急性胸痛的診療急性胸痛的診療1（優選）急性胸痛的診療（優選）急性胸痛的診療

AcuteChestPain

急性胸痛

早期識別高危胸痛Decision-makingonAcuteChestpainatEarlyStage識別胸痛的危險程度,特別是威脅生命的胸痛國外建立疼痛中心建立一系列胸痛診療程序AcuteChestPain

急性胸痛

早期識別高危High-riskChestPain

急診常見的高危胸痛

高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征高危非心源性疼痛：急性主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸High-riskChestPain

急診常見的高危胸痛低危胸痛消化系統疾病：反流性食管炎、食管痙攣消化性潰瘍等骨骼肌肉疾病：肋軟骨炎、肌肉疼痛、肋間神經痛等帶狀皰疹精神因素：恐懼、抑郁低危胸痛消化系統疾病：反流性食管炎、食管痙攣DiagnosisonAcuteChestPain

急性胸痛診斷思路病史、體格檢查、輔助檢查（EKG、胸片、酶學等）區分胸痛系心源性或非心源性判斷危險度DiagnosisonAcuteChestPain

characteristicsofchestpain

有助于胸痛的診斷和鑒別診斷的特點年齡疼痛的部位疼痛的性質疼痛的時間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀既往史

characteristicsofchestpain

胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致。抬高的ST段下降50%QualityofChestPain

胸痛的性質心電圖連續3次無變化，心肌損傷標志物連續2次無異常者在6－12h后予出觀2007ESCACSGuideline中

Troponins成為唯一推薦的生化標記物Troponins是預測AMI短期預后和長期預后最好的生化標記物TNI非常容易受蛋白質水解和酶變異Ⅲ型：起源于胸部降主動脈胸痛伴血流動力學異常－低血壓／及靜脈怒張：提示致命性胸痛疼痛常因用力、勞累、飽食、情緒激動而誘發主動脈瘤（巨大），氣管右移主動脈瘤（巨大），氣管右移心電圖和酶學檢查有相應的特異性演變介入治療非介入治療Myoglobin對于心肌損傷的敏感性和特異性較差，不推薦用于常規檢測對癥治療：心律失常、心衰、心源性休克X線攝片見梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發性小片狀影。胸痛常伴有高血壓和(或)冠心病史：心絞痛、心肌梗死4影像學證實新出現的心肌活動能力消失或新發的局部室壁活動異常對癥治療：心律失常、心衰、心源性休克locationofchestpain

胸痛的部位心絞痛與急性心肌梗死：胸骨后或心前區，且放射到左肩和左上臂內側食管疾患、膈疝、縱隔腫瘤：胸骨后自發性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患側的劇烈胸痛胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致。locationQualityofChestPain

胸痛的性質心絞痛或心肌梗死：壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。主動脈瘤：侵蝕胸壁時呈劇烈撕裂樣痛原發性肺癌、縱隔腫瘤：胸部悶痛肋間神經痛：陣發性的灼痛或刺痛肌痛：酸痛骨痛：酸痛或錐痛食管炎、膈疝：灼痛或灼熱感QualityofChestPain

胸痛的性質心絞Associatedfeatures

影響胸痛的因素心絞痛常于用力或精神緊張時誘發，呈陣發性，含服硝酸甘油片迅速緩解心肌梗死常呈持續性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解心臟神經官能癥所致胸痛則常因運動反而好轉胸膜炎、自發性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動時加劇食管疾病的胸痛常于吞咽食物時發作或加劇Associatedfeatures

影響胸痛的因素心絞Simultaneousphenomenonofchestpain

胸痛的伴隨癥狀

胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的胸痛常伴有咯血：肺結核、肺栓塞、原發性肺癌。胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重：胸椎病變胸痛常伴有高血壓和(或)冠心病史：心絞痛、心肌梗死SimultaneousphenomenonofcheSimultaneousphenomenonofchestpain

胸痛的伴隨癥狀胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；食管裂孔疝－立位胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達高峰：往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動力學異常－低血壓／及靜脈怒張：提示致命性胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主動脈夾層）SimultaneousphenomenonofcheEvaluationCardiogenicChestPain

心源性胸痛的急診評價方法病史、查體18導ECG(動態觀察)---30%心肌缺血ST抬高對ECG無明顯變化的胸痛-血清標志物檢查\運動平板\UCG\核素檢查(50%AMI的ECG無異常---觀察期間20%AMI)--動態觀察—易誤診血清標志物檢測(TNT、TNI、心肌酶譜)核素檢查可識別心肌缺血心肌若胸痛經動態觀察ECG等無變化，考慮非心源性胸痛EvaluationCardiogenicChestAMI(急性心梗)后心臟標志物的分泌

FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.心臟標記物升高量度與心肌壞死程度成正比Confidential:ForInternalUseOnlyAMI(急性心梗)后心臟標志物的分泌

FrenchJa急診胸痛的處理原則快速識別高危患者迅速進入快速救治綠色通道剔除幾乎沒有或沒有威脅生命疾病的患者對不能明確診斷的病人應常規留院觀察病情的演變，嚴防患者院外發生嚴重危及生命的事件國外建立疼痛中心建立一系列胸痛診療程序急診胸痛的處理原則快速識別高危患者急診胸痛的處理對不能明確病因的病人，建議留院觀察，每隔30min復查一次心電圖，每隔2h復查心肌損傷標志物。心電圖連續3次無變化，心肌損傷標志物連續2次無異常者在6－12h后予出觀急診胸痛的處理對不能明確病因的病人，建議留院觀察，急性胸痛的診療課件胸痛中心（CPC）與快速通道的建立多學科聯合、協同作戰快速的診斷與處理避免高危患者的漏診及低危患者的誤診減少或防范不良事件發生CPC（危險分層，分流患者，早期處理）→導管室→CCU

手術室

胸痛中心（CPC）與快速通道的建立多學科聯合、協同作戰

Charactersofchestpaininemergency

急診常見高危胸痛特點

CharactersofchestpainineAnginaPectoris

心絞痛

疼痛常因用力、勞累、飽食、情緒激動而誘發疼痛部位在胸骨上,中段，少數在心前區或劍突下，有放射痛。疼痛性質為緊縮壓榨感，悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛甚至刀割樣疼痛，偶有瀕死樣恐懼，迫使患者立即停止活動疼痛持續時間約1～5分鐘，休息或含服硝酸甘油后1–3分鐘內可緩解癥狀發作時心電圖檢查可見S–T段壓低和T波改變心肌酶學無改變AnginaPectoris

心絞痛

疼痛常因用力、勞累Acutemyocardialinfarction

急性心肌梗死

胸痛的性質和部位與心絞痛相似，但較劇烈而持久，持續時間達數小時至數日，休息或含服硝酸甘油不能緩解常伴有發熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等心電圖和酶學檢查有相應的特異性演變Acutemyocardialinfarction

急性UCG、CT、MRI明確診斷characteristicsofchestpain

有助于胸痛的診斷和鑒別診斷的特點同時伴有發熱、咳嗽、咯血白檢查病變部位有濁音，并可聽到胸膜摩擦音11ug/L陽性（起病4.胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致。TNI非常容易受蛋白質水解和酶變異05-105-142-42007年急性心肌梗死的診斷標準T36℃P85次/分R20次/分Bp84/70mmHg主動脈瘤（巨大），氣管右移TNT是穩定的分子相對于TNI.心肌梗死常呈持續性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解心電圖連續3次無變化，心肌損傷標志物連續2次無異常者在6－12h后予出觀Charactersofchestpaininemergency

急診常見高危胸痛特點（優選）急性胸痛的診療ⅢA型：未累及腹主動脈對癥治療：心律失常、心衰、心源性休克對腎臟疾病患者的風險分層TNT更優于TNIX線攝片見梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發性小片狀影。疼痛的時間及影響因素、緩解因素High-riskChestPain

急診常見的高危胸痛Acuteinferiormyocardialinfarction

急性下壁心肌梗死

UCG、CT、MRI明確診斷Acuteinferiorm2007年急性心肌梗死的診斷標準至少檢測到1次心臟標志物（肌鈣蛋白最佳）的升高（和/或下降）超過正常范圍上限的第99百分位數，并至少伴有以下1條缺血表現：

1心肌缺血癥狀

2心電圖新發的缺血表現（新發的ST-T改變或新發LBBB）

3心電圖出現病理性Q波

4影像學證實新出現的心肌活動能力消失或新發的局部室壁活動異常2007年急性心肌梗死的診斷標準至少檢測到1次心臟標AMI的血清心肌標記物

肌紅蛋白肌鈣蛋白CK-MBcTnIcTnT出現時間（h）1-22-43-4100%敏感（h）4-88-128-12峰值時間（h）4-810-2418-24持續時間（d）0.5-1.05-105-142-4AMI的血清心肌標記物ACS診斷：不同時間段Tropnins的敏感性都優于

其他生化標記物AmHeartJ2004；148:574-581心臟肌鈣蛋白

ACS診斷：不同時間段Tropnins的敏感性都優于

骨骼肌肉的損害并不導致肌鈣蛋白T的升高

43名馬拉松選手奔跑3天后219名水兵經過29天高強度運動后

血液中肌鈣蛋白T陽性患者證實有心肌損傷和急性冠脈綜合征Müller-Bardoffetal;ClinChem43;3:458-466;1997.Rifaietal;AmJCardiol.1999Apr1;83(7):1085-9Collinsonetal;ClinChem43;3:421-423;1997肌鈣蛋白T研究

