甲狀腺功能亢進癥

病人的護理許春寶2022/10/27甲狀腺功能亢進癥

病人的護理許春寶2022/10/22學習目標掌握甲亢、甲亢危象的表現和用藥護理熟悉甲亢的治療原則學會應用護理程序對甲亢病人實施整體護理能夠熟練地為甲亢病人進行健康指導2022/10/27學習目標掌握甲亢、甲亢危象的表現和用藥護理2022/10/2導入情景工作情景：林女士，35歲。1個月前無明顯誘因下出現乏力、手抖、心悸、易饑多食，大便稀溏、次數增加，體重3個月來下降約10kg。到醫院檢查甲狀腺功能顯示：TT3↑、TT4↑、FT3↑、FT4↑、TSH↓；心電圖為竇性心動過速；甲狀腺彩超顯示甲狀腺左右葉多發實質腫塊。

請思考：1、病人目前的診斷是什么？2、如何對病人進行健康指導？2022/10/27導入情景工作情景：2022/10/22定義甲狀腺甲亢是指甲狀腺腺體本身產生甲狀腺激素過多而引起的指毒癥。2022/10/27定義甲狀腺甲亢是指甲狀腺腺體本身2022/10/22Graves病簡稱GD，也稱Basedow病，是一種伴甲狀腺激素(TH)分泌增多的器官特異性自身免疫病。女性顯著高發。男女比例1:4~6，高發年齡20~50周歲。主要表現為甲狀腺毒癥、彌漫性甲狀腺腫、眼征和脛前黏液性水腫。2022/10/27Graves病簡稱GD，也稱Basedow病，甲亢病因彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves)結節性毒性甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤病因最常見約占80~85%2022/10/27甲亢病因彌漫性毒性結節性毒性甲狀腺自主病因最常見2022/2、免疫因素體液免疫細胞免疫GD的發病與甲狀腺興奮性自身抗體的關系密切。TRAb(TSH受體抗體）+TSH受體類似TSH生物效應（是GD直接的致病原因）輔助性T細胞（Th）介導的細胞免疫1、遺傳因素3、環境因素：精神刺激、細菌感染、性激素、應激、鋰劑等因素病因及發病機制2022/10/272、免疫因素體液免疫細胞免疫GD的發病與甲狀腺興奮性自身抗體李連杰患甲亢暴瘦8公斤

2022/10/27李連杰患甲亢暴瘦8公斤2022/10/22病理甲狀腺呈不同程度的彌漫性腫大。甲狀腺濾泡上皮增生，濾泡內的膠質減少或消失，濾泡間可見以T淋巴細胞為主的淋巴細胞浸潤。浸潤性突眼病人眶后組織中有脂肪細胞浸潤，纖維組織增生，眼肌纖維增粗、紋理模糊、透明變性和斷裂破壞。2022/10/27病理甲狀腺呈不同程度的彌漫性腫大。2022/10/22臨床表現

甲狀腺毒癥表現甲狀腺腫大眼征2022/10/27臨床表現甲狀腺甲狀腺腫大眼征2022/10/22甲狀腺毒癥表現1.高代謝綜合癥：由于甲狀腺激素分泌過多導致交感神經興奮性增高和新陳代謝加速，常有疲乏無力、怕熱多汗、多食善饑、體重顯著下降。2.精神、神經系統：神經過敏、多言好動、焦躁易怒、失眠、緊張不安、記憶力減退、注意力不集中、手、眼瞼和舌震顫、腱反射亢進。2022/10/27甲狀腺毒癥表現1.高代謝綜合癥：由于甲狀腺激素分泌過多導致交甲狀腺毒癥表現3.心血管系統：癥狀：心悸、氣短體征：心率快（休息或睡眠時仍增快）第一心音亢進心臟大－－甲亢心心律失常（心房纖顫）

BP：脈壓差大（S（收縮壓）↑，D↓），周圍血管征2022/10/27甲狀腺毒癥表現3.心血管系統：癥狀：心悸、氣短體征：心率快（甲狀腺毒癥表現4.消化系統：食欲亢進，體重減輕，稀便、排便次數增多（不出現便秘），重者可有肝大及肝功能損害。5.肌肉骨骼系統：主要是甲亢性周期性癱瘓、多見于青年男性。少數病人有甲亢性肌病（肌無力和肌萎縮）。6、其他：女性月經減少甚至閉經，男性陽痿。WBC降低，LC增多，BPC壽命縮短。2022/10/27甲狀腺毒癥表現4.消化系統：食欲亢進，體重減輕，稀便、排便甲狀腺腫大多呈彌漫性、對稱性腫大，隨吞咽動作上下移動；質地不等，無壓痛；重要體征：甲狀腺可及震顫或血管雜音。2022/10/27甲狀腺腫大多呈彌漫性、對稱性腫大，隨吞咽動作上下移動；質地眼征單純性突眼浸潤性突眼輕度突眼、瞬目減少上眼瞼攣縮、瞼裂增寬眼球輻揍不良常訴眼內有異物感、視力下降、視野縮小、復視、斜視、眼瞼腫脹肥厚、結膜充血水腫，眼突明顯，大于18mm，嚴重者眼球固定，角膜外露形成潰瘍，甚至失明2022/10/27眼征單純性突眼浸潤性突眼輕度突眼、瞬目減少上眼瞼攣縮、瞼裂增特殊臨床表現及類型1、甲狀腺危象2、淡漠型甲狀腺功能亢進癥3、亞臨床甲狀腺功能亢進癥4、其他特殊類型2022/10/27特殊臨床表現及類型1、甲狀腺危象2022/10/221、甲狀腺危象是甲狀腺毒癥急性加重的綜合征。發病原因：可能與血液中FT3水平增高、心臟和神經系統的兒茶酚胺激素受體數目增加、敏感性增強有關。主要誘因：感染、手術、放射性碘治療、嚴重精神創傷、嚴重藥物反應、過量服用TH制劑、嚴重軀體疾病等、2022/10/271、甲狀腺危象是甲狀腺毒癥急性加重的綜合征。2022/10/1、甲狀腺危象

