第一節骨盆骨盆：舐骨（sacrum）尾骨（coccyx）髏骨（coxae）：骸骨（ilium）、坐骨（ischium）、恥骨（pubis）一、骨盆類型：分四種類型（一）女型（gynecoidtype）：入口呈橫橢圓形，入口橫徑〉先后徑，恥骨弓較寬，兩側坐骨棘間徑210cm。最常用，為女性正常骨盆。（二）扁平型（platypelloidtype）：入口先后徑短而橫徑長，呈扁橢圓形。舐骨直向后翹或深弧形，骨盆淺，較常用。（三）類人猿型（anthropoidtype）：入口呈長橢圓形，入口、中骨盆和出口橫徑均較短，先后徑長。兩側壁稍內聚，坐骨棘較突出，舐骨向后傾斜，故骨盆前部較窄而后部較寬。舐骨較直，骨盆深。較少見。（四）男型（androidtype）：骨盆入口呈三角形，兩側壁內聚，坐骨棘突出，恥骨弓窄，坐骨切跡窄呈高弓形，舐骨較直而前傾，出口后矢狀徑較短。骨盆呈漏斗形，常導致難產。臨床上所見多混合型骨盆。骨盆形態、大小與種族差別以及生長發育還受遺傳、營養和激素影響。二、骨盆平面和徑線（一）骨盆入口平面呈橫橢圓形前：恥骨聯合上緣兩側：骼恥緣后：舐岬上緣4條徑線。（1）入口先后徑（真結合徑）：恥骨聯合上緣中點至舐岬上緣正中間距離，正常值平均llcmo(2)入口橫徑：兩側骼恥緣間最大距離，正常值平均13cm。(3)入口斜徑：舐骼關節至對側骸恥隆突間距離為斜徑，正常平均12.75cm。左右各(二)中骨盆平面為骨盆最小平面。前方為恥骨聯合下緣，兩側為坐骨棘，后方為舐骨下端。2條徑線。(1)中骨盆先后徑：恥骨聯合下緣中點通過兩側坐骨棘連線中點至舐骨下端間距離，正常值平均11.5cm。(2)中骨盆橫徑：(坐骨棘間徑)。兩坐骨棘間距離，正常值平均10cm。(三)骨盆出口平面由兩個不同平面三角形所構成。底邊：坐骨結節間徑。前三角平面頂端為恥骨聯合下緣，兩側為恥骨降支.后三角平面頂端為舐尾關節，兩側為舐結節韌帶。出口平面有4條徑線：(1)出口先后徑：恥骨聯合下緣至舐尾關節間距離，正常值平均11.5cm。(2)出口橫徑：(坐骨結節間徑)。兩坐骨結節前端內側緣之間距離，正常值平均9cm。(3)前矢狀徑：恥骨聯合下緣中點至坐骨結節間徑中點間距離，正常值平均6cm。(4)后矢狀徑：舐尾關節至坐骨結節間徑中點間距離，正常值平均8.5cm。若出口橫徑短與出口后矢狀徑之和＞15cm時，正常大小胎兒通過后三角區經陰道娩出。骨盆軸和骨盆傾斜度三、骨盆與分娩有關解剖特點骨盆以能恥線為界分為一一假骨盆及真骨盆。假骨盆與產道無關，但徑線長短關系到真骨盆大小。測量假骨盆徑線作為理解真骨盆參照。真骨盆（骨產道）是胎兒出娩通道。真骨盆：骨盆入口與骨盆出口。出口和入口之間為骨盆腔。骨盆腔后壁：舐骨、尾骨，坐骨、坐骨棘、坐骨切跡及其韌帶。前壁：恥骨聯合。（1）坐骨棘肛診或陰道診可觸及（2）舐骨前面凹陷形成舐窩，第1舐椎向前凸出形成舐岬，為骨盆內測量重要據點。練習：.在正常女性型骨盆中，其骨產道最小徑線是（D）A.對角徑 B.真結合徑 C.坐骨棘間徑 D.坐骨結節間徑E.后矢狀徑.骨盆最小平面前方是恥骨聯合下緣，兩側為坐骨棘，后方是（E）A.第1-2舐椎間 B.第3-4舐椎間 C.舐岬D.舐尾關節 E.舐骨下段.（）初產婦，25歲。妊娠38周。骨盆外測量：舐恥外徑18.5cm器棘間徑27cm,坐骨間徑7.5cm。本例孕婦骨盆診斷為（D）A.單純扁平骨盆 B.佝僂性扁平骨盆 C.均小骨盆 D.漏斗型骨盆E.男型骨盆第二節骨盆底一、骨盆底由多層肌肉和筋膜構成。兩側坐骨結節前緣連線將骨盆底分為前部：尿生殖三角；后部：肛門三角。骨盆底由外向內分為3層。（一）外層淺層筋膜與肌肉：會陰皮膚、皮下組織、會陰淺筋膜。淺肌肉層（3對肌肉及一括約肌）：①球海綿體肌：②坐骨海綿體肌；③會陰淺橫肌：④肛門外括約肌。（二）中層泌尿生殖膈（三）內層盆膈，由肛提肌、筋膜構成是支托盆內臟器最重要成分。肛提肌：①恥尾肌；②骼骨肌;③坐尾肌。肛提肌有加強盆底托力作用。二、會陰陰道口與肛門之間軟組織（皮膚、肌肉及筋膜），也是骨盆底一某些。會陰體厚3?4cm,呈楔狀，由皮膚、皮下脂肪，會陰中心腱聯合一對肛提肌和筋膜。會陰淺橫肌、球海綿體肌和肛門外括約肌亦與此腱會合。例題：.會陰側切時會切到哪些盆底肌肉（B）A.會陰深橫肌、坐骨海綿體肌、恥尾肌 B.會陰深橫肌、球海綿體肌、恥尾肌C.尿生殖膈下筋膜、會陰深橫肌、骼尾肌 D.會陰淺橫肌、會陰深橫肌、坐尾肌E.球海綿體肌、坐骨海綿體肌、會陰深橫肌第三節外生殖器一、外陰范疇和構成兩股內側從恥骨聯合到會陰之間組織。外陰構成：（一）陰阜（二）大陰唇：兩側大陰唇前端為子宮圓韌帶終點。特點：皮下脂肪層具有豐富血管、淋巴管和神經，受傷后易出血形成血腫。（三）小陰唇：富含神經末梢，非常敏感。（四）陰蒂：具備勃起性。陰蒂頭，富含神經末梢，極敏感。（五）陰道前庭：為兩側小陰唇之間菱形區。.前庭球（球海綿體）具備勃起性靜脈叢構成。.前庭大腺（巴多林腺）：大陰唇后部，被球海綿體肌覆蓋，如黃豆大。腺管向內開口于小陰唇與處女膜之間溝內。正常不能觸及。當腺管口閉塞，形成囊腫或膿腫。.尿道口:.陰道口及處女膜第四節內生殖器一、內生殖器及其功能陰道、子宮、輸卵管及卵巢。（-）陰道：陰道壁由粘膜、肌層和纖維組織構成。特點：橫紋皺裳，伸展性大。陰道粘膜由復層鱗狀上皮細胞覆蓋，無腺體。受性激素影響有周期性變化。陰道壁富有靜脈叢，損傷后易出血或形成血腫。后穹隆最深，與盆腔最低部位直腸子宮陷凹緊密相鄰，臨床上可經此處穿刺或引流。（二）子宮：.形態：倒置梨形，重量50g,長7?8cm,寬4?5cm,厚2?3cm,容量約5mI。（1）宮體與宮頸比例嬰兒期為1：2,成年婦女為2：1,老人為L1（2）宮體與宮頸之間最狹窄某些一一子宮峽部，非孕期長1cm。上端因解剖上較狹窄，稱解剖學內口；其下端此處由宮腔內膜轉變為宮頸粘膜，稱組織學內口。（3）妊娠末期子宮峽部伸展達7?10cm -子宮下段。.組織構造：宮體和宮頸構造不同。宮體：子宮內膜、肌層和漿膜層（臟腹膜）。（1）子宮內膜：功能層和基底層。肌層由平滑肌束及彈力纖維構成，肌束外縱，內環，中交叉。（2）臟層腹膜：膀胱子宮陷凹，直腸子宮陷凹（道格拉斯陷凹）為盆腔最低部位。宮頸：長3cm由結締組織、少量平滑肌、血管及彈力纖維構成。（3）宮頸特點：①宮頸管粘膜：單層高柱狀上皮②宮頸陰道部：復層鱗狀上皮③宮頸外口柱狀上皮與鱗狀上皮交接一一宮頸癌好發部位。④宮頸管粘膜也受性激素影響發生周期性變化。.子宮位置正常位置呈輕度前傾前屈位，靠子宮韌帶及骨盆底肌和筋膜支托作用。子宮韌帶：4對（1）圓韌帶：維持子宮呈前傾。（2）闊韌帶：限制子宮向兩側傾倒。闊韌帶中有豐富血管、神經、淋巴管。子宮動靜脈和輸尿管均從闊韌帶基底部穿過。（3）主韌帶（宮頸橫韌帶）：固定宮頸位置，保持子宮不致下垂重要構造。（4）宮舐韌帶：維持子宮前傾位置。上述韌帶、骨盆底肌和筋膜薄弱或受損傷，可導致子宮脫垂。例題：（）關于子宮解剖，下述哪項對的（A）A.成年子宮長7-8cm,寬4-5cm,厚2-3cm B.成年人子宮體與子宮頸比例為1：2C.子宮峽部黏膜無周期性變化 D.子宮頸重要由平滑肌構成 E.成年婦女子宮頸管長4-5cm（三）輸卵管和卵巢.輸卵管(1)全長8?14cm,是精子與卵子相遇場合，受精卵由輸卵管向子宮腔運營。按輸卵管形態可分為4某些：(2)間質部(3)峽部(4)壺腹部(5)漏斗部或傘部，游離端呈漏斗狀，有"拾卵"作用。輸卵管壁粘膜層，由單層高柱狀上皮覆蓋。輸卵管肌肉收縮和粘膜上皮細胞受性激素影響而有周期性變化。例題1關于輸卵管各部，對的是(A)A.通入子宮壁內為間質部 B.間質部外側為壺腹部 C.峽部比間質部管腔窄D.漏斗部(傘部)為輸卵管寬敞某些E,以上都不是例題2輸卵管組織構造及生理作用是(C)A.長6-8cm B.峽部為輸卵管腔最狹窄部 C.傘部有"拾卵”作用D.內膜為復層柱狀上皮 E.輸卵管黏膜不受性激素影響.卵巢(1)產生卵子及性激素，成年婦女卵巢約4cmx3cmxlcm大，重5~6g。(2)骨盆漏斗韌帶(3)卵巢固有韌帶卵巢表面無腹膜，有單層立方上皮覆蓋一生發上皮。