婦科病理學(xué)的發(fā)展與任務(wù)摘要婦科病理學(xué)形成于19世紀(jì)后期，從早期的探索開始，就極大地推動了婦科學(xué)的發(fā)展。在130多年的發(fā)展完善中，婦科病理工作者始終結(jié)合當(dāng)時先進(jìn)科學(xué)技術(shù)，和婦科學(xué)者密切合作，使得婦科病理學(xué)至今已經(jīng)形成了一整套完整的科學(xué)體系。我國婦科病理學(xué)起步晚，不同醫(yī)院差距大，面臨著普及與提高的雙重任務(wù)。未來，國內(nèi)婦科病理學(xué)需要重點(diǎn)關(guān)注并解決以下問題：（1）不斷提高女性下生殖道鱗狀上皮內(nèi)病變和宮頸原位腺癌的診斷準(zhǔn)確率；（2）關(guān)注激素相關(guān)病變尤其是瘤樣病變的正確診斷；（3）關(guān)注臨床痛點(diǎn)，解決臨床治療不斷的新需求；（4）積極使用分子生物學(xué)技術(shù)，探索符合中國國情的方案；（5）規(guī)范診斷術(shù)語及提供必需的預(yù)后參數(shù)。正文婦科病理學(xué)形成于19世紀(jì)后期，從早期的探索開始，就極大地推動了婦科學(xué)的發(fā)展。在130多年的發(fā)展完善中，婦科病理工作者始終結(jié)合當(dāng)時先進(jìn)科學(xué)技術(shù)，和婦科學(xué)者密切合作，使得婦科病理學(xué)至今已經(jīng)形成了一整套完整科學(xué)體系。我國婦科病理學(xué)起步晚，不同醫(yī)院差距大，面臨著普及與提高的雙重任務(wù)。一、婦科病理學(xué)的形成與發(fā)展現(xiàn)代婦科病理學(xué)涵蓋婦科腫瘤、生殖內(nèi)分泌和普通婦科病理學(xué)，幾乎涉及婦科臨床的各個領(lǐng)域。婦科病理學(xué)為外科病理學(xué)的主要分支之一。如同其他亞專科病理學(xué)，婦科病理學(xué)并非人為地從系統(tǒng)病理學(xué)中分離出來，而是有其獨(dú)特的歷史形成和發(fā)展過程。（一）早期婦科病理學(xué)的形成源于一些個人的杰出研究1895年第一本婦科病理學(xué)專著AManualofMicroscopicTechniqueandDiagnosisinGynecologicalPracticeforStudentsandPhysicians以德文在德國柏林出版，介紹了CarlArnoldRuge和JohannesViet對于“子宮”的系統(tǒng)研究，全書分為3個部分，分別為“技術(shù)”“診斷”和“胚胎學(xué)”。1899年發(fā)行第2版，此后被翻譯為英文而流傳于世。這本著作被后世譽(yù)為婦科病理學(xué)的奠基之作，Ruge被稱為“婦科病理學(xué)之父”，Viet為“婦科腫瘤學(xué)之父”。因此，在婦科病理學(xué)形成之初，就應(yīng)用了當(dāng)時最先進(jìn)的工具（顯微鏡），注重病變形成的基礎(chǔ)，并和臨床婦科密切配合，從而在最初階段極大地推動了婦科腫瘤學(xué)的發(fā)展。（二）婦科病理學(xué)的系統(tǒng)化和科學(xué)化1921年，EmilNovak在美國出版了GynecologicalandObstetricalPathology，標(biāo)志著婦科病理學(xué)經(jīng)過20多年的發(fā)展與完善，已經(jīng)從一些個人興趣愛好，轉(zhuǎn)化為一個具有系統(tǒng)性的理論和方法學(xué)科。這個時期的杰出代表為Lockyer、Meyer和Ruge。隨后，婦科病理學(xué)在臨床得到極大的應(yīng)用，成為醫(yī)院病理科的一個專門分支，從20世紀(jì)20年代至50年代在歐美各主要醫(yī)院廣泛開展，極大地提高了對各種婦科疾病的認(rèn)識。以JohnsHopkins醫(yī)院的ThomasS.Cullen等為代表的眾多病理學(xué)家均作出了杰出貢獻(xiàn)。至1962年，在英國倫敦，由MagnusHaines、ClaudW.Taylor和FredA.Langley出版了HainesandTaylor′sGynaecologicalPathology，標(biāo)志著婦科病理學(xué)作為一個獨(dú)立學(xué)科走向成熟和科學(xué)化。在這個階段，婦科病理學(xué)將過去的一些碎片化知識，結(jié)合基礎(chǔ)研究和臨床研究，有機(jī)地整合起來，從而更具系統(tǒng)性和邏輯性。2003年，HaroldFox和MichaelWells出版最新一版。（三）非病理學(xué)家對婦科病理學(xué)的貢獻(xiàn)婦科病理學(xué)的許多重要知識是來源于一些杰出的臨床醫(yī)師，特別是外科醫(yī)師和內(nèi)分泌科醫(yī)師。早期的研究甚至可以追溯到19世紀(jì)中葉，尤其體現(xiàn)在關(guān)于卵巢病理學(xué)的研究上，至20世紀(jì)40年代中期，內(nèi)分泌學(xué)家HansSelye在其著作OvarianTumorsbyHansSelye（Richardson，BondandWright，Montreal，1946）中已經(jīng)開始對諸如卵巢囊腫、內(nèi)分泌腫瘤、上皮癌以及包括轉(zhuǎn)移性腫瘤和畸胎瘤等在內(nèi)的卵巢病變進(jìn)行了系統(tǒng)性分類和描述。這個時期的學(xué)者對于卵巢組織學(xué)、內(nèi)分泌功能等已經(jīng)有了清楚的認(rèn)識，能夠從胚胎學(xué)上來解釋不同類型卵巢腫瘤的組織發(fā)生。