PAGEPAGE32（后）腹腔鏡腎癌根治術知情同意書聊城市人民醫院（后）腹腔鏡腎癌根治術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫生已告知我的腎患有腎癌，需要在全身麻醉下進行（后）腹腔鏡腎癌根治術。腎癌又稱腎細胞癌，起源于腎小管上皮細胞，可發生于腎實質的任何部位，但以上、下極為多見，少數侵及全腎。腎癌占成人惡性腫瘤的2%~3%，在泌尿系所有的腫瘤中是最致命的。腎癌的病因至今不清。手術根治是治療最佳手段，目前公認的是根治性腎癌切除術，可以提高生存率。根治性腎癌切除術包括開放手術和（后）腹腔鏡手術，其切除范圍完全相同，包括腎周圍筋膜及其內容：腎周圍脂肪、腎，必要時切除同側腎上腺。腹腔鏡有創傷小，恢復快的優點。手術潛在風險和對策：醫生告知我如下（后）腹腔鏡腎癌根治術可能發生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發生的風險：心腦血管意外（心梗、腦梗和重要器官栓塞）、危及生命；術中大出血、失血性休克，可致死亡；需輸血挽救生命，致輸血并發癥；腫瘤侵犯周圍臟器，聯合臟器切除（胰腺、肝臟、血管等）；術中周圍臟器損傷（胰腺、十二指腸致胰瘺、腸瘺、腹膜炎，肝脾損傷需行脾切除或肝修補術等）；氣腹相關并發癥（心肺功能不全,氣血栓，皮下氣腫等）；術中改變手術方式,如周圍粘連嚴重，不能切除腎臟，或改為開放手術等；術中腔靜脈損傷，需行相應處理（血管修補、人工血管搭橋）；術后出血，腹膜后血腫，腹腔出血需二次手術；術后感染（腹腔內、泌尿系、肺部），電解質紊亂；器官儲備功能下降，術后發生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應激性潰瘍、彌漫性血管內凝血等嚴重并發癥，危及生命，術后心腦血管意外（心梗、腦梗和重要器官栓塞）、危及生命；術后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞（肺栓塞、腦梗塞、心肌梗死等）；術后胸腔積液、肺不張、膈下積液，繼發膿腫；術后粘連性腸梗阻，腹內疝形成，腸絞窄、壞死等；術后切口積液、脂肪液化、血腫、裂開、感染等導致愈合延遲，甚至不愈合；切口疝，腹外形變化；腎功能不全，血液透析治療；術后病理與術前診斷不同，其它腎惡性腫瘤可能，術后需進一步治療，或術后病理為良性腫瘤可能；惡性腫瘤預后差，術后復發、轉移；使用一次性手術器械、自費藥品，術后需要回監護病房，費用高。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術后如果我的體位不當或不遵醫囑，可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險：一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。替代治療方案：優點：缺點：患者知情選擇我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它替代治療方案并且解答了我關于此次手術的相關問題。我同意在手術中醫生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。我理解我的手術需要多位醫生共同進行。我并未得到手術百分之百成功的許諾。我授權醫師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日醫生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫生簽名簽名日期年月日

（后）腹腔鏡腎切除術知情同意書聊城市人民醫院（后）腹腔鏡腎切除術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫生已告知我患有，需要在全身麻醉下進行（后）腹腔鏡腎切除術。當重度腎積水伴或不伴感染、泌尿系結核、多發腎囊腫等情況時可能需要切除患腎，在術前需評估患腎和對側腎臟功能，腎切除術包括開放手術和（后）腹腔鏡手術，其切除范圍完全相同。腹腔鏡有創傷小，恢復快的優點。手術潛在風險和對策：醫生告知我如下（后）腹腔鏡腎切除術可能發生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發生的風險：心腦血管意外（心梗、腦梗和重要器官栓塞）、危及生命；術中大出血、失血性休克，可致死亡；需輸血挽救生命，致輸血并發癥；腫瘤侵犯周圍臟器，聯合臟器切除（胰腺、肝臟、血管等）；術中周圍臟器損傷（胰腺、十二指腸致胰瘺、腸瘺、腹膜炎，肝脾損傷需行脾切除或肝修補術等）；氣腹相關并發癥（心肺功能不全,氣血栓，皮下氣腫等）；術中改變手術方式,如周圍粘連嚴重，不能切除腎臟，或改為開放手術等；術中腔靜脈損傷，需行相應處理（血管修補、人工血管搭橋）；術后出血，腹膜后血腫，腹腔出血需二次手術；術后感染（腹腔內、泌尿系、肺部），電解質紊亂；器官儲備功能下降，術后發生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應激性潰瘍、彌漫性血管內凝血等嚴重并發癥，危及生命，術后心腦血管意外（心梗、腦梗和重要器官栓塞）、危及生命；術后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞（肺栓塞、腦梗塞、心肌梗死等）；術后胸腔積液、肺不張、膈下積液，繼發膿腫；術后粘連性腸梗阻，腹內疝形成，腸絞窄、壞死等；術后切口積液、脂肪液化、血腫、裂開、感染等導致愈合延遲，甚至不愈合；切口疝，腹外形變化；腎功能不全，血液透析治療；術后病理與術前診斷不同，腎惡性腫瘤可能，術后需進一步治療，或術后病理為良性腫瘤可能；若為惡性腫瘤，預后差，術后復發、轉移；使用一次性手術器械、自費藥品，術后需要回監護病房，費用高。