護(hù)理安全管理策略

護(hù)理安全管理策略

1

內(nèi)容

關(guān)注患者安全的重要性

國內(nèi)外安全課程的比較

發(fā)生不安全原因及分析

學(xué)習(xí)如何分析護(hù)理不良事件內(nèi)容

2關(guān)注患者安全是國際性話題

2002年，WHO達(dá)成患者安全決議研究表明：造成臨床可預(yù)防性傷害事件的原因之一：缺乏對醫(yī)學(xué)生有關(guān)患者安全的培訓(xùn)。

關(guān)注患者安全是國際性話題3關(guān)注患者安全是國際性話題

美國：衛(wèi)生保健錯誤每年導(dǎo)致至少4.4～9.8萬件不必要的死亡案件，100萬件過量損傷事件。額外的住院、醫(yī)院感染、收入損失、殘疾及醫(yī)療費(fèi)用每年60～290億美元。

關(guān)注患者安全是國際性話題4關(guān)注患者安全是國際性話題

加拿大：18.5萬醫(yī)療傷害中有7萬件是可以預(yù)防的，其中有53%的醫(yī)療事故發(fā)生于護(hù)理工作。

關(guān)注患者安全是國際性話題5關(guān)注患者安全是國際性話題

中國：據(jù)紅十字會統(tǒng)計(jì)：醫(yī)療損害事件每年導(dǎo)致至少40萬件的死亡案件。致死大部分原因是不安全用藥。

關(guān)注患者安全是國際性話題6

美國英國加拿大

醫(yī)學(xué)生

4年級本科生醫(yī)學(xué)生

注冊前護(hù)士研究生

研究生

研究生

1～2年級本科生

一、國外有關(guān)安全管理培訓(xùn)對象比較美國英國加拿大7美國：

患者安全慨念；系統(tǒng)理論；人的因素理論；風(fēng)險管理；差錯上報、分析；倫理；國內(nèi)患者安全資源；團(tuán)隊(duì)監(jiān)督；患者安全的評價；循證策略；安全改善的科學(xué)研究；其他行業(yè)安全措施；安全改善工具、措施；核心勝任力。

課程內(nèi)容比較美國：課程內(nèi)容比較8英國：

安全勝任力；安全因素；實(shí)踐、環(huán)境；系統(tǒng)的角色；風(fēng)險評估；危險情景意識；差錯的性質(zhì)；不良事件因素；差錯溝通、處理、分析；從他人經(jīng)歷中學(xué)習(xí)。

課程內(nèi)容比較英國：課程內(nèi)容比較9加拿大：

患者安全慨念、目標(biāo)；差錯模式、類型；風(fēng)險預(yù)防；人的因素、系統(tǒng)因素；侵入性操作；認(rèn)知錯誤；醫(yī)囑書寫；臨床決策；核心的安全措施；醫(yī)療差錯；安全文化意識；差錯上報、分析；從他人經(jīng)歷中學(xué)習(xí)；照護(hù)指南。

課程內(nèi)容比較加拿大：課程內(nèi)容比較10美國：

講授法；討論法；案例研討；模擬法；閱讀指導(dǎo)；故事講述法；PBL（Problem-BasedLearning）；反思日記；臨床教學(xué)；時間的根本原因分析；

會議法。

教學(xué)方法比較美國：教學(xué)方法比較11英國：

講授法；PBL；學(xué)生演示法；事件分析；角色扮演；小組討論；情景模擬；案例研討；視頻觀看；臨床教學(xué)。

教學(xué)方法比較英國：教學(xué)方法比較12加拿大：

講授法；小組討論；標(biāo)準(zhǔn)化患者模擬；案例研討；PBL；視頻觀看；閱讀指導(dǎo)；故事講述法；會議法。

教學(xué)方法比較加拿大：教學(xué)方法比較13

1、2008年，華西醫(yī)學(xué)院將“病人安全”納入《臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論》；

2、姜安麗主編《新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》、李小寒主編《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》“患者安全”已獨(dú)立成章。

臨床實(shí)習(xí)階段及畢業(yè)后繼續(xù)

教育階段。

我國開展安全教育現(xiàn)狀我國開展安全教育現(xiàn)狀14

將患者安全正式納入護(hù)理大專、本科教育

課程設(shè)置：

影響患者安全的因素、差錯的常見原因、差錯上報、根本原因分析、團(tuán)隊(duì)

協(xié)作等。

我國開展安全教育展望我國開展安全教育展望15

護(hù)士患者安全認(rèn)知與技能的框架內(nèi)容1

勝任領(lǐng)域勝任力以患者為中心滿足患者身心需求積極鼓勵患者參與有效溝通掌握有效溝通的原則和技巧安全風(fēng)險溝通獲得患者知情同意患者受損后溝通團(tuán)隊(duì)協(xié)作參與跨專業(yè)照護(hù)團(tuán)隊(duì)安全協(xié)作自我監(jiān)督與相互監(jiān)督團(tuán)隊(duì)協(xié)作安全氛圍創(chuàng)建與維持護(hù)士患者安全認(rèn)知與技能的框架內(nèi)容116更多地考慮人之間的交互作用。我國開展安全教育現(xiàn)狀縫合、意識喪失、中等頭部創(chuàng)傷、裂傷、挫傷、強(qiáng)調(diào)人和系統(tǒng)之間的聯(lián)系，轉(zhuǎn)運(yùn)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步治療、其他。顯著但沒有永久性傷害，如：失血過多、需要2%～44%，其中60歲以上發(fā)生率Ⅲ類：未造成后果事件；內(nèi)容

關(guān)注患者安全的重要性

國內(nèi)外安全課程的比較

發(fā)生不安全原因及分析

學(xué)習(xí)如何分析護(hù)理不良事件2281例新生兒高危藥物外滲及損傷分析

——摘自《中國護(hù)理管理》2013.從你工作中尋找案例，并進(jìn)行分析：醫(yī)學(xué)生4年級本科生醫(yī)學(xué)生高齡患者、女性患者、病區(qū)環(huán)境、醫(yī)院跌倒/墜床具體上報內(nèi)容8、加強(qiáng)醫(yī)院全員急救培訓(xùn)，保障時未執(zhí)行查對制度、用藥信息交接不到無=0分，有=25分；滑脫發(fā)生史、管路滑脫時情形、固定方法、評估識別壓瘡風(fēng)險人群，采取預(yù)防壓瘡護(hù)理措施

護(hù)士患者安全認(rèn)知與技能的框架內(nèi)容2

勝任領(lǐng)域勝任力安全風(fēng)險管理安全風(fēng)險評估、預(yù)防安全意外損失控制差錯、意外、潛在失誤上報與分析信息與循證護(hù)理實(shí)踐安全應(yīng)用信息技術(shù)獲得有益于患者照護(hù)的信息以循證理念指導(dǎo)患者安全實(shí)踐護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)個人護(hù)理工作質(zhì)量評價持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量專業(yè)化素質(zhì)持續(xù)學(xué)習(xí)保持對工作的適應(yīng)依法執(zhí)業(yè)具有職業(yè)倫理道德更多地考慮人之間的交互作用。護(hù)士患者安全認(rèn)知與技17

據(jù)統(tǒng)計(jì)：我國71.1%的護(hù)理人員曾經(jīng)發(fā)生過護(hù)理差錯，且臨床發(fā)生的護(hù)理差錯中40～50%與護(hù)生有關(guān),主動上報的只有42.3%。護(hù)理一般差錯瞞報情況調(diào)查與分析

——摘自《中國護(hù)理管理

護(hù)理差錯發(fā)生與護(hù)生的關(guān)系護(hù)理差錯發(fā)生與護(hù)生的關(guān)系18

研究顯示：

1.臨床帶教老師在差錯發(fā)生時，傾向于隱瞞、掩蓋差錯。2.年齡越大、工作年限越長的帶教老師，其差錯壓力越大、更傾向于隱瞞、掩蓋。護(hù)理專業(yè)臨床帶教教師差錯取向分析——摘自《中國護(hù)理管理》2014.9P955