心臟特異性骨骼肌肉的損害并不導致肌鈣蛋白T的升高血液中肌鈣蛋白T陽性患2007ESCACSGuideline中

Troponins成為唯一推薦的生化標記物Troponins對于心肌損傷,較CK-MB有更好的敏感性和特異性Myoglobin對于心肌損傷的敏感性和特異性較差，不推薦用于常規檢測Troponins是預測AMI短期預后和長期預后最好的生化標記物Troponins更高的敏感性使得部分CK－MB陰性的NSTEM-ACS患者也能被檢測出兩次間隔6－12小時Troponins的陰性結果才能篩除AMIEuropeonHeartJournal(2007)28,1598-16602007ESCACSGuideline中

Trop癥狀詢問病史心電圖生化檢測危險分層診斷治療胸悶，胸痛懷疑急性冠脈綜合癥持續ST段抬高ST/T段異常心電圖正常肌鈣蛋白陽性肌鈣蛋白陰性高危 非ST段抬高心梗高危不穩定性心絞痛介入治療

非介入治療ST段抬高心梗（STEMI）再灌注肌鈣蛋白T應用

2007ESCACS診斷流程低危癥狀詢問病史心電圖危險分層診斷治療胸悶，胸痛懷疑急性冠脈綜合EvaluationCardiogenicChestPain

心源性胸痛的急診評價方法若胸痛經動態觀察ECG等無變化，考慮非心源性胸痛原發性肺癌、縱隔腫瘤：胸部悶痛抬高的ST段下降50%Charactersofchestpaininemergency

急診常見高危胸痛特點219名水兵經過29天高強度運動后不同的TNI試劑在不同的儀器的標準性很差,臨界值也不同T36℃P85次/分R20次/分Bp84/70mmHg疼痛性質為緊縮壓榨感，悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛甚至刀割樣疼痛，偶有瀕死樣恐懼，迫使患者立即停止活動識別胸痛的危險程度,特別是威脅生命的胸痛肋間神經痛等必要時應在癥狀發作時6~9小時后再復查以提高診斷敏感性4影像學證實新出現的心肌活動能力消失或新發的局部室壁活動異常AMI(急性心梗)后心臟標志物的分泌國外建立疼痛中心建立一系列胸痛診療程序胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的非ST段抬高心梗高危不穩定性心絞痛區分胸痛系心源性或非心源性ⅢA型：未累及腹主動脈100%敏感（h）4-88-128-12

死亡率(%)JamesS.AmJMed2003;115:178-184.FRISCII研究:TroponinT越高，患者短期和長期心梗死亡風險越大肌鈣蛋白T的臨床應用

心梗的預后評估EvaluationCardiogenicChestTNT更優于TNI對腎臟疾病患者的風險分層TNT更優于TNITNT是FDA認可可對慢性腎臟疾病患者進行心臟風險分層,而TNI沒有.患有慢性腎臟疾病患者的心血管死亡率很高,這增加了TNT的臨床作用.TNT在腎臟疾病的運用已被文獻證實,超過41篇文章報道TNT有此功效.建議在透析前進行TNT檢測而非TNITNT是穩定的分子相對于TNI.許多文章報道TNI因為干擾因素的影響而出現假陽性,干擾因素:風濕因子異嗜性抗體的出現纖維亢進白蛋白標準化不同的TNI試劑在不同的儀器的標準性很差,臨界值也不同TNI非常容易受蛋白質水解和酶變異在體內和體外TNI均會發生降解發現了多種TNI的形式TNT更優于TNI對腎臟疾病患者的風險分層TNT更優于急性心肌梗死急診處理吸氧、心電監護、建立靜脈通道、準備除顫儀檢查：血常規、TNI、ECG、血凝全套、電解質再灌注治療靜脈溶栓急診PTCA靜脈溶栓+急診PTCA急診冠脈搭橋對癥治療：心律失常、心衰、心源性休克急性心肌梗死急診處理吸氧、心電監護、建立靜脈通道、準備除顫儀病例分享

病史

患者，男，56歲，于2006-9-2318:30來診主訴：胸痛2小時余現病史：2小時余前于拖地中突發左胸鎖關節上疼痛，持續性難忍受，伴大汗、乏力既往史：高血壓多年，不規律服藥。有胸痛病史2年，未予重視個人史：吸煙30多年病例分享