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術后如果我的體位不當或不遵醫囑，可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險：一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。替代治療方案：優點：缺點：患者知情選擇我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它替代治療方案并且解答了我關于此次手術的相關問題。我同意在手術中醫生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。我理解我的手術需要多位醫生共同進行。我并未得到手術百分之百成功的許諾。我授權醫師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日醫生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫生簽名簽名日期年月日

腎切除術知情同意書聊城市人民醫院腎切除術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫生已告知我患有，需要在麻醉下進行腎切除術。當重度腎積水伴或不伴感染、泌尿系結核、多發腎囊腫等情況時可能需要切除患腎，在術前需評估患腎和對側腎臟功能。手術潛在風險和對策：醫生告知我如下腎切除術可能發生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發生的風險：心腦血管意外（心梗、腦梗和重要器官栓塞）、危及生命；術中大出血、失血性休克，可致死亡；需輸血挽救生命，致輸血并發癥；腫瘤侵犯周圍臟器，聯合臟器切除（胰腺、肝臟、血管等）；術中周圍臟器損傷（胰腺、十二指腸致胰瘺、腸瘺、腹膜炎，肝脾損傷需行脾切除或肝修補術等）；術中改變手術方式,如周圍粘連嚴重，不能切除腎臟等；術中腔靜脈損傷，需行相應處理（血管修補、人工血管搭橋）；術后出血，腹膜后血腫，腹腔出血需二次手術；術后感染（腹腔內、泌尿系、肺部），電解質紊亂；器官儲備功能下降，術后發生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應激性潰瘍、彌漫性血管內凝血等嚴重并發癥，危及生命，術后心腦血管意外（心梗、腦梗和重要器官栓塞）、危及生命；術后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞（肺栓塞、腦梗塞、心肌梗死等）；術后胸腔積液、肺不張、膈下積液，繼發膿腫；術后粘連性腸梗阻，腹內疝形成，腸絞窄、壞死等；術后切口積液、脂肪液化、血腫、裂開、感染等導致愈合延遲，甚至不愈合；切口疝，腹外形變化；腎功能不全，血液透析治療；術后病理與術前診斷不同，腎惡性腫瘤可能，術后需進一步治療，或術后病理為良性腫瘤可能；若為惡性腫瘤，預后差，術后復發、轉移；術后需要回監護病房，費用高。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術后如果我的體位不當或不遵醫囑，可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險：一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。替代治療方案：優點：缺點：患者知情選擇我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它替代治療方案并且解答了我關于此次手術的相關問題。我同意在手術中醫生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。我理解我的手術需要多位醫生共同進行。我并未得到手術百分之百成功的許諾。我授權醫師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日醫生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫生簽名簽名日期年月日

腎上腺腫瘤切除術知情同意書聊城市人民醫院腎上腺腫瘤切除術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫生已告知我患有腎上腺腫瘤，需要在麻醉下進行腎上腺腫瘤切除術。腎上腺是成對的腹膜后器官，位于腎臟的前上方和內側面。在健康非應激狀態的成人，該腺體每個重約5g。腎上腺分為皮質和髓質，可產生具有不同功能的激素。因此，腎上腺腫瘤形成可能導致人體內激素產生異常。切除腎上腺腫瘤是主要的治療方法。