皮質與髓質：皮質在外其中有數以萬計原始卵泡，髓質內無卵泡。二、內生殖器與臨近器官關系(一)尿道：由于女性尿道短而直，接近陰道，易引起泌尿系統感染。(二)膀胱：其大小、形狀可因其充盈狀態及臨近器官狀況而變化。（三）輸尿管：分腰段，盆段。盆段輸尿管在宮頸部外側約2cm處，在子宮動脈下方與之交叉，經陰道側穹隆頂端繞向前內方，穿越主韌帶前方輸尿管隧道，進入膀胱底。（四）直腸：婦科手術及分娩解決時應注意避免損傷肛管、直腸。（五）闌尾：婦女患闌尾炎時有也許累及子宮附件，應注意鑒別診斷。妊娠期闌尾位置可隨妊娠月份增長而向上外方移位。例題1子宮韌帶中哪條與輸尿管關系密切（D）A.圓韌帶B.固有韌帶C.卵巢韌帶D.主韌帶 E.舐韌帶例題2A.泌尿生殖膈 B.中心腱 C.盆膈膜 D.盆腹膜 E.盆膈.盆底淺層肌肉肌腱在陰道外口與肛門之間會合形成（B）.覆蓋于恥骨弓與坐骨結節之間三角形平面上是（A）.盆底最里面最堅韌一層，有提肛肌及其筋膜構成是（E）第五節女性生殖系統血管和淋巴一、盆腔血管來源與分支（一）動脈卵巢動脈、子宮動脈、陰道動脈及陰部內動脈。.卵巢動脈：右腎動脈自腹積極脈分出，左側可來自左腎動脈，左卵巢靜脈回流至左腎靜脈。.子宮動脈：為器內動脈前干分支，在子宮頸外側約2cm處橫跨輸尿管至子宮側緣。.陰道動脈：為能內動脈前干分支，陰道上段由子宮動脈宮頸-陰道支供應，中段由陰道動脈供應，下段重要由陰部內動脈和痔中動脈供應。.陰部內動脈：為骸內動脈前干終支，并分出4支：①痔下動脈：②會陰動脈；③陰唇動脈；④陰蒂動脈。（二）靜脈盆腔靜脈均與同名動脈伴行，在相應器官及其周邊形成靜脈叢，互相吻合，故盆腔靜脈感染容易蔓延。卵巢靜脈出卵巢門后形成靜脈叢，與同名動脈伴行，右側匯入下腔靜脈，左側匯入左腎靜脈。二、盆腔淋巴分布與各器官淋巴管流經方向重要分為外生殖器淋巴與內生殖器淋巴（一）內生殖器淋巴內生殖器淋巴分為3組：A.能淋巴組：器總、骼外和骼內；B.腰淋巴組：C.舐前淋巴組。陰道下段淋巴一一腹股溝淋巴結。陰道上段淋巴、宮頸一f大部匯入閉孔淋巴結與前內淋巴結；小部入骸外淋巴結，并經宮舐韌帶入舐前淋巴結。子宮體及底部淋巴與輸卵管、卵巢淋巴均輸入腰淋巴結；子宮體兩側淋巴可沿圓韌帶進入腹股溝淺淋巴結。（二）外生殖器淋巴.外生殖器淋巴分為深淺兩某些，均匯入能淋巴組。腹股溝淺淋巴結：外生殖器、會陰、陰道下段及肛門部會陰及下肢淋巴：其輸出管經股卵圓窩入腹股溝深淋巴結。.腹股溝深淋巴結：陰蒂、股靜脈區淋巴及腹股溝淺淋巴。腹股溝深淋巴結所匯集淋巴，又注入骸外、閉孔、閉孔窩、骼內等淋巴結，再轉至骼總淋巴結。例題1關于女性生殖淋巴解剖，下述錯誤是（D）A.分為外生殖器以及內生殖器淋巴 B.外生殖器淋巴分為深、淺兩某些淋巴結C.淺淋巴結位于腹股溝韌帶下方，闊筋膜上面D,外生殖器有感染、腫瘤時，可直接傳播到腰淋巴結，然后注入胸乳糜池E.內生殖器淋巴分骼淋巴組、腰淋巴組、舐前淋巴組例題2女性，35歲，因月通過多月經期延長、貧血，血色素僅56g/L而決定行全子宮切除術。術前主刀醫師在考慮手術各部注意事項時，下述哪項可不必顧慮（D）A.推離膀胱腹膜反折時。避免損傷膀胱 B.推離直腸子宮腹膜反折時，避免損傷直腸C.切斷子宮舐骨韌帶時，避免損傷輸尿管 D.切斷圓韌帶時，避免損傷輸尿管E.切斷子宮動脈時，勿損傷輸尿管.卵巢囊腫發生蒂扭轉時，其蒂構成是（B）A.骨盆漏斗韌帶，輸卵管，卵巢固有韌帶，圓韌帶 B.骨盆漏斗韌帶，輸卵管，卵巢固有韌帶C.骨盆漏斗韌帶，圓韌帶，卵巢韌帶 D.骨盆漏斗韌帶，輸卵管，圓韌帶 E.輸卵管，卵巢韌帶第一節女性畢生各時期生理特點女性從新生兒到老年，是一種漸進生理過程。按年齡劃分為幾種時期：一、新生兒期出生后4周內稱新生兒期。二、幼年期從出生4周到12歲稱幼年期。在10歲此前，身體持續發育，但生殖器仍為幼稚型，約10歲起，卵巢中開始有少量卵泡發育，但仍不到成熟階段，女性特性開始浮現。三、青春期從月經初潮至生殖器官逐漸發育成熟時期稱青春期。生理特點：身體及生殖器官發育迅速，第二性征形成，浮現月經。.全身發育：隨著青春期到來，全身成長迅速，逐漸向成熟過渡。.生殖器官發育：下丘腦與垂體促性腺激素分泌量增長，使卵巢發育與性激素分泌增長,內、外生殖器有明顯變化（第一性征）。.第二性征：音調變高；乳房豐滿而隆起；浮現陰毛及腋毛；骨盆橫徑發育不不大于先后徑；胸、肩部皮下脂肪增多，顯現女性特有體態。.月經來潮：是青春期開始一種重要標志。由于卵巢功能不健全，故初潮后月經周期無一定規律，經逐漸調節才干接近正常。四、性成熟期（生育期）。卵巢功能成熟并有性激素分泌及周期性排卵時期。普通自18歲左右開始逐漸成熟，持續約30年。在性成熟期，生殖器各部和乳房也均有不同限度周期性變化。五、更年期婦女卵巢功能逐漸衰退，生殖器官開始萎縮向衰退過渡時期。突出體現為經量減少，最后絕經。普通發生在45?52歲。此期卵巢功能逐漸衰退，卵泡不能發育成熟及排卵。六、老年期此期卵巢功能進一步衰退、老化。由于衰老，性激素減少，易致代謝紊亂。第二節月經一、月經生理（一）月經定義：月經是指有規律、周期性子宮出血，是生殖功能成熟外在標志之一。（二）月經初潮：月經第一次來潮稱月經初潮。月經初潮年齡多在13?15歲之間。（三）月經周期：月經周期從月經來潮第一天算起。兩次月經第1日間隔時間稱為一種月經周期，普通為28?30日。提前或延后5日左右屬正常范疇。（四）月經持續時間及出血量：正常月經持續時間為2?7日。月經血量多于80ml即為病理狀態。（五）月經血特性：呈暗紅色除血液外，尚具有子宮內膜碎片、宮頸粘液及脫落陰道上皮細胞。月經血重要特點是不凝固，月經血中具有前列腺素及子宮內膜有大量纖溶酶，使已凝固纖維蛋白裂解為流動降解產物。二、經期衛生避免性生活及游泳，保持局部衛生，注意勞逸結合。第三節卵巢功能及其周期性變化一、卵巢生理功能排卵一一卵巢生殖功能分泌女性激素一一內分泌功能二、卵泡發育、黃體形成周期變化（-）卵泡發育及成熟未發育卵泡稱原始卵泡。每一原始卵泡中具有一種卵母細胞，周邊有一層梭形或扁平細胞環繞。.新生兒卵巢內約有10萬個以上原始卵泡.在婦女畢生中僅400?500個卵泡發育成熟，別的卵泡自行退化（卵泡閉鎖）。成熟卵泡直徑可達10?20mm。（二）排卵卵泡發育成熟，當卵泡接近卵巢表面時，表層細胞變薄，破裂，浮現排卵。卵細胞排出，不是驅逐過程，而是在大某些卵泡液流出之后，卵細胞才排出。卵多發生在兩次月經中間，普通在下次月經來潮前14日左右。（三）黃體形成排卵后7?8日（相稱于月經周期第22日左右）黃體發育達最高峰，稱成熟黃體，直徑普通為1?2cm。（四）黃體退化卵子未受精，在排卵9?10日黃體開始萎縮，黃體衰退后月經來潮。普通黃體壽命為12?16日，平均14日。三、卵巢內分泌功能.卵巢合成和分泌：（1）雌激素（2）孕激素（3）少量雄激素.腎上腺皮質：少量雌激素和孕激素（重要排卵前）排卵前一一卵泡內膜細胞一一雌激素重要來源。排卵后一一黃體細胞一一孕激素與雌激素。雌三醇是雌二醇和雌酮降解產物。第四節子宮內膜周期性變化子宮內膜組織學變化子宮內膜：（一）功能層：又分為海綿層與致密層。（二）基底層。功能層受卵巢激素影響而隨卵巢呈周期性變化。.在卵泡期雌激素作用下，子宮內膜上皮與間質細胞呈增生狀態一一增生期。.在黃體形成后孕激素作用下，子宮內膜呈分泌反映一一分泌期。.一種月經周期為28日，可分為3期。（1）增生期月經周期第5-14日，相稱于卵泡發育成熟階段。在卵泡期雌激素作用下，子宮內膜修復腺體和間質細胞呈增生變化。增生期又可分早、中、晚3期。①增生期初期②增生期中期③增生期晚期（2）分泌期占月經周期后一半。排卵后，卵巢內形成黃體，分泌雌激素與孕激素，能使子宮內膜繼續增厚，腺體增大。分泌期也分早、中、晚期3期。①分泌期初期②分泌期中期③分泌期晚期

