急性頭痛的鑒別診斷思路急性頭痛的鑒別診斷思路1（優(yōu)選）急性頭痛的鑒別診斷思路（優(yōu)選）急性頭痛的鑒別診斷思路16世紀(jì)意大利的一幅頭痛患者的開顱手術(shù)圖16世紀(jì)意大利的一幅頭痛患者的開顱手術(shù)圖HaroldWolff.

現(xiàn)代“頭痛”研究之父ArchNeurolPsychiatr1938;39:737–63Harold過去的十幾年臨床鑒別偏頭痛的癥狀方面取得了顯著的進(jìn)展國際頭痛協(xié)會提出了分類系統(tǒng)，美國頭痛協(xié)會出臺了診斷指南、歐洲神經(jīng)病學(xué)會發(fā)表偏頭痛藥物治療指南、中國大陸發(fā)表了偏頭痛診治共識，2013年7月ICHD-3（β版）公布有了這些標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)，臨床醫(yī)生可以以此為依據(jù)進(jìn)行頭痛的診斷與治療過去的十幾年臨床鑒別偏頭痛的癥狀方面取得了顯著的進(jìn)展頭痛頭痛（Headache）指位于眉弓以上至枕部范圍內(nèi)的各種疼痛它既可以是一種獨(dú)立的疾病，也可以是某些疾病的癥狀或并發(fā)癥全世界大約一半的成年人患有頭痛有頭痛癥狀者占神經(jīng)科門診總數(shù)的70-90%最常見類型為緊張性頭痛、偏頭痛及叢集性頭痛頭痛頭痛（Headache）指位于眉弓以上至枕部范圍內(nèi)的各種國際頭痛最新分類ICHD-3（β版）國際頭痛最新分類ICHD-3（β版）急性頭痛急性頭痛是指突然發(fā)病,其疼痛特點(diǎn)是以小時(shí)為單位加重急性頭痛占急診住院患者的3%左右，占急診就診患者的8%左右正確的鑒別診斷有助于明確病因及治療對以頭痛為主訴患者的現(xiàn)場急救，主要是迅速區(qū)分一般性頭痛和有預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的頭痛要關(guān)注非神經(jīng)功能紊亂（例如CO中毒）也可以呈現(xiàn)急性頭痛急性頭痛急性頭痛是指突然發(fā)病,其疼痛特點(diǎn)是以小時(shí)為單位加重按病因分類1.顱內(nèi)病變及神經(jīng)精神疾病

①腦及頸部血管病變:腦動脈硬化癥、腦出血、腦梗死、腦血管畸形、頸動脈炎、顳動脈炎等②顱內(nèi)炎癥:腦炎、腦膜炎、腦膿腫等③顱內(nèi)占位性病變:腦囊蟲、腦腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤等按病因分類1.顱內(nèi)病變及神經(jīng)精神疾病按病因分類④頭面部神經(jīng)痛:三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)及枕神經(jīng)痛等⑤顱內(nèi)壓異常:高顱壓及低顱壓綜合征⑥其他:偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛、累及神經(jīng)系統(tǒng)的白塞綜合征、神經(jīng)癥、過度換氣綜合征等按病因分類④頭面部神經(jīng)痛:三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)及枕神經(jīng)痛按病因分類2.全身及其他系統(tǒng)病變①呼吸系統(tǒng)疾病:上感、支原體肺炎、支氣管炎、呼吸性堿中毒、肺性腦病等②循環(huán)系統(tǒng)疾病:高血壓病、主動脈弓綜合征、顳動脈炎、上腔靜脈綜合征等