（四）現(xiàn)代婦科病理學(xué)家的貢獻(xiàn)至20世紀(jì)70年代及以后，現(xiàn)代婦科病理學(xué)的基本框架已經(jīng)形成。尤其在卵巢病理學(xué)方面，捷克病理學(xué)家KarelMotlik出版的OvarianNeoplasms.MorphologyandClassificationbyKarelMotlik，從組織學(xué)發(fā)生、內(nèi)分泌功能和形態(tài)學(xué)特征上完成了卵巢腫瘤的現(xiàn)代分類，其分類框架沿用至今。20世紀(jì)70年代初，丹麥病理學(xué)家GunnarTeilum用畢生經(jīng)驗完成對性腺生殖細(xì)胞腫瘤和Müllerian管衍化腫瘤的研究和分類，其分類和命名為我們今天的研究奠定了基礎(chǔ)。現(xiàn)代最偉大的婦科病理學(xué)家RobertE.Scully對婦科病理學(xué)作出了最卓越的貢獻(xiàn)，他一生涉獵廣泛，著作甚豐，共發(fā)表501篇文章，包括320篇原始研究、146篇綜述以及8本專著等。Scully對卵巢性索間質(zhì)腫瘤、生殖道透明細(xì)胞癌起源、未成熟畸胎瘤的診斷和分級以及各類少見罕見腫瘤的闡述，以及和臨床的密切合作，為現(xiàn)代婦科病理學(xué)奠定基礎(chǔ)。RichardL.Kempson和MichaelR.Hendrickson對子宮間葉源性腫瘤的研究，RobertJ.Kurman、RobertH.Young、PhilipB.Clement等對子宮內(nèi)膜、卵巢交界性腫瘤等的研究，讓當(dāng)今的病理醫(yī)師比任何時候都更接近病變的本質(zhì)。在病理學(xué)發(fā)展的每一個歷史階段，對婦科病理學(xué)作出重要貢獻(xiàn)的當(dāng)然遠(yuǎn)不止前述這些學(xué)者，特別是外科病理學(xué)家，如ThomasCullen、RobertMeyer、MalcolmB.Dockerty、HerbertBradleyTaylor、C.FredericFluhmann、LaurenV.Ackerman、ArthurT.Hertig、FredLangley、FrederickT.Kraus及HazelMansellGore等，都對婦科病理學(xué)作出過歷史性貢獻(xiàn)，限于個人知識和了解，可能會有大量錯漏。闡述這些過程，是為了說明，婦科病理學(xué)從形成之初，就是為揭示病變的本質(zhì)，從而進(jìn)一步推動婦科臨床的發(fā)展。在形成過程中，又和臨床密切結(jié)合，并在每一個歷史階段都能運(yùn)用當(dāng)代最先進(jìn)技術(shù)。經(jīng)過近130年的歷史發(fā)展，以及每一代杰出婦科病理學(xué)家的不懈努力，才有了我們今天的婦科病理學(xué)。（五）國內(nèi)婦科病理學(xué)的發(fā)展由于歷史原因，國內(nèi)婦科病理學(xué)起步較晚，從新中國成立后直至今天，除專科醫(yī)院外，依然主要分布在綜合醫(yī)院的外科病理中。1955年，歸國的婦科病理學(xué)家包啟媛在當(dāng)時的上海第一醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院（現(xiàn)為復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）創(chuàng)建了國內(nèi)第一個婦產(chǎn)科專科病理科室，并按美國模式運(yùn)作。20世紀(jì)80年代初，由北京協(xié)和醫(yī)院唐敏一教授、上海醫(yī)科大學(xué)杜心谷教授及北京醫(yī)科大學(xué)唐素恩教授牽頭在中華婦產(chǎn)科學(xué)會下成立婦產(chǎn)科病理學(xué)組，對推動婦產(chǎn)科病理學(xué)發(fā)展、培養(yǎng)婦產(chǎn)科專科病理醫(yī)師以及開展與臨床協(xié)作等，起到了積極作用。同期，由陳忠年、杜心谷主編了《婦產(chǎn)科病理學(xué)》，它是至今唯一一本完全應(yīng)用國內(nèi)資料（主要是復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科資料）寫成的專著，對國內(nèi)婦產(chǎn)科病理學(xué)者以及許多的臨床婦產(chǎn)科醫(yī)師影響深遠(yuǎn)。改革開放以來，許多海外華人病理學(xué)家對推動婦科病理學(xué)建設(shè)和進(jìn)步作出了重要貢獻(xiàn)。2012年，在朱明華教授大力推動下，中華醫(yī)學(xué)會病理學(xué)分會成立女性生殖病理學(xué)組，快速促進(jìn)了各個醫(yī)院專科病理學(xué)的發(fā)展。如今，婦科病理學(xué)發(fā)展迅速，每年有大量的研究報告、譯著、專著等出版，對于臨床婦產(chǎn)科的發(fā)展提供了有力的支持和引導(dǎo)。二、當(dāng)前國內(nèi)婦科病理學(xué)面臨的任務(wù)與發(fā)達(dá)國家婦科病理學(xué)科的形成和發(fā)展相比，我國婦科病理學(xué)起步晚、起點(diǎn)低，水平參差不齊，這在某種程度上限制了對應(yīng)臨床學(xué)科的發(fā)展與進(jìn)步。國內(nèi)婦科病理學(xué)還面臨著許多任務(wù)。（一）婦科病理學(xué)的普及與提高國內(nèi)婦科病理學(xué)的發(fā)展還存在許多問題，需要我們注意。