臨床帶教老師在差錯發(fā)生時傾向于掩蓋研究顯示：臨床帶教老師在差錯發(fā)生時傾向于掩蓋19二、護(hù)理不良事件分析

定義：

患者安全：患者免受與衛(wèi)生保健相關(guān)的不必要的或潛在的傷害。

護(hù)理風(fēng)險：指患者在住院期間、接受護(hù)理操作過程中，因某些不安全因素突然發(fā)生導(dǎo)致的護(hù)理事件。

風(fēng)險管理：及時識別、評估患者住院期間潛在的有可能發(fā)生的各種風(fēng)險因素。

二、護(hù)理不良事件分析定義：20

護(hù)理不良事件

：

護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的，

未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件。

包括：患者跌倒、用藥錯誤、管路滑脫走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。

護(hù)理不良事件21護(hù)理不良事件分級標(biāo)準(zhǔn)（7級）

0級：事件在執(zhí)行前被制止；Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害；Ⅱ級：輕微傷害，生命體征未改變，須

進(jìn)行臨床觀察及輕微處理；

護(hù)理不良事件分級標(biāo)準(zhǔn)（7級）22

護(hù)理不良事件分級標(biāo)準(zhǔn)

Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，

須進(jìn)一步臨床觀察及簡單處理；Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，

須提升護(hù)理級別及緊急處理；Ⅴ級：永久性功能喪失；Ⅵ級：死亡。

護(hù)理不良事件分級標(biāo)準(zhǔn)23醫(yī)療不良事件分級

Ⅰ類：警戒事件；

Ⅱ類：不良后果事件；

Ⅲ類：未造成后果事件；

Ⅴ類：隱患事件。

醫(yī)療不良事件分級24發(fā)展中國家：

人力配置不足、結(jié)構(gòu)不恰當(dāng)、過度擁擠、缺乏基本的設(shè)備、衛(wèi)生消毒條件差。發(fā)生不安全的原因：發(fā)展中國家：發(fā)生不安全的原因：25研究證明：是醫(yī)療系統(tǒng)的復(fù)雜性每位患者的成功治療和結(jié)果取決與一系列因素，而非一個醫(yī)務(wù)人員的能力。發(fā)生不安全的原因：研究證明：發(fā)生不安全的原因：26定期檢查、梳理→系統(tǒng)中的所有方面Ⅱ類：不良后果事件；（四）護(hù)理不良事件——意外事件未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件。護(hù)士患者安全認(rèn)知與技能的框架內(nèi)容1從你工作中尋找案例，并進(jìn)行分析：護(hù)理一般差錯瞞報情況調(diào)查與分析

——摘自《中國護(hù)理管理患者或家屬隨意擺放管（線）路、病床過高、5萬醫(yī)療傷害中有7萬件是可以預(yù)防的，其中有53%的醫(yī)療事故發(fā)生于護(hù)理工作。遵循導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染預(yù)防指南預(yù)防感染。者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤；學(xué)習(xí)模式、壓力忍受力等）。2281例新生兒高危藥物外滲及損傷分析

——摘自《中國護(hù)理管理》2013.提醒張貼未能起到作用、其他；掌握有效溝通的原則和技巧信息與循證護(hù)理實(shí)踐醫(yī)學(xué)生4年級本科生醫(yī)學(xué)生2016年JCI醫(yī)院患者安全目標(biāo)2016年JCI醫(yī)院患者安全目標(biāo)研究發(fā)現(xiàn)：2/3不良事件是可以預(yù)防的，28%是由衛(wèi)生專業(yè)人員疏忽造成，42%由疏忽意外因素造成的。結(jié)論：許多患者由于不良的醫(yī)療管理和不合格的照顧操作造成的。發(fā)生不安全的原因：定期檢查、梳理→系統(tǒng)中的所有方面研究發(fā)現(xiàn)：發(fā)生不安全的27護(hù)理一般差錯瞞報情況調(diào)查與分析

——摘自《中國護(hù)理管理護(hù)理一般差錯瞞報情況調(diào)查與分析

28當(dāng)發(fā)生不良事件時，我們常常將失誤和錯誤歸咎于個人——指責(zé)文化，指責(zé)文化是制約醫(yī)療系統(tǒng)改善質(zhì)量、提升風(fēng)險管理能力的限制因素之一。患者安全歷史和指責(zé)文化護(hù)理安全管理策略完美課課件29為什么會指責(zé)他人：從人的天性看，人天生就想指責(zé)別人，對于參與不良事件討論的人員而言，如果能夠找到一個人對此事負(fù)責(zé)，那么他們就會得到情感上的滿足。患者安全歷史和指責(zé)文化護(hù)理安全管理策略完美課課件30社會心理學(xué)家：對人們就特定事件作出相關(guān)決定的方式進(jìn)行了研究，將其解釋為歸因理論。該理論的前提是人的天性就是想要了解這個世界。患者安全歷史和指責(zé)文化社會心理學(xué)家：31社會心理學(xué)家：人們之所以指責(zé)別人，是相信懲罰措施是能夠給別人傳達(dá)這樣強(qiáng)烈的信號：錯誤是不能夠容忍的，并且犯錯的人將受到懲罰。患者安全歷史和指責(zé)文化社會心理學(xué)家：32假設(shè)前提，即：犯錯的人從某種程度上是有意做錯事的，因?yàn)椋瑢I(yè)人員均是接受了專業(yè)培訓(xùn)的，他們是學(xué)習(xí)過的。在尋找錯誤的過程中，往往認(rèn)為某個事件的法律責(zé)任歸結(jié)于那些直接負(fù)責(zé)治療或手術(shù)的人員，而不會歸咎于管理層人員。患者安全歷史和指責(zé)文化假設(shè)前提，即：犯錯的人從某種33干得多，錯得多！干得多，錯得多！34錯誤有多重：個人原因；任務(wù)相關(guān)原因；情景原因；機(jī)構(gòu)原因。患者安全歷史和指責(zé)文化錯誤有多重：35指責(zé)文化將會掩蓋安全問題，重視安全的醫(yī)療機(jī)構(gòu)→出現(xiàn)事故后→定期檢查、梳理→系統(tǒng)中的所有方面（包括設(shè)施、設(shè)備、程序、培訓(xùn)等）只有對不良事件相關(guān)的多個因素進(jìn)行仔細(xì)檢查后才能做出任何人是否應(yīng)對不良事件負(fù)責(zé)的評估。患者安全歷史和指責(zé)文化指責(zé)文化將會掩蓋安全問題，36床腳剎車未固定、光線問題、缺少扶手、地患者安全歷史和指責(zé)文化參與不良事件討論的人員而言，（一）護(hù)理不良事件——用藥錯誤環(huán)境、人（特性、個性、溝通、工作負(fù)荷對患者安全的影響張護(hù)士讓小謝到治療室抽封管液給她，小謝到治療室后想：PICC封管是否應(yīng)該直接用肝素，之前她僅做過留置針的封管，于是，便抽了肝素液5ml；遵循中心導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南預(yù)防感染。方式進(jìn)行了研究，將其解釋為歸因護(hù)士患者安全認(rèn)知與技能的框架內(nèi)容1者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤；Ⅱ級：輕微傷害，生命體征未改變，須布的2016患者護(hù)理安全目標(biāo)還包括：目標(biāo)6：評估患者安全風(fēng)險5萬醫(yī)療傷害中有7萬件是可以預(yù)防的，其中有53%的醫(yī)療事故發(fā)生于護(hù)理工作。指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意將導(dǎo)管拔出體外或況后，進(jìn)行對癥處理，化險為夷。ICU非計(jì)劃性拔管分析——摘自《中國護(hù)理管理》正常或臥床休息不能活動=0分，

采用系統(tǒng)分析錯誤和故障并不意味著這就是一種沒有指責(zé)的文化。在所有文化中，都要求專業(yè)技術(shù)人員個人必須對其自身行為負(fù)責(zé)，保持自己的能力，并遵守職業(yè)道德。患者安全歷史和指責(zé)文化床腳剎車未固定、光線問題、缺少扶手、地37研究證明：

除了采用系統(tǒng)分析對錯誤進(jìn)行管理之外，我們需要有效的監(jiān)管、恰當(dāng)?shù)姆伞①Y源和工具對不安全的臨床行為進(jìn)行制裁。患者安全歷史和指責(zé)文化研究證明：381.根本原因分析法流程圖因果圖帕累托圖趨勢圖2.失效模式與效應(yīng)分析（FMEA)常用分析不良事件的方法1.根本原因分析法393.瑞士奶酪分析（SwissCheeseModel)強(qiáng)調(diào)人和系統(tǒng)之間的聯(lián)系，系統(tǒng)的作用＞人的因素；個人因素：健忘、記憶力不集中、粗心大意、魯莽等。人并不是完美的、很多