手術潛在風險和對策：醫生告知我如下腎上腺腫瘤切除術可能發生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發生的風險：術中大出血、失血性休克，可致死亡，需輸血挽救生命，致輸血并發癥；腫物侵犯周圍臟器，聯合臟器切除（肝臟、脾臟、胰腺、腎臟、血管等）；術中周圍臟器損傷（脾臟、胰腺、腎臟、胰腺、十二指腸損傷致胰瘺、腸瘺、腹膜炎、肝臟、膈肌損傷，氣胸、縱隔氣腫等）；根據術中情況改變術式（如不能切除腫物，或僅行活檢術等）；切除腎上腺腫物后低血壓休克，危及生命，術中出現腎上腺危象，危及生命；術后出血，腹膜后血腫，腹腔出血，需二次手術；術后感染（腹腔內、泌尿系、肺部），電解質紊亂；器官儲備功能下降，術后發生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應激性潰瘍、DIC等嚴重并發癥，危及生命，術后心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞）、危及生命；術后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞（肺栓塞、腦梗塞、心肌梗死等）；術后腎上腺危象，危及生命；術后胸腔積液、肺不張、膈下積液，繼發膿腫；術后感染（腹腔內、泌尿系、肺部），電解質紊亂；老年病人，器官儲備功能下降，術后發生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）應激性潰瘍、DIC等嚴重并發癥，危及生命,術后心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞）危及生命；術后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞（肺栓塞、腦梗塞、心肌梗死等），危及生命；術后粘連性腸梗阻，腹內疝形成，腸絞窄、壞死等；術后切口積液、脂肪液化、血腫、裂開、感染等導致愈合延遲，甚至不愈合；切口疝，傷口瘢痕形成，感覺異常，腹股溝疝；腎上腺功能不全，對側腎上腺功能代償不全，需長期補充激素，臨床癥狀及內分泌系統紊亂表現不緩解；術后病理難以確診，惡性腫瘤可能，惡性腫瘤復發、轉移；腫物術后復發，轉移；原發性醛固酮增高癥者術后低鉀、高血壓不緩解；Cushing：術后長期補充激素、激素相關并發癥、糖尿病、骨質疏松、無菌性骨壞死、繼發感染等，嗜鉻細胞瘤、高血壓不緩解；術后可能需要回監護病房，費用高。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術后如果我的體位不當或不遵醫囑，可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險：一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。替代治療方案：優點：缺點：患者知情選擇我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它替代治療方案并且解答了我關于此次手術的相關問題。我同意在手術中醫生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。我理解我的手術需要多位醫生共同進行。我并未得到手術百分之百成功的許諾。我授權醫師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日醫生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫生簽名簽名日期年月日腎部分切除術知情同意書聊城市人民醫院腎部分切除術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫生已告知我患有，需要在麻醉下進行手術。腎癌又稱腎細胞癌，起源于腎小管上皮細胞，可發生于腎實質的任何部位，但以上、下極為多見，少數侵及全腎。腎癌占成人惡性腫瘤的2%~3%，在泌尿系所有的腫瘤中是最致命的。腎癌的病因至今不清。對于如果行根治性手術患者無腎或有透析高風險者或單側有功能腎臟腎癌患者，以及腫瘤單發、較小（小于4cm）腎癌可實行保留腎單位的手術。手術潛在風險和對策：醫生告知我如下腎部分切除術可能發生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發生的風險：心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞）、危及生命；術中大出血、失血性休克，可致死亡；如需輸血挽救生命，致輸血并發癥；腫瘤侵犯周圍臟器，需聯合臟器切除（胰腺,肝臟,血管等）；術中周圍臟器損傷（損傷胰腺、十二指腸致胰瘺、腸瘺、腹膜炎，損傷肝脾需行脾切除或肝修補術等）；術中改變術式（如因廣泛浸潤無法切除腫瘤，或改行腎根治性切除等）；術中腔靜脈損傷，需行相應處理（血管修補、人工血管搭橋）；術后出血，腹膜后血腫，腹腔出血，需二次手術；術后感染（腹腔內、泌尿系、肺部），電解質紊亂；器官儲備功能下降，術后發生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應激性潰瘍、DIC等嚴重并發癥，危及生命,術后心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞），危及生命；術后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞（肺栓塞、腦梗塞、心肌梗死等）；術后胸腔積液、肺不張、膈下積液，繼發膿腫；術后粘連性腸梗阻，腹內疝形成，腸絞窄、壞死等，尿漏等；術后切口積液、脂肪液化、血腫、裂開、感染等導致愈合延遲，甚至不愈合；切口疝，腹外形變化；腎功能不全，血液透析治療；術后病理與術前診斷不同，其它腎惡性腫瘤可能，術后需進一步治療，或術后病理良性腫瘤可能；術后切緣陽性需二次手術行腎切除，惡性腫瘤預后差，術后復發、轉移；術后可能需要回監護病房，費用高。