護理病歷書寫規范鐘祥市人民醫院劉愛清護理病歷書寫規范鐘祥市人民醫院劉愛清1護理記錄單填寫說明1.護理文件書寫的重要性2.護理文件書寫的基本要求3.護理記錄中常見的問題護理記錄單填寫說明2護理病歷書寫的重要性1.真實反映醫院的服務質量和醫療質量2.直接反映醫護人員的工作水平和醫療實際質量3.是法律的可靠證據，是病人是否受到傷害，傷害的程度和醫務人員應承擔何種法律責任的重要依據。4.是醫療費用的憑證，是醫院收入的依據，患者支付的憑證。護理病歷書寫的重要性1.真實反映醫院的服務質量和醫療質量3

護理文件書寫的基本要求概述：病歷書寫是指醫務人員在醫療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。護理文件書寫的基本要求概述：病歷書寫是指醫務人員在4

書寫規范及要求1.病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、完整。客觀記錄：病人的癥狀、醫囑執行情況，處理后癥狀的改善情況，“病人一般情況好”、“夜間安靜入睡”、“夜間睡眠好”、“術中順利”等均為主觀詞語。2.病歷書寫應文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確，不產生歧義或誤解，否則，難以成為有效的醫學依據。使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫規范及要求1.病歷書寫應客觀、真實、準確5書寫的時間要求1.因搶救危重患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。2.住院首次護理評估單應在患者住院后4小時內完成。6pm至次日8Am入院患者應由當班護士當班完成。3.對危重患者應當根據病情變化隨時記錄，每班至少記錄1次，記錄時間應當具體到分鐘。書寫的時間要求1.因搶救危重患者，未能及時書寫病歷的，有關醫6書寫的時間要求4.對一般病情穩定的患者至少3天記錄1次。5.對病情穩定的慢性病患者，至少7天記錄1次。6.手術當天要有術后護理記錄，術后每班記錄1次，根據病情連續記錄1－3天，病情變化隨時記錄。7.手術護理單，手術結束后及時完成。書寫的時間要求4.對一般病情穩定的患者至少3天記錄1次。7病歷修改問題1.病歷的真實性常常成為法庭辯論的焦點。2.書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，然后在其上方書寫，并保持原記錄清楚可辨。注明修改日期，修改人員簽名。不得采用刮、粘、涂等方法去除原來的字跡。3.上級醫務人員有審查修改和補充下級醫務人員書寫的病歷的責任，修改時，應當注明修改日期，修改人簽名，并保持原記錄清楚、可辨。修改人簽名方法：在記錄人前面打/，然后簽名，在簽名前面寫日期。病歷修改問題1.病歷的真實性常常成為法庭辯論的焦點。8病歷修改問題4.實習醫務人員，試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。5.進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。（1）.接受進修的時間至少3月以上。（2）.進修2周以后由病房提出申請，護理部認定。病歷修改問題4.實習醫務人員，試用期醫務人員書寫的病歷，應當9病歷修改問題6.遺漏記錄：遺漏重要的內容需要補記，應當與上次記錄的位置緊相鄰，并注明補記時間。病歷修改問題6.遺漏記錄：遺漏重要的內容需要補記，應當與上次10門（急）診病歷書寫要求及內容1.未在醫院建檔的，特殊護理及處置直接記錄在門診病歷上，便于保存。2.由醫療機構建檔的，門診護理記錄與醫生分開記錄，僅寫護理記錄單，不寫體溫單。3.搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。門（急）診病歷書寫要求及內容1.未在醫院建檔的，特殊護理及處11護理記錄單填寫說明1.護理記錄分為危重患者記錄和一般患者記錄，每一位住院患者均應建立護理記錄單。2.危重患者是指生命體征不穩定，隨時可能發生生命危險，醫囑告“病危”或“病重”的患者。