錯誤在很大程度上不能預(yù)測。常用分析不良事件的方法3.瑞士奶酪分析（SwissCheeseModel)403.瑞士奶酪分析（SwissCheeseModel)

系統(tǒng)因素：管理制度不嚴(yán)、人力不足、

裝置和設(shè)備的維護(hù)不夠、

工作程序不合理。常用分析不良事件的方法3.瑞士奶酪分析（SwissCheeseModel)414.SHEL模式分析：用于小數(shù)量不良事件的分析，對微系統(tǒng)中人為因素的分析，

更多地考慮人之間的交互作用。

包括4個主要因素：軟件、硬件、環(huán)境、人（特性、個性、溝通、

學(xué)習(xí)模式、壓力忍受力等）。常用分析不良事件的方法4.SHEL模式分析：用于小數(shù)量不良事件的分析，對微系統(tǒng)中人425.曼切斯特患者安全框架（MaPSaF)特點(diǎn)：挖掘影響安全的深層次信息兩個關(guān)鍵點(diǎn)：組織、安全文化組織的作用：通過各種程度發(fā)展安全文化，而安全文化是與安全相關(guān)的組織共同形成的結(jié)合體。從各個角度綜合考慮分析不良事件本身。常用分析不良事件的方法5.曼切斯特患者安全框架（MaPSaF)43（一）護(hù)理不良事件——用藥錯誤定義：

護(hù)理人員在給藥過程中造成患者實(shí)際接受的藥物與醫(yī)囑之間存在差異的事件。包括藥物種類、用藥時間、劑量、用法、途徑、對象等錯誤。（一）護(hù)理不良事件——用藥錯誤44（一）護(hù)理不良事件——用藥錯誤具體上報內(nèi)容：事件描述：醫(yī)囑給藥名稱、藥物錯誤、給藥時間錯誤、劑量錯誤、給藥途徑錯誤、給藥對象錯誤、給藥頻次錯誤、輸液速度錯誤、劑型錯誤、藥物濃度錯誤、在缺少醫(yī)囑的情況下給藥、非搶救執(zhí)行口頭醫(yī)囑、藥物過期、執(zhí)行已停止的醫(yī)囑、藥物遺失、其他；（一）護(hù)理不良事件——用藥錯誤具體上報內(nèi)容：45（一）護(hù)理不良事件——用藥錯誤原因分析：1、系統(tǒng)因素：

護(hù)士主管患者數(shù)量、信息系統(tǒng)藥物使用預(yù)警提醒、藥物運(yùn)送至治療室之前已有標(biāo)簽錯誤/不清/缺失、藥物名稱/包裝/形狀相似、包藥機(jī)故障、移動護(hù)理系統(tǒng)故障、領(lǐng)藥單等被清點(diǎn)次數(shù)過多以致字跡模糊、未使用電子藥柜并且藥品混放、其他；（一）護(hù)理不良事件——用藥錯誤原因分析：46該理論的前提是人的天性就影響患者安全的因素、差錯的常見原因、差錯上報、根本原因分析、團(tuán)隊(duì)3、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通，完善醫(yī)轉(zhuǎn)運(yùn)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步治療、其他。床腳剎車未固定、光線問題、缺少扶手、地25～45分為中度風(fēng)險，危害個人或他人安全的行為。患者安全歷史和指責(zé)文化2、姜安麗主編《新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》、李小寒主編《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》“患者安全”已獨(dú)立成章。提醒張貼未能起到作用、其他；8萬件不必要的死亡案件，100萬件過量損傷事件。致死大部分原因是不安全用藥。患者安全慨念、目標(biāo)；正常或臥床休息不能活動=0分，1、系統(tǒng)因素：護(hù)士主管患者數(shù)量、其他；改善質(zhì)量、提升風(fēng)險管理能力的跌倒評估表（美國Morse）工作負(fù)荷對患者安全的影響（一）護(hù)理不良事件——用藥錯誤2、醫(yī)務(wù)人員因素：字跡不清、醫(yī)囑開具不完整、用藥執(zhí)行單信息打印不完整、執(zhí)行口頭醫(yī)囑時聽錯醫(yī)囑、看錯醫(yī)囑、醫(yī)囑理解錯誤、護(hù)士相關(guān)知識掌握情況、發(fā)藥錯誤、配藥錯誤、不會使用給藥儀器、醫(yī)囑未經(jīng)雙人核對、護(hù)士配藥時未雙人核對、用藥時未執(zhí)行查對制度、用藥信息交接不到位、貴重或毒麻藥物未上鎖保存致藥物遺失、藥物過期、貼錯藥物標(biāo)簽、其他；該理論的前提是人的天性就（一）護(hù)理不良事件——用藥錯誤47（一）護(hù)理不良事件——用藥錯誤3、環(huán)境因素：電子藥柜內(nèi)易混淆藥物擺放一起、易混淆藥物未建立警示標(biāo)志、藥物與雜物一起擺放致藥物遺失、其他；事件引起的后果：不適主訴、用藥反應(yīng)、搶救、殘疾或死亡、轉(zhuǎn)運(yùn)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步治療、其他。（一）護(hù)理不良事件——用藥錯誤48132例給藥錯誤分析——摘自《中國護(hù)理管理》132例給藥錯誤分析——摘自《中國護(hù)理管理》49132例給藥錯誤分析——摘自《中國護(hù)理管理》132例給藥錯誤分析——摘自《中國護(hù)理管理》50

（二）護(hù)理不良事件——跌倒/墜床跌倒定義：

患者跌坐在地面、地板或一些更低的平面上的非預(yù)期事件。墜床定義：

患者由于在床上突發(fā)、不自主的、非有意的體位改變而導(dǎo)致的跌落于床下或比初始位置更低的地方。

（二）護(hù)理不良事件——跌倒/墜床51跌倒對患者造成影響的分級1、無：沒有傷害；2、輕度：任何需要額外的觀察或監(jiān)護(hù)治療，以及導(dǎo)致輕度損害，如：擦傷、少量出血、腫脹、痛疼等；3、中度：任何導(dǎo)致適度增加治療，以及結(jié)果顯著但沒有永久性傷害，如：失血過多、需要縫合、意識喪失、中等頭部創(chuàng)傷、裂傷、挫傷、血腫；4、嚴(yán)重：任何出現(xiàn)持久性的患者安全事件，如：骨折、硬膜下血腫、嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷、心臟驟停；5、死亡：任何直接導(dǎo)致患者死亡的安全事件。跌倒對患者造成影響的分級1、無：沒有傷害；52跌倒的時間特征冬春季節(jié)好發(fā)；男性好發(fā)冬季，女性好發(fā)夏季；一周內(nèi)周三、周四為高峰；一天內(nèi)以8:00、15:00、22:00為高發(fā)，夜間和凌晨最高，其次為白班。跌倒的時間特征53跌倒的特征方式：以暈倒和下肢乏力為主；

男性：滑到；女性：絆倒。發(fā)生率：2%～44%，其中60歲以上發(fā)生率直線上升。好發(fā)人群：腦卒中后遺癥、腦梗死、腦出血。重要危險因素：心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨關(guān)節(jié)疾病及糖尿病。跌倒的特征方式：以暈倒和下肢乏力為主；54跌倒的特征地點(diǎn)：

床周發(fā)生率↑占50%→廁所→走廊→洗浴室。在體位變化中跌倒發(fā)生率最高，占78.6%

→如廁→洗漱→行走。后果：5%～15%的跌倒會造成腦部損傷、軟組織挫傷、骨折和脫臼等傷害。

軟組織損傷最多，骨折占第二位。跌倒的特征55跌倒評估表（美國Morse）評估標(biāo)準(zhǔn)：1、跌倒史：

無=0分，有=25分；2、＞1個醫(yī)學(xué)診斷

無=0分，有=15分；3、行走輔助：

臥床休息、由護(hù)士照顧活動或不需要使用=0分，使用拐杖、手杖、助行器=15分，

扶靠家具行走=30分；4、靜脈輸液治療：

無=0分，有=20分；跌倒評估表（美國Morse）評估標(biāo)準(zhǔn)：56位、貴重或毒麻藥物未上鎖保存致藥物設(shè)施問題（輻射、洗手池不夠、護(hù)士患者安全認(rèn)知與技能的框架內(nèi)容2差錯溝通、處理、分析；患者安全歷史和指責(zé)文化該理論的前提是人的天性就遵循導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染預(yù)防指南預(yù)防感染。鎮(zhèn)靜藥物、意識狀態(tài)、頻繁如廁等；關(guān)注患者安全是國際性話題Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷2、姜安麗主編《新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》、李小寒主編《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》“患者安全”已獨(dú)立成章。錯誤、在缺少醫(yī)囑的情況下給藥、氣胸、氣體栓塞、血栓形成、再次2、患者因素強(qiáng)調(diào)人和系統(tǒng)之間的聯(lián)系，4、嚴(yán)重：任何出現(xiàn)持久性的患者安全事件，護(hù)理一般差錯瞞報情況調(diào)查與分析