（3）月經期在月經周期第1?4日。體內雌激素水平很低，無孕激素存在。笫五節性周期調控一、卵巢發育、構造與功能卵巢具備排卵與產生激素兩種功能。青春期一一垂體產生FSH作用一一卵巢內每月有原始卵泡逐漸發育。生育年齡婦女普通每月只有一種卵泡發育成熟而排卵。卵巢周期性變化可分為卵泡成熟期、排卵期及黃體期。卵巢分泌性激素作用于子宮內膜，使其發生周期性變化。大量雌激素f下丘腦分泌FSH-RH（負反饋）；同步雌激素一下丘腦分泌LH-RH（正反饋）。大量孕激素fLH-RH呈抑制作用（負反饋）。下丘腦一卵巢釋放激素I-垂體促性腺激素（GTH）I,黃體失去GTH支持而萎縮，產生兩種卵巢激素I。內膜失去卵巢性激素支持一萎縮、壞死、出血、剝脫一月經來潮。二、丘腦神經內分泌調節下丘腦：分泌卵泡刺激素釋放激素（FSH-RH）與黃體生成激素釋放激素（LH-RH）,通過下丘腦與腦垂體之間門靜脈系統進入腦垂體前葉，腦垂體在其作用下，釋放卵泡刺激素（FSH）與黃體生成激素（LH）。三、垂體前葉對卵巢功能調節.垂體分泌FSH與LHoFSH在整個月經周期中均有產生。排卵前1?2日水平最高，形成高峰，刺激卵泡排卵，促使排卵后卵泡變成黃體，并產生孕激素與雌激素。.腺垂體分泌催乳激素（PRL）,與刺激泌乳關于激素。雌、孕激素生理作用雌激素 孕激素子宮肌子宮收縮力增強松弛

子宮肌子宮收縮力增強松弛子宮內膜增生轉化分泌期宮頸口松弛閉合粘液分泌增長減少質稀薄變稠易拉絲拉絲減少輸卵管加強輸卵管收縮抑制輸卵管收縮振幅陰道上皮增生和角化細胞脫落加快乳腺管增生乳腺腺泡發育乳頭、乳暈著色卵泡發育必須卵巢積儲膽固醇下丘腦正負反饋調節負反饋鈉、水潴留排泄鈣促骨鈣沉積體溫排卵后升高0.3?0.5℃,催產素敏感增高減少(1)雌激素：兩個高峰A.排卵前形成一高峰，排卵后分泌減少。B.在排卵后7?8日黃體成熟時，形成第二高峰。峰值低于第一高峰，較平坦。(2)孕激素：排卵后7?8日黃體成熟時，分泌量達最高峰，后來逐漸下降，到月經來潮時恢復排卵前水平。(3)雌激素和孕激素協同和拮抗作用協同作用：雌激素促使女性生殖器和乳房發育，而孕激素在雌激素作用基本上，進一步促使它們發育，為妊娠準備條件；拮抗作用：在子宮收縮、輸卵管蠕動、宮頸粘液變化、陰道上皮細胞角化和脫落以及鈉水潴留與排泄等。（4）雄激素卵巢分泌少量睪酮，是合成雌激素前體。維持女性正常生殖功能。能增進陰毛和腋毛生長。少女在青春期生長迅速，也有雄激素影響。練習題：.月經周期長短取決于下列何項因素（A）A.增生期長短 B.分泌期長短 C.經期長短 D.黃體壽命E.黃體退化成白體.孕激素生理作用下述何項是對的（D）A.使子宮肌肉對催產素敏感性增強 B.使陰道上皮角化，糖原增長C.單獨使子宮內膜呈分泌期變化D.使宮頸口閉和，黏液減少變稠，拉絲度減少 E.增進骨鈣沉積.對的月經來潮是由于（A）A.體內雌孕激素撤退性出血 B.體內雌激素撤退性出血 C.體內孕激素突破性出血D.體內雌孕激素突破性出血E.體內孕激素撤退性出血.女，26歲。結婚3年未孕，月經周期規則正常，作宮頸黏液涂片檢查，見大量橢圓體結晶呈高度影響，此時下列何項為相應子宮內膜體現（B）A.增生期圖象 B.分泌期圖象 C.萎縮圖象 D.分泌初期圖象 E.增生過長圖象.女，50歲。月經周期紊亂兩年，現停經40天，基本體溫單項，宮頸黏液羊齒狀結晶呈高度影響，此時下列何項為相應子宮內膜體現（E）A.增生期圖象 B.分泌期圖象 C.萎縮圖象 D.分泌初期圖象 E.增生過長圖.卵泡刺激素（FSH）來源于（D）A.卵巢B.子宮C.丘腦下部D.垂體E.腎上腺素.下列各項表述，哪些是錯誤（B）A.絕經后婦女卵巢功能衰退，體內無雌激素 B.孕激素是雄激素前身物質C.卵巢只分泌雌、孕激素 D.館體激素不稱為類固醇 E.女性有月經來潮即闡明有排卵第一節受精與著床（1）精子獲能重要部位是子宮和輸卵管（2）卵子在輸卵管壺腹部與峽部聯接處等待受精（3）受精發生在排卵后12小時內（4）受精過程需24小時（5）已獲能精子穿過次級卵母細胞透明帶一受精開始（6）卵原核與精原核融合一受精完畢卵子f輸卵管壺腹部與峽部聯接處一待受精f精子獲能f穿過次級卵母細胞透明帶f受精開始一卵原核與精原核融合一受精完畢一受精卵有絲分裂一向宮腔移動f受精后第4日f進入宮腔一受精后第6?7日一著床。一、著床必要具備條件：.透明帶消失.囊胚細胞滋養細胞分化出合體滋養細胞.囊胚和子宮內膜同步發育.有足夠數量孕酮。二、受精卵著床后，內膜發生蛻膜變，按蛻膜與受精卵部位關系，將蛻膜分為：.底蛻膜：胎盤母體某些。.包蛻膜：覆蓋在囊胚上面蛻膜。約在妊娠12周因羊膜腔明顯增大，使包蛻膜和真蛻膜相貼近，宮腔消失。.真蛻膜（壁蛻膜）：指底蛻膜及包蛻膜以外覆蓋宮腔蛻膜。第二節胎兒附屬物形成及其功能胎兒附屬物：胎盤、胎膜、臍帶和羊水。一、胎盤形成胎盤由羊膜、葉狀絨毛膜（也稱叢密絨毛膜）和底蛻膜構成。.羊膜構成胎盤胎兒某些，是胎盤最內層。.葉狀絨毛膜構成胎盤胎兒某些，是胎盤重要某些。在受精后第3周，絨毛內血管形成，建立胎兒胎盤循環。母兒間物質互換在胎兒小葉絨毛間隙處進行。絨毛組織構造：足月胎盤絨毛滋養層重要由合體滋養細胞構成，滋養層內層為基底膜,有胎盤屏障作用。.底蛻膜構成胎盤母體某些。二、胎盤功能胎盤內進行物質互換部位一一血管合體膜。（一）血管合體膜：.合體滋養細胞.合體滋養細胞基底膜.絨毛間質.毛細血管基底膜.毛細血管內皮細胞。（二）胎盤功能：.氣體互換.營養物質供應.排除胎兒代謝產物.防御功能.合成功能.氣體互換02及C02簡樸擴散進行互換,C02通過血管合體膜速度比02通過快20倍左右，故C02容易自胎兒通過絨毛間隙直接向母體迅速擴散。.營養物質供應代替胎兒消化系統功能。(1)葡萄糖一一能量來源一一易化擴散一一通過胎盤(2)氨基酸一一積極運送一一通過胎盤(3)電解質及維生素一一積極運送方式一一通過胎盤(4)胎盤中各種酶，如氧化酶、還原酶、水解酶。分解或合成物質一一供應胎兒。.排除胎兒代謝產物代替胎兒泌尿系統功能胎兒代謝產物如尿素、尿酸、肌酊、肌酸等，經胎盤由母體排出體外。.防御功能胎盤屏障作用有限。(1)各種病毒(如風疹病毒、巨細胞病毒等)可通過胎盤。(2)小分子量藥物通過胎盤影響胎兒，致畸甚至死亡。(3)細菌、弓形蟲、衣原體、螺旋體可在胎盤部位形成病灶，感染胎兒。(4)母血中免疫抗體如IgG能通過胎盤。合成功能合成激素(蛋白激素和雷體激素)和酶。A.蛋白激素：HCG、胎盤生乳素、妊娠特異性糖蛋白、絨毛膜促甲狀腺激素。笛體激素：雌激素、孕激素。B.酶:縮宮素酶、耐熱性堿性磷酸酶等。(1)絨毛膜促性腺激素(HCG)：合體滋養細胞一一妊娠8?10周血清達最高峰一一持續1?2周后下降一一產后2周內消失。HCG在受精后10日左右即可用放免測定法(RIA)自母體血清中測出，診斷早孕最敏感辦法之一。HCG重要功能有：①作用于月經黃體，延長黃體壽命，使其成為妊娠黃體。②HCGB亞基有促卵泡成熟、促甲狀腺活性及促睪丸間質細胞活性。③與絕經期促性腺激素(HMG)合用誘發排卵。(2)胎盤生乳素(HPL)：由合體滋養細胞產生。于妊娠5?6周用放免法在母血中測出，并維持至分娩。HPL重要功能有：①與胰島素、腎上腺皮質激素協同作用乳腺腺泡，增進腺泡發育，為產后泌乳作準備；②促胰島素生成，增長蛋白質合成：③通過脂解作用提高游離脂肪酸、甘油濃度，成為胎兒重要能源和蛋白合成能源。是增進胎兒發育重要"代謝調節因子”。(3)雌激素：來自胎盤及卵巢。妊娠初期，黃體一雌二醇、雌酮。①于妊娠10周后f胎盤一多量雌激素。②雌三醇前身物質可由母體和胎兒腎上腺及肝產生，是胎盤合成雌三醇重要來源。(4)孕激素：妊娠初期由妊娠黃體產生，妊娠8?10周合體滋養細胞是產生孕激素重要來源。三、胎膜及臍帶.胎膜胎膜由絨毛膜和羊膜構成。.臍帶足月胎兒臍帶長30?70cm,臍帶中央有一條臍靜脈、兩條臍動脈。四、羊水.羊水來源(1)妊娠初期羊水，母血經胎膜進入羊膜腔透析液。(2)妊娠中期后，胎兒尿液成為羊水重要來源。(3)足月胎兒通過吞咽羊水使羊水量趨于平衡。.羊水吸取約50%由胎膜完畢。足月胎兒每日吞咽羊水500?700ml,臍帶每小時能吸取羊水40?50mlo.母體、胎兒、羊水三者間液體平衡(1)母兒間液體互換一一胎盤，每小時3600ml。