內容提要概述康復問題診斷預防康復治療基礎治療第一頁，共五十五頁。10/27/20221概述定義發生機制第二頁，共五十五頁。10/27/20222第三頁，共五十五頁。10/27/20223第四頁，共五十五頁。10/27/20224定義攣縮（contracture）關節活動障礙(jointmotiondisorder)是骨關節與肌肉傷病后關節內外或周圍的纖維組織緊縮和縮短所引起的該關節的活動范圍受限。第五頁，共五十五頁。10/27/20225病因常見于骨骼、關節和肌肉系統損傷各種類型的神經癱瘓長期臥床、長期坐輪椅僅討論關節活動障礙的纖維性因素第六頁，共五十五頁。10/27/20226發生機制關節內韌帶損傷創傷后血腫纖維化與瘢痕粘連關節囊及附近組織的粘連與攣縮跨關節的肌肉、肌腱與周圍滑囊等組織攣縮和粘連關節外的創傷后制動關節非功能位造成關節畸形與關節及肌肉、肌腱本身的損傷或炎癥第七頁，共五十五頁。10/27/20227發病機制超關節固定時間較長，難以有效進行關節活動肢體靜脈血及淋巴回流不暢，組織間隙中漿液纖維性滲出物和纖維蛋白沉積，關節內及周圍組織發生纖維性粘連。第八頁，共五十五頁。10/27/20228內容提要概述康復問題診斷預防康復治療基礎治療第九頁，共五十五頁。10/27/20229康復問題ADL制動或直接創傷外科手術后出血、充血肢體廢用或痙攣第十頁，共五十五頁。10/27/202210內容提要概述康復問題診斷預防康復治療基礎治療第十一頁，共五十五頁。10/27/202211纖維性關節功能障礙原發疾病ROM受限排出骨病導致的ROM受限第十二頁，共五十五頁。10/27/202212攣縮和痙攣鑒別診斷程序利多卡因的診斷性阻滯ROM受限無痙攣不確定是否有痙攣攣縮ROM受限改善未到正常ROM受限范圍未變ROM達到正常攣縮痙攣攣縮和痙攣第十三頁，共五十五頁。10/27/202213利多卡因的診斷性阻滯程序測量靶關節ROM（ＰＲＯＭ和ＡＲＯＭ）確定注射的靶肌肉（如：小腿三頭肌）抽取０．９％氯化鈉＋２％利多卡因（等量，注意使用的禁忌癥）注射靶肌肉（多點、多向、多層）２小時后觀察靶關節ROM（ＰＲＯＭ和ＡＲＯＭ）確定痙攣和攣縮的因素第十四頁，共五十五頁。10/27/202214利多卡因使用禁忌癥對有藥物過敏史及特異質反應者嚴重心臟阻滯，包括Ⅱ或Ⅲ度房室傳導阻滯，雙束支阻滯嚴重竇房節功能障礙原有室內傳導阻滯者本品含糖，糖尿病患者禁用第十五頁，共五十五頁。10/27/202215內容提要概述康復問題診斷預防康復治療基礎治療第十六頁，共五十五頁。10/27/202216預防持續被動運動（CPM）手術方式早期康復介入第十七頁，共五十五頁。10/27/202217第十八頁，共五十五頁。10/27/202218持續被動運動（CPM）應用范圍：骨折術后、關節置換、成形及引流術后、關節攣縮粘連松解術后和關節軟骨損傷術后等。第十九頁，共五十五頁。10/27/202219作用機制溫和持續地牽引關節及周圍組織，可防止纖維攣縮和松解粘連，保持關節活動范圍。可減輕韌帶的萎縮，增加修復后韌帶的強度。第二十頁，共五十五頁。10/27/202220作用機制關節面相對運動加速關節液的流轉與更新，同時對關節軟骨的交替壓力，可促使軟骨基質內液與關節液的交換，保持軟骨營養，防止其退變。在軟骨修復過程中，CPM可促進未分化細胞向軟骨細胞轉化，關節面由透明軟骨覆蓋，減少骨關節病的發生率。第二十一頁，共五十五頁。10/27/202221作用機制可保持本體感覺的沖動發放，阻斷疼痛信號的傳遞，減輕疼痛。同一般運動相比，作用時間長，運動緩慢、穩定、可控，更為安全、舒適，CPM關節受力小，在關節損傷或炎癥早期應用而不引起損害。第二十二頁，共五十五頁。10/27/202222操作方法相應關節的專用器械。肌肉充分放松。關節活動幅度、速度和持續時間可按需設定。第二十三頁，共五十五頁。10/27/202223關節活動幅度、速度和持續時間從無痛可動范圍開始，酌情擴大，直至有輕微疼痛為止。幅度每分鐘一個周期，關節術后或炎癥活動期可緩慢。運動時間開始24h持續進行，逐漸縮短為每天12、8、4或2h。但防止粘連形成宜24h持續進行，時間不少于一周，然后改為間歇進行。人工關節置換術后常常間歇應用CPM1~2周。第二十四頁，共五十五頁。10/27/202224注意事項維護ROM或預防其發生功能障礙，應在新鮮創傷早期手術后，在手術松解后使用，不能直接應用于未經松解得功能障礙者。起始時間在手術后麻醉尚未失效之前，而非手術后若干小時，甚至拆線后。第二十五頁，共五十五頁。10/27/202225手術方式強力內固定術后，即可進行主動和被動活動，防止攣縮的發生，而不影響手術部位骨折的愈合。第二十六頁，共五十五頁。10/27/202226早期康復介入了解手術特征最大可能早期康復介入第二十七頁，共五十五頁。10/27/202227內容提要概述康復問題診斷預防康復治療基礎治療第二十八頁，共五十五頁。