——摘自《中國護(hù)理管理滑脫發(fā)生史、管路滑脫時情形、固定方法、內(nèi)容

關(guān)注患者安全的重要性

國內(nèi)外安全課程的比較

發(fā)生不安全原因及分析

學(xué)習(xí)如何分析護(hù)理不良事件跌倒評估表（美國Morse）5、步態(tài)：正常或臥床休息不能活動=0分，雙下肢虛弱乏力=10分，殘疾或功能障礙=20分；6、認(rèn)知障礙：

正常或能量力而行=0分，認(rèn)知障礙=15分。

總分125分＞45分為高風(fēng)險，

25～45分為中度風(fēng)險，＜25分為低風(fēng)險。位、貴重或毒麻藥物未上鎖保存致藥物跌倒評估表（美國Morse57墜床與跌倒危險因子評分法（日本）墜床與跌倒危險因子評分法（日本）58

評估存在的問題：

1.用臨界值劃分，容易高估或低估跌倒的危險性，關(guān)注總分而非危險因素。2.不同的跌倒評價工具有其局限性和適應(yīng)人群普通關(guān)注的風(fēng)險因素：

虛弱、視力障礙、肢體活動障礙、使用鎮(zhèn)靜藥物、意識狀態(tài)、頻繁如廁等；重點(diǎn)關(guān)注：

高齡患者、女性患者、病區(qū)環(huán)境、醫(yī)院環(huán)境等因素。

評估存在的問題：

59跌倒/墜床具體上報內(nèi)容事件描述：發(fā)生地點(diǎn)、跌倒/墜床發(fā)生史、陪護(hù)情況、ADL評分、風(fēng)險等級、評分情況、疼痛評分、跌倒/墜床發(fā)生前已采取的措施。原因分析：1、系統(tǒng)因素：護(hù)士主管患者數(shù)量、其他；2、患者因素：患者精神狀態(tài)、意識狀態(tài)、跌倒/墜床時的狀態(tài)、疾病、服藥、活動能力、所穿的鞋子、其他；跌倒/墜床具體上報內(nèi)容60跌倒/墜床具體上報內(nèi)容3、醫(yī)護(hù)人員因素：

護(hù)士相關(guān)知識掌握情況、健康教育情況、是否及時幫助活動困難的患者、是否使用床欄、其他；4、環(huán)境因素：

地面積水或濕滑、地面不平、障礙物過多、患者或家屬隨意擺放管（線）路、病床過高、床腳剎車未固定、光線問題、缺少扶手、地面潮濕或不平時未放置警示牌、無跌倒提醒、提醒張貼未能起到作用、其他；跌倒/墜床具體上報內(nèi)容3、醫(yī)護(hù)人員因素：61

跌倒/墜床具體上報內(nèi)容事件引起的后果：受傷部位、不適主訴、軟組織損傷、骨折/脫臼、顱腦損傷、殘廢或死亡、轉(zhuǎn)運(yùn)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步治療、其他；跌倒/墜床具體上報內(nèi)容62護(hù)理安全管理策略完美課課件63護(hù)理安全管理策略完美課課件64（三）護(hù)理不良事件——非計(jì)劃性拔管

（管路滑脫）定義：

指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意將導(dǎo)管拔出體外或移位，其中包括操作不當(dāng)所致管路脫出。上報內(nèi)容：事件描述：發(fā)生地點(diǎn)、置管時間、管路類型、管路滑脫發(fā)生史、管路滑脫時情形、固定方法、固定部位、陪護(hù)情況、ADL評分、疼痛評分；（三）護(hù)理不良事件——非計(jì)劃性拔管

65（三）護(hù)理不良事件——非計(jì)劃性拔管

（管路滑脫）原因分析：

1、系統(tǒng)因素：護(hù)士主管患者數(shù)量、氣囊/水囊破裂、縫線斷裂、其他；

2、患者因素患者精神狀態(tài)、意識狀態(tài)、服藥、

約束、是否掙脫約束拔管、是否患

者家屬不理解而解開約束拔管、是

否患者認(rèn)知障礙自行拔管、是否患

者無法忍受置管不適自行拔管、（三）護(hù)理不良事件——非計(jì)劃性拔管

66（三）護(hù)理不良事件——非計(jì)劃性拔管

（管路滑脫）強(qiáng)迫體位、是否打噴嚏或嘔吐脫出、是否牽拉管路、其他。3、醫(yī)務(wù)人員因素：

護(hù)士相關(guān)知識掌握情況、是否及時給與約束、管路固定是否妥當(dāng)、是否牽拉管路、健康教育情況、其他；（三）護(hù)理不良事件——非計(jì)劃性拔管

67（三）護(hù)理不良事件——非計(jì)劃性拔管

（管路滑脫）事件引起的后果：藥物外滲、外滲藥物性質(zhì)、皮膚黏膜損傷、管路堵塞、出血、窒息、氣胸、氣體栓塞、血栓形成、再次置管、吻合口瘺、手術(shù)或搶救、感染、殘疾或死亡、轉(zhuǎn)運(yùn)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步治療、其他。（三）護(hù)理不良事件——非計(jì)劃性拔管

68ICU非計(jì)劃性拔管分析——摘自《中國護(hù)理管理》ICU非計(jì)劃性拔管分析——摘自《中國護(hù)理管理》69ICU非計(jì)劃性拔管分析——摘自《中國護(hù)理管理》ICU非計(jì)劃性拔管分析——摘自《中國護(hù)理管理》70ICU非計(jì)劃性拔管分析——摘自《中國護(hù)理管理》ICU非計(jì)劃性拔管分析——摘自《中國護(hù)理管理》71（四）護(hù)理不良事件——意外事件定義：患者在醫(yī)院診療期間發(fā)生的治療或措施異常及突然發(fā)生的、難以防范的、危害個人或他人安全的行為。例如燙傷、刺激性藥物外滲、誤吸、自殺等。事件描述和原因分析：發(fā)生地點(diǎn)、陪護(hù)情況、肢體障礙、語言表達(dá)障礙、護(hù)士主管患者數(shù)量、設(shè)施設(shè)備故障等須上報的內(nèi)容、燒（燙）傷、（四）護(hù)理不良事件——意外事件72（四）護(hù)理不良事件——意外事件藥物外滲/靜脈炎、約束意外、誤吸、輸血錯誤、電（刀）灼傷、自殺（傷）等各種事件有其個體化的事件描述和原因分析。事件引起的后果：不適主訴、皮膚損傷、神經(jīng)損傷、四肢缺血壞死、骨折、窒息、感染、手術(shù)或搶救、殘疾或死亡、轉(zhuǎn)運(yùn)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步治療、其他。（四）護(hù)理不良事件——意外事件732281例新生兒高危藥物外滲及損傷分析

——摘自《中國護(hù)理管理》2013.10p642281例新生兒高危藥物外滲及損傷分析

741、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，正確識別患者身份；2、強(qiáng)化手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤；3、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時傳遞關(guān)鍵信息；三、患者安全目標(biāo)（2016年）1、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，正確識別754、減少醫(yī)院感染的風(fēng)險；5、提高用藥安全；6、強(qiáng)化臨床“危急值”報告制度；7、防范與減少患者跌倒、墜床等意外傷害；三、患者安全目標(biāo)（2016年）護(hù)理安全管理策略完美課課件76PBL（Problem-BasedLearning）；2281例新生兒高危藥物外滲及損傷分析

