心臟手術(shù)圍術(shù)期監(jiān)護(hù)指南與進(jìn)展心臟康復(fù)時(shí)一種綜合長(zhǎng)期的醫(yī)療服務(wù)，它涉及醫(yī)學(xué)評(píng)估、心臟危險(xiǎn)因素的干預(yù)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、精神心理康復(fù)、健康教育、行為干預(yù)措施以及合理飲食等多個(gè)方面，其中運(yùn)動(dòng)是心臟康復(fù)的核心。加速康復(fù)外科(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)最早由丹麥學(xué)者Kehlet提出，旨在通過(guò)多學(xué)科、多模式的圍術(shù)期干預(yù)措施，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥。ERAS最早應(yīng)用于結(jié)直腸外科，鑒于其可以有效縮短患者住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療資源，目前已擴(kuò)展至骨科、婦科、泌尿外科及心胸外科等多個(gè)領(lǐng)域。2019年5月歐洲ERAS協(xié)會(huì)首次發(fā)布了《心臟手術(shù)圍術(shù)期監(jiān)護(hù)指南》，基于目前的臨床證據(jù)，指南對(duì)心臟外科圍術(shù)期干預(yù)措施做出了詳細(xì)推薦，現(xiàn)就該指南解讀如下。一、手術(shù)前策略1、術(shù)前糖化血紅蛋白(HbA1c)檢測(cè)。指南建議術(shù)前檢測(cè)HbA1c用于輔助心臟手術(shù)患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。HbA1c可以反映患者近1?2月的血糖平均水平，研究表明術(shù)前HbA1c>7%將顯著增加心臟手術(shù)患者術(shù)后感染及延長(zhǎng)住院時(shí)間。對(duì)于術(shù)前HbA1c偏高的患者，應(yīng)當(dāng)采取更為嚴(yán)密的圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)，避免高血糖的發(fā)生。2、術(shù)前白蛋白檢測(cè)。血清白蛋白可以反映患者營(yíng)養(yǎng)及肝功能狀況，研究表明低白蛋白血癥與心臟術(shù)后并發(fā)癥及死亡率密切相關(guān)。指南同樣建議術(shù)前檢測(cè)白蛋白用于輔助心臟手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。雖然目前證據(jù)等級(jí)偏低，但HbA1c和白蛋白仍有望成為未來(lái)心臟手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估的輔助指標(biāo)之一。3、糾正術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良。心臟手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間及、ICU住院時(shí)間長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)支持治療是促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。然而目前關(guān)于糾正心臟手術(shù)患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的臨床證據(jù)不足，指南建議在條件允許的情況下進(jìn)行糾正術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良。4、術(shù)前禁食禁飲及口服碳水化合物飲品。在非心臟手術(shù)中，術(shù)前縮短禁食禁飲時(shí)間和口服碳水化合物飲品是ERAS的推薦措施。然而，在心臟手術(shù)中此類(lèi)研究非常有限，臨床證據(jù)不足。因此，指南建議在全身麻醉前2~4h可適量飲用清水；術(shù)前2h口服碳水化合物飲品。值得注意的是大多數(shù)心臟中心術(shù)中采取經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)，而縮短禁食禁飲時(shí)間和口服碳水化合物飲品是否會(huì)對(duì)其產(chǎn)生不利影響還需要更多的研究予以證明。5、術(shù)前宣教。術(shù)前宣教是加速康復(fù)外科的重要環(huán)節(jié)，充分的術(shù)前宣教可以幫助患者了解手術(shù)信息，緩解其緊張、恐懼的情緒，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。指南建議可以通過(guò)不同的方式加強(qiáng)心臟手術(shù)患者的術(shù)前宣教。6、預(yù)康復(fù)。預(yù)康復(fù)是指通過(guò)術(shù)前合理運(yùn)動(dòng)鍛煉，增加機(jī)體抵御手術(shù)應(yīng)激的能力，使患者術(shù)后更快恢復(fù)至術(shù)前水平。