臨床表現：高代謝：早期為甲亢癥狀的加重，繼而有高熱（39℃以上），大汗淋漓。心血管：脈率快（140～240次/分）常有心房撲動或纖顫、呼吸系統：呼吸困難消化系統：畏食、惡心、嘔吐、腹瀉，或因大量失水導致虛脫、休克。神經系統：病人極度煩躁、最終昏迷。2022/10/271、甲狀腺危象臨床表現：2022/10/22特殊臨床表現及類型2、淡漠型甲狀腺功能亢進癥：多見于老年人。起病隱襲，高代謝癥、眼征、甲狀腺腫表現均不明顯。主要表現為明顯消瘦、心悸、乏力、表情淡漠和腹瀉、厭食等，常易誤診。3、亞臨床甲狀腺功能亢進癥：即血清T3、T4正常，但TSH降低。多為甲亢的早期或恢復期的表現。4、其他特殊類型：妊娠期甲亢、T3型甲亢、T4型甲亢、甲狀腺功能“正常”的Graves病。2022/10/27特殊臨床表現及類型2、淡漠型甲狀腺功能亢進癥：多見于老年人。輔助檢查1、血清甲狀腺激素的測定（與病情成正比）：血清總甲狀腺素（TT4）、總三碘甲狀腺原氨酸（TT3）增高，血清游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）增高.2、TSH免疫放射測定分析:TSH受抑制而減少。3、促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗：TSH不增高支持甲亢診斷。4、甲狀腺自身抗體測定5、甲狀腺攝131I率6、其它影像學檢查：超聲、CT、MRI等7、基礎代謝率（BMR）：

BMR（％）＝清晨靜息狀態下[脈率＋脈壓差（mmHg）]－111

2022/10/27輔助檢查1、血清甲狀腺激素的測定（與病情成正比）：血清總甲狀基礎代謝率%正常+(-)10%輕度甲亢+20%~+30%中度甲亢+30%~+60%重度甲亢>+60%2022/10/27基礎正常輕度甲亢中度甲亢重度甲亢2022/10/22處理要點抗甲狀腺藥物治療（ATD)放射碘（RAI)治療手術治療2022/10/27處理要點抗甲狀腺藥物治療放射碘（RAI)治療手術治療2022抗甲狀腺藥物治療（ATD)常用藥物：硫脲類：丙基硫氧嘧啶（PTU）、甲基硫氧嘧啶（MTU）等咪唑類藥物：甲巰咪唑（MMI，他巴唑）及卡比馬唑（甲亢平）等。適應癥：病情輕、中度病人甲狀腺輕度至中度腫大者20歲以下，或孕婦、年邁體弱或合并嚴重心、肝、腎疾病等不宜手術者。術前準備或作為放射性131I治療前后的輔助治療。甲狀腺次全切除手術復發而不適宜131I治療者。2022/10/27抗甲狀腺藥物治療（ATD)常用藥物：2022/10/22抗甲狀腺藥物治療（ATD)

長期用藥（劑量與療程）初治期：MTU或PTU300－450mg/d減量期：癥狀緩解或血TH恢復正常即可減量，約2-4周減量一次維持期：50-100mg/d癥狀消失，體征明顯好轉，減至最小維持量，維持1.5－2年2022/10/27抗甲狀腺藥物治療（ATD)長期用藥初治期：MTU放射碘（RAI)治療RAI治療機制是131I被甲狀腺攝取后釋放出β射線，破壞甲狀腺組織細胞。禁忌癥：妊娠、哺乳期婦女年齡在25歲以下嚴重心肝腎功能衰竭或活動性肺結核者WBC在3×109/L以下或中性粒細胞低于1.5×109/L重癥浸潤性突眼癥甲狀腺危象適應癥：中度甲亢，年齡在25歲以上ATD治療無效，或對ATD過敏不宜手術或不愿手術者2022/10/27放射碘（RAI)治療RAI治療機制是131I被甲狀腺攝取后釋手術治療2022/10/27手術治療2022/10/22甲狀腺危象的治療積極去除誘因抑制TH合成抑制TH釋放抑制外周組織T4轉化為T3降低血TH濃度，必要時血液透析降溫和其它支持治療2022/10/27甲狀腺危象的治療積極去除誘因2022/10/22護理評估家族發病史、誘發因素起病時間、主要癥狀、體征及其特點、檢查經過、用藥情況輔助檢查結果對日常生活的影響情緒的變化對疾病知識的了解程度、有無不良心理家庭經濟情況2022/10/27護理評估家族發病史、誘發因素2022/10/22常見護理診斷及醫護合作性問題營養失調：低于機體需要量與代謝率增高、消化吸收障礙有關。活動無耐力：

與蛋白質分解增加、甲亢性心臟病、甲亢性肌病等有關焦慮：與神經系統功能改變、甲亢所致全身不適等因素有關應對無效:與性格及情緒改變有關有組織完整性受損的危險：與浸潤性突眼有關潛在并發癥：甲狀腺危象2022/10/27常見護理診斷及醫護合作性問題營養失調：2022/10/22護理目標攝取的營養能夠滿足機體需要，體重增加活動量逐步增加，活動時無明顯不適能正確認識疾病，主動有效控制焦慮緊張情緒能恢復并保持足夠的應對能力能采用正確的方法保護眼睛，不發生角膜損傷不發生甲狀腺危象2022/10/27護理目標攝取的營養能夠滿足機體需要，體重增加2022/10/護理措施一：營養失調：低于機體需要量1、體重監測：經常測量體重2、環境和休息環境應安靜、舒適、整潔，避免強光和噪音刺激。輕癥病人可照常工作和學習，重癥應嚴格臥床休息。3、、飲食護理：給予高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質豐富的飲食，主食應足量，每天飲水量2000-3000ml.有心臟病人避免大量飲水。注意：禁忌攝入刺激性食物及飲料，如濃茶、咖啡等，以免引起病人精神興奮。忌食生冷食物，減少食物中粗纖維的攝入，以減少排便次數。避免食用海帶、紫菜等含碘豐富的食物。4、用藥護理：觀察藥物的療效及不良反應2022/10/27護理措施一：營養失調：低于機體需要量2022/10/22