——摘自《中國護(hù)理管理》2013.氣囊/水囊破裂、縫線斷裂、其他；跌倒/墜床時的狀態(tài)、疾病、服藥、活動指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意將導(dǎo)管拔出體外或險性，關(guān)注總分而非危險因素。跌倒評估表（美國Morse）滑脫發(fā)生史、管路滑脫時情形、固定方法、目標(biāo)1：正確識別患者身份用臨界值劃分，容易高估或低估跌倒的危2%～44%，其中60歲以上發(fā)生率改善質(zhì)量、提升風(fēng)險管理能力的須提升護(hù)理級別及緊急處理；2、強(qiáng)化手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患患者或家屬隨意擺放管（線）路、病床過高、ADL評分、風(fēng)險等級、評分情況、疼方式進(jìn)行了研究，將其解釋為歸因目標(biāo)6：評估患者安全風(fēng)險患者安全歷史和指責(zé)文化為什么會指責(zé)他人：從人的天性8、加強(qiáng)醫(yī)院全員急救培訓(xùn)，保障安全救治；9、鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，構(gòu)建患者安全文化；10、建立醫(yī)務(wù)人員勞動強(qiáng)度評估制度，關(guān)注工作負(fù)荷對患者安全的影響。三、患者安全目標(biāo)（2016年）PBL（Problem-BasedLearning）；77

2016年JCI醫(yī)院患者安全目標(biāo)

目標(biāo)1：正確識別患者身份采用至少兩種以上的身份識別方法，如患者姓名，出生日期。以保證患者接受正確的治療。目標(biāo)2：提高團(tuán)隊(duì)間的有效溝通包含讓正確的醫(yī)務(wù)人員及時獲取重要的檢驗(yàn)結(jié)果。

2016年JCI醫(yī)院患者安全目標(biāo)

78

2016年JCI醫(yī)院患者安全目標(biāo)

目標(biāo)3：安全用藥（1）在用藥前，對于沒有藥物標(biāo)識的藥物容器，給予標(biāo)識。如注射器、藥杯等。（2）更加關(guān)注輸入性藥物安全。（3）記錄和交接患者的準(zhǔn)確用藥信息。在使用新藥前，與患者曾經(jīng)服用過的藥物進(jìn)行對比。（4）確定患者出院后在家所需要服用的藥物。在患者再次就醫(yī)時，需要提交服藥清單。

2016年JCI醫(yī)院患者安全目標(biāo)

目標(biāo)3：安全用792016年JCI醫(yī)院患者安全目標(biāo)目標(biāo)4：醫(yī)療設(shè)備報警安全持續(xù)改善，確保使用的所有醫(yī)療設(shè)備的報警信息可以及時得到處理。目標(biāo)5：預(yù)防感染遵循WHO、CDC手部清潔指南要求，提高手衛(wèi)生依從性。設(shè)定手衛(wèi)生改善目標(biāo)。對于難治性感染，遵循循證指南證據(jù)。遵循中心導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南預(yù)防感染。遵循手術(shù)后相關(guān)感染預(yù)防指南預(yù)防感染。遵循導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染預(yù)防指南預(yù)防感染。2016年JCI醫(yī)院患者安全目標(biāo)目標(biāo)4：醫(yī)療設(shè)備報警安全802016年JCI醫(yī)院患者安全目標(biāo)目標(biāo)6：評估患者安全風(fēng)險包含及時發(fā)現(xiàn)患者自殺風(fēng)險。目標(biāo)7：預(yù)防手術(shù)部位錯誤（1）確保手術(shù)房間正確、手術(shù)病人正確、手術(shù)部位正確。（2）手術(shù)前再次確認(rèn)手術(shù)部位的正確。（3）實(shí)施術(shù)前暫停措施，確認(rèn)手術(shù)正確。2016年JCI醫(yī)院患者安全目標(biāo)812016年JCI醫(yī)院患者安全目標(biāo)除包含以上1,3,5,6患者安全目標(biāo)以外，JCI發(fā)布的2016患者護(hù)理安全目標(biāo)還包括：安全目標(biāo)：預(yù)防跌倒和跌倒損傷應(yīng)評估識別護(hù)理中心服務(wù)人群的跌倒風(fēng)險人群，采取預(yù)防跌倒損失。安全目標(biāo)：預(yù)防壓瘡評估識別壓瘡風(fēng)險人群，采取預(yù)防壓瘡護(hù)理措施。并持續(xù)評估壓瘡風(fēng)險。2016年JCI醫(yī)院患者安全目標(biāo)82典型病例（高危藥品使用管理）X科，注冊護(hù)士張某帶實(shí)習(xí)護(hù)士小謝值夜班；42床病人，需行PICC封管；

張護(hù)士讓小謝到治療室抽封管液給她，小謝到治療室后想：PICC封管是否應(yīng)該直接用肝素，之前她僅做過留置針的封管，于是，便抽了肝素液5ml；

交給張護(hù)士，張護(hù)士不假思索地給病人做了封管操作；典型病例（高危藥品使用管理）83

當(dāng)晚病人出現(xiàn)出血現(xiàn)象，醫(yī)生檢查病人出凝血時間，顯示：不凝，經(jīng)了解情況后，進(jìn)行對癥處理，化險為夷。當(dāng)晚病人出現(xiàn)出血現(xiàn)象，醫(yī)生檢查病84

小組討論

從你工作中尋找案例，并進(jìn)行分析：1.發(fā)生的原因；2.后果如何處理；3.從中吸取的教訓(xùn)及改進(jìn)的方面

小組討論

851.身份識別錯誤（保胎藥與宮縮藥）2.用藥錯誤（途徑錯誤、劑量錯誤、

KCL用錯）3.溝通不良（醫(yī)患溝通、醫(yī)護(hù)溝通）4.病人跌倒、墜床（評估、措施不到

位，人力不足、床欄）小組討論1.身份識別錯誤（保胎藥與宮縮藥）865.醫(yī)源性感染（手術(shù)部位感染、交叉感染）；6.工作負(fù)荷對患者安全的影響（疲勞、加班、人力嚴(yán)重不足）；7.設(shè)施問題（輻射、洗手池不夠、病床質(zhì)量）；8.患者自殺、走失；小組討論5.醫(yī)源性感染（手術(shù)部位感染、879.輸血錯誤；10.手術(shù)后儀器、紗布遺留體內(nèi)；11.皮膚燙傷；12.嬰兒丟失、抱錯。小組討論9.輸血錯誤；88謝謝謝謝89

內(nèi)容

關(guān)注患者安全的重要性

國內(nèi)外安全課程的比較

發(fā)生不安全原因及分析

學(xué)習(xí)如何分析護(hù)理不良事件內(nèi)容

90關(guān)注患者安全是國際性話題

加拿大：18.5萬醫(yī)療傷害中有7萬件是可以預(yù)防的，其中有53%的醫(yī)療事故發(fā)生于護(hù)理工作。

關(guān)注患者安全是國際性話題91

將患者安全正式納入護(hù)理大專、本科教育

課程設(shè)置：

影響患者安全的因素、差錯的常見原因、差錯上報、根本原因分析、團(tuán)隊(duì)

協(xié)作等。

我國開展安全教育展望我國開展安全教育展望92社會心理學(xué)家：對人們就特定事件作出相關(guān)決定的方式進(jìn)行了研究，將其解釋為歸因理論。該理論的前提是人的天性就是想要了解這個世界。患者安全歷史和指責(zé)文化社會心理學(xué)家：93指責(zé)文化將會掩蓋安全問題，重視安全的醫(yī)療機(jī)構(gòu)→出現(xiàn)事故后→定期檢查、梳理→系統(tǒng)中的所有方面（包括設(shè)施、設(shè)備、程序、培訓(xùn)等）只有對不良事件相關(guān)的多個因素進(jìn)行仔細(xì)檢查后才能做出任何人是否應(yīng)對不良事件負(fù)責(zé)的評估。患者安全歷史和指責(zé)文化指責(zé)文化將會掩蓋安全問題，94跌倒/墜床具體上報內(nèi)容3、醫(yī)護(hù)人員因素：

護(hù)士相關(guān)知識掌握情況、健康教育情況、是否及時幫助活動困難的患者、是否使用床欄、其他；4、環(huán)境因素：

地面積水或濕滑、地面不平、障礙物過多、患者或家屬隨意擺放管（線）路、病床過高、床腳剎車未固定、光線問題、缺少扶手、地面潮濕或不平時未放置警示牌、無跌倒提醒、提醒張貼未能起到作用、其他；跌倒/墜床具體上報內(nèi)容3、醫(yī)護(hù)人員因素：95