(2)母體與羊水互換一一胎膜。(3)羊水與胎兒互換，通過胎兒消化管、呼吸道、泌尿道以及角化前皮膚等。.羊水量、性狀及成分(1)羊水量：妊娠38周約1000ml。妊娠足月羊水量約800mI。(2)羊水性狀及成分：孕初期無色透明，晚孕羊水略混濁有上皮細胞、囊毛、毛發、少量白細胞、清蛋白、尿酸鹽等。羊水中具有大量激素(涉及雌三醇、孕酮、前列腺素、胎盤生乳素、絨毛膜促性腺激素等)和酶。.羊水功能(1)保護胎兒(2)保護母體第三節妊娠期母體變化一、生殖系統及乳房變化(1)子宮體:子宮底部增長最快，子宮下段次之，子宮頸至少。重要是子宮肌細胞肥大胞漿內布滿了有收縮活性肌動蛋白和肌漿球蛋白。妊娠12?14周起，子宮浮現不規則無痛性收縮，特點為稀發和不對稱，無疼痛感覺，稱為BraxtonHicks收縮。(2)子宮峽部：妊娠12周后來，子宮峽部逐漸伸展拉長變薄，形成子宮下段，臨產后可伸展至7?10cm。(3)宮頸：于妊娠初期充血、水腫，致使外觀肥大、著色及變軟。宮頸粘液分泌量增多。臨產時，宮頸管變短并浮現輕度擴張。.卵巢：略增大，一側卵巢可見妊娠黃體。.輸卵管：妊娠期輸卵管伸長，可見蛻膜反映。.陰道：充血水腫呈紫藍色，皺裳增多，伸展性增長。陰道上皮細胞含糖原增長，乳酸含量增多，使陰道分泌物pH值減少，.外陰：外陰皮膚增厚，大陰唇內血管增多及結締組織變松軟，故伸展性增長。.乳房變化：乳房于妊娠初期開始增大，充血。腺泡增生使乳房較硬韌。乳頭增大變黑，易勃起。乳暈變黑。二、循環系統變化.心臟心臟向左、向上、向前移位，心濁界稍擴大。心臟容量從妊娠初期至妊娠末期約增長10%,心率每分鐘增長10-15次。心尖部聞及柔和吹風樣收縮期雜音。.心搏量心搏量自妊娠10周增長，妊娠32?34周達高峰。3血壓在妊娠初期及中期血壓偏低，在妊娠晚期血壓輕度升高,脈壓稍增大。.靜脈壓下肢、外陰及直腸靜脈壓增高，靜脈擴張，易發生下肢、外陰靜脈曲張和痔。

三、血液變化.血容量血容量于妊娠32?34周達高峰，增長30%?45%,平均增長1500ml。.血液成分（1）紅細胞：紅細胞比容減少至0.31?0.34。為適應紅細胞增長和胎兒生長及孕婦各器官生理變化需要，易缺鐵。（2）白細胞：從妊娠7?8周開始增長，妊娠30周達高峰，重要為中性粒細胞增多。（3）凝血因子：妊娠期血液處在高凝狀態。凝血因子n、v、vn、vm>ix、x均增長，僅凝血因子xi、vni減少。血小板略有減少。妊娠晚期凝血酶原時間及凝血活酶時間輕度縮短。妊娠期纖維蛋白溶酶原增長，優球蛋白溶解時間延長，妊娠期間纖溶活性減少。（4）血漿蛋白：重要是清蛋白減少。四、泌尿系統變化腎血漿流量及腎小球濾過率增長，代謝產物排泄增多。妊娠中期腎盂及輸尿管輕度擴張、增粗及蠕動削弱，尿流緩慢，尿液逆流易患急性腎盂腎炎。練習題：.（試題）妊娠初期羊水重要來源是（A）A.母血清經胎膜進入羊膜腔透析液 B.胎兒尿液 C.胎兒皮膚 D.胎兒肺E.胎膜.（試題）在孕婦腹壁上聽診，與母體心率一致音響是（B）A.胎心音 B.子宮雜音 C.臍帶雜音 D.胎動音 E.腸蠕動音.A.25周B.28周C.30周D.35周E.40周（試題）羊水內浮現肺表面活性物質時間（B）（試題）羊水內浮現肺表面活性物質迅速增長時間（D）.（試題）足月妊娠時羊水量約（B）A.lOOOmlB.800mlC.600mlD.400mlE.300mlA.lOOOmlB.800mlC.600mlD.400mlE.300ml.妊娠初期卵巢變化特性是（E）A.卵巢不斷增大。黃體持續發育.卵巢濾泡囊腫維持C.雙側卵巢黃體囊腫存在D.雙側卵巢妊娠黃體形成E.妊娠黃體功能在10周后由胎盤取代第一節初期妊娠診斷一、病史與癥狀（-）停經：生育年齡婦女，平時月經周期規則。停經是妊娠最早和最重要癥狀。哺乳期婦女雖未恢復月經，仍也許再次妊娠。（二）早孕反映：停經6周浮現，妊娠12周左右自行消失。（三）尿頻：于妊娠初期浮現尿頻。二、檢查與體征（-）乳房變化：乳房增大，乳頭及其周邊皮膚（乳暈）著色加深，乳暈周邊有蒙氏結節顯現。（二）生殖器官變化：陰道壁及宮頸充血，呈紫藍色。黑加征一一雙合診檢查發現宮頸和峽部極軟，感覺宮頸與宮體似不相連。于妊娠5-6周子宮體呈球形，妊娠8周子宮體約為非孕子宮體2倍，妊娠12周時約為非孕子宮體3倍。三、輔助檢查（一）B超：最早在妊娠5周時可見妊娠環。若見到有胎心搏動和胎動，可確診為初期妊娠活胎。（~）妊娠實驗：用酶聯免疫吸附法檢測尿液。（三）宮頸粘液檢查：宮頸粘液涂片見排列成行橢圓體。（四）黃體酮實驗：撤退出血。（五）基本體溫測定：具備雙相型體溫婦女，停經后高溫相持續18日不下降。笫二節中晚期妊娠診斷一、病史與癥狀有停經史，腹部逐漸增大。妊娠18?20周感覺胎動，經產婦浮現早些。二、檢查與體征（一）子宮增大：手測宮底高度或尺測恥上子宮長度可以初步預計胎兒大小及孕周。正常狀況下，宮底高度在孕滿36周時最高，至孕足月時略有下降。（二）胎動：于妊娠18?20周開始自覺胎動，胎動每小時3?5次。（三）胎兒心音：妊娠18?20周聽診器聞及胎心。每分鐘120?160次。可聞及臍帶雜音與胎心率一致。（四）胎體：于妊娠24周后來，觸診時能區別胎頭、胎背、胎臀和胎兒肢體。三、輔助檢查（一）超聲檢測：1.B超顯示胎兒數目、胎產式、胎先露、胎方位、胎心搏動以及胎盤位置，測量胎頭雙頂徑，及胎兒畸形。2.超聲多普勒法能探出胎心音、胎動音、臍帶血流音及胎盤血流音等。（二）胎兒心電圖：于妊娠12周后來即能顯示較規律心電圖形。（三）胎產式、胎先露、胎方位胎兒在宮內姿勢（簡稱胎勢）為：胎頭俯屈，領部貼近胸壁，脊柱略前彎，四肢屈曲交叉于胸腹前。.胎產式（1）胎產式一一胎體縱軸與母體縱軸關系。（2）縱產式一一兩縱軸平行（3）橫產式一一兩縱軸垂直.胎先露最先進入骨盆入口胎兒某些稱為胎先露。縱產式一一頭先露：枕先露、前囪先露、額先露及面先露。臀先露：混合臀先露、單臀先露、單足先露和雙足先露。橫產式 肩先露。復合先露一一頭先露或臀先露與胎手或胎足同步入盆。（四）胎方位胎方位（胎位）一一胎兒先露批示點與母體骨盆關系。①枕先露以枕②面先露以頸骨③臀先露以舐骨④肩先露以肩胛骨練習題：.胎盤由哪幾某些構成（E）A,羊膜、滑澤絨毛膜、包蛻膜 B.羊膜、包蛻膜、葉狀絨毛膜 C.羊膜、底蛻膜、滑澤絨毛膜D.羊膜、真蛻膜、葉狀絨毛膜 E.羊膜、葉狀絨毛膜、底蛻膜.關于妊娠期母體心臟變化，下述哪項錯誤（E）A.心臟容量至孕末期增長約10% B.心電圖可浮現軸右偏 C.心率每分鐘增長10-15次D心尖部聞及柔和吹風樣收縮期雜音 E.心臟向左、向下、向前移位第一節圍生醫學概念是研究圍生期內加強對圍生兒及孕產婦衛生保健一一研究胚胎發育、胎兒生理病理以及新生兒和孕產婦疾病診斷與防治科學。國際上對圍生期規定有4種:.圍生期I:從妊娠滿28周(即胎兒體重》1000g或身長35cm)至產后1周；.圍生期U：從妊娠滿20周(即胎兒體重2500g或身長25cm)至產后4周；.圍生期HI：從妊娠滿28周至產后4周；.圍生期W：從胚胎形成至產后1周。國內采用圍生期I計算圍生期死亡率。第二節孕婦監護一、產前檢查時間.早孕.妊娠20周產前系列檢查.妊娠20?36周間每4周檢查一次.妊娠36周起每周檢查一次，即于妊娠20,24,28,32,36,37,38,39,40周共再做產前檢查9次。.高危孕婦，酌情增長產前檢查次數。二、初次產前檢查(一)病史：全身檢查；產科檢查：輔助檢查。.病史(1)年齡：年齡過小過大。(2)職業：接觸有毒物質。(3)推算預產期：月份減3或加9,日數加7。早孕反映開始浮現時間、胎動開始時間、手測子宮底高度、尺測子宮長度加以預計。(4)月經史、孕產史：難產、死胎死產、分娩方式及產后出血史，新生兒出生狀況。(5)既往史及手術史：理解有無高血壓、心臟病、糖尿病、結核病、血液病、肝，腎疾病、骨軟化癥等和作過何種手術。(6)妊娠初期有無病毒感染及用藥史：妊娠晚期有無陰道流血、頭痛、眼花、心悸、氣短、下肢浮腫等癥狀。（7）家庭史：有無高血壓、雙胎妊娠及其他遺傳性疾病。