病史體格檢查

T36℃P85次/分R20次/分Bp84/70mmHg神志清，急性病容。雙肺聞濕啰音。心臟不大，心率100次/分，房顫律，各瓣膜區未聞及雜音體格檢查T36℃P85次/分R20次/分輔助檢查

來診時心電圖（18：30）(心房纖顫）輔助檢查

來診時心電圖（18：30）(心房纖顫）主動脈重要分支口狹窄或閉塞至器官缺血壞死建議在透析前進行TNT檢測而非TNI有胸痛病史2年，未予重視每隔30min復查一次心電圖，1心肌缺血癥狀峰值時間（h）4-810-2418-241心肌缺血癥狀X線攝片見梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發性小片狀影。A型可致冠脈口閉塞，導致心肌梗死現病史：2小時余前于拖地中突發左胸鎖關節上疼痛，持續性難忍受，伴大汗、乏力主動脈瘤（巨大），氣管右移識別胸痛的危險程度,特別是威脅生命的胸痛同時伴有發熱、咳嗽、咯血白檢查病變部位有濁音，并可聽到胸膜摩擦音Simultaneousphenomenonofchestpain

胸痛的伴隨癥狀主要表現為突發性胸痛、呼吸困難與紫紺。血液中肌鈣蛋白T陽性患者證實有4影像學證實新出現的心肌活動能力消失或新發的局部室壁活動異常TNI非常容易受蛋白質水解和酶變異11ug/L陽性（起病4.胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致。輔助檢查19:30分心肌五酶AST89u/L，CK142u/L，CK-MB27u/L，LDH300u/L，HBDH154u/L19:00分cTNT陰性（起病3小時）20:30分復查cTNT0.11ug/L陽性（起病4.5小時）主動脈重要分支口狹窄或閉塞至器官缺血壞死輔助檢查19:30輔助檢查

溶栓前心電圖（20:30）（急性下壁心肌梗死,頻發室性早搏,心房纖顫）II、III、avFST段上抬0.1～0.2mv輔助檢查

溶栓前心電圖（20:30）（急性下壁心肌梗死,頻急診處理擴冠、止痛、抗血小板、穩定血壓、糾正電解質失衡20:30分征得家屬同意后予rPA靜脈溶栓21:28分心電圖顯示血管再通22:30分收入心血管內科急診處理擴冠、止痛、抗血小板、穩定血壓、糾正電解質失衡溶栓后心肌酶學結果AST（u/L）CK（u/L）CK-MB（u/L）LDH（u/L）HBDH（u/L）溶栓后30分鐘（21：00）8731441259168溶栓后6小時

2622780350609617溶栓后心肌酶學結果ASTCKCK-MBLDHHBDH溶栓后3輔助檢查

溶栓后再通心電圖（21:28）抬高的ST段下降50%輔助檢查

溶栓后再通心電圖（21:28）抬高的ST段下降50急診POCT的使用方便、迅速獲知結果（能夠單人份檢測的定性定量儀器和試劑，即時檢測）升高早，持續時間長，敏感性和特異性高鑒別UAP和NSTEAMI（有利于急診用藥和解釋病情）必要時應在癥狀發作時6~9小時后再復查以提高診斷敏感性急診POCT的使用方便、迅速獲知結果（能夠單人份檢測的定性Aorticdissection

主動脈夾層

本病多見于40歲以上的男性，多有高血壓和動脈粥樣硬化病史突發性撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射X線見上縱隔或主動脈影增寬UCG、CT、MRI明確診斷主動脈造影診斷的準確率９５％Aorticdissection

主動脈夾層

本病多見于主動脈夾層分型Ⅰ型：起源于升主動脈并累及腹主動脈Ⅱ型：局限于升主動脈Ⅲ型：起源于胸部降主動脈ⅢA型：未累及腹主動脈ⅢB型：累及腹主動脈主動脈夾層分型Ⅰ型：起源于升主動脈并累及腹主動脈主動脈瘤（巨大），氣管右移主動脈瘤（巨大），氣管右移主動脈夾層主動脈重要分支口狹窄或閉塞至器官缺血壞死A型可致冠脈口閉塞，導致心肌梗死死亡率高，65-70%死于急性期，未及時治療的病人25％死于24h之內主動脈夾層主動脈重要分支口狹窄或閉塞至器官缺血壞死主動脈重要分支口狹窄或閉塞至器官缺血壞死胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致。胸骨后或心前區，且放射到左肩和左上臂內側Rifaietal;AmJCardiol.胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的Aorticdissection