1.

婦科病理學(xué)醫(yī)師培訓(xùn)不充分。我國長期缺乏醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)后的專科化培訓(xùn)，而研究生教育則側(cè)重于科研，導(dǎo)致在病理實踐的早期階段處于一個低水平的危險期。相當(dāng)多的病理科代際傳承缺乏或薄弱，出現(xiàn)不斷的低水平重復(fù)。大多數(shù)婦幼保健院情況尤其如此。近年來學(xué)術(shù)會議、培訓(xùn)、進(jìn)修等活動填補(bǔ)了這種需求的空白。2009年以后，我國逐步建立了畢業(yè)后醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，其后迅速跟進(jìn)了專科化培訓(xùn)，成為解決專科訓(xùn)練不充分的根本出路。

2.

大型綜合醫(yī)院外科病理工作量大，人手緊張。缺乏專科化分工，或使用力量不集中，導(dǎo)致最優(yōu)質(zhì)的病理資源力量分散，不能持續(xù)在同一個方向上發(fā)力，從而使婦科病理學(xué)不能得到應(yīng)有的提高。部分較為薄弱的醫(yī)院也同樣存在病理醫(yī)師培訓(xùn)不充分的問題。

3.缺乏或忽視與臨床的聯(lián)系，不注重臨床的實際需求或不能主動跟進(jìn)臨床需求進(jìn)展。病理學(xué)從形成之初就是為了揭示病變本質(zhì)，結(jié)合當(dāng)代科技尋求解決方案。如果偏離或脫離了這個目標(biāo)，那么再好的研究也是無用的。縱觀歷代大師，如CarlArnoldRuge和JohannesViet、RobertE.Scully和JohnMcLeanMorris、JoeV.Meigs等，許多病理學(xué)家都和杰出婦科專家有密切合作，有些甚至本身就是病理學(xué)專家兼婦科腫瘤專家，如EmilNovak、RobertJ.Kurman等。當(dāng)我們閉門造車時，病理學(xué)的價值已經(jīng)被降低。（二）婦科病理學(xué)今后需要重點(diǎn)關(guān)注的問題目前，我國各地區(qū)病理學(xué)科建設(shè)與發(fā)展不均衡，婦科病理學(xué)水平參差不齊，因此，我們面臨的既有普及性問題也有需要不斷改進(jìn)的問題。以個人的認(rèn)知而言，以下問題應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注。

1.

