形切口，下方者采用以乳頭為中心的放射狀切口；腋窩解剖的切口設計為平行于腋褶線的斜切口(長約5～6)。

3.2切緣距瘤緣的間隔保乳術切除原發(fā)腫瘤時，切緣距瘤緣的間隔非常重要，術后部分復發(fā)與手術切緣關系親密。一般認為切緣距瘤緣2即可［4］，但應保證切緣病檢陰性［5］。有報道切緣陰性者，部分復發(fā)率仍在2%～8%，而切緣陽性者復發(fā)率更高［6］。但保乳術切緣距瘤緣的間隔目前尚未統(tǒng)一，1～3都有報道。近年來，隨著保乳術的廣泛開展，放療技術和設備的不斷進步，不僅要求術中完好切除腫瘤，還要求鏡下切緣無腫瘤細胞浸潤。切緣間隔腫瘤邊緣0.5～1.0，切緣陽性者僅占5%，但腫瘤復發(fā)率仍很高［7］。NSABP和JRT研究結果均顯示，切緣距瘤緣鏡下陰性者，5年部分復發(fā)率為3%；切緣距瘤緣1者，5年復發(fā)率為2%，二者差異無統(tǒng)計學意義。故手術中切緣送冷凍檢查，不失為一種明確切緣平安度的可靠方法，術中對切除標本邊緣的快速冷凍病理檢查應為常規(guī)，是減少部分復發(fā)的措施之一。有證據說明，一旦切緣陽性即使再切除，仍有50%可能有癌細胞殘留，放療后復發(fā)的可能性大，故在2次切除后切緣仍陽性者應行全乳切除。

3.3術中瘤床放置金屬標記定位國外有學者主張，腫瘤部分切除后，直接縫合皮膚，瘤床處遺留一凹陷，以利于放療。不同的觀點那么認為，腫瘤從腺體切除后，腺體及皮下組織最好并攏縫合，消除殘腔，使近期乳房形體效果更佳。其缺乏是不能準確定位病灶區(qū)放射野，術后遺留的切口處瘢痕與瘤床位置是重迭？是平行？還是垂直？均不確定。采用瘤床放置金屬標記的方法來解決這一問題，須術前向患者及家屬說明放置金屬標記的意義，征得同意后，于切除腫瘤處的殘腔四周放置銀夾，然后縫合腺體和皮下組織，最后縫合皮膚。切口愈合后，在模擬機下根據金屬標記定位病灶區(qū)的放射野，進展部分放療，以確保放療部位的準確。

3.4腋窩淋巴結清掃傳統(tǒng)觀點認為，腋窩淋巴結清掃是乳腺癌根治術的重要組成部分。但如今認為腋窩淋巴結清掃可以改善預后的證據缺乏，所以是否行該手術仍有爭議。目前比擬一致的意見是，SLN活檢陰性，可以不必行腋窩淋巴結清掃。另外，腋窩淋巴結清掃范圍尚有爭議，但多數學者認為腋窩淋巴結清掃有助于準確的病理分期，并可降低部分復發(fā)的危險性。按Berg腋窩淋巴結的分級標準，應清掃Ⅰ、Ⅱ程度，即背闊肌前緣至胸小肌內側緣范圍內的所有淋巴結［8］，一般腋窩淋巴結清掃的數目應超過10個。但腋窩淋巴結清掃存在一系列并發(fā)癥(如上肢水腫，淋巴積液等)，而部分腋窩淋巴結清掃術對腋窩淋巴結陰性者并不能進步其生存率。腋窩淋巴結活檢陰性者存在30%的假陰性率。因此，假設能找到一種方法來判斷腋窩淋巴結是否必須清掃，從而使腋窩SLN陰性者防止行腋清掃，而SLN陽性者遺漏腋清掃，SLN活檢就能滿足這一要求。