主動脈夾層1心肌缺血癥狀胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的Confidential:ForInternalUseOnly胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的TNT在腎臟疾病的運用已被文獻證實,超過41篇文章報道TNT有此功效.國外建立疼痛中心建立一系列胸痛診療程序胸痛常伴有咯血：肺結核、肺栓塞、原發性肺癌。主動脈瘤（巨大），氣管右移主動脈瘤（巨大），氣管右移避免高危患者的漏診及低危患者的誤診血清標志物檢測(TNT、TNI、心肌酶譜)05-105-142-4有胸痛病史2年，未予重視不同的TNI試劑在不同的儀器的標準性很差,臨界值也不同主動脈夾層的處理鎮靜、鎮痛：嗎啡控制血壓：硝普鈉控制心率：β受體阻滯劑介入與外科治療：主動脈近端（DebakeyⅠ型和Ⅱ型）：手術DebakeyⅢ型：介入主動脈重要分支口狹窄或閉塞至器官缺血壞死主動脈夾層的處理鎮PulmonaryEmbolism

肺栓塞

主要表現為突發性胸痛、呼吸困難與紫紺。同時伴有發熱、咳嗽、咯血白檢查病變部位有濁音，并可聽到胸膜摩擦音D二聚體初步篩選,D-dimer＜500μɡ

/L可排除PE

ECGSⅠQⅢTⅢ少見，V1-４ST-T改變血氣分析X線攝片見梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發性小片狀影。選擇性肺動脈造影和放射性核素肺掃描可確診PulmonaryEmbolism

肺栓塞

胸骨后或心前區，且放射到左肩和左上臂內側國外建立疼痛中心建立一系列胸痛診療程序11ug/L陽性（起病4.剔除幾乎沒有或沒有威脅生命疾病的患者胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動時加劇每隔2h復查心肌損傷標志物。同時伴有發熱、咳嗽、咯血白檢查病變部位有濁音，并可聽到胸膜摩擦音Ⅱ型：局限于升主動脈肌鈣蛋白T的臨床應用

心梗的預后評估消化系統疾病：反流性食管炎、食管痙攣Ⅰ型：起源于升主動脈并累及腹主動脈UCG、CT、MRI明確診斷低危升高早，持續時間長，敏感性和特異性高主動脈瘤（巨大），氣管右移血液中肌鈣蛋白T陽性患者證實有D二聚體初步篩選,D-dimer＜500μɡ/L可排除PE主動脈重要分支口狹窄或閉塞至器官缺血壞死非ST段抬高心梗高危不穩定性心絞痛肌鈣蛋白T研究

心臟特異性（優選）急性胸痛的診療肺栓塞心電圖：急性肺動脈高壓和右心負荷過重

SⅠQⅢTⅢ胸骨后或心前區，且放射到左肩和左上臂內側肺栓塞心電圖：急性肺急性胸痛的診療急性胸痛的診療48（優選）急性胸痛的診療（優選）急性胸痛的診療

AcuteChestPain

急性胸痛

早期識別高危胸痛Decision-makingonAcuteChestpainatEarlyStage識別胸痛的危險程度,特別是威脅生命的胸痛國外建立疼痛中心建立一系列胸痛診療程序AcuteChestPain

急性胸痛

早期識別高危High-riskChestPain

急診常見的高危胸痛

高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征高危非心源性疼痛：急性主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸High-riskChestPain

急診常見的高危胸痛低危胸痛消化系統疾病：反流性食管炎、食管痙攣消化性潰瘍等骨骼肌肉疾病：肋軟骨炎、肌肉疼痛、肋間神經痛等帶狀皰疹精神因素：恐懼、抑郁低危胸痛消化系統疾病：反流性食管炎、食管痙攣DiagnosisonAcuteChestPain

急性胸痛診斷思路病史、體格檢查、輔助檢查（EKG、胸片、酶學等）區分胸痛系心源性或非心源性判斷危險度DiagnosisonAcuteChestPain

characteristicsofchestpain

有助于胸痛的診斷和鑒別診斷的特點年齡疼痛的部位疼痛的性質疼痛的時間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀既往史

characteristicsofchestpain

胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致。抬高的ST段下降50%QualityofChestPain

胸痛的性質心電圖連續3次無變化，心肌損傷標志物連續2次無異常者在6－12h后予出觀2007ESCACSGuideline中

Troponins成為唯一推薦的生化標記物Troponins是預測AMI短期預后和長期預后最好的生化標記物TNI非常容易受蛋白質水解和酶變異Ⅲ型：起源于胸部降主動脈胸痛伴血流動力學異常－低血壓／及靜脈怒張：提示致命性胸痛疼痛常因用力、勞累、飽食、情緒激動而誘發主動脈瘤（巨大），氣管右移主動脈瘤（巨大），氣管右移心電圖和酶學檢查有相應的特異性演變介入治療非介入治療Myoglobin對于心肌損傷的敏感性和特異性較差，不推薦用于常規檢測對癥治療：心律失常、心衰、心源性休克X線攝片見梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發性小片狀影。胸痛常伴有高血壓和(或)冠心病史：心絞痛、心肌梗死4影像學證實新出現的心肌活動能力消失或新發的局部室壁活動異常對癥治療：心律失常、心衰、心源性休克locationofchestpain

