1、暈厥診斷與治療中國專家共識暈厥診斷與治療中國專家共識(2014年更新版年更新版 )要點解讀要點解讀浙江省中醫院心內科浙江省中醫院心內科 蔡宏文蔡宏文前言前言 我國我國2006年發布暈厥診斷和治療專家共識年發布暈厥診斷和治療專家共識。 2009年歐洲心臟病學會（年歐洲心臟病學會（ESC）修訂了）修訂了暈厥診斷和治暈厥診斷和治療指南療指南 2011加拿大心血管病學會發布暈厥診斷的標準方案加拿大心血管病學會發布暈厥診斷的標準方案 結合近年來有關暈厥的進展，我國兒童人群的暈厥發結合近年來有關暈厥的進展，我國兒童人群的暈厥發表了一系列研究表了一系列研究 根據中國臨床暈厥的診斷治療現狀根據中國臨床暈厥的診

2、斷治療現狀 適合中國國情的暈厥診斷與治療的指導性文件。適合中國國情的暈厥診斷與治療的指導性文件。 與與06版的兩個重要不同點版的兩個重要不同點 第一是強調了第一是強調了從兩個方面評價暈厥的患者從兩個方面評價暈厥的患者： A：是：是以便進行有效的針對病理機制以便進行有效的針對病理機制的治療；的治療； B：是：是，強調危險分層，這種風險常取，強調危險分層，這種風險常取決于潛在的疾病而不是暈厥本身的機制。這樣是為了決于潛在的疾病而不是暈厥本身的機制。這樣是為了避免醫生混淆這兩個方面。避免醫生混淆這兩個方面。 第二是確定一個非常詳細的專家共識，不但面向心臟第二是確定一個非常詳細的專家共識，不但面向心臟

3、科醫生，而且要科醫生，而且要面向所有對該領域感興趣的醫生面向所有對該領域感興趣的醫生。 包括神經病學、自主神經疾病、內科、急診科、老年包括神經病學、自主神經疾病、內科、急診科、老年醫學和全科醫學的專家。醫學和全科醫學的專家。與與06版的兩個重要不同點版的兩個重要不同點 新版最明顯的變化新版最明顯的變化 在短暫意識喪失（在短暫意識喪失（T-LOC）的大的框架內對暈厥進行了分）的大的框架內對暈厥進行了分類的更新，類的更新，將腦血管性暈厥剔除，對自主神經功能障礙將腦血管性暈厥剔除，對自主神經功能障礙（ANF）引起的直立性低血壓）引起的直立性低血壓(OH)更多的闡述，提出了更多的闡述，提出了直立不耐受

4、綜合征的概念。直立不耐受綜合征的概念。 流行病學新的證據。流行病學新的證據。 在初步評估后制訂了重點針對心臟性猝死（在初步評估后制訂了重點針對心臟性猝死（SCD）和心血）和心血管事件風險分層的新的診斷策略，包括某些高危不明原因管事件風險分層的新的診斷策略，包括某些高危不明原因暈厥患者的治療推薦意見。暈厥患者的治療推薦意見。 強調采取以長時間監測為基礎的診斷策略而不是傳統以實強調采取以長時間監測為基礎的診斷策略而不是傳統以實驗室檢查為基礎的診斷策略。驗室檢查為基礎的診斷策略。 更新了以循證醫學為基礎的治療方法。更新了以循證醫學為基礎的治療方法。再次明確了暈厥的定義：再次明確了暈厥的定義： 暈厥是

5、指一過性全腦血液低灌注導致的短暫意識喪失暈厥是指一過性全腦血液低灌注導致的短暫意識喪失（T-LOCT-LOC）。）。 特點為發生迅速的、短暫的、自限性的、并且能夠完特點為發生迅速的、短暫的、自限性的、并且能夠完全回復的意識喪失。全回復的意識喪失。 摔倒意識改變是否是一過性？突然發生？短暫？自限性？昏迷SCD幸存其他 T-LOC非創傷創傷暈厥癲癇抽搐心理性少見原因意識喪失意識喪失T-LOC鑒別流程圖鑒別流程圖 在短暫意識喪失（在短暫意識喪失（T-LOC）的大的框架）的大的框架內對暈厥進行了分類的更新內對暈厥進行了分類的更新1.神經介導的反射性暈厥神經介導的反射性暈厥 血管迷走神經性暈厥血管迷走神