然而，目前將預(yù)康復(fù)應(yīng)用于心臟手術(shù)的研究較少，指南建議在心臟手術(shù)前實(shí)施預(yù)康復(fù)。ERAS的實(shí)施離不開(kāi)多學(xué)科的相互協(xié)作，預(yù)康復(fù)的實(shí)施同樣也需要康復(fù)科醫(yī)生的參與和努力。7、術(shù)前戒煙、戒酒。吸煙和飲酒都將增加術(shù)后并發(fā)癥及死亡率，在非心臟手術(shù)中，術(shù)前戒煙、戒涵周是ERAS的推薦措施，指南同樣建議將其應(yīng)用于心臟手術(shù)。二、手術(shù)中策略1、減少手術(shù)部位感染。心臟手術(shù)是高度無(wú)菌手術(shù)，然而，正中切口創(chuàng)面大，加之體外循環(huán)（cardiopulmonarybypass,CPB）、機(jī)械通氣及ICU住院時(shí)間長(zhǎng)等因素，術(shù)后感染仍是心臟術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。術(shù)后感染將延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間和住院時(shí)間，不利于術(shù)后康復(fù)。指南針對(duì)減少手術(shù)部位感染推薦了集束化治療方案：30?60min內(nèi)預(yù)防性使用抗生素、術(shù)前鼻內(nèi)局部去除定植菌、術(shù)前剪毛備皮（而不是剃毛）、術(shù)前用洗必泰清潔皮膚、術(shù)后48h去除手術(shù)創(chuàng)面敷料。2、體溫過(guò)高。體外循環(huán)下心臟手術(shù)需經(jīng)歷降溫復(fù)溫的過(guò)程，體溫過(guò)高（核心體溫＞37.9℃）將增加術(shù)后感染及認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，指南建議CPB期間緩慢復(fù)溫，避免體溫過(guò)高。3、胸骨固定。心臟直視手術(shù)多經(jīng)正中開(kāi)胸路徑，考慮成本原因，大多數(shù)心臟外科醫(yī)生采取鋼絲環(huán)扎法關(guān)胸。然而，鋼絲環(huán)扎法無(wú)法良好固定胸骨，研究報(bào)道采用鋼板固

定可以減少術(shù)后疼痛及胸骨并發(fā)癥，促進(jìn)胸骨愈合。指南建議對(duì)于正中開(kāi)胸的心臟手術(shù)患者采用鋼板固定，特別是對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的患者。4、氨甲環(huán)酸和6-氨基己酸。圍術(shù)期低溫、血液稀釋、血小板激活及凝血因子消耗等都將增加心臟手術(shù)患者出血的風(fēng)險(xiǎn)，也使心臟外科成為臨床異體輸血最多的科室之一。輸血可以糾正貧血及凝血功能障礙，然而也會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥及死亡率，有效的血液保護(hù)對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。指南建議術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸或6-氨基己酸等抗纖維蛋白溶解藥物，最大劑量不應(yīng)超過(guò)100mg/kg。然而，指南未對(duì)其他血液保護(hù)措施做出推薦，心臟外科的血液保護(hù)同樣也需要多學(xué)科、多模式的干預(yù)。三、手術(shù)后策略等不良事件發(fā)生率，而低血糖則可能導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。研究表明嚴(yán)格控制血糖可以減少術(shù)后并發(fā)癥，指南建議在心臟手術(shù)圍術(shù)期采用血糖控制策略，當(dāng)血糖超過(guò)8.88?9.99mmol/L時(shí)建議采用胰島素治療。1、I術(shù)期血糖管理。1、I術(shù)期血糖管理。高血糖可能增加術(shù)后感染及缺血2、疼痛管理。體外循環(huán)下心臟手術(shù)多經(jīng)正中開(kāi)胸，手術(shù)切口大，術(shù)后疼痛劇烈。疼痛不利于術(shù)后早期活動(dòng)，并且會(huì)減少患者滿(mǎn)意度。ERAS術(shù)后多采用多模式鎮(zhèn)痛，旨在聯(lián)合多種鎮(zhèn)痛藥物及方法，增加鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類(lèi)藥物使用。基于目前的證據(jù)，指南建議術(shù)后可以采用對(duì)乙酰氨基酚、

