住院患者外出請假條住院患者外出請假條第一篇：住院患者外出請假條住院患者外出請假條1、 患者住院期間未經醫生許可不得私自外出，如擅自外出，按自動出院處理。外出期間如發生病情變化或其他意外一律由患者本人負責。2、 外出須經醫生批準，填寫住院患者外出請假條，寫明姓名、外出事由、離院時間、回院時間等，要有醫生簽字、患者或家屬簽字。3、 外出之前護士將所需繼續服用的藥物交給患者，外出期間服藥不得間斷。囑咐患者注意休息及飲食。4、 外出期間不得將機密文件、貴重物品及現金留在病房。否則后果一律由患者本人負責。5、 外出期間，如有身體不適必須及時返回醫院住院治療。6、 外出應按時返院，返院后將外出請假登記單存放在病歷中存檔，妥善保管。住院患者外出請假條患者—，因—（說明具體請假原因）需請假外出，保證—年—月—日—時準時回歸病房。并同意：1、 外出期間病情加重或發生其它意外傷害事件（故）責任自負；2、 外出期間不做影響疾病恢復和有損身體健康的其他行為，如飲酒、吸毒等；3、 外出期間不做違法亂紀之事；4、 超時未歸，或發生2、3條的行為，科室有權開除出院；5、 外出期間影響疾病診療，責任自負醫學，教育網收集整理;6、 請假必須征得主管醫師或值班醫師的同意。7、 凡病情危重者一律不得請假。同意上述約定，請簽字：有效聯系電話：請假時間—年—月—日準假醫師簽字：第二篇：住院患者請假條患者姓名：性別：年齡：歲床號：住院號：診斷：因原因請假離院，具體年月日時分開始致年月日時分結束，患者必須在請假時間結束后準時到院，請假期間患者出現病情變化、意外傷害以及其他情形的，其后果自負，院方均不承擔任何責任。患者及家屬簽名:當班醫師簽名：當班護士簽名：第三篇：住院患者請假條安塞縣人民醫院住院患者請假外出知情同意書患者性別年齡科別床號住院號請假外出事由：；外出去向：外出時間月曰分預計回院時間日分可聯系電話：實際回院時間年月日時分醫院規定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發生時得到及時處理和救治，甚至會出現導致生命危險的不良后果。因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫院將按自動離院辦理出院手續。本人被告知以上規定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發生時，應立即與我院聯系，24小時急救電話120，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發的一切風險和后果，在此免除醫務人員和醫療機構的一切責任，并簽字負責。患者（親屬、代理人）簽名：與患者關系聯系電話值班醫師：護士簽名：年月日時分安塞縣人民醫院住院患者請假外出知情同意書患者性別年齡科別床號住院號請假外出事由：;外出去向：外出時間年月日時分預計回院時間年月日時分可聯系電話：實際回院時間年月日時分醫院規定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發生時得到及時處理和救治，甚至會出現導致生命危險的不良后果。因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫院將按自動離院辦理出院手續。本人被告知以上規定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發生時，應立即與我院聯系，24小時急救電話120，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發的一切風險和后果，在此免除醫務人員和醫療機構的一切責任，并簽字負責。患者（親屬、代理人）簽名：與患者關系聯系電話值班醫師：護士簽名：年月日時分附送：住院患者離院請假條住院患者離院請假條第一篇：住院患者離院請假條患者因現在醫院住院治療，因需請假外出，保證年月曰時準時返院。并同意：1外出期間病情加重或發生其它意外傷害事件責任自負;2外出期間不做影響疾病恢復和有損身體健康的其他行為，如飲酒吸毒等;3外出期間不做違法亂紀之事;4超時未歸，或發生3條的行為，科室有權開除出院;5外出期間影響疾病診療，責任自負；6請假必要征得主管醫師或值班醫師的同意;7凡病情危重者一律不得請假。