胸痛的部位心絞痛與急性心肌梗死：胸骨后或心前區，且放射到左肩和左上臂內側食管疾患、膈疝、縱隔腫瘤：胸骨后自發性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患側的劇烈胸痛胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致。locationQualityofChestPain

胸痛的性質心絞痛或心肌梗死：壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。主動脈瘤：侵蝕胸壁時呈劇烈撕裂樣痛原發性肺癌、縱隔腫瘤：胸部悶痛肋間神經痛：陣發性的灼痛或刺痛肌痛：酸痛骨痛：酸痛或錐痛食管炎、膈疝：灼痛或灼熱感QualityofChestPain

胸痛的性質心絞Associatedfeatures

影響胸痛的因素心絞痛常于用力或精神緊張時誘發，呈陣發性，含服硝酸甘油片迅速緩解心肌梗死常呈持續性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解心臟神經官能癥所致胸痛則常因運動反而好轉胸膜炎、自發性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動時加劇食管疾病的胸痛常于吞咽食物時發作或加劇Associatedfeatures

影響胸痛的因素心絞Simultaneousphenomenonofchestpain

胸痛的伴隨癥狀

胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的胸痛常伴有咯血：肺結核、肺栓塞、原發性肺癌。胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重：胸椎病變胸痛常伴有高血壓和(或)冠心病史：心絞痛、心肌梗死SimultaneousphenomenonofcheSimultaneousphenomenonofchestpain

胸痛的伴隨癥狀胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；食管裂孔疝－立位胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達高峰：往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動力學異常－低血壓／及靜脈怒張：提示致命性胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主動脈夾層）SimultaneousphenomenonofcheEvaluationCardiogenicChestPain

心源性胸痛的急診評價方法病史、查體18導ECG(動態觀察)---30%心肌缺血ST抬高對ECG無明顯變化的胸痛-血清標志物檢查\運動平板\UCG\核素檢查(50%AMI的ECG無異常---觀察期間20%AMI)--動態觀察—易誤診血清標志物檢測(TNT、TNI、心肌酶譜)核素檢查可識別心肌缺血心肌若胸痛經動態觀察ECG等無變化，考慮非心源性胸痛EvaluationCardiogenicChestAMI(急性心梗)后心臟標志物的分泌

FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.心臟標記物升高量度與心肌壞死程度成正比Confidential:ForInternalUseOnlyAMI(急性心梗)后心臟標志物的分泌

FrenchJa急診胸痛的處理原則快速識別高危患者迅速進入快速救治綠色通道剔除幾乎沒有或沒有威脅生命疾病的患者對不能明確診斷的病人應常規留院觀察病情的演變，嚴防患者院外發生嚴重危及生命的事件國外建立疼痛中心建立一系列胸痛診療程序急診胸痛的處理原則快速識別高危患者急診胸痛的處理對不能明確病因的病人，建議留院觀察，每隔30min復查一次心電圖，每隔2h復查心肌損傷標志物。心電圖連續3次無變化，心肌損傷標志物連續2次無異常者在6－12h后予出觀急診胸痛的處理對不能明確病因的病人，建議留院觀察，急性胸痛的診療課件胸痛中心（CPC）與快速通道的建立多學科聯合、協同作戰快速的診斷與處理避免高危患者的漏診及低危患者的誤診減少或防范不良事件發生CPC（危險分層，分流患者，早期處理）→導管室→CCU

手術室

胸痛中心（CPC）與快速通道的建立多學科聯合、協同作戰

Charactersofchestpaininemergency

急診常見高危胸痛特點

CharactersofchestpainineAnginaPectoris

心絞痛

疼痛常因用力、勞累、飽食、情緒激動而誘發疼痛部位在胸骨上,中段，少數在心前區或劍突下，有放射痛。疼痛性質為緊縮壓榨感，悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛甚至刀割樣疼痛，偶有瀕死樣恐懼，迫使患者立即停止活動疼痛持續時間約1～5分鐘，休息或含服硝酸甘油后1–3分鐘內可緩解癥狀發作時心電圖檢查可見S–T段壓低和T波改變心肌酶學無改變AnginaPectoris

心絞痛

疼痛常因用力、勞累Acutemyocardialinfarction

急性心肌梗死

胸痛的性質和部位與心絞痛相似，但較劇烈而持久，持續時間達數小時至數日，休息或含服硝酸甘油不能緩解常伴有發熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等心電圖和酶學檢查有相應的特異性演變Acutemyocardialinfarction