（8）配偶健康狀況。.全身檢查.產科檢查：涉及腹部檢查、骨盆測量、陰道檢查、肛門檢查。（1）腹部檢查視診：腹形、瘢痕、水腫等。觸診：腹壁張力，子宮肌敏感限度，四步觸診法。聽診：聽胎心（2）骨盆測量：外測量和內測量。①骨盆外測量骼棘間徑：正常值為23?26cm。骸崎間徑：25?28cm。骨盆橫徑長度。粗隆間徑：正常值為28?31cm。中骨盆橫徑長度。舐恥外徑：測量第5腰椎棘突下至恥骨聯合上緣中點距離，正常值為18?20cm。間接推測骨盆入口先后徑長度。坐骨結節間徑（出口橫徑）：測量兩坐骨結節內側緣距離，正常值8.5?9.5cm。出口后矢狀徑：正常值為8?9cm。出口后矢狀徑與坐骨結節間徑之和＞15cm,表白骨盆出口無明顯狹窄。恥骨弓角度：正常值為90。為骨盆出口橫徑寬度。②骨盆內測量（24-36周）對角徑（真結合徑）：正常值為11cm。坐骨棘間徑：正常值約為10cm。坐骨切跡寬度（舐棘韌帶寬度）：代表中骨盆后矢狀徑，能容納3橫指（5.5~6cm）為正常。（3）陰道檢查：早孕初診。于妊娠24周后來行骨盆測量。（4）肛診：胎先露、舐骨彎曲度、坐骨棘及坐骨切跡寬度以及舐尾關節活動度。.輔助檢查：常規檢查血象、血型及尿常規，還應依照詳細狀況作下列檢查：（1）常規查肝腎功能、甲胎蛋白、血生化、心電圖、乙型肝炎抗原等項檢查。B型超聲檢查。三、復診產前檢查.詢問前次產前檢查之后，有無特殊狀況浮現。.測量體重及血壓，血尿常規。.復查胎位，聽胎心率，尺測恥上子宮長度及腹圍、下肢浮腫。.胎動計數、胎心監護。.進行孕期衛生宣教，并預約下次復診日期。第三節孕婦管理.實行孕產期系統保健三級管理都市開展醫院三級分工（市、區、街道）婦幼保健機構三級分工（市、區、基層衛生院）。農村開展三級分工（縣醫院和縣婦幼保健站、鄉衛生院、村婦幼保健人員）。將高危孕婦或高危胎兒轉診。.使用孕產婦系統保健卡使各級醫療機構和保健機構互通信息，加強協作，做到防治結合。.對高危妊娠篩查、監護和管理早孕初篩、產前檢查篩出高危因素。專冊登記，作特殊標記。及早轉送上級醫療單位診治。第四節胎兒宮內監護及胎兒宮內診斷一、胎兒宮內監護.妊娠初期擬定子宮大小與否與妊娠周數相符。B型超聲檢查，最早在妊娠第5周時可見到妊娠囊，多普勒超聲在妊娠第7周時探測胎心。.妊娠中期手測宮底高度或尺測恥上子宮長度以及腹圍，B型超聲檢查胎頭雙頂徑，進行胎心率監測。.妊娠晚期(1)定期產檢：手測宮底高度或尺測恥上子宮長度，測量腹圍值，胎動計數，胎心監測，B超檢查：胎頭雙頂徑，胎位、胎盤位置、胎盤成熟度、羊水等。(2)胎動計數：30次/12小時為正常，不大于10次/12小時，提示胎兒缺氧。(3)羊膜鏡檢查：羊水顏色。(4)胎兒心電圖監測：無創，在不同孕周多次監測。(5)電子監測：持續記錄胎心率動態變化。子宮收縮、胎動記錄，反映三者間關系。二、胎盤功能檢查胎盤功能檢查涉及胎盤功能和胎兒胎盤單位功能檢查。.測定孕婦尿中雌三醇值正常值為15mg/24h尿，10-15mg/24h尿為警戒值。.測定孕婦血清游離雌三醇值妊娠足月該值下限為40nmol/Lo.測定孕婦血清胎盤生乳素(HPL)值妊娠足月V4ug/L,提示胎盤功能低下。.測定孕婦血清催產素酶值5mg/(dl-h)為警戒值，測得數值急劇減少50%時，提示胎盤有急性功能障礙。.催產素激惹實驗無應激實驗(陰性)，催產素激惹實驗陽性提示胎盤功能減退。.陰道脫落細胞檢查舟狀細胞成堆、無表層細胞、嗜酸細胞指數(EI)＜10%,致密核少者，提示胎盤功能良好。胎動計數、B超生物物理相檢測，均有實用價值。三、胎兒宮內診斷.胎兒先天畸形宮內診斷(1)B超：無腦兒、腦積水、脊柱裂、聯體兒等。(2)羊水：甲胎蛋白一一診斷開放性神經管異常。(3)羊水：乙酰膽堿酯酶值與甲胎蛋白測定合用一一提高診斷開放性神經管異常精確度。(4)羊膜腔內胎兒造影一一胎兒體表畸形及泌尿系統、消化系統畸形。.胎兒遺傳性疾病宮內診斷(1)妊娠初期取絨毛或妊娠中期(16?20周)抽取羊水行染色體核型分析。(2)羊水細胞培養作染色體核型分析。(3)羊水中酶診斷代謝缺陷病。四、胎兒成熟度檢查.對的推算妊娠周數。.尺測恥上子宮長度及腹圍：以估算胎兒大小。.B超檢查胎頭雙頂徑值＞8.5cm,提示胎兒已成熟；觀測胎盤成熟度。.羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值：＞2一—肺。.羊水中肌好值：^176.8umol/L(2mg/dl)——腎。.羊水中膽紅素類物質值：OD450C0Q2——肝。.羊水中淀粉醐值：＞450U/L---唾液腺。.羊水中含脂肪細胞浮現率：20%一一皮膚。練習題：.()孕婦開始自覺胎動時間是(B)A.妊娠15-17周B.妊娠18-20周 C.妊娠21-22周D.妊娠23-24周E.妊娠27周以上.（）理解胎兒成熟度最慣用檢查項目是（E）A.檢測羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值（肺） B.檢測羊水中肌酢值（腎）C.檢測羊水中膽紅素類物質（肝）D.檢測羊水中淀粉酶值（唾液腺）E.B超檢查胎兒雙頂徑值.OCT陽性是指在測試（D）A.早減在10分鐘內持續浮現3次以上B.胎心基線變異在6次如下C.無宮縮時10分鐘內浮現3次晚期減速D.在10分鐘內晚期減速持續浮現3次以上，胎心率基線變異在5次如下E.初期減速浮現頻率達50%以上概念：分娩早產足月產過期產.分娩妊娠滿28周及后來胎兒及其附屬物，從臨產直至從母體所有娩出過程。.早產妊娠滿28周至不滿37足周間分娩。.足月產妊娠滿37周至不滿42足周間分娩。.過期產妊娠滿42周后分娩。第一節決定分娩三因素一、產力將胎兒及其附屬物從子宮內逼出力量一一產力。涉及子宮收縮力、腹肌及膈肌收縮力和肛提肌收縮力。.子宮收縮力是臨產后重要產力，貫穿于分娩全過程。臨產后宮縮能使宮頸管短縮消失、宮口擴張、先露下降和胎盤娩出，其特點有：(1)節律性：宮縮節律性是臨產重要標志。(2)對稱性：自兩側宮角部(受起搏點控制)，以微波形式均勻協調地向宮底中線集中，左右對稱向子宮下段擴散至全子宮。(3)極性：宮縮以宮底部最強、最持久。(4)縮復作用：收縮時，肌纖維縮短變寬，收縮后肌纖維不能恢復到本來長度，通過重復收縮，肌纖維越來越短。.腹肌及膈肌收縮力是第二產程娩出胎兒重要輔助力量，還可促使胎盤娩出。.肛提肌收縮力協助胎先露部在盆腔進行內旋轉，協助胎頭仰伸及娩出和胎盤娩出。二、產道產道是胎兒娩出通道，分為骨產道與軟產道兩某些。.骨產道(1)骨盆入口平面：其前方為恥骨聯合上緣，兩側為骼恥緣，后方為舐岬。①人口先后徑：也稱真結合徑。恥骨聯合上緣中點至舐岬前緣正中間距離，平均值約為11cm,是胎先露部進入骨盆入口重要徑線，其長短與分娩關系密切。②入口橫徑：左右能恥緣間最大距離，平均值約為13cm。③入口斜徑：平均值約為12.75cm。(2)骨盆最大平面：此平面為骨盆腔內最寬敞某些，無產科臨床重要性。(3)中骨盆平面：即骨盆最小平面，中骨盆平面有兩條徑線。①中骨盆先后徑：平均值約為11.5cm。②中骨盆橫徑：也稱坐骨棘間徑。兩坐骨棘間距離，平均值為10cm,是胎先露部通過中骨盆重要徑線，其長短與分娩關系密切。(4)骨盆出口平面：即骨盆腔下口。①出口先后徑：恥骨聯合下緣至舐尾關節間距離，平均值為11.5cm。②出口橫徑：也稱坐骨結節間徑。兩坐骨結節間距離，平均值為9cm,是胎先露部通過骨盆出口徑線，其長短與分娩關系密切。③出口前矢狀徑：平均值為6cm。④出口后矢狀徑：能尾關節至坐骨結節間徑中點間距離，平均值為8.5cm。若出口橫徑<9cm,測出口后矢狀徑，兩徑之和>15cm時，普通大小胎頭可通過后三角區經陰道娩出。(5)骨盆軸與骨盆傾斜度①骨盆軸：連接骨盆各假想平面中點曲線，②骨盆傾斜度：普通為60。。若角度過大，常影響胎頭銜接。.軟產道由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構成管道。(1)子宮下段形成：子宮下段由子富峽部形成。