3.5前哨淋巴結活檢術(SLNB)SLN是最早發(fā)生腫瘤轉移的淋巴結，因此以腫瘤引流的第1站淋巴結狀況來推斷腋窩淋巴結是否有轉移。近年來，乳腺癌SLN研究開展迅速，一系列大樣本、前瞻性臨床實驗證實SLNB的平安性，SLNB可以提供準確的腋窩淋巴結分期。SLN陰性患者SLNB替代腋清掃術后，腋窩復發(fā)率和并發(fā)癥都很低［9］。因此證實SLN陰性患者SLNB可以平安替代腋清掃術，且復發(fā)率較低。但乳腺癌SLNB探查還存在不少問題，首先SLNB存在假陰性，即在少數SLNB陰性時，其后的腋淋巴結發(fā)生“跳躍轉移〞的現象，或是SLN內已有微小轉移而常規(guī)病理方法未檢出，或檢出的SLN不是真正的SLN，此乃目前SLN應用于臨床的最大障礙。目前，歐美、澳大利亞大多數主要醫(yī)療中心，SLN陰性患者SLNB已經替代腋清掃術［10］。Pushtha等［11］前瞻性隨機實驗也證實淋巴結陰性患者SLNB替代腋清掃術可以顯著降低并發(fā)癥，進步生活質量。前瞻性非隨機實驗的長期隨訪結果也獲得了類似的結果［12，13］。

3.6較大乳腺癌的保乳治療在較小腫瘤保乳治療獲得滿意效果后，學者們開場嘗試較大腫瘤的保乳治療。vanDngen等［14］報道臨床隨機研究868例患者，其中696例(80.0%)腫瘤為2.1～5.0。中位隨訪13.4年，比擬保乳加放療與改進根治術的療效。保乳組與改進根治術組的10年總生存率分別為65.2%及66.1%，無遠處轉移發(fā)生率分別為60.5%、66.0%，均無統(tǒng)計學意義。保乳組部分復發(fā)率5年內為11.8%，10年內為19.7%，明顯高于改進根治術組(9.8%及12.2%)，保乳組復發(fā)也可能是新發(fā)的腫瘤病灶。雖然保乳組部分復發(fā)率較高，但這些復發(fā)對遠處轉移及總生存率無明顯影響。

4保乳術的適應證與禁忌證保乳術適應證①腫瘤生物學行為低度惡性；②腫瘤最大直徑≤3；③鉬靶X線提示乳房無廣泛沙粒樣鈣化；④臨床檢查及Ｂ超和鉬靶片未發(fā)現腋窩淋巴結腫大；⑤單發(fā)腫瘤，無皮膚和胸壁受累征象；⑥腫瘤距乳暈≥2；⑦腫瘤/乳房比例適當，估計保存乳房術后能保持較好外形；⑧部分晚期癌治療后降至Ⅰ、Ⅱ期者。目前歐美國家對保乳手術選擇腫瘤大小較我國放寬，其原因是西方國家婦女乳房偏大，且對保乳要求迫切，故對瘤體直徑≤5，也行保乳手術，甚至瘤體直徑≥5，術前先行化、放療后，仍行保乳術。禁忌證①原發(fā)腫瘤直徑≥5或多原發(fā)病灶或為中央型；②腋窩轉移淋巴結≥4個；③術前X線見多灶性，彌漫性鈣化；④病程短，分化差；⑤切緣持續(xù)陽性；⑥患側乳腺曾承受放射治療；⑦妊娠期或手術切緣無法到達陰性；⑧伴免疫性疾并膠原血管性疾病者。對于保乳術后可能對美容效果影響較大者選擇保乳應慎重。