跌倒/墜床具體上報內(nèi)容事件引起的后果：受傷部位、不適主訴、軟組織損傷、骨折/脫臼、顱腦損傷、殘廢或死亡、轉(zhuǎn)運(yùn)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步治療、其他；跌倒/墜床具體上報內(nèi)容962281例新生兒高危藥物外滲及損傷分析

——摘自《中國護(hù)理管理》2013.10p642281例新生兒高危藥物外滲及損傷分析

97

護(hù)理安全管理策略

護(hù)理安全管理策略

98

內(nèi)容

關(guān)注患者安全的重要性

國內(nèi)外安全課程的比較

發(fā)生不安全原因及分析

學(xué)習(xí)如何分析護(hù)理不良事件內(nèi)容

99關(guān)注患者安全是國際性話題

2002年，WHO達(dá)成患者安全決議研究表明：造成臨床可預(yù)防性傷害事件的原因之一：缺乏對醫(yī)學(xué)生有關(guān)患者安全的培訓(xùn)。

關(guān)注患者安全是國際性話題100關(guān)注患者安全是國際性話題

美國：衛(wèi)生保健錯誤每年導(dǎo)致至少4.4～9.8萬件不必要的死亡案件，100萬件過量損傷事件。額外的住院、醫(yī)院感染、收入損失、殘疾及醫(yī)療費(fèi)用每年60～290億美元。

關(guān)注患者安全是國際性話題101關(guān)注患者安全是國際性話題

加拿大：18.5萬醫(yī)療傷害中有7萬件是可以預(yù)防的，其中有53%的醫(yī)療事故發(fā)生于護(hù)理工作。

關(guān)注患者安全是國際性話題102關(guān)注患者安全是國際性話題

中國：據(jù)紅十字會統(tǒng)計(jì)：醫(yī)療損害事件每年導(dǎo)致至少40萬件的死亡案件。致死大部分原因是不安全用藥。

關(guān)注患者安全是國際性話題103

美國英國加拿大

醫(yī)學(xué)生

4年級本科生醫(yī)學(xué)生

注冊前護(hù)士研究生

研究生

研究生

1～2年級本科生

一、國外有關(guān)安全管理培訓(xùn)對象比較美國英國加拿大104美國：

患者安全慨念；系統(tǒng)理論；人的因素理論；風(fēng)險管理；差錯上報、分析；倫理；國內(nèi)患者安全資源；團(tuán)隊(duì)監(jiān)督；患者安全的評價；循證策略；安全改善的科學(xué)研究；其他行業(yè)安全措施；安全改善工具、措施；核心勝任力。

課程內(nèi)容比較美國：課程內(nèi)容比較105英國：

安全勝任力；安全因素；實(shí)踐、環(huán)境；系統(tǒng)的角色；風(fēng)險評估；危險情景意識；差錯的性質(zhì)；不良事件因素；差錯溝通、處理、分析；從他人經(jīng)歷中學(xué)習(xí)。

課程內(nèi)容比較英國：課程內(nèi)容比較106加拿大：

患者安全慨念、目標(biāo)；差錯模式、類型；風(fēng)險預(yù)防；人的因素、系統(tǒng)因素；侵入性操作；認(rèn)知錯誤；醫(yī)囑書寫；臨床決策；核心的安全措施；醫(yī)療差錯；安全文化意識；差錯上報、分析；從他人經(jīng)歷中學(xué)習(xí)；照護(hù)指南。

課程內(nèi)容比較加拿大：課程內(nèi)容比較107美國：

講授法；討論法；案例研討；模擬法；閱讀指導(dǎo)；故事講述法；PBL（Problem-BasedLearning）；反思日記；臨床教學(xué)；時間的根本原因分析；

會議法。

教學(xué)方法比較美國：教學(xué)方法比較108英國：

講授法；PBL；學(xué)生演示法；事件分析；角色扮演；小組討論；情景模擬；案例研討；視頻觀看；臨床教學(xué)。

教學(xué)方法比較英國：教學(xué)方法比較109加拿大：

講授法；小組討論；標(biāo)準(zhǔn)化患者模擬；案例研討；PBL；視頻觀看；閱讀指導(dǎo)；故事講述法；會議法。

教學(xué)方法比較加拿大：教學(xué)方法比較110

1、2008年，華西醫(yī)學(xué)院將“病人安全”納入《臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論》；

2、姜安麗主編《新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》、李小寒主編《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》“患者安全”已獨(dú)立成章。

臨床實(shí)習(xí)階段及畢業(yè)后繼續(xù)

教育階段。

我國開展安全教育現(xiàn)狀我國開展安全教育現(xiàn)狀111

將患者安全正式納入護(hù)理大專、本科教育

課程設(shè)置：

影響患者安全的因素、差錯的常見原因、差錯上報、根本原因分析、團(tuán)隊(duì)

協(xié)作等。

我國開展安全教育展望我國開展安全教育展望112

護(hù)士患者安全認(rèn)知與技能的框架內(nèi)容1

勝任領(lǐng)域勝任力以患者為中心滿足患者身心需求積極鼓勵患者參與有效溝通掌握有效溝通的原則和技巧安全風(fēng)險溝通獲得患者知情同意患者受損后溝通團(tuán)隊(duì)協(xié)作參與跨專業(yè)照護(hù)團(tuán)隊(duì)安全協(xié)作自我監(jiān)督與相互監(jiān)督團(tuán)隊(duì)協(xié)作安全氛圍創(chuàng)建與維持護(hù)士患者安全認(rèn)知與技能的框架內(nèi)容1113更多地考慮人之間的交互作用。我國開展安全教育現(xiàn)狀縫合、意識喪失、中等頭部創(chuàng)傷、裂傷、挫傷、強(qiáng)調(diào)人和系統(tǒng)之間的聯(lián)系，轉(zhuǎn)運(yùn)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步治療、其他。顯著但沒有永久性傷害，如：失血過多、需要2%～44%，其中60歲以上發(fā)生率Ⅲ類：未造成后果事件；內(nèi)容

關(guān)注患者安全的重要性

國內(nèi)外安全課程的比較

發(fā)生不安全原因及分析

學(xué)習(xí)如何分析護(hù)理不良事件2281例新生兒高危藥物外滲及損傷分析

——摘自《中國護(hù)理管理》2013.從你工作中尋找案例，并進(jìn)行分析：醫(yī)學(xué)生4年級本科生醫(yī)學(xué)生高齡患者、女性患者、病區(qū)環(huán)境、醫(yī)院跌倒/墜床具體上報內(nèi)容8、加強(qiáng)醫(yī)院全員急救培訓(xùn)，保障時未執(zhí)行查對制度、用藥信息交接不到無=0分，有=25分；滑脫發(fā)生史、管路滑脫時情形、固定方法、評估識別壓瘡風(fēng)險人群，采取預(yù)防壓瘡護(hù)理措施

護(hù)士患者安全認(rèn)知與技能的框架內(nèi)容2

勝任領(lǐng)域勝任力安全風(fēng)險管理安全風(fēng)險評估、預(yù)防安全意外損失控制差錯、意外、潛在失誤上報與分析信息與循證護(hù)理實(shí)踐安全應(yīng)用信息技術(shù)獲得有益于患者照護(hù)的信息以循證理念指導(dǎo)患者安全實(shí)踐護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)個人護(hù)理工作質(zhì)量評價持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量專業(yè)化素質(zhì)持續(xù)學(xué)習(xí)保持對工作的適應(yīng)依法執(zhí)業(yè)具有職業(yè)倫理道德更多地考慮人之間的交互作用。護(hù)士患者安全認(rèn)知與技114

據(jù)統(tǒng)計(jì)：我國71.1%的護(hù)理人員曾經(jīng)發(fā)生過護(hù)理差錯，且臨床發(fā)生的護(hù)理差錯中40～50%與護(hù)生有關(guān),主動上報的只有42.3%。護(hù)理一般差錯瞞報情況調(diào)查與分析

——摘自《中國護(hù)理管理

護(hù)理差錯發(fā)生與護(hù)生的關(guān)系護(hù)理差錯發(fā)生與護(hù)生的關(guān)系115

研究顯示：

1.臨床帶教老師在差錯發(fā)生時，傾向于隱瞞、掩蓋差錯。2.年齡越大、工作年限越長的帶教老師，其差錯壓力越大、更傾向于隱瞞、掩蓋。護(hù)理專業(yè)臨床帶教教師差錯取向分析——摘自《中國護(hù)理管理》2014.9P955