臨產后規律宮縮使子宮下段拉長達7?10cmo子宮肌纖維縮復一一上段厚，下段薄一一形成環狀隆起一生理縮復環。(2)宮頸變化①宮頸管消失：②宮口擴張：是子宮收縮及縮復向上牽拉成果。(3)骨盆底、陰道及會陰變化陰道粘膜皺裳展平，會陰體變薄。三、胎兒.胎兒大小在分娩過程中，胎兒大小是決定分娩難易重要因素之一。(1)胎頭顱骨：由兩塊頂骨、額骨、顆骨及一塊枕骨構成。通過顱骨輕度移位重疊使頭顱變形，以利胎兒娩出。(2)胎頭徑線：①雙頂徑：平均長度約9.3cm；②枕額徑：胎頭以此徑銜接，妊娠足月時平均約11.3cm；③枕下前囪徑：平均約9.5cm。.胎位胎體縱軸與骨盆軸相一致時為縱產式（頭先露或臀先露）。矢狀縫和囪門是擬定胎位重要標志。.胎兒畸形胎兒發育異常，如腦積水、聯體兒等，由于胎頭或胎體過大，通過產道常發生困難。第二節枕先露分娩機制是指胎兒先露部隨骨盆各平面不同形態，被動進行一連串適應性轉動，以最小徑線通過產道全過程。以枕左前位分娩機制為例。.銜接胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平，稱為銜接。胎頭以枕額徑進入骨盆入口，胎頭矢狀縫坐落在骨盆入口右斜徑上，胎頭枕骨在骨盆左前方。.下降胎頭沿骨盆軸邁進動作稱為下降。促使胎頭下降因素有：（1）宮縮時通過羊水傳導，壓力經胎軸傳至胎頭；（2）宮縮時宮底直接壓迫胎臀；（3）胎體伸直伸長；（4）腹肌收縮使腹壓增長。.俯屈原半俯屈胎頭枕部遇肛提肌阻力，變胎頭銜接時枕額周徑為枕下前因周徑，以適應產道。.內旋轉胎頭環繞骨盆縱軸旋轉，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口先后徑相一致動作稱為內旋轉。胎頭于第一產程末完畢內旋轉動作。.仰伸胎頭以恥骨弓為支點，使胎頭仰伸，胎兒雙肩徑沿左斜徑進入骨盆入口。.復位及外旋轉胎頭枕部向左旋轉45度稱為復位。前（右）肩向前向中線旋轉45度時，胎兒雙肩徑轉成骨盆出口先后徑相一致方向，胎頭枕部需在外繼續向左旋轉45度以保持胎頭與胎肩垂直關系，稱為外旋轉。.胎肩及胎兒娩出外旋轉后，胎兒前（右）肩在恥骨弓下先娩出，隨后后（左）肩從會陰前緣娩出第三節分娩臨床通過及解決一、先兆臨產.先兆臨產分娩發動之前，浮現預示將臨產癥狀。（1）假臨產特點：一一宮縮持續時間短，間歇時間長且不規律，予以鎮定劑能抑制。（2）胎兒下降感：進食量增多，呼吸較輕快，系因胎先露部下降進入骨盆入口后，使子宮底下降緣故。（3）見紅：在分娩發動前24?48小時內，宮頸內口胎膜與子宮壁分離，是分娩即將開始一種比較可靠征象。二、臨產診斷有規律且逐漸增強子宮收縮，持續30秒或以上，間歇5?6分鐘，同步隨著進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降。三、產程分期分娩全過程是從開始浮現規律宮縮至胎兒胎盤娩出為止，簡稱總產程。.第一產程又稱宮頸擴張期。從開始間歇5~6分鐘規律宮縮，到宮口開全。初產婦需11-12小時；經產婦需6?8小時。.第二產程又稱胎兒娩出期。從宮口開全到胎兒娩出。初產婦需1?2小時。.第三產程又稱胎盤娩出期。從胎兒娩出到胎盤娩出，需5?15分鐘，不超過30分鐘。四、第一產程臨床通過及解決（-）第一產程臨床體現.規律宮縮產程開始時，宮縮持續時間約30秒，間歇期5?6分鐘。隨著產程進展，持續時間漸長至50?60秒，間歇期2?3分鐘。當宮口近開全時，宮縮持續時間長達1分鐘或1分鐘以上，間歇期僅1分鐘或稍長。.宮口擴張當宮縮時，宮頸管逐漸短縮直至消失，宮口逐漸擴張。宮口擴張于潛伏期速度較慢，進入活躍期后擴張速度加快。.胎頭下降限度定期行肛門檢查，以明確胎頭顱骨最低點位置，并能協助判斷胎位。.胎膜破裂前羊水囊有助于擴張宮口，宮縮增強，羊膜腔內壓力更高，可達40?60mmHg（5.3~8.0kPa）o破膜多發生在宮口近開全時。（二）第一產程進展及解決.子宮收縮定期持續觀測宮縮持續時間、強度、規律性以及間歇期時間，并予以記錄。用胎兒監護儀描記宮縮曲線，較全面反映宮縮客觀指標。監護儀：外監護與內監護。臨床上最慣用外監護。.胎心（1）潛伏期每隔1?2小時聽胎心一次。活躍期后，宮縮頻時應每15?30分鐘聽胎心一次。（2）用胎心監護儀描記胎心曲線，觀測胎心率變異及其與宮縮、胎動關系。第一產程后半期，宮縮時胎兒一時性缺氧，胎心率減慢，每分鐘不應少于100次，宮縮后胎心恢復。宮口擴張及胎頭下降潛伏期一一臨產浮現規律宮縮開始至宮口擴張3cm?平均每2?3小時宮口擴張1cm,約需8小時，最大時限為16小時，＞16小時稱為潛伏期延長。活躍期一一宮口擴張3?10cm。約需4小時，最大時限為8小時，超過8小時稱為活躍期延長，活躍期又劃分3期(1)加速期一一從宮口擴張3?4cm,約需1.5小時。(2)最大加速期一一從宮口擴張4?9cm,約需2小時。(3)減速期一一宮口擴張9?10cm,約需30分鐘。坐骨棘平面是判斷胎頭高低標志。破膜在宮口近開全時自然破裂，注意羊水顏色，羊水清而胎頭浮未入盤時需臥床，以防臍帶脫垂。若破膜超過12小潮流未分娩者，酌情予以抗菌藥物防止感染。血壓于第一產程期間，宮縮時血壓常升高5?lOmmHg(0.67~1.38kPa),間歇期恢復原狀。應每隔4?6小時測量一次。飲食勉勵產婦少量多次進食，吃高熱量易消化食物，并注意攝入足夠水分，以保證精力和體力充沛。活動與休息臨產后，可恰當活動。若初產婦宮口近開全，或經產婦宮口已擴張4cm時，應臥床并行左側臥位。排尿與排便臨產后，勉勵產婦每2?4小時排尿一次，初產婦宮口擴張＜4cm、經產婦＜2cm時，應行溫肥皂水灌腸。灌腸禁忌一一胎膜早破、陰道流血、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產史、宮縮強預計短期內分娩以及患嚴重心臟病等。肛門檢查臨產后初期隔4小時查一次，經產婦或宮縮頻者間隔應縮短。肛查理解宮頸軟硬限度、厚薄，宮口擴張限度、胎胞，骨盆大小，胎位以及胎頭下降限度。.陰道檢查在嚴密消毒后。理解矢狀縫及因門擬定胎位、宮口擴張限度，先露下降以及發現頭盆不稱。.其她備皮、難產史行骨盆外測量。五、第二產程臨床通過及解決（一）第二產程臨床體現宮口開全后，行人工破膜。胎頭撥露胎頭著冠胎體娩出（二）第二產程臨床進展及解決.監測胎心，每5?10分鐘聽一次，必要時用胎兒監護儀觀測胎心率及其基線變異。.指引產婦屏氣：宮口開全后，指引產婦對的運用腹壓。.接產準備：初產婦宮口開全、經產婦宮口擴張4cm且宮縮規律有力時，作好接產準備工作。.接產（1）會陰扯破誘因：會陰水腫、會陰過緊缺少彈力、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快等作出對的判斷。（2）接產要領：協助胎頭俯屈，胎頭以最小徑線在宮縮間歇時緩慢地通過陰道口，對的娩出胎肩，注意保持好會陰。（3）接產環節：胎頭撥露，保護會陰。宮縮時向上內方托壓，同步左手輕下壓胎頭枕部。當胎頭枕部在恥骨弓下露出時，左手協助胎頭仰伸。胎頭娩出后，擠出口鼻內粘液和羊水，協助胎頭復位及外旋轉，使胎兒雙肩徑與骨盆出口先后徑相一致。（4）會陰切開指征：會陰過緊或胎兒過大，母兒有病理狀況急需結束分娩者。（5）會陰切開術：會陰后斜切開術及會陰正中切開術。六、第三產程臨床通過及解決（一）第三產程臨床體現胎盤剝離征象有：.宮底升高達臍上：.陰道口外露臍帶延長；.陰道少量流血：.輕壓子宮下段，宮體上升而外露臍帶不再回縮。胎盤剝離及排出方式有兩種：（1）胎兒面娩出式：胎盤胎兒面先排出；（2）母體面娩出式：胎盤母體面先排出。（二）第三產程臨床解決.新生兒解決（1）清理呼吸道：新生兒吸痰管或導尿管吸除咽部及鼻腔粘液和羊水。（2）阿普加評分及其意義：心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征為根據。4?7分，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等；4分如下缺氧嚴重，氣管內插管并給氧。