二、活動無耐力1、休息與活動：甲亢病人因基礎代謝率亢進，活動耐力下降，必須適當增加休息時間，維持充足的睡眠；有心力衰竭或嚴重感染者應嚴格臥床休息。2、環境：保持環境安靜，避免嘈雜。甲亢病人因怕熱多汗，應安排通風良好的環境。3、生活護理：協助病人完成日常生活自理，如洗漱、進餐、入廁等，對大量出汗的病人，應加強皮膚護理，隨時更換浸濕衣服及床單，防止受涼。2022/10/27二、活動無耐力1、休息與活動：甲亢病人因基礎代謝率亢進，活三、應對無效1、心理護理觀察病人精神情緒狀態，有無激動易怒、敏感多疑現象。關心體貼病人、態度和藹。鼓勵病人表達內心感受，理解同情病人。告訴病人各種體態控制后會得到改善，解除病人焦慮情緒。了解病人家庭、工作環境，幫助病人建立舒暢愉快的生活氛圍，鼓勵參與團體活動。指導病人正確處理生活突發事件。保持居室安靜和輕松的氣氛，限制探視時間。

2、病情觀察：觀察病人精神狀態和手指震顫情況，注意病人有無焦慮、煩躁心悸等甲亢的表現，必要時使用鎮靜劑。

2022/10/27三、應對無效1、心理護理2022/10/22護理措施（四）眼部護理佩戴有色眼鏡，復視者戴單側眼罩經常用眼藥水濕潤眼睛，避免過度干燥，睡前涂抗生素眼膏，無菌生理鹽水紗布覆蓋雙眼。睡覺或休息時，抬高頭部，限制鈉鹽，遵醫囑使用利尿劑指導患者勿用手直接揉搓眼睛使用免疫抑制劑、左甲狀腺片等，以減輕浸潤性突眼定期眼科角膜檢查2022/10/27護理措施（四）眼部護理2022/10/22護理措施（五）用藥護理1、抗甲狀腺藥物：

抗甲狀腺藥物起效慢，一般在用藥4周左右才開始有效，須告知病人，以免產生疑慮。應按初治期、減量期、維持期的不同劑量服用，總療程在1.5~2年以上，不能隨便中斷治療或自行變更藥物劑量。主要副作用有粒細胞減少和皮疹。粒細胞減少主要發生在治療開始的2~3個月內，第1個月每周復查血象一次，如出現發熱、咽痛、皮疹等癥狀，白細胞低于3×109/L或中性粒細胞低于1.5×109/L，應立即停藥處理。藥疹常見，可使用抗組胺藥物，不必停藥如皮疹加重，應立即停藥，以免發生剝脫性皮炎。2022/10/27護理措施（五）用藥護理2022/10/222022/10/272022/10/22護理措施（五）用藥護理2、輔助用藥的護理：普萘洛爾：阻斷β-受體和減少活性激素T3的生成。用藥過程中注意觀察心率，以防心動過緩。有哮喘史者禁用。甲狀腺片：ATD治療過程中，癥狀緩解但甲狀腺反而增大或突眼加重的病人。從小劑量開始，注意觀察病人心率有無明顯增快。2022/10/27護理措施（五）用藥護理2022/10/22護理措施（六）放射碘治療護理

治療前準備：服131碘前2～4周宜避免用碘劑及其他含碘食物或藥物。131碘治療前病情嚴重，心率超過160次/分鐘，病情較重者，宜先用抗甲狀腺藥物或心得安等治療,待癥狀有所減輕，方可用131碘治療。使用抗甲狀腺藥物患者需要停藥，他巴唑停3-5天左右，丙硫氧嘧啶需要停2周，然后作攝131碘率測定，接著可采用131碘治療。作血、尿等常規檢查，以了解主要臟器功能。作甲狀腺攝131碘率或甲狀腺掃描，以便計算藥物劑量向患者說明131碘治療的有關注意事項。服131碘的前后幾天，病人應臥床休息，避免劇烈活動。2022/10/27護理措施（六）放射碘治療護理2022/10/22護理措施（六）放射碘治療護理