患者聲明：本人理解，本人的外出行為和醫務人員的意見相駁，明白外出的風險及其他不可預知的風險，但本人仍堅持外出，本人自愿承擔外出的一切風險和后果，如外出期間發生不良后果與醫療機構及醫務人員無關。同意上述約定，請簽字：有效聯系電話;請假時間 201X年X月X日準假醫師簽字：患者或家屬簽字：第二篇：住院患者請假離院協議書住院患者請假離院協議書尊敬的病友：您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優質的服務。在住院期間，請你不要隨意離開醫院，確因有事需離開時，須經主管醫生與科主任批準后方可離開，離院期間所發生的意外與醫院無關，責任自負。在約定時間返院時需向值班醫護人員報告，離院期間請您按醫囑按時服藥，如病情突變請立即撥打“120”或到就近醫院救治，同事及時向醫院報告。如您未按約定時間返回醫院，醫院將視為自動出院，并結清病歷手續。如同意請您簽字，并遵守協議。謝謝合作！祝您早日康復！請假年月日時一一年月日時甲方：科室主任：主管醫生：乙方（請假人）：二。一年月日本協議一式二份第三篇：住院患者暫時離院請假單醫院住院患者暫時離院請假單第一聯由醫院保存患者（病區床）因家有要事請假暫時離開醫院。根據目前病情，醫生認為患者外出期間隨時存在病情發生變化甚至惡化的可能，并有發生生命危險的可能。因此已將患者外出離院的危險性向患者本人及家屬詳細告知，患者本人及家屬對持表示理解和接受。希望患者離院期間，必須十分注意病情變化和安全問題，事畢盡快返回醫院。返回后，請患者或家屬及時告知病房醫務人員。若在院外發生病情變化或遇意外事故，請迅速撥打120急救電話請求救護，并請迅速聯系我院醫生。離院20年月日時分擬返回20年月日時分患者（或代理人）簽字：陪同者簽字（如有陪同者）：患方電話：醫生簽字：病房電話：本請假單共二聯，患方與醫院各存一聯住院患者暫時離院請假單第二聯由患者保存患者病區床）因家有要事請假暫時離開醫院。根據目前病情，醫生認為患者外出期間隨時存在病情發生變化甚至惡化的可能，并有發生生命危險的可能。因此已將患者外出離院的危險性向患者本人及家屬詳細告知，患者本人及家屬對持表示理解和接受。希望患者離院期間，必須十分注意病情變化和安全問題，事畢盡快返回醫院。返回后，請患者或家屬及時告知病房醫務人員。若在院外發生病情變化或遇意外事故，請迅速撥打120急救電話請求救護，并請迅速聯系我院醫生。離院20年月日時分擬返回20年月日時分患者（或代理人）簽字：陪同者簽字（如有陪同者）：患方電話：醫生簽字：病房電話：本請假單共二聯，患方與醫院各存一聯第四篇：住院患者離院告知書簽字住院病人離院責任書姓名：住院號：目前主要診斷：患者于年月曰入住高陽縣醫院內二科床。現處于住院治療階段，病情尚未穩定和康復。值班醫護人員已向患者和家屬告知醫院有關住院病人應遵守的制度，強調了離院后可能發生的后果，包括但不僅限于以下情況：1、 病情變化，不能得到及時診治，出現嚴重并發癥等，甚至猝死；可能因外出而喪失最佳診療時機；原有治療取得的效果可能會喪失。2、 患者體內留置導管脫落，藥物不良反應不能及時發現，疾病注意事項不能及時告知患者及家屬，患者在院外誤服藥物造成不良后果等。3、 可能出現醫療以外的其他的無法預料的意外，如人身意外傷害甚至危及生命，個人財物損失。4、因患者離院造成的各種醫療保險、商業保險、農村合作醫療等被拒絕報銷。上訴情況經患者本人及其家屬、監護人（年滿18周歲以上）考慮后，對自行離院后可能發生的一切不良后果責任自負，與內二科及醫院無關。特簽字為憑。病員簽字：聯系電話：家屬及其監護人簽字：與病員的關系：年月日時第五篇：住院患者臨時離院知情及責任承諾書張家口市第二醫院住院患者臨時離院知情及責任承諾書姓名性別病區、科室床號病案號尊敬的患者：您好！當您住進我醫院后，為防止意外發生，我醫院規定，住院患者不得離開醫院。希望您能夠自覺遵守醫院的制度。如果您離開醫院，有可能在院外出現病情惡化、復發、加重，甚至發生意外傷害、走失等情況，此外，醫院對您離院的事實，將可能被如實記錄，患方可能因此喪失保險理賠資格或有其他損失。患者因臨時離院所產生的一切風險、責任，均由患者和家屬承擔。當您有事必須離開醫院時，要清楚因此產生的風險及責任，自愿對此行為負責，并請您一定找病區的主管醫生（或值班醫院）和護士辦理好簽字手續。在返回時，第一