一般患者是指除危、重患者以外的其他患者。3.護理記錄單格式分兩種，即危重患者護理記錄和一般患者護理記錄，簡稱護理記錄單（一）和護理記錄單（二）。各科室應當根據專科特點、病情和護理工作的實際需要合理選擇護理記錄單格式。護理記錄單填寫說明1.護理記錄分為危重患者記錄和一般患者記錄12護理記錄單填寫說明4.患者住院期間根據病情可以交替選擇使用護理記錄單（一）和護理記錄單（二），頁碼順記。因病情變化，病人告病危或病重，應用危重患者記錄單，終止一般患者護理記錄單。5.患者在住院期間轉科，轉入科室應在轉出科室護理記錄單上連續記錄，并在“病情觀察及護理”欄內注名轉入情況，頁碼順記。護理記錄單填寫說明4.患者住院期間根據病情可以交替選擇使用護13護理記錄單填寫說明6.一般患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。采用中醫護理措施的必須符合辨證治療原則。適用于一級護理以下的患者（包括一級護理的非危重患者）。護理記錄單填寫說明6.一般患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情14護理記錄單填寫說明7.危重患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫，內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間具體到分鐘。適用于危重、搶救、大手術、特殊手術、特殊治療和嚴格觀察病情者。護理記錄單填寫說明7.危重患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情15護理記錄單填寫說明8.護理記錄應當根據醫囑、疾病護理常規和病情變化動態地進行記錄。對危重患者應當根據病情變化隨時記錄，至少每班記錄1次，對一般病情穩定的患者，至少3天記錄1次，對病情穩定的慢性病患者，至少7天記錄1次，手術后的病人每天記錄1次，連續三天。

一級護理如果病情穩定，可以每班記錄一次，手術病人手術當天要隨時記錄，術后第二、三天，病情穩定者，每天或每班記錄一次，病情不穩定者，隨時記錄，小手術可以不記三天。住院病人首次護理評估單中，有異常情況的，如疼痛、跌倒風險、吸煙、情緒異常等等，護理記錄單中均應有相應的指導和護理措施記錄。護理記錄單填寫說明8.護理記錄應當根據醫囑、疾病護理常規和病16護理記錄單填寫說明9.入院當天的一般患者，如病情較輕，又未做特殊處理，書寫“住院病人首次護理評估單”后，可以不再書寫護理記錄單（一）或護理記錄單（二）。10.使用護理記錄單（二），書寫護理記錄時，首先記錄年、月、日、分，內容另起一行，空兩格書寫，護士簽名另起一行，右對齊。11.補記時間填寫的位置：使用護理記錄單（一）時，補記內容完畢后，另起一行在“病情觀察及護理”欄內注明補記時間后簽全名；使用護理記錄單（二）時，補記內容完畢后，注明補記時間并簽名。護理記錄單填寫說明9.入院當天的一般患者，如病情較輕，又未做17護理記錄單（一）書寫要求1.日期、時間：用阿拉伯數字表示，入院或轉科病人第一次填寫護理記錄單必須填寫年、月、日、幾時幾分，轉鐘或轉頁后記錄應寫月、日、幾時幾分，其他記錄只寫幾時幾分。例1：2002-10-67AM例2：中午12時12N凌晨12時12MN中午12時15分12：15PM凌晨12時15分0：15AM護理記錄單（一）書寫要求1.日期、時間：用阿拉伯數字表示，入18護理記錄單（一）書寫要求2.體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的記錄方式：在“T、P、R、BP、SPO2”相應的欄目內書寫測得的數據，用阿拉伯數字表示，不需在其數字后面書寫計量單位，如：T36.7P80R18BP120/78SPO298。3.體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等病情觀察可根據醫囑和病情的需要重點記錄某一項或幾項。如根據醫囑重點觀察血壓變化或重點記錄出入液量。護理記錄單（一）書寫要求2.體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和19護理記錄單（一）書寫要求4.