放射碘服用方法:告知病人在治療前及治療后一個月避免服用含碘的藥物和食物。按醫囑空腹服用131I，服藥后2小時內不吃固體食物，以免造成嘔吐，服藥后24小時內避免咳嗽、咳痰，以減少131I的丟失；服藥后的2~3日，飲水量應達到2000~3000ml/d，以增加排尿；服藥后第一周避免用手按壓甲狀腺。排泄物及用物的處理：單獨存放，待放射作用消失后再清潔處理，處理時戴手套，以免造成自身傷害。病情監測：定期監測甲狀腺功能，以盡早發現治療的并發癥。2022/10/27護理措施（六）放射碘治療護理2022/10/22護理措施（七）甲狀腺危象的搶救配合休息與臥位：病室安靜、室溫偏低，絕對臥床休息，避免一切不良刺激。呼吸困難時取半臥位、立即給氧，迅速建立靜脈通路。營養支持：高熱量、高蛋白、高維生素飲食和足夠的液體入量。病情監測：密切觀察生命體征、意識變化、心腎功能、準確記錄24小時出入量。對癥護理：躁動者加用床欄，昏迷者注加強皮膚、口腔護理，高熱者行物理降溫或人工冬眠降溫。避免使用乙酰水楊酸類藥物降溫。用藥護理：及時準確按醫囑使用PTU和碘劑。注意碘劑過敏反應。如出現口腔黏膜發炎、腹瀉、惡心、嘔吐、鼻出血等癥狀，應立即停藥處理。2022/10/27護理措施（七）甲狀腺危象的搶救配合2022/10/22護理措施（八）心理護理觀察病人精神情緒狀態，有無激動易怒、敏感多疑現象。關心體貼病人、態度和藹。鼓勵病人表達內心感受，理解同情病人。告訴病人各種體態控制后會得到改善，解除病人焦慮情緒。了解病人家庭、工作環境，幫助病人建立舒暢愉快的生活氛圍，鼓勵參與團體活動。指導病人正確處理生活突發事件。2022/10/27護理措施（八）心理護理2022/10/22護理措施（九）健康指導合理安排生活疾病宣教：告知甲亢疾病知識、眼睛的保護方法和飲食的選擇。上衣領宜寬松，避免壓迫甲狀腺，嚴禁用手擠壓甲狀腺以免甲狀腺激素分泌過多。指導用藥：堅持長期服藥，并按時按量服用，不可隨意減量和停用。妊娠期甲亢指導：積極避免對孕婦及胎兒造成影響的因素，應選用ATD控制甲亢，禁用131I治療，慎用普萘洛爾，產后如需繼續服藥者，不宜哺乳。2022/10/27護理措施（九）健康指導2022/10/22護理評價能合理飲食，高代謝狀態緩解，體重恢復至正常范圍。活動耐力增加，活動時無不適感。保持正常的人際交往，焦慮情緒緩解或消失。能主動保護自己的眼睛，無結膜炎、角膜炎、潰瘍的發生。病情得到控制，未發生甲狀腺危象。2022/10/27護理評價能合理飲食，高代謝狀態緩解，體重恢復至正常范圍。20病例分析患者男，37歲，2月份開始感疲乏無力、夜間失眠、怕熱多汗、易饑多食。2周后出現低熱、眼球突出，經醫院門診多項檢查，診斷為“甲狀腺功能亢進癥”。予以硫脲類藥物治療，癥狀漸趨好轉。6月24日因家庭糾紛與愛人爭吵后情緒不佳，次日出現惡心、嘔吐、煩躁不安，心動過速，發熱，大汗，即來我院就診。體檢：T：39.3℃,R：24次/分，BP：25.3/13.3kPa，神志清、急性面容，鞏膜無黃染，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴結未觸及。頸軟，甲狀腺腫大，眼球突出。兩肺無異常。心律齊，無病理性雜音。腹部體檢陰性，神經系統檢查無異常。請問：(1)目前患者發生了什么情況？(2)如何進行搶救配合？2022/10/27病例分析患者男，37歲，2月份開始感疲乏無力、夜間失眠答：（1）該患目前發生了甲亢危象.（2）搶救配合:①建立靜脈通路；②吸氧；③物理降溫④按醫囑給藥；⑤嚴密觀察生命體征，神志、尿量、水與電解質變化，注意有無黃疸等；⑥及時準確記錄特護單.2022/10/27答：（1）該患目前發生了甲亢危象.2022/10/22患者男性，50歲.于1998年6月始感疲乏無力，夜間失眠，怕熱多汗，食欲亢進.2周后出現低熱，體重下降，突眼，經醫院門診各項有關檢查診斷為甲狀腺功能亢進癥，予以硫脲類藥物治療，癥狀漸趨好轉.同年9月因其子意外事故死亡而悲痛欲絕，次日出現惡心、嘔吐，煩躁不安，心動過速，高熱、出汗，即急診入院.護理體檢：T39.6℃，P128次/min，R24次/min，BP25.3/13.3kPa.神清，緊張貌，鞏膜無黃染.甲狀腺腫大，眼球突出，兩肺（－），心律齊，HR128次/min，心尖部有收縮期H級雜音，第一心音增強，腹部（－），神經系統（－）.請問：（1）目前患者發生了什么情況？是什么原因而誘發？（2）該患的護理診斷有哪些？2022/10/27患者男性，50歲.于1998年6月始感疲乏無力，夜間失眠，怕（1）目前患者發生了甲狀腺危象，因精神刺激而誘發.（2）護理診斷：①甲狀腺危象：與精神創傷有關；②焦慮：與甲狀腺的毒性作用有關；③睡眠型態紊亂：與甲狀腺的毒性作用致交感神經興奮性增高有關；④營養失調：低于機體需要量與機體代謝率增高而消化吸收障礙有關；⑤個人應對無效：與甲亢所致精神神經系統興奮性增高有關；⑥自我形象紊亂：與甲亢所致突眼、甲狀腺腫大有關.2022/10/27（1）目前患者發生了甲狀腺危象，因精神刺激而誘發.2022/1.甲狀腺功能亢進病人避免吃海帶、紫菜的理由是（）A.減少纖維素攝入B.避免對胃刺激C.避免過敏D.避免甲狀腺素合成過多E.避免消化不良2.女，33歲.患甲狀腺機能亢進癥，病人易激動，煩躁易怒，多慮，此時最主要護理措施是（）A.密切觀察病情B.加強飲食護理C.心理護理D.對癥護理E.突眼護理3.患者女性，30歲.怕熱、出汗易激動，食欲亢進但體重減輕，雙眼球微突.最可能診斷為（）A.神經官能癥B.地方性甲狀腺腫C.甲亢D.糖尿病酮癥酸中毒E.慢性肝炎4.放射性131I治療甲狀腺功能亢進癥最主要的并發癥是（）A.甲狀腺功能減退B.粒細胞減少C.突眼惡化D.誘發危象E.癌變2022/10/271.甲狀腺功能亢進病人避免吃海帶、紫菜的理由是（）25.對甲狀腺機能亢進癥重度浸潤性突眼的護理不應（）A.抬高頭部B.鼓勵多食略咸食品C.外出時用眼罩D.生理鹽水紗布局部濕敷E.抗生素眼膏涂眼6.引起甲狀腺功能亢進癥發病的主要因素是（）A.自身免疫B.病毒感染C.理化因素D.過度勞累E.手術創傷7.甲亢病人的特征性體征是（）A.手指震顫B.血管雜音C.神經過敏D.注意力不集中E.怕熱多汗8.甲狀腺功能亢進是什么過多（）A.胰島素B.甲狀腺素C.垂體后葉素D.生長激素E.醛固酮9.甲狀腺功能亢進病人確診依據（）A.睡眠時心率仍快B.善饑多食C.FT4、FT3增高D.突眼E.多汗2022/10/275.對甲狀腺機能亢進癥重度浸潤性突眼的護理不應（）10.甲狀腺功能亢進病人最主要的護理診斷是（）A.知識缺乏B.自我形象紊亂C.營養失調D.焦慮E.睡眠型態紊亂11.40歲女性患者，因近1個月怕熱、多汗、情緒激動，且經常腹瀉、心悸而門診檢查.體檢：甲狀腺腫大，兩手微抖，眼球稍突.實驗室檢查：T3:6.2nmol／L，T4:254nmol／L.診斷為甲狀腺功能亢進收入院.你認為下列哪項不屬護理診斷（）A.焦慮B.營養失調C.自我形象紊亂D.缺乏知識E.甲狀腺腫大12.甲狀腺功能亢進患者消化系統一般不出現的表現為（）A易饑多食B肝臟腫大C體重銳減D營養不良E便秘2022/10/2710.甲狀腺功能亢進病人最主要的護理診斷是（）20213.甲狀腺功能亢進癥患者飲食宜給予（）A高熱量、高蛋白、高維生素B高熱量、高蛋白、低維生素C高熱量、高維生素、高鹽飲食D低熱量、低蛋白、低鹽飲食E高熱量、低蛋白、高鹽飲食14.甲狀腺功能亢進病人避免吃海帶、紫菜的理由是（）A.減少纖維素攝入B.避免對胃刺激C.避免過敏D.避免甲狀腺素合成過多E.避免消化不良15.下丘腦的作用是（）A.縮宮素B.生長激素C.對垂體的各種激素的促釋放D.泌乳素E.抗利尿激素16.發生甲亢危象時，首選的藥物為（）A.甲基硫氧嘧啶B.丙基硫氧嘧啶C.普萘洛爾D.復方碘溶液E.氫化可的松2022/10/2713.甲狀腺功能亢進癥患者飲食宜給予（）2022/1謝謝聆聽！2022/10/27謝謝聆聽！2022/10/22甲狀腺功能亢進癥