臨床帶教老師在差錯發(fā)生時傾向于掩蓋研究顯示：臨床帶教老師在差錯發(fā)生時傾向于掩蓋116二、護(hù)理不良事件分析

定義：

患者安全：患者免受與衛(wèi)生保健相關(guān)的不必要的或潛在的傷害。

護(hù)理風(fēng)險：指患者在住院期間、接受護(hù)理操作過程中，因某些不安全因素突然發(fā)生導(dǎo)致的護(hù)理事件。

風(fēng)險管理：及時識別、評估患者住院期間潛在的有可能發(fā)生的各種風(fēng)險因素。

二、護(hù)理不良事件分析定義：117

護(hù)理不良事件

：

護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的，

未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件。

包括：患者跌倒、用藥錯誤、管路滑脫走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。

護(hù)理不良事件118護(hù)理不良事件分級標(biāo)準(zhǔn)（7級）

0級：事件在執(zhí)行前被制止；Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害；Ⅱ級：輕微傷害，生命體征未改變，須

進(jìn)行臨床觀察及輕微處理；

護(hù)理不良事件分級標(biāo)準(zhǔn)（7級）119

護(hù)理不良事件分級標(biāo)準(zhǔn)

Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，

須進(jìn)一步臨床觀察及簡單處理；Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，

須提升護(hù)理級別及緊急處理；Ⅴ級：永久性功能喪失；Ⅵ級：死亡。

護(hù)理不良事件分級標(biāo)準(zhǔn)120醫(yī)療不良事件分級

Ⅰ類：警戒事件；

Ⅱ類：不良后果事件；

Ⅲ類：未造成后果事件；

Ⅴ類：隱患事件。

醫(yī)療不良事件分級121發(fā)展中國家：

人力配置不足、結(jié)構(gòu)不恰當(dāng)、過度擁擠、缺乏基本的設(shè)備、衛(wèi)生消毒條件差。發(fā)生不安全的原因：發(fā)展中國家：發(fā)生不安全的原因：122研究證明：是醫(yī)療系統(tǒng)的復(fù)雜性每位患者的成功治療和結(jié)果取決與一系列因素，而非一個醫(yī)務(wù)人員的能力。發(fā)生不安全的原因：研究證明：發(fā)生不安全的原因：123定期檢查、梳理→系統(tǒng)中的所有方面Ⅱ類：不良后果事件；（四）護(hù)理不良事件——意外事件未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件。護(hù)士患者安全認(rèn)知與技能的框架內(nèi)容1從你工作中尋找案例，并進(jìn)行分析：護(hù)理一般差錯瞞報情況調(diào)查與分析

——摘自《中國護(hù)理管理患者或家屬隨意擺放管（線）路、病床過高、5萬醫(yī)療傷害中有7萬件是可以預(yù)防的，其中有53%的醫(yī)療事故發(fā)生于護(hù)理工作。遵循導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染預(yù)防指南預(yù)防感染。者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤；學(xué)習(xí)模式、壓力忍受力等）。2281例新生兒高危藥物外滲及損傷分析

——摘自《中國護(hù)理管理》2013.提醒張貼未能起到作用、其他；掌握有效溝通的原則和技巧信息與循證護(hù)理實(shí)踐醫(yī)學(xué)生4年級本科生醫(yī)學(xué)生2016年JCI醫(yī)院患者安全目標(biāo)2016年JCI醫(yī)院患者安全目標(biāo)研究發(fā)現(xiàn)：2/3不良事件是可以預(yù)防的，28%是由衛(wèi)生專業(yè)人員疏忽造成，42%由疏忽意外因素造成的。結(jié)論：許多患者由于不良的醫(yī)療管理和不合格的照顧操作造成的。發(fā)生不安全的原因：定期檢查、梳理→系統(tǒng)中的所有方面研究發(fā)現(xiàn)：發(fā)生不安全的124護(hù)理一般差錯瞞報情況調(diào)查與分析

——摘自《中國護(hù)理管理護(hù)理一般差錯瞞報情況調(diào)查與分析

125當(dāng)發(fā)生不良事件時，我們常常將失誤和錯誤歸咎于個人——指責(zé)文化，指責(zé)文化是制約醫(yī)療系統(tǒng)改善質(zhì)量、提升風(fēng)險管理能力的限制因素之一。患者安全歷史和指責(zé)文化護(hù)理安全管理策略完美課課件126為什么會指責(zé)他人：從人的天性看，人天生就想指責(zé)別人，對于參與不良事件討論的人員而言，如果能夠找到一個人對此事負(fù)責(zé)，那么他們就會得到情感上的滿足。患者安全歷史和指責(zé)文化護(hù)理安全管理策略完美課課件127社會心理學(xué)家：對人們就特定事件作出相關(guān)決定的方式進(jìn)行了研究，將其解釋為歸因理論。該理論的前提是人的天性就是想要了解這個世界。患者安全歷史和指責(zé)文化社會心理學(xué)家：128社會心理學(xué)家：人們之所以指責(zé)別人，是相信懲罰措施是能夠給別人傳達(dá)這樣強(qiáng)烈的信號：錯誤是不能夠容忍的，并且犯錯的人將受到懲罰。患者安全歷史和指責(zé)文化社會心理學(xué)家：129假設(shè)前提，即：犯錯的人從某種程度上是有意做錯事的，因?yàn)椋瑢I(yè)人員均是接受了專業(yè)培訓(xùn)的，他們是學(xué)習(xí)過的。在尋找錯誤的過程中，往往認(rèn)為某個事件的法律責(zé)任歸結(jié)于那些直接負(fù)責(zé)治療或手術(shù)的人員，而不會歸咎于管理層人員。患者安全歷史和指責(zé)文化假設(shè)前提，即：犯錯的人從某種130干得多，錯得多！干得多，錯得多！131錯誤有多重：個人原因；任務(wù)相關(guān)原因；情景原因；機(jī)構(gòu)原因。患者安全歷史和指責(zé)文化錯誤有多重：132指責(zé)文化將會掩蓋安全問題，重視安全的醫(yī)療機(jī)構(gòu)→出現(xiàn)事故后→定期檢查、梳理→系統(tǒng)中的所有方面（包括設(shè)施、設(shè)備、程序、培訓(xùn)等）只有對不良事件相關(guān)的多個因素進(jìn)行仔細(xì)檢查后才能做出任何人是否應(yīng)對不良事件負(fù)責(zé)的評估。患者安全歷史和指責(zé)文化指責(zé)文化將會掩蓋安全問題，133床腳剎車未固定、光線問題、缺少扶手、地患者安全歷史和指責(zé)文化參與不良事件討論的人員而言，（一）護(hù)理不良事件——用藥錯誤環(huán)境、人（特性、個性、溝通、工作負(fù)荷對患者安全的影響張護(hù)士讓小謝到治療室抽封管液給她，小謝到治療室后想：PICC封管是否應(yīng)該直接用肝素，之前她僅做過留置針的封管，于是，便抽了肝素液5ml；遵循中心導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南預(yù)防感染。方式進(jìn)行了研究，將其解釋為歸因護(hù)士患者安全認(rèn)知與技能的框架內(nèi)容1者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤；Ⅱ級：輕微傷害，生命體征未改變，須布的2016患者護(hù)理安全目標(biāo)還包括：目標(biāo)6：評估患者安全風(fēng)險5萬醫(yī)療傷害中有7萬件是可以預(yù)防的，其中有53%的醫(yī)療事故發(fā)生于護(hù)理工作。指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意將導(dǎo)管拔出體外或況后，進(jìn)行對癥處理，化險為夷。ICU非計(jì)劃性拔管分析——摘自《中國護(hù)理管理》正常或臥床休息不能活動=0分，

采用系統(tǒng)分析錯誤和故障并不意味著這就是一種沒有指責(zé)的文化。在所有文化中，都要求專業(yè)技術(shù)人員個人必須對其自身行為負(fù)責(zé)，保持自己的能力，并遵守職業(yè)道德。患者安全歷史和指責(zé)文化床腳剎車未固定、光線問題、缺少扶手、地134研究證明：