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術后如果我的體位不當或不遵醫囑，可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險：一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。替代治療方案：優點：缺點：患者知情選擇我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它替代治療方案并且解答了我關于此次手術的相關問題。我同意在手術中醫生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。我理解我的手術需要多位醫生共同進行。我并未得到手術百分之百成功的許諾。我授權醫師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日醫生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫生簽名簽名日期年月日

腎盂、腎實質切開取石術知情同意書聊城市人民醫院腎盂、腎實質切開取石術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫生已告知我患有腎結石，需要在麻醉下進行術。泌尿系結石是泌尿外科的常見病之一。結石形成的因素很多，包括年齡、性別、種族、遺傳、環境因素、飲食習慣和職業等。身體的代謝異常、尿路梗阻、感染、異物和藥物的使用也是結石形成的常見病因。如果不及時治療，結石可致泌尿系感染、疼痛、腎積水等，嚴重時可造成腎臟惡性腫瘤。腎盂、腎實質切開取石是一種常用的手術方法，其目的不僅在于取出結石，還可同時處理可能存在的其他病變，如腎盂輸尿管連接部狹窄等。手術潛在風險和對策：醫生告知我如下腎盂、腎實質切開取石術可能發生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發生的風險：術中出血，如出血量較大時可引起低血容量性休克，甚至生命危險，需輸血搶救生命，并可能導致輸血并發癥；術中可能會損傷周圍毗鄰臟器，如輸尿管，腸管，胰腺，肝臟，血管，神經等；手術醫師可能會在術中根據探查情況改變手術方式，如腎切除；術后出血，需進一步處理；如為活動性出血，可能再次手術止血；重要器官儲備功能下降，術后可能會發生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應激性潰瘍、DIC等嚴重并發癥，危及生命；術后可能會出現感染，包括：泌尿系、呼吸系統、傷口等；手術切口可能會出現脂肪液化、血腫、積液、裂開、感染等導致愈合延遲或不愈合；手術后結石殘留或復發，需進一步治療；腎盂或腎實質切口愈合不良從而導致漏尿、尿外滲；術后出現吻合口狹窄，可致腎積水，腎功能不全等；術中放置雙"J"管，需術后1-2月內拔除；根據患者情況術后可能轉入監護病房；如遇其他不可預知意外，我們將即時診斷并給與相應處理。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術后如果我的體位不當或不遵醫囑，可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險：一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。替代治療方案：優點：缺點：患者知情選擇我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它替代治療方案并且解答了我關于此次手術的相關問題。我同意在手術中醫生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。我理解我的手術需要多位醫生共同進行。我并未得到手術百分之百成功的許諾。我授權醫師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日醫生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫生簽名簽名日期年月日

輸尿管鏡氣壓彈道碎石術知情同意書聊城市人民醫院輸尿管鏡氣壓彈道碎石術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫生已告知我患有輸尿管結石，需要在麻醉下進行術。泌尿系結石是泌尿外科的常見病之一。結石形成的因素很多，包括年齡、性別、種族、遺傳、環境因素、飲食習慣和職業等。身體的代謝異常、尿路梗阻、感染、異物和藥物的使用也是結石形成的常見病因。輸尿管結石通常以腎絞痛為典型癥狀，常規泌尿系B超、X線檢查或CT通常可明確診斷。如果不及時治療，結石可誘發泌尿系感染、疼痛、腎積水，甚至腎功能損害。輸尿管鏡氣壓彈道碎術是一種常用的手術方法。