10/27/202228康復治療基礎盡量消除導致攣縮的一切原因，注意與原來疾病的協調，不要加重原發疾病。在纖維組織攣縮未形成或關節內外粘連開始之前，持久、溫和的牽引可防止攣縮的發生；纖維組織包括肌腱、韌帶等具有一定的強度和剛度，在拉力的作用下，產生應力應變關系，導致彈性和塑性延長；第二十九頁，共五十五頁。10/27/202229康復治療基礎纖維組織在拉力的作用下，產生一種不再回縮的塑性延長，這種非彈性延長可達原長的6%至8%，然后才產生斷裂；纖維組織在外力的作用下粘彈性的特點：應力應變、蠕變、應力松弛等，反復牽拉后每次取得一定的延長，所需應力逐漸減少，最終使導致關節活動受限的攣縮組織得以松解，關節ROM范圍改善。第三十頁，共五十五頁。10/27/202230內容提要概述康復問題診斷預防康復治療基礎治療第三十一頁，共五十五頁。10/27/202231治療關節活動練習物理因子治療矯形器手術治療第三十二頁，共五十五頁。10/27/202232關節活動練習主動運動被動運動助力運動關節功能牽引第三十三頁，共五十五頁。10/27/202233主動運動活躍肢體血液循環，消除腫脹。進行時根據疼痛感覺控制用力程度，不易造成損傷，宜早期實施。主動運動對早期或輕度攣縮效果較好，對后期關節攣縮粘連牢固者效果欠佳。開始動作宜平緩，盡可能達最大關節活動幅度，然后再維持。用力以引起緊張或輕度疼痛為度，每一動作重復至少20~30次。多軸關節各方向依次進行，每天練習2~4次。第三十四頁，共五十五頁。10/27/202234被動運動由治療師幫助或患者自我用健肢進行治療手法包括西方的關節松動術和中醫的推拿按摩術兩類。作用較主動運動有力，活動到最大幅度也可短時維持。必須小心根據疼痛感覺控制用力程度，切忌施行暴力，避免引起新的損傷。第三十五頁，共五十五頁。10/27/202235助力運動通常由健肢徒手或借助棍棒、滑輪、繩索、方向盤、肋木、拉力器等多種簡單器械，對患肢的主動運動施加輔助力量，兼有主動運動和被動運動的特點，在運動治療中應用廣泛。第三十六頁，共五十五頁。10/27/202236關節功能牽引對需擴大活動范圍的關節作一定時間持續的牽引，使攣縮及粘連的纖維組織產生更多的塑性延長，同時該方法牽引力穩定，不易引起新的損傷。第三十七頁，共五十五頁。10/27/202237關節功能牽引將攣縮關節的近端肢體用支架或特制的牽引裝置穩定的固定于適當姿勢，充分放松關節周圍肌群后，在其遠端肢體按需要方向用沙袋進行重力牽引。沙袋重量以引起一定的緊張或輕度疼痛感覺，可以耐受，但不引起反射性肌痙攣為度。一次牽引持續時間10~20min，不同關節、不同方向的牽引可依次進行，每天進行1~2次。第三十八頁，共五十五頁。10/27/202238物理因子治療蠟療電療熱療水療第三十九頁，共五十五頁。10/27/202239矯形器術后早期固定關節于理想的最大角度康復治療進展期鞏固治療結果，待關節角度進一步改善時更換矯形器。多采用臨時性矯形器，如系列石膏、可調控夾板等，但應防止矯形器下的皮膚壓傷，禁忌劇烈疼痛。第四十頁，共五十五頁。10/27/202240實例先天性馬蹄內翻足第四十一頁，共五十五頁。10/27/202241實例第四十二頁，共五十五頁。10/27/202242實例第四十三頁，共五十五頁。10/27/202243手術治療麻醉下大推拿關節鏡下松解攣縮松解術第四十四頁，共五十五頁。10/27/202244麻醉下大推拿在反復經以上治療未見效果后可采用。常規手術室麻醉（基礎麻醉多用）完畢后，手法用力牽拉和屈伸關節，撕裂關節內外的粘連纖維組織，達接近理想的關節角度起到松解作用。術后冰敷、加壓包扎以減輕關節內出血和水腫，同時采用矯形器輔助固定。麻醉下大推拿容易導致骨折、肌肉肌腱斷裂、關節內出血和血管神經損傷等多種并發癥，應謹慎操作。第四十五頁，共五十五頁。10/27/202245關節鏡下松解在關節鏡下切除關節內增生的瘢痕組織。首先解除引起關節功能障礙的關節內因素，術中若未達到理想角度，再進行手法牽伸，以進一步牽拉攣縮的關節囊和關節外導致攣縮與粘連，接近理想角度后。根據具體情況，決定是否采用矯形器。第四十六頁，共五十五頁。10/27/202246關節清理第四十七頁，共五十五頁。10/27/202247攣縮松解術術前仔細分析攣縮的主要部位，討論引起關節功能障礙的關鍵因素，決定手術的術式和方法。常見有關節內粘連松解術、關節囊松解術、肌腱或肌肉間的粘連松解術、部分肌腱延長術、關節成形術等多種方法，但術后應防止重新粘連，運動治療等康復物理治療措施必不可少。第四十八頁，共五十五頁。10/27/202248第四十九頁，共五十五頁。10/27/202249手術注意事項年齡相應的神經和肌肉的延展性肌力是否有功能第五十頁，共五十五頁。10/27/202250臨床處理術中及術后預防明確診斷和預后分析原因，針對處理非手術和手術治療第五十一頁，共五十五頁。10/27/202251實例老年女性