（3）解決臍帶：（4）解決新生兒：標明新生兒性別、體重、出生時間、媽媽姓名和床號手腕帶和包被。.協助胎盤娩出.檢查胎盤胎膜.檢查軟產道.防止產后出血：既往有產后出血史或宮縮乏力產婦，可在胎頭或胎肩娩出時，催產素10單位加于25%葡萄糖液20ml內靜注。.觀測產后普通狀況：應在產室觀測產婦2小時，子宮收縮、子宮底高度、膀胱充盈否、陰道流血量、會陰陰道有無血腫等，并應測量血壓、脈搏。.手取胎盤術：取出胎盤仔細檢查與否完整。練習題：.當決定從陰道手術助產時，為了確診胎方位，應從哪條鹵縫結合鹵門檢查來做根據（C）A.冠狀縫B.人字縫C.矢狀縫D.額縫E.撅縫.產程中胎心監護，下列哪項是錯誤（D）A.聽胎心應在宮縮間歇期，宮縮剛結束時進行 B.潛伏期應每小時聽胎心一次C.活躍期每30分鐘聽胎心一次 D.第二產程應每15分鐘聽胎心一次 E.每次聽胎心應聽1分鐘.關于分娩機轉含義，下列哪項是錯誤（B）A.俯屈，內旋轉，仰伸復位，外旋轉等動作都貫穿于下降過程中B.胎頭進入骨盆入口時以枕下前囪徑銜接C.俯屈是胎頭下降至骨盆彎曲處即骨盆底時受肛提肌阻力而發生D.內旋轉是胎頭最低枕部在盆底受肛提肌收縮力而被推向母體前方即小因門被推移至恥骨下方E.仰伸是在枕骨下部（粗隆）到達恥骨聯合下緣時發生第一節產褥期母體變化.生殖系統變化胎盤娩出后子宮，恢復未孕狀態過程，稱為子宮復舊。(1)子宮體①子宮體肌纖維縮復于產后1周子宮在恥骨聯合上方可捫及。于產后10日，子宮降至骨盆腔內。產后6周，子宮恢復到正常非孕期大小。②子宮內膜再生于產后第3周，除胎盤附著處外，子宮腔表面均由新生內膜修復。所有修復需至產后6周時。(2)子宮頸于產后1周，子宮頸外形及子宮頸內口恢復至未孕狀態，產后4周時子宮頸完全恢復至正常形態。(3)陰道及外陰約在產后3周重新浮現粘膜皺裳，但陰道于產褥期結束潮流不能完全恢復至未孕時狀態。(4)盆底組織產褥期堅持作產后健身操，盆底肌有也許恢復至接近未孕狀態。.乳房變化乳房重要變化是泌乳。產后呈低雌激素、高催乳激素水平。(1)初乳中含蛋白質較成熟乳多，特別是分泌型IgA。(2)脂肪和乳糖含量則較成熟乳少，極易消化。產后7?14日所分泌乳汁為過渡乳。產后14日后來所分泌乳汁為成熟乳，初乳及成熟乳中，均具有大量免疫抗體，如分泌型IgA。由于多數藥物可經母血滲入乳汁中。.其她系統變化(1)血液及循環系統變化產褥初期血液仍處在高凝狀態，纖維蛋白原、凝血活酶、凝血醐原于產后2?3周內降至正常。白細胞總數于產褥初期仍較高，中性粒細胞增多。血小板數增多。紅細胞沉降率于產后3?4周降至正常。(2)消化系統變化產后胃腸肌張力及蠕動力削弱，約需2周恢復。產褥期容易發生便秘。(3)泌尿系統變化故產后最初數日尿量增多,產后易發生尿潴留。(4)內分泌系統變化①垂體催乳激素吸吮乳汁時增高。②未哺乳產婦產后6?10周復潮。③在產后10周左右恢復排卵。④哺乳產婦月經復潮延遲，平均在產后4?6個月恢復排卵。第二節產褥期臨床體現.體溫、脈搏、呼吸、血壓體溫正常范疇內。脈搏略緩慢，約于產后1周恢復正常。呼吸深慢。血壓平穩。.子宮復舊宮底平臍，每日下降1?2cm,至產后10日子宮降入骨盆腔內。.產后宮縮痛宮縮痛于產后1?2日浮現，持續2?3日自然消失。哺乳時加重。4、惡露(1)血性惡露(2)漿液惡露：含少量血液，有較多壞死蛻膜組織、子宮頸粘液、陰道排液，且有細菌。(3)白色惡露：含大量白細胞、壞死蛻膜組織、表皮細胞及細菌等。血性惡露約持續3日，逐漸轉為漿液惡露，約2周后變為白色惡露，持續2?3周干凈。第三節產褥期解決及保健1.產褥期解決(1)產后2小時產后2小時內嚴密觀測血壓、脈搏、子宮收縮狀況及陰道流血量，并注意宮底高度及膀胱充盈等。協助產婦初次哺乳。(2)飲食產后進流食或清淡半流食，食物應富有營養、足夠熱量和水分。(3)排尿與排便(4)觀測子宮復舊及惡露手測宮底高度，理解子宮復舊。觀測惡露數量、顏色及氣味。(5)會陰解決擦洗外陰，每日2?3次，平時應盡量保持會陰部清潔及干燥。產后4周內禁止坐浴。(6)觀測情緒變化(7)乳房護理推薦母乳飼養，按需哺乳。于產后半小時內開始哺乳，哺乳時間及頻率取決于嬰兒需要及乳母感到奶脹狀況。哺乳期以10個月至1年為宜。2.產褥期保健(1)恰當活動及做產后健身操(2)籌劃生育指引原則:哺乳者工具避孕為宜。(3)產后檢查產后訪視和產后健康檢查。出院后，可由社區醫療保健人員在出院后3日內，產后14日，產后28日分別做3次產后訪視，內容涉及：①理解產褥婦飲食、睡眠、大小便狀況；②檢查兩乳房，理解哺乳狀況；③觀測子宮復舊及惡露：④觀測會陰傷口、剖宮產腹部傷口等。產褥婦應于產后42日去醫院做產后健康檢查,涉及全身檢查及婦科檢查。練習題.符合正常產褥期子宮復舊規律是哪項（B）A.產后30天，子宮恢復正常大小 B.產后4周時子宮頸完全恢復正常形態C.產后4天宮頸內口關閉 D.產后子宮底每天下降3cm E.產后一周，子宮于腹部不可觸及.下列哪項對的地描述初乳與成熟乳比較（B）A.初乳及成熟乳中，均具有大量免疫球蛋白LgA B.初乳中具有較多蛋白質，重要是白蛋白C.初乳中持續約3天后來，逐漸變為成熟乳汁 D.初乳中脂肪及糖類含量較高E.大多數藥物不經母血滲入乳汁中第一節流產一、概念流產一凡妊娠局限性28周、胎兒體重局限性1000g而終結者。初期流產一一妊娠12周此前。晚期流產一一妊娠12周至局限性28周者。.自然流產占15%.人工流產二、病因.遺傳基因缺陷：染色體異常（占50-60%）——數目異常、構造異常。.外界不良因素：有害化學物質（如鎘、鉛、有機汞等）和物理因素（如放射性物質、噪音及高溫等）。.母體因素（1）全身性疾病：①急性感染性疾病②高熱或細菌毒素③嚴重內科疾病：心力衰竭、嚴重貧血，慢性腎炎、高血壓。（2）生殖器官疾病：子宮畸形、盆腔腫瘤，宮頸內口松弛、胎膜破裂多發生晚期流產。（3）內分泌功能失調：黃體功能局限性。（4）創傷：手術、外傷。.胎盤內分泌功能局限性及免疫因素：孕激素、B?HCG、胎盤生乳素及雌激素等。兔疫因素：母兒雙方免疫不適應。三、流產臨床類型及臨床體現（一）臨床體現停經后陰道流血和腹痛。晚期流產全過程為先腹痛后流血。（-）臨床類型：.先兆流產：少量陰道出血，下腹痛，無組織物排出。宮口未開，子宮與停經周數相符。休息及治療，癥狀消失。.難免流產：流產不可避免，陰道流血量增多，陰道流水。下腹痛加重。宮口擴張，胚胎組織堵塞宮頸口內。子宮大小與孕周相符或略小。.不全流產：有妊娠物排出，某些殘留宮腔，大量出血，可發生失血性休克。宮口擴張，有妊娠物堵塞及持續流血，子宮不大于孕周。.完全流產：妊娠物所有排出，陰道流血減少，腹痛消失。宮口關閉，子宮接近正常大小。四、特殊類型流產（一）稽留流產一一胚胎或胎兒死亡滯留宮腔內尚未排出者。早孕反映和胎動消失。宮口關閉，子宮不大于孕周。宮口未開，子宮不大于孕周。（二）習慣性流產一一持續自然流產3次以上者。每次流產多發生于同一妊娠月份。其臨床過程與普通流產相似。.初期流產因素:（1）胚胎染色體異常（2）免疫因素異常（3）黃體功能局限性（4）甲狀腺功能低下.晚期流產因素：（1）子宮畸形或發育不良（2）宮頸內口松弛（3）子宮肌瘤.流產感染陰道流血時間長，有組織殘留于宮腔內或非法墮胎等，引起宮腔感染，嚴重時感染可擴展到盆腔、腹腔并發盆、腹膜炎、敗血癥及感染性休克等。五、診斷及鑒別診斷（-）病史停經史和流產史，早孕反映、陰道流血量及持續時間，腹痛，陰道排液及妊娠物排出。（二）查體消毒內診，宮口有無妊娠物堵塞；子宮與停經月份與否符合，壓痛，附件壓痛、增厚或包塊。（三）輔助檢查1.B超檢查：妊娠囊形態、胎心及胎動。B超檢查可擬定不全流產及稽留流產等。.妊娠實驗：血0-HCG測定。.激素測定：測血清孕酮水平，判斷先兆流產預后。（四）鑒別診斷.異位妊娠.葡萄胎.功能失調性子宮出血.子宮肌瘤六、解決依照流產不同類型解決：（-）先兆流產.休息，免房事.黃體酮肌注.維生素E.小劑量甲狀腺粉治療兩周行B超檢查及。?HCG測定。