病人的護理許春寶2022/10/27甲狀腺功能亢進癥

病人的護理許春寶2022/10/22學習目標掌握甲亢、甲亢危象的表現和用藥護理熟悉甲亢的治療原則學會應用護理程序對甲亢病人實施整體護理能夠熟練地為甲亢病人進行健康指導2022/10/27學習目標掌握甲亢、甲亢危象的表現和用藥護理2022/10/2導入情景工作情景：林女士，35歲。1個月前無明顯誘因下出現乏力、手抖、心悸、易饑多食，大便稀溏、次數增加，體重3個月來下降約10kg。到醫院檢查甲狀腺功能顯示：TT3↑、TT4↑、FT3↑、FT4↑、TSH↓；心電圖為竇性心動過速；甲狀腺彩超顯示甲狀腺左右葉多發實質腫塊。

請思考：1、病人目前的診斷是什么？2、如何對病人進行健康指導？2022/10/27導入情景工作情景：2022/10/22定義甲狀腺甲亢是指甲狀腺腺體本身產生甲狀腺激素過多而引起的指毒癥。2022/10/27定義甲狀腺甲亢是指甲狀腺腺體本身2022/10/22Graves病簡稱GD，也稱Basedow病，是一種伴甲狀腺激素(TH)分泌增多的器官特異性自身免疫病。女性顯著高發。男女比例1:4~6，高發年齡20~50周歲。主要表現為甲狀腺毒癥、彌漫性甲狀腺腫、眼征和脛前黏液性水腫。2022/10/27Graves病簡稱GD，也稱Basedow病，甲亢病因彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves)結節性毒性甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤病因最常見約占80~85%2022/10/27甲亢病因彌漫性毒性結節性毒性甲狀腺自主病因最常見2022/2、免疫因素體液免疫細胞免疫GD的發病與甲狀腺興奮性自身抗體的關系密切。TRAb(TSH受體抗體）+TSH受體類似TSH生物效應（是GD直接的致病原因）輔助性T細胞（Th）介導的細胞免疫1、遺傳因素3、環境因素：精神刺激、細菌感染、性激素、應激、鋰劑等因素病因及發病機制2022/10/272、免疫因素體液免疫細胞免疫GD的發病與甲狀腺興奮性自身抗體李連杰患甲亢暴瘦8公斤

2022/10/27李連杰患甲亢暴瘦8公斤2022/10/22病理甲狀腺呈不同程度的彌漫性腫大。甲狀腺濾泡上皮增生，濾泡內的膠質減少或消失，濾泡間可見以T淋巴細胞為主的淋巴細胞浸潤。浸潤性突眼病人眶后組織中有脂肪細胞浸潤，纖維組織增生，眼肌纖維增粗、紋理模糊、透明變性和斷裂破壞。2022/10/27病理甲狀腺呈不同程度的彌漫性腫大。2022/10/22臨床表現

甲狀腺毒癥表現甲狀腺腫大眼征2022/10/27臨床表現甲狀腺甲狀腺腫大眼征2022/10/22甲狀腺毒癥表現1.高代謝綜合癥：由于甲狀腺激素分泌過多導致交感神經興奮性增高和新陳代謝加速，常有疲乏無力、怕熱多汗、多食善饑、體重顯著下降。2.精神、神經系統：神經過敏、多言好動、焦躁易怒、失眠、緊張不安、記憶力減退、注意力不集中、手、眼瞼和舌震顫、腱反射亢進。2022/10/27甲狀腺毒癥表現1.高代謝綜合癥：由于甲狀腺激素分泌過多導致交甲狀腺毒癥表現3.心血管系統：癥狀：心悸、氣短體征：心率快（休息或睡眠時仍增快）第一心音亢進心臟大－－甲亢心心律失常（心房纖顫）