曲馬多、右美托咪定、普瑞巴林或加巴噴丁進(jìn)行鎮(zhèn)痛。3、手術(shù)后譜妄監(jiān)測(cè)。術(shù)后澹妄是心臟手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)病率高達(dá)26%?52%。術(shù)后澹妄將延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加術(shù)后死亡率，嚴(yán)重影響患者康復(fù)。目前尚無(wú)證據(jù)支持預(yù)防性使用抗精神病藥物可以減少術(shù)后澹妄，因此，指南建議加強(qiáng)術(shù)后澹妄監(jiān)測(cè)，推薦每輪護(hù)理?yè)Q班至少進(jìn)行一次澹妄評(píng)估。4、體溫管理。術(shù)后低體溫會(huì)增加出血和感染的風(fēng)險(xiǎn)，4、體溫管理。術(shù)后低體溫會(huì)增加出血和感染的風(fēng)險(xiǎn)，指南建議采用溫毯、升高室溫及加溫輸液等綜合措施預(yù)防術(shù)后低體溫。5、保持胸腔引流管通暢。術(shù)后胸腔引流管堵塞將增加感染和血胸的風(fēng)險(xiǎn)，指南建議在不破壞無(wú)菌區(qū)的條件下保持胸腔引流管通暢，同時(shí)不建議破壞無(wú)菌區(qū)以清除血凝塊。6、預(yù)防術(shù)后血栓。術(shù)后抗凝在心臟外科一直以來(lái)都備受爭(zhēng)議，過(guò)早抗凝可能增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)，而抗凝不足則可能增加患者栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。指南建議從術(shù)后1d直至出院，在止血滿(mǎn)意后盡早采用藥物預(yù)防血栓形成。7、拔除氣管插管策略。指南建議術(shù)后6h內(nèi)早期拔管。麻醉醫(yī)生可以通過(guò)快通道麻醉技術(shù)，減少術(shù)中阿片類(lèi)藥物的使用，采取時(shí)間導(dǎo)向的拔管策略實(shí)現(xiàn)術(shù)后6h內(nèi)早期拔管。早期拔管可以減少術(shù)后肺部感染，縮短ICU住院時(shí)間，但也可能增加二次插管的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明出血、CPB時(shí)間延長(zhǎng)及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定是心臟手術(shù)患者術(shù)后早期拔管失敗的主要原因。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，監(jiān)護(hù)室醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在患者呼吸循環(huán)平穩(wěn)后適時(shí)拔管。8、術(shù)后急性腎損傷。心臟術(shù)后急性腎損傷發(fā)病率高達(dá)7%?40%，急性腎損傷顯著延長(zhǎng)患者ICU住院時(shí)間和增加住院費(fèi)用，指南建議檢測(cè)組織抑制劑金屬蛋白酶-2或胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-7等生物學(xué)標(biāo)志物早期識(shí)別術(shù)后急性腎損傷。9、目標(biāo)導(dǎo)向液體治療。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療是以血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)為導(dǎo)向，在保證組織器官灌注的情況下，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)補(bǔ)液，從而避免輸液過(guò)多或是不足帶來(lái)的危害。大量臨床證據(jù)表明目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可以減少術(shù)后并發(fā)癥，指南同樣建議將其應(yīng)用于心臟手術(shù)。10、早期運(yùn)動(dòng)。長(zhǎng)期臥床的危害性已得到廣泛認(rèn)識(shí)，早期運(yùn)動(dòng)有助于減少術(shù)后心肺并發(fā)癥、預(yù)防血栓形成和機(jī)體廢用，目前臨床提倡術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)。但是心臟術(shù)后患者存在一定的特殊性。妨礙心臟患者術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)的原因包括血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、術(shù)后出血、有創(chuàng)監(jiān)護(hù)、胸引管、術(shù)前存在運(yùn)動(dòng)能力受限、疼痛、鎮(zhèn)靜和心肌缺血。但是早期運(yùn)動(dòng)仍有助于減少術(shù)后心肺并發(fā)癥，改善患者生理功能狀態(tài)，縮短住院天數(shù)。因此術(shù)后鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng)是心臟手術(shù)術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵內(nèi)容，在ERCS計(jì)劃中需要著重考慮，當(dāng)然對(duì)術(shù)后運(yùn)動(dòng)的時(shí)機(jī)和安全性尚需研究。歐洲ERAS協(xié)會(huì)首次發(fā)布的《心臟手術(shù)圍術(shù)期監(jiān)護(hù)指南》對(duì)心臟手術(shù)圍術(shù)期干預(yù)措施做出