（二）難免流產一旦確診，盡早使胚胎及胎盤組織完全排出。初期流產一一刮宮，送病理檢查。晚期流產一一催產素10單位靜脈滴注，必要時刮宮。（三）不全流產行吸宮或鉗刮術，流血多同步輸血輸液，出血時間長，給抗生素防止感染。（四）完全流產B超檢查宮腔內有無殘留，無感染不需特殊解決。（五）稽留流產解決困難，因胚胎組織機化，稽留時間過久，可發生凝血機制障礙，嚴重可導致DIC。（1）查血常規、出凝血時間、血小板計數、纖維蛋白原、凝血酶原時間、凝血塊觀測實驗及3P實驗等，作好輸血準備。（2）凝血功能正常者，口服已烯雌酚5-10mg,每日3次，共5日。子宮不大于12孕周者，行刮宮術。子宮不不大于12孕周者，可靜脈滴注催產素，也可前列腺素或利凡諾進行引產。（3）凝血功能障礙，盡早使用肝素、纖維蛋白原及輸新鮮血等，待凝血功能好轉后,再行引產或刮宮。（六）習慣性流產在孕邁進行必要檢查，涉及生殖道檢查及卵巢功能檢查、男方精液及夫婦雙方染色體檢查與血型鑒定。（七）流產感染治療原則：控制感染。.流血少：控制感染后刮宮。.流血多：予以廣譜抗生素、輸血，鉗夾，盡量不搔刮宮腔，避免感染擴散；術后感染控制再行刮宮。.感染性休克：糾正休克，手術引流，必要時切除子宮。練習題：（）30歲已婚婦女，停經48天，激烈腹痛2天，陰道不規則出血1天，今晨從陰道排出三角形膜樣組織，檢查貧血貌，下腹壓痛、反跳痛明顯。對的治療辦法應選取（A）A.及時行刮宮術B.靜脈滴注縮宮素C.肌注麥角新堿D.行剖腹探查術E.應用止血藥關于流產治療原則，下列哪項是錯誤（D）A.難免流產應行刮宮術 B.不全流產應行刮宮術C.患者自述陰道有組織物從陰道內排出，但陰道流血未見減少，應行刮宮術D.感染性流產出血不多，應抗感染及刮宮同步進行E.子宮頸內口松弛者，應在妊娠16-22周時行子宮頸內口環扎術（3-7題共享備選答案）A.停經后少量陰道出血伴輕微下腹痛，宮口未開，胎膜未破B.停經后陰道出血多于月經量，伴下腹陣發性劇痛，宮口開大，胎膜已破C.停經后大量陰道出血，有組織排出，宮口已開，子宮不大于停經周數D.停經后浮現重復出血伴下腹持續性疼痛及發熱，陰道有臭味分泌物，子宮有壓痛E.停經后浮現陰道少量出血，宮口未開，子宮明顯不大于停經周數，B超提示宮內胎兒已死亡.難免流產(B).不全流產(C).先兆流產(A).流產感染(D).稽留流產(E)第二節異位妊娠一、病因婦科常用急腹癥之一。受精卵于子宮體腔外著床。妊娠部位：輸卵管、卵巢、腹腔及宮頸妊娠。以輸卵管妊娠占異位妊娠95%左右。壺腹部占60%,另一方面峽部，占25%,傘部及間質部妊娠少見。(一)病因：.輸卵管炎癥輸卵管粘膜炎和輸卵管周邊炎。.輸卵管手術史絕育術、輸卵管粘連分離術及成形術。.輸卵管發育不良或功能異常輸卵管過長、肌層發育差、粘膜纖毛缺少、憩室或有副傘等。.輔助生殖技術近年來隨著輔助生育技術應用，使輸卵管妊娠發生率增長。.避孕失敗6淇她子宮肌瘤、卵巢腫瘤、子宮內膜異位癥。二、病理（一）輸卵管妊娠變化與結局.流產型：多見于輸卵管壺腹部妊娠，妊娠8?12周。完全流產：出血不多。不全流產：重復出血，形成盆腔血腫。.破裂型：峽部妊娠，在妊娠6周左右。出血較多，短期內發生大量腹腔內出血；亦重復出血，在盆腹腔內形成血腫。間質部妊娠少，后果嚴重。可維持妊娠4個月左右發生破裂,短時間內導致失血性休克。.繼發腹腔妊娠：輸卵管妊娠流產或破裂后，若存活胚胎絨毛組織仍附著于原位或排至腹腔后，繼續生長成繼發性腹腔妊娠。（二）子宮變化有停經史，子宮增大、軟。子宮內膜浮現蛻膜反映或增生期變化，有時可見Arias-Stell（A-S）反映，診斷有一定價值。三、臨床體現與受精卵著床部位、有無流產或破裂以及出血量多少與時間長短關于。（-）停經.停經：6?8周停經。.腹痛：重要癥狀。伴有惡心嘔吐、肛門墜脹感。.陰道流血：不規則陰道流血，普通不超過月經量。.暈厥與休克：腹腔內急性出血及激烈腹痛，與陰道流血量不成比例。.下腹部包塊（盆腔或附件區血腫）。（二）體征貧血貌，血壓下降及休克體現。下腹有壓痛及反跳痛，叩診有移動性濁音，下腹可觸及包塊。子宮略大，附件壓痛。后穹窿飽滿，有觸痛，宮頸舉痛明顯；附件區可觸及囊性腫塊，明顯觸痛。四、診斷和鑒別診斷（一）病史與體征輸卵管妊娠在未發生流產與破裂，停經及腹痛病史很重要。（-）輔助檢查.陰道后穹窿穿刺或腹腔穿刺：簡樸可靠診斷辦法。經陰道后穹窿穿刺抽出血液，為暗紅色不凝固血液。.妊娠實驗:B-HCG檢測（多采用放射免疫法測定血0-HCG,或酶聯免疫法測定尿P-HCG）,.超聲診斷：特點：子宮增大但宮腔內無孕囊：宮旁浮現低回聲區，有胚芽及原始心管搏動。.子宮內膜病理檢查：診刮目在于排除宮內妊娠流產。刮出物作病理檢查。.腹腔鏡檢查：提高異位妊娠診斷精確性。休克禁作腹腔鏡檢查。（三）鑒別診斷與流產、急性輸卵管炎、急性闌尾炎、黃體破裂及卵巢囊腫蒂扭轉鑒別。可從停經史、腹痛、陰道流血、有無休克及限度、體溫、盆腔檢查等狀況及血紅蛋白（血色素）、后穹窿穿刺、P-HCG,B超等輔助檢查進行鑒別診斷。五、治療治療原則以手術治療為主，另一方面是非手術治療。（-）手術治療自體輸血條件：妊娠＜12周、胎膜未破、出血時間〈24小時、血液未受污染，鏡下紅細胞破壞率＜30%。（二）藥物治療.化學藥物治療：重要初期輸卵管妊娠。①無藥物治療禁忌證；②輸卵管妊娠未發生破裂或流產：③輸卵管妊娠包塊直徑W4cm；④血p-HCG<U/L；⑤無明顯內出血。慣用藥：甲氨蝶吟一一用藥后14日尿HCG下降，腹痛緩和或消失，陰道流血減少或停止為顯效。.中藥治療：以活血化淤、消癥為治則。（三）期待療法合用于：①腹痛輕，出血少：②血HCG低于IOOOU/L；③輸卵管妊娠包塊＜3cm或未探及；④無腹腔內出血。練習題：1.（1-3題）26歲，女性，停經45天，突感下腹墜痛及肛門墜脹感，少量陰道出血及頭暈嘔吐半天。體格檢查：面色蒼白，血壓80/40mmng,腹肌略緊張，下腹壓痛。婦科檢查：陰道少量血性分泌物，宮頸舉痛（+）,后穹隆飽滿，子宮稍大，附件區觸診不滿意。①（）首選檢查項目應是（B）A.B超檢查B.后穹隆穿刺 C.血常規及出凝時間 D.尿妊娠實驗 E.診斷性刮宮②（）本例最也許診斷是（D）A.急性盆腔炎 B.先兆流產 C.卵巢囊腫締扭轉D.異位妊娠 E.難免流產③（）本例最恰當解決是（C）A.中醫治療B.糾正休克C.輸血同步手術探查D.應用抗菌素E.靜脈輸液第三節早產妊娠滿28周至不滿37足周（196?258日）間分娩者稱早產。—＞因素（1）下生殖道及泌尿道感染，急性腎盂腎炎等；（2）胎膜早破、絨毛膜羊膜炎：（3）子宮膨脹過度及胎盤因素：羊水過多、多胎妊娠、前置胎盤、胎盤早剝等（4）妊娠合并癥與并發癥：妊娠期高血壓、妊娠期肝內膽汁淤積癥，妊娠合并心臟病、慢性腎炎、病毒性肝炎、急性腎盂腎炎、急性闌尾炎、嚴重貧血、重度營養不良等。（5）子宮畸形（6）宮頸內口松弛。（7）吸煙210支/d,酗酒。二、臨床體現重要是子宮收縮，伴有少量陰道流血。三、診斷既往有晚期流產、早產史及產傷史。孕28周后浮現至少10分鐘二次規律宮縮，伴頸管縮短，可診斷先兆早產。四、治療治療原則：抑制宮縮。胎膜已破，早產不可避免時，設法提高早產兒存活率。（1）臥床休息。（2）抑制宮縮藥物慣用藥物有：利托君、沙丁胺醇、硫酸鎂、鈣拮抗劑（硝苯地平）、前列腺素合成酶抑制劑（呀跺美辛）。（3）控制感染。（4）防止新生兒呼吸窘迫綜合征：地塞米松5mg肌內注射，每日3次，連用3日。練習題：.（）32歲，女性，妊娠31周，少量陰道出血，以往曾有3次早產史。重要解決是（A）A.抑制宮縮，增進胎兒肺成熟 B.左側臥位 C.注意休息，并予以鎮定劑 D.任其自然E.氧氣吸入，予以止血劑第四節妊娠高血壓疾病一、概念發生在妊娠20周后來，臨床體現為高血壓、蛋白尿、水腫、嚴重時浮現抽搐、昏迷,甚至母嬰死亡。二、發病因素（一）精神緊張（-）寒冷季節（三）年輕或高齡初產婦（四）慢性高血壓（五）營養不良（六）體形矮胖（七）子宮張力過高：羊水過多、雙胎、巨大兒（八）家族史：高血壓、糖尿病三、基本病變（一）全身小血管痙攣.腦：腦血管痙攣，