5保乳術的治療效果保乳術與全乳切除術相比，部分復發(fā)率、無瘤生存率和總生存率均無統(tǒng)計學意義［16］。NSABPB04結果發(fā)現乳腺癌的單純乳腺切除加術后放療效果與根治術一樣，說明術后補充放療有可能縮小手術范圍。1981年米蘭癌癥研究院的臨床隨機對照實驗結果發(fā)現：乳腺癌的象限切除、腋淋巴結清掃加乳腺放療與改進根治術在生存率方面無差異，1985年NSABP報道了其B06的實驗與米蘭相似的初步結果。1990年米蘭的臨床實驗的長期隨訪結果再一次說明與乳腺癌的根治術一樣，保乳治療可以作為早期乳腺癌的治療手段之一［17～21］。中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院報道保乳手術206例10年生存率為80.0%，10年部分復發(fā)率為7.7%，與國外報道一樣。2002_10，新英格蘭醫(yī)學雜志同時發(fā)表了2篇有關早期乳腺癌治療的隨機、大樣本、長達20年的隨訪報告。Vernesi等［3］中位隨訪20年結果說明，生存率分別為58.3%和58.8%，各種原因所致病死率在保乳組為41.7%，根治組41.2%(Ｐ=1.0)；乳腺癌所致病死率分別是26.1%和24.3%(Ｐ=0.8)。正因為兩組具有一樣的遠期生存率，因此保乳手術是乳腺癌瘤體相對較小者的首選治療，也證明了保乳術式的遠期良好效果。Fisher等［16］報道乳房全切術589例，單純腫塊切除634例，腫塊切除加術后放療628例，20年隨訪結果說明，在腫塊切除加術后放療患者中，同側乳腺復發(fā)的累計發(fā)生率為14.3%；而單純腫塊切除為39.2%(Ｐ0.001)，放療的好處不依賴淋巴結的狀態(tài)，不管淋巴結是陽性還是陰性，承受放療患者發(fā)生同側乳腺癌復發(fā)的概率均明顯減少(Ｐ0.001)，復發(fā)的時間也明顯延后，但3組的無病生存率、無遠處轉移生存率和總生存率均無統(tǒng)計學意義［8］。

6目前存在的問題早期乳腺癌行保乳術及術后放療與傳統(tǒng)根治術和全乳切除手術療效相當。近年來，歐美國家的保乳術逐漸增加，保乳術在美國占全部乳腺癌手術的50%以上，新加坡70%～80%，日本超過40%，香港30%，中國僅限少數大醫(yī)院開展，在10家三甲醫(yī)院近3年的保乳術僅占同期可手術乳腺癌的9%［22］。其原因：①醫(yī)患雙方對乳腺癌行保乳術的可靠性缺乏足夠認識。②擔憂保乳后腋窩淋巴結清掃范圍不夠和保乳后美容效果差。③術后放療需進一步推廣。隨著保乳術在全球的廣泛開展，其開展趨勢表現為手術適應證的擴大和手術技術的進步。我國在目前和將來相當長的一段時期內，乳腺癌的治療將出現幾種手術方式并存、治愈與生活質量兼顧的個體化綜合治療形式。手術仍可能普遍以改進根治術為主，但隨著早期診斷技術的開展，保乳術將逐步取代改進根治術成為主要術式。SLN活檢的臨床應用可防止一些不必要的腋窩清掃。總之保乳術、SLN活檢的應用將使乳腺癌治療更加合理化、個體化。

【參考文獻】［1］余子豪.乳腺癌外科治療的進展對放射治療的挑戰(zhàn)［J］.腫瘤學雜志，2002，8(6)：318-319.［2］FisherB,AndersnS,RedndK,etal.Reanalysisandresultsafter12yearsfflling_upinarandizedlinialtrialparingttalastetyithlupetyithrithutirradiatininthetreatentfbreastaner［J］.NnglJed,1995,333:1456-1461.［3］VernesiU，asinelliN，arianiL，etal.Tenty_yearfll_upfarandizedstudyparingbreast_nservingsurgeryithradialastetyfrearlybreastaner［J］.NEnglJed，2002，347(16):1227-1232.［4］BekNE,BxadbuJ,VinentiA,eta1