急性UCG、CT、MRI明確診斷characteristicsofchestpain

有助于胸痛的診斷和鑒別診斷的特點同時伴有發熱、咳嗽、咯血白檢查病變部位有濁音，并可聽到胸膜摩擦音11ug/L陽性（起病4.胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致。TNI非常容易受蛋白質水解和酶變異05-105-142-42007年急性心肌梗死的診斷標準T36℃P85次/分R20次/分Bp84/70mmHg主動脈瘤（巨大），氣管右移TNT是穩定的分子相對于TNI.心肌梗死常呈持續性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解心電圖連續3次無變化，心肌損傷標志物連續2次無異常者在6－12h后予出觀Charactersofchestpaininemergency

急診常見高危胸痛特點（優選）急性胸痛的診療ⅢA型：未累及腹主動脈對癥治療：心律失常、心衰、心源性休克對腎臟疾病患者的風險分層TNT更優于TNIX線攝片見梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發性小片狀影。疼痛的時間及影響因素、緩解因素High-riskChestPain

急診常見的高危胸痛Acuteinferiormyocardialinfarction

急性下壁心肌梗死

UCG、CT、MRI明確診斷Acuteinferiorm2007年急性心肌梗死的診斷標準至少檢測到1次心臟標志物（肌鈣蛋白最佳）的升高（和/或下降）超過正常范圍上限的第99百分位數，并至少伴有以下1條缺血表現：

1心肌缺血癥狀

2心電圖新發的缺血表現（新發的ST-T改變或新發LBBB）

3心電圖出現病理性Q波

4影像學證實新出現的心肌活動能力消失或新發的局部室壁活動異常2007年急性心肌梗死的診斷標準至少檢測到1次心臟標AMI的血清心肌標記物

肌紅蛋白肌鈣蛋白CK-MBcTnIcTnT出現時間（h）1-22-43-4100%敏感（h）4-88-128-12峰值時間（h）4-810-2418-24持續時間（d）0.5-1.05-105-142-4AMI的血清心肌標記物ACS診斷：不同時間段Tropnins的敏感性都優于

其他生化標記物AmHeartJ2004；148:574-581心臟肌鈣蛋白

ACS診斷：不同時間段Tropnins的敏感性都優于

骨骼肌肉的損害并不導致肌鈣蛋白T的升高

43名馬拉松選手奔跑3天后219名水兵經過29天高強度運動后

血液中肌鈣蛋白T陽性患者證實有心肌損傷和急性冠脈綜合征Müller-Bardoffetal;ClinChem43;3:458-466;1997.Rifaietal;AmJCardiol.1999Apr1;83(7):1085-9Collinsonetal;ClinChem43;3:421-423;1997肌鈣蛋白T研究

心臟特異性骨骼肌肉的損害并不導致肌鈣蛋白T的升高血液中肌鈣蛋白T陽性患2007ESCACSGuideline中

Troponins成為唯一推薦的生化標記物Troponins對于心肌損傷,較CK-MB有更好的敏感性和特異性Myoglobin對于心肌損傷的敏感性和特異性較差，不推薦用于常規檢測Troponins是預測AMI短期預后和長期預后最好的生化標記物Troponins更高的敏感性使得部分CK－MB陰性的NSTEM-ACS患者也能被檢測出兩次間隔6－12小時Troponins的陰性結果才能篩除AMIEuropeonHeartJournal(2007)28,1598-16602007ESCACSGuideline中

Trop癥狀詢問病史心電圖生化檢測危險分層診斷治療胸悶，胸痛懷疑急性冠脈綜合癥持續ST段抬高ST/T段異常心電圖正常肌鈣蛋白陽性肌鈣蛋白陰性高危 非ST段抬高心梗高危不穩定性心絞痛介入治療

非介入治療ST段抬高心梗（STEMI）再灌注肌鈣蛋白T應用

2007ESCACS診斷流程低危癥狀詢問病史心電圖危險分層診斷治療胸悶，胸痛懷疑急性冠脈綜合EvaluationCardiogenicChestPain

心源性胸痛的急診評價方法若胸痛經動態觀察ECG等無變化，考慮非心源性胸痛原發性肺癌、縱隔腫瘤：胸部悶痛抬高的ST段下降50%Charactersofchestpaininemergency