BP：脈壓差大（S（收縮壓）↑，D↓），周圍血管征2022/10/27甲狀腺毒癥表現3.心血管系統：癥狀：心悸、氣短體征：心率快（甲狀腺毒癥表現4.消化系統：食欲亢進，體重減輕，稀便、排便次數增多（不出現便秘），重者可有肝大及肝功能損害。5.肌肉骨骼系統：主要是甲亢性周期性癱瘓、多見于青年男性。少數病人有甲亢性肌病（肌無力和肌萎縮）。6、其他：女性月經減少甚至閉經，男性陽痿。WBC降低，LC增多，BPC壽命縮短。2022/10/27甲狀腺毒癥表現4.消化系統：食欲亢進，體重減輕，稀便、排便甲狀腺腫大多呈彌漫性、對稱性腫大，隨吞咽動作上下移動；質地不等，無壓痛；重要體征：甲狀腺可及震顫或血管雜音。2022/10/27甲狀腺腫大多呈彌漫性、對稱性腫大，隨吞咽動作上下移動；質地眼征單純性突眼浸潤性突眼輕度突眼、瞬目減少上眼瞼攣縮、瞼裂增寬眼球輻揍不良常訴眼內有異物感、視力下降、視野縮小、復視、斜視、眼瞼腫脹肥厚、結膜充血水腫，眼突明顯，大于18mm，嚴重者眼球固定，角膜外露形成潰瘍，甚至失明2022/10/27眼征單純性突眼浸潤性突眼輕度突眼、瞬目減少上眼瞼攣縮、瞼裂增特殊臨床表現及類型1、甲狀腺危象2、淡漠型甲狀腺功能亢進癥3、亞臨床甲狀腺功能亢進癥4、其他特殊類型2022/10/27特殊臨床表現及類型1、甲狀腺危象2022/10/221、甲狀腺危象是甲狀腺毒癥急性加重的綜合征。發病原因：可能與血液中FT3水平增高、心臟和神經系統的兒茶酚胺激素受體數目增加、敏感性增強有關。主要誘因：感染、手術、放射性碘治療、嚴重精神創傷、嚴重藥物反應、過量服用TH制劑、嚴重軀體疾病等、2022/10/271、甲狀腺危象是甲狀腺毒癥急性加重的綜合征。2022/10/1、甲狀腺危象

臨床表現：高代謝：早期為甲亢癥狀的加重，繼而有高熱（39℃以上），大汗淋漓。心血管：脈率快（140～240次/分）常有心房撲動或纖顫、呼吸系統：呼吸困難消化系統：畏食、惡心、嘔吐、腹瀉，或因大量失水導致虛脫、休克。神經系統：病人極度煩躁、最終昏迷。2022/10/271、甲狀腺危象臨床表現：2022/10/22特殊臨床表現及類型2、淡漠型甲狀腺功能亢進癥：多見于老年人。起病隱襲，高代謝癥、眼征、甲狀腺腫表現均不明顯。主要表現為明顯消瘦、心悸、乏力、表情淡漠和腹瀉、厭食等，常易誤診。3、亞臨床甲狀腺功能亢進癥：即血清T3、T4正常，但TSH降低。多為甲亢的早期或恢復期的表現。4、其他特殊類型：妊娠期甲亢、T3型甲亢、T4型甲亢、甲狀腺功能“正常”的Graves病。2022/10/27特殊臨床表現及類型2、淡漠型甲狀腺功能亢進癥：多見于老年人。輔助檢查1、血清甲狀腺激素的測定（與病情成正比）：血清總甲狀腺素（TT4）、總三碘甲狀腺原氨酸（TT3）增高，血清游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）增高.2、TSH免疫放射測定分析:TSH受抑制而減少。3、促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗：TSH不增高支持甲亢診斷。4、甲狀腺自身抗體測定5、甲狀腺攝131I率6、其它影像學檢查：超聲、CT、MRI等7、基礎代謝率（BMR）：

BMR（％）＝清晨靜息狀態下[脈率＋脈壓差（mmHg）]－111

2022/10/27輔助檢查1、血清甲狀腺激素的測定（與病情成正比）：血清總甲狀基礎代謝率%正常+(-)10%輕度甲亢+20%~+30%中度甲亢+30%~+60%重度甲亢>+60%2022/10/27基礎正常輕度甲亢中度甲亢重度甲亢2022/10/22處理要點抗甲狀腺藥物治療（ATD)放射碘（RAI)治療手術治療2022/10/27處理要點抗甲狀腺藥物治療放射碘（RAI)治療手術治療2022抗甲狀腺藥物治療（ATD)常用藥物：硫脲類：丙基硫氧嘧啶（PTU）、甲基硫氧嘧啶（MTU）等咪唑類藥物：甲巰咪唑（MMI，他巴唑）及卡比馬唑（甲亢平）等。適應癥：病情輕、中度病人甲狀腺輕度至中度腫大者20歲以下，或孕婦、年邁體弱或合并嚴重心、肝、腎疾病等不宜手術者。術前準備或作為放射性131I治療前后的輔助治療。甲狀腺次全切除手術復發而不適宜131I治療者。2022/10/27抗甲狀腺藥物治療（ATD)常用藥物：2022/10/22抗甲狀腺藥物治療（ATD)