6、經性暈厥 情緒引起：恐懼、疼痛、操作、恐血癥情緒引起：恐懼、疼痛、操作、恐血癥 直立體位引起直立體位引起 頸動脈竇性暈厥頸動脈竇性暈厥 情景性暈厥情景性暈厥 咳嗽、打噴嚏咳嗽、打噴嚏 胃腸道刺激（吞咽、排便、腹痛）胃腸道刺激（吞咽、排便、腹痛） 排尿（排尿性暈厥）排尿（排尿性暈厥） 運動后運動后 餐后餐后 其他（如大笑、操作、舉重）其他（如大笑、操作、舉重） 不典型暈厥（沒有明顯誘發因素和不典型暈厥（沒有明顯誘發因素和/或表現不典型）或表現不典型） 暈厥的分類暈厥的分類 2.體位性低血壓性暈厥體位性低血壓性暈厥 原發性自主神經功能衰竭（如單純自主神經調節失常、原發性自主神經功能衰竭（如單純自主

7、神經調節失常、多系統萎縮、伴有植物神經功能障礙的多系統萎縮、伴有植物神經功能障礙的Parkinsons病）。病）。 繼發性自主神經功能衰竭（如糖尿病性神經病變、淀繼發性自主神經功能衰竭（如糖尿病性神經病變、淀粉樣變性神經病變、尿毒癥、脊髓損傷）。粉樣變性神經病變、尿毒癥、脊髓損傷）。 藥物引起的體位性低血壓（酒精、血管擴張劑、利尿藥物引起的體位性低血壓（酒精、血管擴張劑、利尿劑、抗抑郁藥）劑、抗抑郁藥） 血容量不足（血容量不足（ 出血、腹瀉、嘔吐等）出血、腹瀉、嘔吐等） 暈厥的分類暈厥的分類 3.心源性暈厥心源性暈厥 心律失常性暈厥心律失常性暈厥 心動過緩：心動過緩： 竇房結功能異常（包括慢快

8、綜竇房結功能異常（包括慢快綜合征）、合征）、 房室傳導系統疾患、植入設備功能障房室傳導系統疾患、植入設備功能障礙礙 心動過速：室上性（房顫伴預激）、室性心動過速：室上性（房顫伴預激）、室性（特發性、繼發于器質性心臟病）（特發性、繼發于器質性心臟病） 遺傳性心律失常（如長遺傳性心律失常（如長QT綜合征、綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺依賴性室速等）綜合征、兒茶酚胺依賴性室速等） 藥物誘發的心律失常藥物誘發的心律失常 暈厥的分類暈厥的分類 3.心源性暈厥心源性暈厥 器質性心臟病性暈厥器質性心臟病性暈厥 心臟：心臟： 梗阻性心臟瓣膜病、急性心肌梗死梗阻性心臟瓣膜病、急性心肌梗死/缺血、梗阻性心

9、肌病、心房粘液瘤、心包疾病缺血、梗阻性心肌病、心房粘液瘤、心包疾病/填塞等填塞等 其他：急性其他：急性主動脈夾層、肺栓塞、肺動脈高主動脈夾層、肺栓塞、肺動脈高壓、紫紺型先心病壓、紫紺型先心病 暈厥的分類暈厥的分類 增加了初步評價的內容增加了初步評價的內容 詳細詢問病史、體格檢查（包括測量不同體位血壓）詳細詢問病史、體格檢查（包括測量不同體位血壓）以及心電圖檢查。以及心電圖檢查。 在此基礎上，可以適當增加其他的檢查以保證診斷準在此基礎上，可以適當增加其他的檢查以保證診斷準確。確。增加了初步評價的內容增加了初步評價的內容 4040歲以上患者建議首先進行頸動脈竇按摩；歲以上患者建議首先進行頸動脈竇按

10、摩； 對于有心臟病病史或懷疑此次暈厥與結構性心臟病或其對于有心臟病病史或懷疑此次暈厥與結構性心臟病或其他心血管疾病有關的患者，建議進行超聲心動檢查；他心血管疾病有關的患者，建議進行超聲心動檢查； 對于懷疑因心律失常而導致暈厥的患者，應給予實時心對于懷疑因心律失常而導致暈厥的患者，應給予實時心電監測；電監測； 若暈厥與體位變化有關或懷疑反射性暈厥時，則應進行若暈厥與體位變化有關或懷疑反射性暈厥時，則應進行相關檢查。如臥立位試驗和相關檢查。如臥立位試驗和/ /或直立傾斜試驗等；或直立傾斜試驗等； 僅在懷疑非暈厥原因造成的一過性意識喪失的情況下，僅在懷疑非暈厥原因造成的一過性意識喪失的情況下，進行神