急診常見高危胸痛特點219名水兵經過29天高強度運動后不同的TNI試劑在不同的儀器的標準性很差,臨界值也不同T36℃P85次/分R20次/分Bp84/70mmHg疼痛性質為緊縮壓榨感，悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛甚至刀割樣疼痛，偶有瀕死樣恐懼，迫使患者立即停止活動識別胸痛的危險程度,特別是威脅生命的胸痛肋間神經痛等必要時應在癥狀發作時6~9小時后再復查以提高診斷敏感性4影像學證實新出現的心肌活動能力消失或新發的局部室壁活動異常AMI(急性心梗)后心臟標志物的分泌國外建立疼痛中心建立一系列胸痛診療程序胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的非ST段抬高心梗高危不穩定性心絞痛區分胸痛系心源性或非心源性ⅢA型：未累及腹主動脈100%敏感（h）4-88-128-12

死亡率(%)JamesS.AmJMed2003;115:178-184.FRISCII研究:TroponinT越高，患者短期和長期心梗死亡風險越大肌鈣蛋白T的臨床應用

心梗的預后評估EvaluationCardiogenicChestTNT更優于TNI對腎臟疾病患者的風險分層TNT更優于TNITNT是FDA認可可對慢性腎臟疾病患者進行心臟風險分層,而TNI沒有.患有慢性腎臟疾病患者的心血管死亡率很高,這增加了TNT的臨床作用.TNT在腎臟疾病的運用已被文獻證實,超過41篇文章報道TNT有此功效.建議在透析前進行TNT檢測而非TNITNT是穩定的分子相對于TNI.許多文章報道TNI因為干擾因素的影響而出現假陽性,干擾因素:風濕因子異嗜性抗體的出現纖維亢進白蛋白標準化不同的TNI試劑在不同的儀器的標準性很差,臨界值也不同TNI非常容易受蛋白質水解和酶變異在體內和體外TNI均會發生降解發現了多種TNI的形式TNT更優于TNI對腎臟疾病患者的風險分層TNT更優于急性心肌梗死急診處理吸氧、心電監護、建立靜脈通道、準備除顫儀檢查：血常規、TNI、ECG、血凝全套、電解質再灌注治療靜脈溶栓急診PTCA靜脈溶栓+急診PTCA急診冠脈搭橋對癥治療：心律失常、心衰、心源性休克急性心肌梗死急診處理吸氧、心電監護、建立靜脈通道、準備除顫儀病例分享

病史

患者，男，56歲，于2006-9-2318:30來診主訴：胸痛2小時余現病史：2小時余前于拖地中突發左胸鎖關節上疼痛，持續性難忍受，伴大汗、乏力既往史：高血壓多年，不規律服藥。有胸痛病史2年，未予重視個人史：吸煙30多年病例分享

病史體格檢查

T36℃P85次/分R20次/分Bp84/70mmHg神志清，急性病容。雙肺聞濕啰音。心臟不大，心率100次/分，房顫律，各瓣膜區未聞及雜音體格檢查T36℃P85次/分R20次/分輔助檢查

來診時心電圖（18：30）(心房纖顫）輔助檢查

來診時心電圖（18：30）(心房纖顫）主動脈重要分支口狹窄或閉塞至器官缺血壞死建議在透析前進行TNT檢測而非TNI有胸痛病史2年，未予重視每隔30min復查一次心電圖，1心肌缺血癥狀峰值時間（h）4-810-2418-241心肌缺血癥狀X線攝片見梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發性小片狀影。A型可致冠脈口閉塞，導致心肌梗死現病史：2小時余前于拖地中突發左胸鎖關節上疼痛，持續性難忍受，伴大汗、乏力主動脈瘤（巨大），氣管右移識別胸痛的危險程度,特別是威脅生命的胸痛同時伴有發熱、咳嗽、咯血白檢查病變部位有濁音，并可聽到胸膜摩擦音Simultaneousphenomenonofchestpain

胸痛的伴隨癥狀主要表現為突發性胸痛、呼吸困難與紫紺。血液中肌鈣蛋白T陽性患者證實有4影像學證實新出現的心肌活動能力消失或新發的局部室壁活動異常TNI非常容易受蛋白質水解和酶變異11ug/L陽性（起病4.胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致。輔助檢查19:30分心肌五酶AST89u/L，CK142u/L，CK-MB27u/L，LDH300u/L，HBDH154u/L19:00分cTNT陰性（起病3小時）20:30分復查cTNT0.11ug/L陽性（起病4.5小時）主動脈重要分支口狹窄或閉塞至器官缺血壞死輔助檢查19:30輔助檢查

溶栓前心電圖（20:30）（急性下壁心肌梗死,頻發室性早搏,心房纖顫）II、III、avFST段上抬0.1～0.2mv輔助檢查

溶栓前心電圖（20:30）（急性下壁心肌梗死,頻急診處理擴冠、止痛、抗血小板、穩定血壓、糾正電解質失衡20:30分征得家屬同意后予rPA靜脈溶栓21:28分