長期用藥（劑量與療程）初治期：MTU或PTU300－450mg/d減量期：癥狀緩解或血TH恢復正常即可減量，約2-4周減量一次維持期：50-100mg/d癥狀消失，體征明顯好轉，減至最小維持量，維持1.5－2年2022/10/27抗甲狀腺藥物治療（ATD)長期用藥初治期：MTU放射碘（RAI)治療RAI治療機制是131I被甲狀腺攝取后釋放出β射線，破壞甲狀腺組織細胞。禁忌癥：妊娠、哺乳期婦女年齡在25歲以下嚴重心肝腎功能衰竭或活動性肺結核者WBC在3×109/L以下或中性粒細胞低于1.5×109/L重癥浸潤性突眼癥甲狀腺危象適應癥：中度甲亢，年齡在25歲以上ATD治療無效，或對ATD過敏不宜手術或不愿手術者2022/10/27放射碘（RAI)治療RAI治療機制是131I被甲狀腺攝取后釋手術治療2022/10/27手術治療2022/10/22甲狀腺危象的治療積極去除誘因抑制TH合成抑制TH釋放抑制外周組織T4轉化為T3降低血TH濃度，必要時血液透析降溫和其它支持治療2022/10/27甲狀腺危象的治療積極去除誘因2022/10/22護理評估家族發病史、誘發因素起病時間、主要癥狀、體征及其特點、檢查經過、用藥情況輔助檢查結果對日常生活的影響情緒的變化對疾病知識的了解程度、有無不良心理家庭經濟情況2022/10/27護理評估家族發病史、誘發因素2022/10/22常見護理診斷及醫護合作性問題營養失調：低于機體需要量與代謝率增高、消化吸收障礙有關。活動無耐力：

與蛋白質分解增加、甲亢性心臟病、甲亢性肌病等有關焦慮：與神經系統功能改變、甲亢所致全身不適等因素有關應對無效:與性格及情緒改變有關有組織完整性受損的危險：與浸潤性突眼有關潛在并發癥：甲狀腺危象2022/10/27常見護理診斷及醫護合作性問題營養失調：2022/10/22護理目標攝取的營養能夠滿足機體需要，體重增加活動量逐步增加，活動時無明顯不適能正確認識疾病，主動有效控制焦慮緊張情緒能恢復并保持足夠的應對能力能采用正確的方法保護眼睛，不發生角膜損傷不發生甲狀腺危象2022/10/27護理目標攝取的營養能夠滿足機體需要，體重增加2022/10/護理措施一：營養失調：低于機體需要量1、體重監測：經常測量體重2、環境和休息環境應安靜、舒適、整潔，避免強光和噪音刺激。輕癥病人可照常工作和學習，重癥應嚴格臥床休息。3、、飲食護理：給予高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質豐富的飲食，主食應足量，每天飲水量2000-3000ml.有心臟病人避免大量飲水。注意：禁忌攝入刺激性食物及飲料，如濃茶、咖啡等，以免引起病人精神興奮。忌食生冷食物，減少食物中粗纖維的攝入，以減少排便次數。避免食用海帶、紫菜等含碘豐富的食物。4、用藥護理：觀察藥物的療效及不良反應2022/10/27護理措施一：營養失調：低于機體需要量2022/10/22

二、活動無耐力1、休息與活動：甲亢病人因基礎代謝率亢進，活動耐力下降，必須適當增加休息時間，維持充足的睡眠；有心力衰竭或嚴重感染者應嚴格臥床休息。2、環境：保持環境安靜，避免嘈雜。甲亢病人因怕熱多汗，應安排通風良好的環境。3、生活護理：協助病人完成日常生活自理，如洗漱、進餐、入廁等，對大量出汗的病人，應加強皮膚護理，隨時更換浸濕衣服及床單，防止受涼。2022/10/27二、活動無耐力1、休息與活動：甲亢病人因基礎代謝率亢進，活三、應對無效1、心理護理觀察病人精神情緒狀態，有無激動易怒、敏感多疑現象。關心體貼病人、態度和藹。鼓勵病人表達內心感受，理解同情病人。告訴病人各種體態控制后會得到改善，解除病人焦慮情緒。了解病人家庭、工作環境，幫助病人建立舒暢愉快的生活氛圍，鼓勵參與團體活動。指導病人正確處理生活突發事件。保持居室安靜和輕松的氣氛，限制探視時間。

2、病情觀察：觀察病人精神狀態和手指震顫情況，注意病人有無焦慮、煩躁心悸等甲亢的表現，必要時使用鎮靜劑。

2022/10/27三、應對無效1、心理護理2022/10/22護理措施（四）眼部護理佩戴有色眼鏡，復視者戴單側眼罩經常用眼藥水濕潤眼睛，避免過度干燥，睡前涂抗生素眼膏，無菌生理鹽水紗布覆蓋雙眼。睡覺或休息時，抬高頭部，限制鈉鹽，遵醫囑使用利尿劑指導患者勿用手直接揉搓眼睛使用免疫抑制劑、左甲狀腺片等，以減輕浸潤性突眼定期眼科角膜檢查2022/10/27護理措施（四）眼部護理2022/10/22護理措施（五）用藥護理1、抗甲狀腺藥物：

抗甲狀腺藥物起效慢，一般在用藥4周左右才開始有效，須告知病人，以免產生疑慮。應按初治期、減量期、維持期的不同劑量服用，總療程在1.5~2年以上，不能隨便中斷治療或自行變更藥物劑量。主要副作用有粒細胞減少和皮疹。粒細胞減少主要發生在治療開始的2~3個月內，第1個月每周復查血象一次，如出現發熱、咽痛、皮疹等癥狀，白細胞低于3×109/L或中性粒細胞低于1.5×109/L，應立即停藥處理。藥疹常見，可使用抗組胺藥物，不必停藥如皮疹加重，應立即停藥，以免發生剝脫性皮炎。2022/10/27護理措施（五）用藥護理2022/10/222022/10/272022/10/22護理措施（五）用藥護理2、輔助用藥的護理：普萘洛爾：阻斷β-受體和減少活性激素T3的生成。用藥過程中注意觀察心率，以防心動過緩。有哮喘史者禁用。甲狀腺片：ATD治療過程中，癥狀緩解但甲狀腺反而增大或突眼加重的病人。從小劑量開始，注意觀察病人心率有無明顯增快。2022/10/27護理措施（五）用藥護理2022/10/22護理措施（六）放射碘治療護理