記錄出入量的說明：（1）根據醫囑記錄出入量，并非所有的患者均記錄。（2）外科手術病人24h出入量的總結應包括手術中的出入量。（3）一般手術患者如無記錄出入液量醫囑,但患者有引流管\胃管,7AM是否總結,遵醫囑。（4）輸入2-5ML的藥品量，也算入量。（5）如輸甘露醇，要寫濃度。護理記錄單（一）書寫要求4.記錄出入量的說明：20護理記錄單（一）書寫要求5.出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、胸腹腔抽出液量及各種引流量等，液體以毫升為單位記錄在“量”一欄中。出量中大便如為水樣便，以估計毫升數計量，如為成型便，可以記次數或以克為單位記。6.護理記錄均應用黑墨水書寫，包括日間、夜間。出入水量的記錄應當每24h由夜班護士于次日7時總結一次，并用雙橫線標記，將記錄總量記錄在體溫單上前一日相應的欄目中。護理記錄單（一）書寫要求5.出量：是指患者的排泄（小便、大便21護理記錄單（一）書寫要求7.其他：根據專科特點記錄專科共性觀察的內容，如各種引流管、切口敷料、患肢末梢血運、患肢末梢溫度、受壓皮膚、靜脈置管等情況，可用通暢、干燥、良好、正常、完好等客觀準確記錄病情。例1：留置針--“穿刺”“通暢”“拔針”例2：尿管—“置管”“通暢”“拔管”如有特殊變化，如輸液外滲、堵塞等異常情況應客觀、準確記錄在“病情觀察和護理”欄內。護理記錄單（一）書寫要求7.其他：根據專科特點記錄專科共性觀22病情觀察及護理欄的書寫要求1.病情觀察及護理：記錄患者的主訴和病情動態變化、特殊治療、護理措施和效果。特殊檢查及化驗結果不需記錄。手術患者應重點記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病房時的傷口、引流情況等。2.病情觀察內容包括意識、瞳孔、藥物反應及患者的皮膚、飲食、睡眠、排泄物及專科情況。瞳孔不能寫等大等園，應寫右2mm＝左2mm，不能寫同前。皮膚若貼有潰瘍貼，可寫仍用潰瘍貼。病情觀察及護理欄的書寫要求1.病情觀察及護理：記錄患者的主訴23病情觀察及護理欄的書寫要求3.體溫、脈搏、呼吸、血壓已在體溫單上記錄，可不重復記錄，如在生命體征欄內已記錄，在后面欄內不需記錄。4.根據病人病情描述意識，意識分為清楚，嗜睡、模糊、昏睡、昏迷（淺昏迷、深昏迷）。病情觀察及護理欄的書寫要求24病情觀察及護理欄的書寫要求5.瞳孔應用左右及直徑描述，如瞳孔大小：左3mm=右3mm，對光反射填寫“存在”“減弱”“消失”。瞳孔觀察應描述直徑及對光反射情況，瞳孔不等大時應分別填寫左、右直徑（單位為：mm），對光反射不一致時應分別描述左、右側瞳孔對光反射情況。病情觀察及護理欄的書寫要求25病情觀察及護理欄的書寫要求6.記錄中不宜用主觀判斷語言，如：“呼吸平穩，病情穩定，無變化，生命體征尚穩定，睡眠好，飲食差，一般情況好，無特殊”。如患者不適，請醫生看后未做特殊處理，可記錄為“暫未做特殊處理，繼續觀察病情變化”。7.記錄中不宜記錄常規護理工作，如：開窗通風，鋪麻醉床，換床單（不包括特殊情況及危重患者）等。記錄單不宜作為病人費用的記帳單，如：更換引流管3根，吸痰管1根等。記錄中不能出現醫囑口氣，如囑家屬給病人按摩、囑家屬給病人翻身等等。病情觀察及護理欄的書寫要求6.記錄中不宜用主觀判斷語言，如：26

護理病歷書寫中存在的問題1.評估不完整、不準確、與實際病情不符。（1.）昏迷病人，入院方式為“步行”；（2.）淺昏迷病人，矚病人多飲水；（3.）腹瀉病人，大便評估正常；2.記錄不全。（1.）病情觀察記錄不全，如病情變化時無記錄。（2.）健康教育記錄不全面，不具體，缺乏針對性和連續性，如特殊檢查、治療、手術前后宣教記錄。（3.）出院指導簡單籠統，千篇一律，沒有個體差異。護理病歷書寫中存在的問題1.評估不完整、不準確、與實27護理病歷書寫中存在的問題3.護理記錄呈流水帳式，重點不突出，沒有反映病情的動態變化。4.書寫不規范。（1.）字跡潦草，難以辨認。句子邏輯性差，概念不清楚。（2.）少記漏記。（3.）修改格式不對。護理病歷書寫中存在的問題3.護理記錄呈流水帳式，重點不突出，28護理病歷書寫中存在的問題5.