不斷提高女性下生殖道鱗狀上皮內(nèi)病變和宮頸原位腺癌的診斷準(zhǔn)確率。這是一個典型的普及性問題，這些診斷本身并不困難，但也需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠?xùn)練。實際情況是，個人經(jīng)驗，有40%~50%的低級別鱗狀上皮內(nèi)病變會過度診斷，原因主要是對包括萎縮、上皮修復(fù)反應(yīng)性改變、化生、p16免疫染色過度解讀，甚至對細(xì)胞內(nèi)糖原空泡等理解不到位。很顯然這屬于培訓(xùn)不充分，但造成的實際后果是，過度診斷的低級別鱗狀上皮內(nèi)病變患者接受不必要的治療，浪費(fèi)了大量的醫(yī)療和社會資源，而使本應(yīng)得到治療的風(fēng)險更高的高級別鱗狀上皮內(nèi)病變卻失去應(yīng)有的診療機(jī)會。診斷工作中，原位腺癌則主要為漏診，漏診率可達(dá)10%~30%。主要出現(xiàn)在小活檢和刮頸管的黏膜碎片中，漏診的后果就是2~5年后發(fā)展為浸潤癌，帶來沉重的社會和家庭負(fù)擔(dān)。事實上，這些應(yīng)引起足夠的重視。

2.

要深刻了解婦科疾病的內(nèi)分泌特征，而不應(yīng)依據(jù)一般的病理學(xué)原則作出過度診斷。主要包括流血期子宮內(nèi)膜、分泌期子宮內(nèi)膜腺體擴(kuò)張、藥物治療后子宮內(nèi)膜改變診斷為不典型，宮頸微腺體增生及其變異亞型診斷腺癌，性早熟濾泡發(fā)育、妊娠伴發(fā)的濾泡囊腫或青春期濾泡發(fā)育被誤診為顆粒細(xì)胞瘤等。這些屬于典型的專科特色問題，而常為外科病理所忽視。

3.

關(guān)注臨床痛點(diǎn)，解決臨床治療中的新需求。主要包括子宮內(nèi)膜不典型增生和早期子宮內(nèi)膜癌保守治療的療效評估、耐藥滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的細(xì)胞類型分析與評價、卵巢癌鉑類尤其是現(xiàn)代靶向或免疫治療后療效的評價等，為臨床治療與改善提供指引。

4.

重視婦科分子病理學(xué)發(fā)展，探索恰當(dāng)?shù)姆肿釉\斷方案。癌癥基因組圖譜（TCGA）數(shù)據(jù)庫發(fā)布的子宮內(nèi)膜癌分子分型標(biāo)志著婦科病理學(xué)診斷分子時代的來臨。其為病理和臨床搭建了公用的平臺，為準(zhǔn)確理解腫瘤的發(fā)病機(jī)制和未來不斷增加的綜合治療方案提供機(jī)會。如何建立適合國情的分子分型診斷流程和評估標(biāo)準(zhǔn)，以及如何擴(kuò)展其應(yīng)用，是我們需要不斷探索的問題。隨著分子技術(shù)的進(jìn)步，不斷有新的分子標(biāo)志被發(fā)現(xiàn)，如子宮間葉源性腫瘤、性索間質(zhì)腫瘤、罕見腫瘤等。利用我國海量的病例資源和不斷進(jìn)步的分子技術(shù)，研究探索屬于我們自己的分子診斷模式和臨床應(yīng)用方案。

5.

規(guī)范診斷術(shù)語和提供必需的預(yù)后參數(shù)。目前，有些病理醫(yī)師采用模糊診斷術(shù)語，如“挖空樣細(xì)胞”“濕疣樣病變”等，使臨床醫(yī)師難以辨別是否為低級別病變；診斷為鱗癌、乳頭狀癌等，使臨床醫(yī)師無法判斷是原位癌還是浸潤癌；無論是否需要，都附加“請結(jié)合臨床情況”的附注，尤其在子宮頸錐切樣本，存在可疑浸潤或微小浸潤癌的情況下，這本就是我們病理該解決的問題，臨床上沒有其他任何方式可以解決。子宮頸癌不提供必要的浸潤深度和切緣情況參數(shù)；子宮內(nèi)膜癌不提供肌層浸潤深度和宮頸管間質(zhì)累及情況；卵巢腫瘤不提供表面受累情況（尤其是漿液性交界性腫瘤等