治療前準備：服131碘前2～4周宜避免用碘劑及其他含碘食物或藥物。131碘治療前病情嚴重，心率超過160次/分鐘，病情較重者，宜先用抗甲狀腺藥物或心得安等治療,待癥狀有所減輕，方可用131碘治療。使用抗甲狀腺藥物患者需要停藥，他巴唑停3-5天左右，丙硫氧嘧啶需要停2周，然后作攝131碘率測定，接著可采用131碘治療。作血、尿等常規檢查，以了解主要臟器功能。作甲狀腺攝131碘率或甲狀腺掃描，以便計算藥物劑量向患者說明131碘治療的有關注意事項。服131碘的前后幾天，病人應臥床休息，避免劇烈活動。2022/10/27護理措施（六）放射碘治療護理2022/10/22護理措施（六）放射碘治療護理

放射碘服用方法:告知病人在治療前及治療后一個月避免服用含碘的藥物和食物。按醫囑空腹服用131I，服藥后2小時內不吃固體食物，以免造成嘔吐，服藥后24小時內避免咳嗽、咳痰，以減少131I的丟失；服藥后的2~3日，飲水量應達到2000~3000ml/d，以增加排尿；服藥后第一周避免用手按壓甲狀腺。排泄物及用物的處理：單獨存放，待放射作用消失后再清潔處理，處理時戴手套，以免造成自身傷害。病情監測：定期監測甲狀腺功能，以盡早發現治療的并發癥。2022/10/27護理措施（六）放射碘治療護理2022/10/22護理措施（七）甲狀腺危象的搶救配合休息與臥位：病室安靜、室溫偏低，絕對臥床休息，避免一切不良刺激。呼吸困難時取半臥位、立即給氧，迅速建立靜脈通路。營養支持：高熱量、高蛋白、高維生素飲食和足夠的液體入量。病情監測：密切觀察生命體征、意識變化、心腎功能、準確記錄24小時出入量。對癥護理：躁動者加用床欄，昏迷者注加強皮膚、口腔護理，高熱者行物理降溫或人工冬眠降溫。避免使用乙酰水楊酸類藥物降溫。用藥護理：及時準確按醫囑使用PTU和碘劑。注意碘劑過敏反應。如出現口腔黏膜發炎、腹瀉、惡心、嘔吐、鼻出血等癥狀，應立即停藥處理。2022/10/27護理措施（七）甲狀腺危象的搶救配合2022/10/22護理措施（八）心理護理觀察病人精神情緒狀態，有無激動易怒、敏感多疑現象。關心體貼病人、態度和藹。鼓勵病人表達內心感受，理解同情病人。告訴病人各種體態控制后會得到改善，解除病人焦慮情緒。了解病人家庭、工作環境，幫助病人建立舒暢愉快的生活氛圍，鼓勵參與團體活動。指導病人正確處理生活突發事件。2022/10/27護理措施（八）心理護理2022/10/22護理措施（九）健康指導合理安排生活疾病宣教：告知甲亢疾病知識、眼睛的保護方法和飲食的選擇。上衣領宜寬松，避免壓迫甲狀腺，嚴禁用手擠壓甲狀腺以免甲狀腺激素分泌過多。指導用藥：堅持長期服藥，并按時按量服用，不可隨意減量和停用。妊娠期甲亢指導：積極避免對孕婦及胎兒造成影響的因素，應選用ATD控制甲亢，禁用131I治療，慎用普萘洛爾，產后如需繼續服藥者，不宜哺乳。2022/10/27護理措施（九）健康指導2022/10/22護理評價能合理飲食，高代謝狀態緩解，體重恢復至正常范圍。活動耐力增加，活動時無不適感。保持正常的人際交往，焦慮情緒緩解或消失。能主動保護自己的眼睛，無結膜炎、角膜炎、潰瘍的發生。病情得到控制，未發生甲狀腺危象。2022/10/27護理評價能合理飲食，高代謝狀態緩解，體重恢復至正常范圍。20病例分析患者男，37歲，2月份開始感疲乏無力、夜間失眠、怕熱多汗、易饑多食。2周后出現低熱、眼球突出，經醫院門診多項檢查，診斷為“甲狀腺功能亢進癥”。予以硫脲類藥物治療，癥狀漸趨好轉。6月24日因家庭糾紛與愛人爭吵后情緒不佳，次日出現惡心、嘔吐、煩躁不安，心動過速，發熱，大汗，即來我院就診。體檢：T：39.3℃,R：24次/分，BP：25.3/13.3kPa，神志清、急性面容，鞏膜無黃染，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴結未觸及。頸軟，甲狀腺腫大，眼球突出。兩肺無異常。心律齊，無病理性雜音。腹部體檢陰性，神經系統檢查無異常。請問：(1)目前患者發生了什么情況？(2)如何進行搶救配合？2022/10/27病例分析患者男，37歲，2月份開始感疲乏無力、夜間失眠答：（1）該患目前發生了甲亢危象.（2）搶救配合:①建立靜脈通路；②吸氧；③物理降溫④按醫囑給藥；⑤嚴密觀察生命體征，神志、尿量、水與電解質變化，注意有無黃疸等；⑥及時準確記錄特護單.2022/10/27答：（1）該患目前發生了甲亢危象.2022/10/22患者男性，50歲.于1998年6月始感疲乏無力，夜間失眠，怕熱多汗，食欲亢進.2周后出現低熱，體重下降，突眼，經醫院門診各項有關檢查診斷為甲狀腺功能亢進癥，予以硫脲類藥物治療，癥狀漸趨好轉.同年9月因其子意外事故死亡而悲痛欲絕，次日出現惡心、嘔吐，煩躁不安，心動過速，高熱、出汗，即急診入院.護理體檢：T39.6℃，P128次/min，R24次/min，BP25.3/13.3kPa.神清，緊張貌，鞏膜無黃染.甲狀腺腫大，眼球突出，兩肺（－），心律齊，HR128次/min，心尖部有收縮期H級雜音，第一心音增強