易引起法律糾紛的記錄：（1）非搶救記錄隨意添加、補記。（2）同一病人護理與醫療記錄不一致，如病人病程、癥狀、體征及時間記錄不一致。（3）老師未貫簽或貫簽不正確。6.護理記錄最后一行如未記錄完畢，需轉頁，不需簽名，轉頁記錄完畢后注明日期、時間，然后簽名。護理病歷書寫中存在的問題5.易引起法律糾紛的記錄：29護理病歷書寫中存在的問題7.添加修改后寫修改時的年、月、日、時間，并簽名；(如：2008.1.55:30pm王敏)護理記錄應與護理計劃相符(時間、內容)；心電監護、用氧與醫囑時間應相符；凡改變飲食要求、特殊用藥、特殊檢查（如骨穿、胃鏡等）都應該有健康教育指導記錄；長期醫囑中，凡上了醫囑的特殊治療均應該寫記錄，如：口腔護理、膀胱沖洗、留置尿管、換藥等。護理病歷書寫中存在的問題7.添加修改后寫修改時的年、月、日、30

結束語

護理記錄是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載，是重要的法律文書，是體現護理人員在護理工作中留下重要的護理行為的證據。因此，記錄內容應當及時、準確、客觀、真實、完整。結束語護31護理病歷書寫規范課件32護理病歷書寫規范課件33護理病歷書寫規范課件34護理病歷書寫規范課件35謝謝！謝謝！36護理病歷書寫規范鐘祥市人民醫院劉愛清護理病歷書寫規范鐘祥市人民醫院劉愛清37護理記錄單填寫說明1.護理文件書寫的重要性2.護理文件書寫的基本要求3.護理記錄中常見的問題護理記錄單填寫說明38護理病歷書寫的重要性1.真實反映醫院的服務質量和醫療質量2.直接反映醫護人員的工作水平和醫療實際質量3.是法律的可靠證據，是病人是否受到傷害，傷害的程度和醫務人員應承擔何種法律責任的重要依據。4.是醫療費用的憑證，是醫院收入的依據，患者支付的憑證。護理病歷書寫的重要性1.真實反映醫院的服務質量和醫療質量39

護理文件書寫的基本要求概述：病歷書寫是指醫務人員在醫療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。護理文件書寫的基本要求概述：病歷書寫是指醫務人員在40

書寫規范及要求1.病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、完整。客觀記錄：病人的癥狀、醫囑執行情況，處理后癥狀的改善情況，“病人一般情況好”、“夜間安靜入睡”、“夜間睡眠好”、“術中順利”等均為主觀詞語。2.病歷書寫應文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確，不產生歧義或誤解，否則，難以成為有效的醫學依據。使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫規范及要求1.病歷書寫應客觀、真實、準確41書寫的時間要求1.因搶救危重患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。2.住院首次護理評估單應在患者住院后4小時內完成。6pm至次日8Am入院患者應由當班護士當班完成。3.對危重患者應當根據病情變化隨時記錄，每班至少記錄1次，記錄時間應當具體到分鐘。書寫的時間要求1.因搶救危重患者，未能及時書寫病歷的，有關醫42書寫的時間要求4.對一般病情穩定的患者至少3天記錄1次。5.對病情穩定的慢性病患者，至少7天記錄1次。6.手術當天要有術后護理記錄，術后每班記錄1次，根據病情連續記錄1－3天，病情變化隨時記錄。7.手術護理單，手術結束后及時完成。書寫的時間要求4.對一般病情穩定的患者至少3天記錄1次。43病歷修改問題1.病歷的真實性常常成為法庭辯論的焦點。2.書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，然后在其上方書寫，并保持原記錄清楚可辨。注明修改日期，修改人員簽名。不得采用刮、粘、涂等方法去除原來的字跡。3.上級醫務人員有審查修改和補充下級醫務人員書寫的病歷的責任，修改時，應當注明修改日期，修改人簽名，并保持原記錄清楚、可辨。修改人簽名方法：在記錄人前面打/，然后簽名，在簽名前面寫日期。病歷修改問題1.病歷的真實性常常成為法庭辯論的焦點。