11、經科檢查或血液檢查。進行神經科檢查或血液檢查。危險分層危險分層 具備一個主要危險因素者應緊急（具備一個主要危險因素者應緊急（2 2周內）心臟評估，具備一個或周內）心臟評估，具備一個或多個次要危險因素者也因考慮緊急心臟評估多個次要危險因素者也因考慮緊急心臟評估完善了診斷流程完善了診斷流程豐富了檢查方法豐富了檢查方法 頸動脈竇按摩（頸動脈竇按摩（CSM） 直立位評價：臥立位試驗和直立傾斜試驗直立位評價：臥立位試驗和直立傾斜試驗 心電監測：有創和無創心電監測：有創和無創 電生理檢查電生理檢查 三磷酸腺苷實驗三磷酸腺苷實驗 心超等影像學檢查心超等影像學檢查 運動試驗運動試驗 心導管心導管 精神評估精神

12、評估 神經評估神經評估 心電監測建議：心電監測建議： l對高危患者行院內監測（床邊或遠程）對高危患者行院內監測（床邊或遠程）l頻繁發作暈厥或先兆暈厥的患者應行頻繁發作暈厥或先兆暈厥的患者應行Holterl植入性心電記錄器（植入性心電記錄器（ILR）適應癥：）適應癥：u對反復不明原因暈厥，預計在儀器電池壽命期限內對反復不明原因暈厥，預計在儀器電池壽命期限內癥狀再發的患者癥狀再發的患者u經過全面檢查不能明確暈厥原因或是否進行特殊治經過全面檢查不能明確暈厥原因或是否進行特殊治療的高危患者療的高危患者u反復發作、受傷而懷疑或患有反射性暈厥患者在安反復發作、受傷而懷疑或患有反射性暈厥患者在安裝心臟起搏器

13、前評價心動過緩對出現癥狀所起的作裝心臟起搏器前評價心動過緩對出現癥狀所起的作用用l對對4周以內的癥狀期患者可考慮應用體外循環記錄儀檢查周以內的癥狀期患者可考慮應用體外循環記錄儀檢查l遠程心電監測適用于長期隨訪遠程心電監測適用于長期隨訪暈厥的治療暈厥的治療 暈厥患者的特殊問題暈厥患者的特殊問題 收住院標準收住院標準 老年人暈厥老年人暈厥 兒童暈厥兒童暈厥 駕車與暈厥駕車與暈厥 老年人暈厥老年人暈厥l l 準確詢問病史、盡可能尋找事件目擊者、詳細了解用準確詢問病史、盡可能尋找事件目擊者、詳細了解用藥情況藥情況l l 反復進行體位性血壓評價、頸動脈竇按摩作為基本檢反復進行體位性血壓評價、頸動脈竇按摩

14、作為基本檢查，有禁忌癥者除外、直立傾斜試驗耐受性良好。查，有禁忌癥者除外、直立傾斜試驗耐受性良好。l l 對于能活動、有獨立能力、認知功能正常的老年患者對于能活動、有獨立能力、認知功能正常的老年患者的檢查與年輕人相同。的檢查與年輕人相同。l l 對于虛弱老年患者的檢查應根據預后酌情進行。對于虛弱老年患者的檢查應根據預后酌情進行。l l 不明原因暈厥的老年人不明原因暈厥的老年人ILR很有價值。很有價值。兒童暈厥兒童暈厥l 暈厥在兒童常見，大多數為反射性暈厥，預后良好，暈厥在兒童常見，大多數為反射性暈厥，預后良好，僅有少數有生命危險僅有少數有生命危險l 主要依據病史、體格檢查和心電圖鑒別良性與較嚴重主要依據病史、體格檢查和心電圖鑒別良性與較嚴重的暈厥的暈厥l 兒童反射性暈厥的治療包括健康教育、改良生活習慣、兒童反射性暈厥的治療包