手術潛在風險和對策：醫生告知我如下輸尿管鏡氣壓彈道碎石術可能發生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發生的風險：術中出血，如出血量較大時可引起低血容量性休克，甚至生命危險，需輸血搶救生命，并可能導致輸血并發癥；術中可能會損傷周圍毗鄰臟器，如尿道，膀胱，輸尿管，血管，神經等；手術醫師可能會在術中根據探查情況改變手術方式，包括：單純輸尿管鏡檢；因出血影響手術視野、伴有炎性息肉或結石質地過硬無法擊碎，放棄輸尿管鏡手術方式，而改行開放手術，即輸尿管切開取石術等；因尿道、輸尿管狹窄導致輸尿管鏡無法置入；術后出血，需進一步處理，包括膀胱持續沖洗等；如為活動性出血，可能再次手術止血；術后可能會出現感染，包括：泌尿系、呼吸系統、傷口等；術后患者可能會出現尿道狹窄，排尿困難；輸尿管壁、膀胱壁損傷甚至穿孔而導致漏尿、尿外滲；術后結石殘留或復發，亦可能術中結石游走至腎臟，術后需進一步治療，如體外沖擊波碎石；術中放置雙"J"管，需術后1-2月內拔除；患者合并其他內科疾病，手術中或術后可能出現原有內科疾病加重；如遇其他不可預知意外，我們將即時診斷并給與相應處理。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術后如果我的體位不當或不遵醫囑，可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險：一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。替代治療方案：優點：缺點：患者知情選擇我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它替代治療方案并且解答了我關于此次手術的相關問題。我同意在手術中醫生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。我理解我的手術需要多位醫生共同進行。我并未得到手術百分之百成功的許諾。我授權醫師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日醫生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫生簽名簽名日期年月日

輸尿管切開取石術知情同意書聊城市人民醫院輸尿管切開取石術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫生已告知我患有輸尿管結石，需要在麻醉下進行術。泌尿系結石是泌尿外科的常見病之一。結石形成的因素很多，包括年齡、性別、種族、遺傳、環境因素、飲食習慣和職業等。身體的代謝異常、尿路梗阻、感染、異物和藥物的使用也是結石形成的常見病因。輸尿管結石通常以腎絞痛為典型癥狀，常規泌尿系B超、X線檢查或CT通常可明確診斷。如果不及時治療，結石可誘發泌尿系感染、疼痛、腎積水，甚至腎功能損害。輸尿管切開取石術是一種常用的手術方法。手術潛在風險和對策：醫生告知我如下輸尿管切開取石術可能發生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發生的風險：術中出血，如出血量較大時可引起低血容量性休克，甚至生命危險，需輸血搶救生命，并可能導致輸血并發癥；術中可能會損傷周圍毗鄰臟器，如尿道，膀胱，輸尿管，血管，神經等；手術醫師可能會在術中根據探查情況改變手術方式，如結石游走至腎臟，從而需腎盂切開取石或術后體外沖擊波碎石等；輸尿管切口愈合不良而導致漏尿、尿外滲；術后出現吻合口狹窄，可致腎積水，腎功能不全等；術后出血，需進一步處理，包括膀胱持續沖洗等；如為活動性出血，可能再次手術止血；術后可能會出現感染，包括：泌尿系、呼吸系統、傷口等；術后結石殘留或復發，術后需進一步治療，如體外沖擊波碎石；術中放置雙"J"管，需術后1-2月內拔除；患者合并其他內科疾病，手術中或術后可能出現原有內科疾病加重；如遇其他不可預知意外，我們將即時診斷并給與相應處理。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術后如果我的體位不當或不遵醫囑，可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險：一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。替代治療方案：優點：缺點：患者知情選擇我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它替代治療方案并且解答了我關于此次手術的相關問題。我同意在手術中醫生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。我理解我的手術需要多位醫生共同進行。我并未得到手術百分之百成功的許諾。我授權醫師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日醫生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫生簽名簽名日期年月日