44病歷修改問題4.實習醫務人員，試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。5.進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。（1）.接受進修的時間至少3月以上。（2）.進修2周以后由病房提出申請，護理部認定。病歷修改問題4.實習醫務人員，試用期醫務人員書寫的病歷，應當45病歷修改問題6.遺漏記錄：遺漏重要的內容需要補記，應當與上次記錄的位置緊相鄰，并注明補記時間。病歷修改問題6.遺漏記錄：遺漏重要的內容需要補記，應當與上次46門（急）診病歷書寫要求及內容1.未在醫院建檔的，特殊護理及處置直接記錄在門診病歷上，便于保存。2.由醫療機構建檔的，門診護理記錄與醫生分開記錄，僅寫護理記錄單，不寫體溫單。3.搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。門（急）診病歷書寫要求及內容1.未在醫院建檔的，特殊護理及處47護理記錄單填寫說明1.護理記錄分為危重患者記錄和一般患者記錄，每一位住院患者均應建立護理記錄單。2.危重患者是指生命體征不穩定，隨時可能發生生命危險，醫囑告“病危”或“病重”的患者。一般患者是指除危、重患者以外的其他患者。3.護理記錄單格式分兩種，即危重患者護理記錄和一般患者護理記錄，簡稱護理記錄單（一）和護理記錄單（二）。各科室應當根據專科特點、病情和護理工作的實際需要合理選擇護理記錄單格式。護理記錄單填寫說明1.護理記錄分為危重患者記錄和一般患者記錄48護理記錄單填寫說明4.患者住院期間根據病情可以交替選擇使用護理記錄單（一）和護理記錄單（二），頁碼順記。因病情變化，病人告病危或病重，應用危重患者記錄單，終止一般患者護理記錄單。5.患者在住院期間轉科，轉入科室應在轉出科室護理記錄單上連續記錄，并在“病情觀察及護理”欄內注名轉入情況，頁碼順記。護理記錄單填寫說明4.患者住院期間根據病情可以交替選擇使用護49護理記錄單填寫說明6.一般患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。采用中醫護理措施的必須符合辨證治療原則。適用于一級護理以下的患者（包括一級護理的非危重患者）。護理記錄單填寫說明6.一般患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情50護理記錄單填寫說明7.危重患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫，內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間具體到分鐘。適用于危重、搶救、大手術、特殊手術、特殊治療和嚴格觀察病情者。護理記錄單填寫說明7.危重患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情51護理記錄單填寫說明8.護理記錄應當根據醫囑、疾病護理常規和病情變化動態地進行記錄。對危重患者應當根據病情變化隨時記錄，至少每班記錄1次，對一般病情穩定的患者，至少3天記錄1次，對病情穩定的慢性病患者，至少7天記錄1次，手術后的病人每天記錄1次，連續三天。

一級護理如果病情穩定，可以每班記錄一次，手術病人手術當天要隨時記錄，術后第二、三天，病情穩定者，每天或每班記錄一次，病情不穩定者，隨時記錄，小手術可以不記三天。住院病人首次護理評估單中，有異常情況的，如疼痛、跌倒風險、吸煙、情緒異常等等，護理記錄單中均應有相應的指導和護理措施記錄。護理記錄單填寫說明8.護理記錄應當根據醫囑、疾病護理常規和病52護理記錄單填寫說明9.入院當天的一般患者，如病情較輕，又未做特殊處理，書寫“住院病人首次護理評估單”后，可以不再書寫護理記錄單（一）或護理記錄單（二）。10.使用護理記錄單（二），書寫護理記錄時，首先記錄年、月、日、分，內容另起一行，空兩格書寫，護士簽名另起一行，右對齊。11.補記時間填寫的位置：使用護理記錄單（一）時，補記內容完畢后，另起一行在“病情觀察及護理”欄內注明補記時間后簽全名；使用護理記錄單（二）時，補記內容完畢后，注明補記時間并簽名。