除了采用系統(tǒng)分析對錯誤進(jìn)行管理之外，我們需要有效的監(jiān)管、恰當(dāng)?shù)姆伞①Y源和工具對不安全的臨床行為進(jìn)行制裁。患者安全歷史和指責(zé)文化研究證明：1351.根本原因分析法流程圖因果圖帕累托圖趨勢圖2.失效模式與效應(yīng)分析（FMEA)常用分析不良事件的方法1.根本原因分析法1363.瑞士奶酪分析（SwissCheeseModel)強(qiáng)調(diào)人和系統(tǒng)之間的聯(lián)系，系統(tǒng)的作用＞人的因素；個人因素：健忘、記憶力不集中、粗心大意、魯莽等。人并不是完美的、很多

錯誤在很大程度上不能預(yù)測。常用分析不良事件的方法3.瑞士奶酪分析（SwissCheeseModel)1373.瑞士奶酪分析（SwissCheeseModel)

系統(tǒng)因素：管理制度不嚴(yán)、人力不足、

裝置和設(shè)備的維護(hù)不夠、

工作程序不合理。常用分析不良事件的方法3.瑞士奶酪分析（SwissCheeseModel)1384.SHEL模式分析：用于小數(shù)量不良事件的分析，對微系統(tǒng)中人為因素的分析，

更多地考慮人之間的交互作用。

包括4個主要因素：軟件、硬件、環(huán)境、人（特性、個性、溝通、

學(xué)習(xí)模式、壓力忍受力等）。常用分析不良事件的方法4.SHEL模式分析：用于小數(shù)量不良事件的分析，對微系統(tǒng)中人1395.曼切斯特患者安全框架（MaPSaF)特點(diǎn)：挖掘影響安全的深層次信息兩個關(guān)鍵點(diǎn)：組織、安全文化組織的作用：通過各種程度發(fā)展安全文化，而安全文化是與安全相關(guān)的組織共同形成的結(jié)合體。從各個角度綜合考慮分析不良事件本身。常用分析不良事件的方法5.曼切斯特患者安全框架（MaPSaF)140（一）護(hù)理不良事件——用藥錯誤定義：

護(hù)理人員在給藥過程中造成患者實(shí)際接受的藥物與醫(yī)囑之間存在差異的事件。包括藥物種類、用藥時間、劑量、用法、途徑、對象等錯誤。（一）護(hù)理不良事件——用藥錯誤141（一）護(hù)理不良事件——用藥錯誤具體上報內(nèi)容：事件描述：醫(yī)囑給藥名稱、藥物錯誤、給藥時間錯誤、劑量錯誤、給藥途徑錯誤、給藥對象錯誤、給藥頻次錯誤、輸液速度錯誤、劑型錯誤、藥物濃度錯誤、在缺少醫(yī)囑的情況下給藥、非搶救執(zhí)行口頭醫(yī)囑、藥物過期、執(zhí)行已停止的醫(yī)囑、藥物遺失、其他；（一）護(hù)理不良事件——用藥錯誤具體上報內(nèi)容：142（一）護(hù)理不良事件——用藥錯誤原因分析：1、系統(tǒng)因素：

護(hù)士主管患者數(shù)量、信息系統(tǒng)藥物使用預(yù)警提醒、藥物運(yùn)送至治療室之前已有標(biāo)簽錯誤/不清/缺失、藥物名稱/包裝/形狀相似、包藥機(jī)故障、移動護(hù)理系統(tǒng)故障、領(lǐng)藥單等被清點(diǎn)次數(shù)過多以致字跡模糊、未使用電子藥柜并且藥品混放、其他；（一）護(hù)理不良事件——用藥錯誤原因分析：143該理論的前提是人的天性就影響患者安全的因素、差錯的常見原因、差錯上報、根本原因分析、團(tuán)隊(duì)3、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通，完善醫(yī)轉(zhuǎn)運(yùn)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步治療、其他。床腳剎車未固定、光線問題、缺少扶手、地25～45分為中度風(fēng)險，危害個人或他人安全的行為。患者安全歷史和指責(zé)文化2、姜安麗主編《新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》、李小寒主編《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》“患者安全”已獨(dú)立成章。提醒張貼未能起到作用、其他；8萬件不必要的死亡案件，100萬件過量損傷事件。致死大部分原因是不安全用藥。患者安全慨念、目標(biāo)；正常或臥床休息不能活動=0分，1、系統(tǒng)因素：護(hù)士主管患者數(shù)量、其他；改善質(zhì)量、提升風(fēng)險管理能力的跌倒評估表（美國Morse）工作負(fù)荷對患者安全的影響（一）護(hù)理不良事件——用藥錯誤2、醫(yī)務(wù)人員因素：字跡不清、醫(yī)囑開具不完整、用藥執(zhí)行單信息打印不完整、執(zhí)行口頭醫(yī)囑時聽錯醫(yī)囑、看錯醫(yī)囑、醫(yī)囑理解錯誤、護(hù)士相關(guān)知識掌握情況、發(fā)藥錯誤、配藥錯誤、不會使用給藥儀器、醫(yī)囑未經(jīng)雙人核對、護(hù)士配藥時未雙人核對、用藥時未執(zhí)行查對制度、用藥信息交接不到位、貴重或毒麻藥物未上鎖保存致藥物遺失、藥物過期、貼錯藥物標(biāo)簽、其他；該理論的前提是人的天性就（一）護(hù)理不良事件——用藥錯誤144（一）護(hù)理不良事件——用藥錯誤3、環(huán)境因素：電子藥柜內(nèi)易混淆藥物擺放一起、易混淆藥物未建立警示標(biāo)志、藥物與雜物一起擺放致藥物遺失、其他；事件引起的后果：不適主訴、用藥反應(yīng)、搶救、殘疾或死亡、轉(zhuǎn)運(yùn)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步治療、其他。（一）護(hù)理不良事件——用藥錯誤145132例給藥錯誤分析——摘自《中國護(hù)理管理》132例給藥錯誤分析——摘自《中國護(hù)理管理》146132例給藥錯誤分析——摘自《中國護(hù)理管理》132例給藥錯誤分析——摘自《中國護(hù)理管理》147

（二）護(hù)理不良事件——跌倒/墜床跌倒定義：

患者跌坐在地面、地板或一些更低的平面上的非預(yù)期事件。墜床定義：

患者由于在床上突發(fā)、不自主的、非有意的體位改變而導(dǎo)致的跌落于床下或比初始位置更低的地方。

（二）護(hù)理不良事件——跌倒/墜床148跌倒對患者造成影響的分級1、無：沒有傷害；2、輕度：任何需要額外的觀察或監(jiān)護(hù)治療，以及導(dǎo)致輕度損害，如：擦傷、少量出血、腫脹、痛疼等；3、中度：任何導(dǎo)致適度增加治療，以及結(jié)果顯著但沒有永久性傷害，如：失血過多、需要縫合、意識喪失、中等頭部創(chuàng)傷、裂傷、挫傷、血腫；4、嚴(yán)重：任何出現(xiàn)持久性的患者安全事件，如：骨折、硬膜下血腫、嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷、心臟驟停；5、死亡：任何直接導(dǎo)致患者死亡的安全事件。跌倒對患者造成影響的分級1、無：沒有傷害；149跌倒的時間特征冬春季節(jié)好發(fā)；男性好發(fā)冬季，女性好發(fā)夏季；一周內(nèi)周三、周四為高峰；一天內(nèi)以8:00、15:00、22:00為高發(fā)，夜間和凌晨最高，其次為白班。跌倒的時間特征150跌倒的特征方式：以暈倒和下肢乏力為主；

男性：滑到；女性：絆倒。發(fā)生率：2%～44%，其中60歲以上發(fā)生率直線上升。好發(fā)人群：腦卒中后遺癥、腦梗死、腦出血。重要危險因素：心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨關(guān)節(jié)疾病及糖尿病。跌倒的特征方式：以暈倒和下肢乏力為主；151跌倒的特征地點(diǎn)：

床周發(fā)生率↑占50%→廁所→走廊→洗浴室。在體位變化中跌倒發(fā)生率最高，占78.6%

→如廁→洗漱→行走。后果：5%～15%的跌倒會造成腦部損傷、軟組織挫傷、骨折和脫臼等傷害。

軟組織損傷最多，骨折占第二位。跌倒的特征152跌倒評估表（美國Morse）評估標(biāo)準(zhǔn)：1、跌倒史：

無=0分，有=25分；2、＞1個醫(yī)學(xué)診斷

無=0分，有=15分；3、行走輔助：

臥床休息、由護(hù)士照顧活動或不