（后）腹腔鏡輸尿管切開取石術知情同意書聊城市人民醫院（后）腹腔鏡輸尿管切開取石術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫生已告知我患有輸尿管結石，需要在麻醉下進行術。泌尿系結石是泌尿外科的常見病之一。結石形成的因素很多，包括年齡、性別、種族、遺傳、環境因素、飲食習慣和職業等。身體的代謝異常、尿路梗阻、感染、異物和藥物的使用也是結石形成的常見病因。輸尿管結石通常以腎絞痛為典型癥狀，常規泌尿系B超、X線檢查或CT通常可明確診斷。如果不及時治療，結石可誘發泌尿系感染、疼痛、腎積水，甚至腎功能損害。（后）腹腔鏡輸尿管切開取石術是一種常用的手術方法。手術潛在風險和對策：醫生告知我如下（后）腹腔鏡輸尿管切開取石術可能發生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發生的風險：術中出血，如出血量較大時可引起低血容量性休克，甚至生命危險，需輸血搶救生命，并可能導致輸血并發癥；術中可能會損傷周圍毗鄰臟器，如尿道，膀胱，輸尿管，血管，神經等；手術醫師可能會在術中根據探查情況改變手術方式，如改為開放手術或結石游走至腎臟，從而需腎盂切開取石或術后體外沖擊波碎石等；輸尿管切口愈合不良而導致漏尿、尿外滲；術后出現吻合口狹窄，可致腎積水，腎功能不全等；術后出血，需進一步處理，包括膀胱持續沖洗等；如為活動性出血，可能再次手術止血；氣腹相關并發癥，如氣血栓、皮下氣腫等；術后可能會出現感染，包括：泌尿系、呼吸系統、傷口等；術后結石殘留或復發，術后需進一步治療，如體外沖擊波碎石；術中放置雙"J"管，需術后1-2月內拔除；患者合并其他內科疾病，手術中或術后可能出現原有內科疾病加重；如遇其他不可預知意外，我們將即時診斷并給與相應處理。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術后如果我的體位不當或不遵醫囑，可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險：一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。替代治療方案：優點：缺點：患者知情選擇我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它替代治療方案并且解答了我關于此次手術的相關問題。我同意在手術中醫生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。我理解我的手術需要多位醫生共同進行。我并未得到手術百分之百成功的許諾。我授權醫師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日醫生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫生簽名簽名日期年月日

尿道結石經尿道氣壓彈道碎石術知情同意書聊城市人民醫院尿道結石經尿道氣壓彈道碎石術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫生已告知我患有尿道結石，需要在麻醉下進行術。泌尿系結石是泌尿外科的常見病之一。結石形成的因素很多，包括年齡、性別、種族、遺傳、環境因素、飲食習慣和職業等。身體的代謝異常、尿路梗阻、感染、異物和藥物的使用也是結石形成的常見病因。尿道結石通常以排尿困難為典型癥狀。如果不及時治療，結石可誘發泌尿系感染、尿潴留等。經尿道尿道結石氣壓彈道碎術是一種常用的手術方法。手術潛在風險和對策：醫生告知我如下尿道結石經尿道氣壓彈道碎石術可能發生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發生的風險：術中出血，如出血量較大時可引起低血容量性休克，甚至生命危險，需輸血搶救生命，并可能導致輸血并發癥；術中可能會損傷周圍毗鄰臟器，如尿道，膀胱，血管，神經等；手術醫師可能會在術中根據探查情況改變手術方式，如結石游走至膀胱，行膀胱結石氣壓彈道碎石術等；因尿道狹窄導致碎石鏡無法置入致手術失敗；術后出血，需進一步處理，包括膀胱持續沖洗等；如為活動性出血，可能再次手術止血；術后可能會出現感染，包括：泌尿系、呼吸系統、傷口局部等；術后患者可能會出現尿道狹窄，排尿困難；尿道壁、膀胱壁損傷從而導致漏尿、尿外滲；術后出現尿頻等下尿路刺激癥狀；如損傷尿道外括約肌可能導致尿失禁的發生；手術后結石殘留或復發，需進一步治療；患者合并其他內科疾病，手術中或術后可能出現原有內科疾病加重；如遇其他不可預知意外，我們將即時診斷并給與相應處理。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術后如果我的體位不當或不遵醫囑，可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險：一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。替代治療方案：優點：缺點：患者知情選擇我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它替代治療方案并且解答了我關于此次手術的相關問題。我同意在手術中醫生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。我理解我的手術需要多位醫生共同進行。我并未得到手術百分之百成功的許諾。我授權醫師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日醫生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫生簽名簽名日期年月日