護理記錄單填寫說明9.入院當天的一般患者，如病情較輕，又未做53護理記錄單（一）書寫要求1.日期、時間：用阿拉伯數字表示，入院或轉科病人第一次填寫護理記錄單必須填寫年、月、日、幾時幾分，轉鐘或轉頁后記錄應寫月、日、幾時幾分，其他記錄只寫幾時幾分。例1：2002-10-67AM例2：中午12時12N凌晨12時12MN中午12時15分12：15PM凌晨12時15分0：15AM護理記錄單（一）書寫要求1.日期、時間：用阿拉伯數字表示，入54護理記錄單（一）書寫要求2.體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的記錄方式：在“T、P、R、BP、SPO2”相應的欄目內書寫測得的數據，用阿拉伯數字表示，不需在其數字后面書寫計量單位，如：T36.7P80R18BP120/78SPO298。3.體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等病情觀察可根據醫囑和病情的需要重點記錄某一項或幾項。如根據醫囑重點觀察血壓變化或重點記錄出入液量。護理記錄單（一）書寫要求2.體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和55護理記錄單（一）書寫要求4.記錄出入量的說明：（1）根據醫囑記錄出入量，并非所有的患者均記錄。（2）外科手術病人24h出入量的總結應包括手術中的出入量。（3）一般手術患者如無記錄出入液量醫囑,但患者有引流管\胃管,7AM是否總結,遵醫囑。（4）輸入2-5ML的藥品量，也算入量。（5）如輸甘露醇，要寫濃度。護理記錄單（一）書寫要求4.記錄出入量的說明：56護理記錄單（一）書寫要求5.出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、胸腹腔抽出液量及各種引流量等，液體以毫升為單位記錄在“量”一欄中。出量中大便如為水樣便，以估計毫升數計量，如為成型便，可以記次數或以克為單位記。6.護理記錄均應用黑墨水書寫，包括日間、夜間。出入水量的記錄應當每24h由夜班護士于次日7時總結一次，并用雙橫線標記，將記錄總量記錄在體溫單上前一日相應的欄目中。護理記錄單（一）書寫要求5.出量：是指患者的排泄（小便、大便57護理記錄單（一）書寫要求7.其他：根據專科特點記錄專科共性觀察的內容，如各種引流管、切口敷料、患肢末梢血運、患肢末梢溫度、受壓皮膚、靜脈置管等情況，可用通暢、干燥、良好、正常、完好等客觀準確記錄病情。例1：留置針--“穿刺”“通暢”“拔針”例2：尿管—“置管”“通暢”“拔管”如有特殊變化，如輸液外滲、堵塞等異常情況應客觀、準確記錄在“病情觀察和護理”欄內。護理記錄單（一）書寫要求7.其他：根據專科特點記錄專科共性觀58病情觀察及護理欄的書寫要求1.病情觀察及護理：記錄患者的主訴和病情動態變化、特殊治療、護理措施和效果。特殊檢查及化驗結果不需記錄。手術患者應重點記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病房時的傷口、引流情況等。2.病情觀察內容包括意識、瞳孔、藥物反應及患者的皮膚、飲食、睡眠、排泄物及專科情況。瞳孔不能寫等大等園，應寫右2mm＝左2mm，不能寫同前。皮膚若貼有潰瘍貼，可寫仍用潰瘍貼。病情觀察及護理欄的書寫要求1.病情觀察及護理：記錄患者的主訴59病情觀察及護理欄的書寫要求3.體溫、脈搏、呼吸、血壓已在體溫單上記錄，可不重復記錄，如在生命體征欄內已記錄，在后面欄內不需記錄。4.根據病人病情描述意識，意識分為清楚，嗜睡、模糊、昏睡、昏迷（淺昏迷、深昏迷）。病情觀察及護理欄的書寫要求60病情觀察及護理欄的書寫要求5.瞳孔應用左右及直徑描述，如瞳孔大小：左3mm=右3mm，對光反射填寫“存在”“減弱”“消失”。瞳孔觀察應描述直徑及對光反射情況，瞳孔不等大時應分別填寫左、右直徑（單位為：mm），對光反射不一致時應分別描述左、右側瞳孔對光反射情況。病情觀察及護理欄的書寫要求61病情觀察及護理欄的書寫要求6.記錄中不宜用主觀判斷語言，如：“呼吸平穩，病情穩定，無變化，生命體征尚穩定，睡眠好，飲食差