腎盂成形術知情同意書聊城市人民醫院腎盂成形術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫生已告知我患有腎盂輸尿管連接部狹窄，需要在麻醉下進行術。腎盂輸尿管連接部狹窄是引起腎積水的一種常見的尿路梗阻性疾病。由于腎盂輸尿管連接部的梗阻妨礙了腎盂尿順利排入輸尿管，使腎盂排空發生障礙而導致腎積水和腎實質萎縮。梗阻也可因異位血管壓迫、腎盂輸尿管連接處的瓣膜、高位輸尿管開口及輸尿管起始部扭曲、粘連所造成。腎盂成形術是一種常用的手術方法。手術潛在風險和對策：醫生告知我如下腎盂成形術可能發生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發生的風險：術中出血，如出血量較大時可引起低血容量性休克，甚至生命危險，需輸血搶救生命，并可能導致輸血并發癥；術中可能會損傷周圍毗鄰臟器，如腸道，輸尿管，腎，血管，神經等；手術醫師可能會在術中根據探查情況改變手術方式，如異位血管截斷等；切口愈合不良而導致漏尿、尿外滲；術后出現吻合口狹窄，可致腎積水加重，腎功能不全等；術后出血，需進一步處理，包括膀胱持續沖洗等；如為活動性出血，可能再次手術止血；術后可能會出現感染，包括：泌尿系、呼吸系統、傷口等；術中放置雙"J"管，需術后1-2月內拔除；患者合并其他內科疾病，手術中或術后可能出現原有內科疾病加重；如遇其他不可預知意外，我們將即時診斷并給與相應處理。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術后如果我的體位不當或不遵醫囑，可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險：一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。替代治療方案：優點：缺點：患者知情選擇我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它替代治療方案并且解答了我關于此次手術的相關問題。我同意在手術中醫生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。我理解我的手術需要多位醫生共同進行。我并未得到手術百分之百成功的許諾。我授權醫師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日醫生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫生簽名簽名日期年月日

（后）腹腔鏡腎盂成形術知情同意書聊城市人民醫院（后）腹腔鏡腎盂成形術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫生已告知我患有腎盂輸尿管連接部狹窄，需要在麻醉下進行術。腎盂輸尿管連接部狹窄是引起腎積水的一種常見的尿路梗阻性疾病。由于腎盂輸尿管連接部的梗阻妨礙了腎盂尿順利排入輸尿管，使腎盂排空發生障礙而導致腎積水和腎實質萎縮。梗阻也可因異位血管壓迫、腎盂輸尿管連接處的瓣膜、高位輸尿管開口及輸尿管起始部扭曲、粘連所造成。（后）腹腔鏡腎盂成形術是一種常用的手術方法。手術潛在風險和對策：醫生告知我如下（后）腹腔鏡腎盂成形術可能發生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發生的風險：術中出血，如出血量較大時可引起低血容量性休克，甚至生命危險，需輸血搶救生命，并可能導致輸血并發癥；手術醫師可能會在術中根據探查情況改變手術方式，如改為開放手術、異位血管截斷等；術中周圍臟器損傷（胰腺、十二指腸致胰瘺、腸瘺、腹膜炎，肝脾損傷需行脾切除或肝修補術等）；氣腹相關并發癥（心肺功能不全,氣血栓，皮下氣腫等）；切口愈合不良而導致漏尿、尿外滲；術后出現吻合口狹窄，可致腎積水加重，腎功能不全等；術后出血，需進一步處理，包括膀胱持續沖洗等；如為活動性出血，可能再次手術止血；術后可能會出現感染，包括：泌尿系、呼吸系統、傷口等；術中放置雙"J"管，需術后1-2月內拔除；器官儲備功能下降，術后發生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應激性潰瘍、彌漫性血管內凝血等嚴重并發癥，危及生命，術后心腦血管意外（心梗、腦梗和重要器官栓塞）、危及生命；患者合并其他內科疾病，手術中或術后可能出現原有內科疾病加重；如遇其他不可預知意外，我們將即時診斷并給與相應處理。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術后如果我的體位不當或不遵醫囑，可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險：一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。替代治療方案：優點：缺點：患者知情選擇我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它替代治療方案并且解答了我關于此次手術的相關問題。我同意在手術中醫生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。我理解我的手術需要多位醫生共同進行。我并未得到手術百分之百成功的許諾。我授權醫師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日醫生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫生簽名簽名日期年月日

附睪囊腫切除術知情同意書聊城市人民醫院附睪囊腫切除術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫生已告知我患附睪囊腫，需要在硬膜外麻醉下進行附睪囊腫切除術。附睪囊腫又稱精液囊腫，好發年齡為20～40歲。其原因可能由于輸精管阻塞而導致精液積聚。附睪囊腫發生的常見部位是附睪頭部。若附睪囊腫體積過大，會出現臨床癥狀，常需要手術切除。手術潛在風險和對策：醫生告知我如下附睪囊腫切除術可能發生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發生的風險及醫生的對策：心腦血管意外(心梗,腦梗,重要器官栓塞)；術中出血；損傷周圍臟器；術中情況改變術式，術中探查發現其它疾病，相應處理(如腫瘤、結核等)；術后出血，陰囊內血腫形成，二次手術止血可能；術后可能會出現感染，包括：呼吸系統、傷口等；；術后切口積液、脂肪液化、血腫、裂開、感染等導致愈合延遲，甚至不愈合，傷口瘢痕形成；術后復發；術后病理，惡性可能，需進一步治療；患者合并其他內科疾病，手術中或術后可能出現原有內科疾病加重。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術后如果我的體位不當或不遵醫囑，可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險：一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。替代治療方案：優點：缺點：患者知情選擇我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它替代治療方案并且解答了我關于此次手術的相關問題。我同意在手術中醫生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。我理解我的手術需要多位醫生共同進行。我并未得到手術百分之百成功的許諾。我授權醫師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日醫生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫生簽名簽名日期年月日睪丸鞘膜翻轉術知情同意書合川區龍市中心衛生院睪丸鞘膜翻轉術知情同意書患者姓名：楊博文性別：男年齡：7歲病歷號：疾病介紹和治療建議醫生已告知我患左側睪丸鞘膜積液，需要在硬膜外麻醉下進行左側睪丸鞘膜積液術。睪丸鞘膜積液是圍繞\o"睪丸"睪丸的\o"鞘膜腔"鞘膜腔內液體積聚超過正常量，而形成的囊腫病變，可見于各種年齡，是一種臨床常見疾病。若積液過多，會出現臨床癥狀，常需要手術治療，而睪丸鞘膜翻轉術是主要的治療方法。手術潛在風險和對策：醫生告知我如下睪丸鞘膜翻轉術可能發生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發生的風險及醫生的對策：心腦血管意外(心梗,腦梗,重要器官栓塞)；術中出血；損傷周圍臟器；術中情況改變術式，術中探查發現其它疾病，相應處理(如腫瘤、結核等)；術后出血，陰囊內血腫形成，二次手術止血可能；術后可能會出現感染，包括：呼吸系統、傷口等；；術后切口積液、脂肪液化、血腫、裂開、感染等導致愈合延遲，甚至不愈合，傷口瘢痕形成；術后復發；患者合并其他內科疾病，手術中或術后可能出現原有內科疾病加重。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術后如果我的體位不當或不遵醫囑，可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險：一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。替代治療方案：優點：缺點：患者知情選擇我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它替代治療方案并且解答了我關于此次手術的相關問題。我同意在手術中醫生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。我理解我的手術需要多位醫生共同進行。我并未得到手術百分之百成功的許諾。我授權醫師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日醫生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫生簽名簽名日期年月日膀胱破裂修補術知情同意書聊城市人民醫院膀胱破裂修補術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫生已告知我患有膀胱破裂，需要在麻醉下進行手術。

膀胱破裂分為外傷性和自發性，其中外傷性尤其是骨盆骨折導致膀胱破裂常見。自發性膀胱破裂比較少見，可見于病理性膀胱結核、腫瘤、接受放射治療、醉酒、慢性尿潴留等。手術修補破裂的膀胱是主要的治療方法。手術潛在風險和對策：醫生告知我如下膀胱破裂修補術可能發生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫生已經告訴我此手術為探查手術，術中可能未發現膀胱破裂，并且告知我可以與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發生的風險：術前及術中出血，如出血量較大時可引起低血容量性休克，甚至生命危險，需輸血搶救生命，并可能導致輸血并發癥；術中可能會損傷周圍毗鄰臟器，如尿道，輸尿管，腸管，血管，神經等；手術醫師可能會在術中根據探查情況改變手術方式