③消化系統(tǒng)疾病:急性病毒性肝炎或急性腸炎(與發(fā)熱、全身感染癥狀相伴,有時(shí)可出現(xiàn)頭痛)按病因分類2.全身及其他系統(tǒng)病變按病因分類④內(nèi)分泌疾病:甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺炎、甲狀腺功能減退、垂體腫瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、松果體腫瘤等⑤造血系統(tǒng)疾病:缺鐵性貧血、真性紅細(xì)胞增多癥、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少性紫癜、白血病等⑥泌尿系統(tǒng)疾病:急性腎盂腎炎、急性腎功衰竭、透析性頭痛等按病因分類④內(nèi)分泌疾病:甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺炎、甲狀腺功按病因分類⑦頸部疾病:頸神經(jīng)根損傷、頸肌痙攣、頸椎病等⑧五官科疾病:屈光不正、青光眼、視神經(jīng)炎、葡萄膜炎、鼻炎、鼻竇炎、中耳炎、咽炎、扁桃體炎、鼻咽癌、牙髓炎、顳頜關(guān)節(jié)病等⑨中毒:有機(jī)溶劑中毒、農(nóng)藥中毒、一氧化碳中毒、酒精中毒、顛茄類藥物中毒等按病因分類⑦頸部疾病:頸神經(jīng)根損傷、頸肌痙攣、頸椎病等按病因分類⑩藥物:特別是擴(kuò)血管藥物如硝酸甘油、消心痛、心痛定等?其他:中暑、日射病、月經(jīng)初潮、低血糖發(fā)作、胰島細(xì)胞瘤、睡眠性頭痛、藥物戒斷、腦外傷等按病因分類⑩藥物:特別是擴(kuò)血管藥物如硝酸甘油、消心痛、心痛按ICHD-3（β版）分類原發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛按ICHD-3（β版）分類原發(fā)性頭痛原發(fā)性頭痛偏頭痛緊張型頭痛叢集性頭痛三叉自主神經(jīng)性頭痛其它原發(fā)性頭痛原發(fā)性頭痛偏頭痛（優(yōu)選）急性頭痛的鑒別診斷思路最重要的是這部分患者應(yīng)該停止使用他們正在濫用的止痛藥物伴意識喪失者可見于急性腦血管病、顱內(nèi)急性炎癥、高血壓腦病、肺性腦病、急性中毒等它既可以是一種獨(dú)立的疾病，也可以是某些疾病的癥狀或并發(fā)癥刷牙、進(jìn)食、會話等“扳機(jī)點(diǎn)”可誘發(fā)三叉神經(jīng)痛及舌咽神經(jīng)痛最主要的診斷是盡快腰穿排除細(xì)菌性腦膜炎，盡管無菌性腦膜炎比較常見。未被診斷的CO中毒可以導(dǎo)致死亡或永久的神經(jīng)功能受損診斷特發(fā)性顱高壓前應(yīng)排除靜脈竇血栓，腦脊液檢查應(yīng)屬正常清晨頭痛見于額竇炎、篩竇炎、腦腫瘤;下午開始頭痛并且越來越重者見于急性上頜竇炎需要警惕那些伴有顱高壓的病人，因?yàn)檫@類患者之前被誤診為偏頭痛、緊張性頭痛或藥物濫用性頭痛對以頭痛為主訴患者的現(xiàn)場急救，主要是迅速區(qū)分一般性頭痛和有預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的頭痛頭痛伴發(fā)熱：新發(fā)的伴有發(fā)熱的頭痛⑧五官科疾病:屈光不正、青光眼、視神經(jīng)炎、葡萄膜炎、鼻炎、鼻竇炎、中耳炎、咽炎、扁桃體炎、鼻咽癌、牙髓炎、顳頜關(guān)節(jié)病等ArchNeurolPsychiatr1938;⑨中毒:有機(jī)溶劑中毒、農(nóng)藥中毒、一氧化碳中毒、酒精中毒、顛茄類藥物中毒等新發(fā)的持久頭痛：既往無頭痛病史，最近新發(fā)的頭痛持續(xù)數(shù)天或數(shù)周伴間斷鼻出血者可見于鼻竇腫瘤現(xiàn)代“頭痛”研究之父4）對于CT和腦脊液檢查正常的雷擊樣頭痛病人有良好的長期預(yù)后1）24小時(shí)內(nèi)的頭顱CT檢查是判斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要檢查方法偏頭痛（優(yōu)選）急性頭痛的鑒別診斷思路偏頭痛無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)典型先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)典型先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)腦干先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)腦干先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)偏癱性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)偏癱性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)偶發(fā)性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)偶發(fā)性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)頻發(fā)性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)頻發(fā)性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)叢集性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)叢集性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)繼發(fā)性頭痛鑒別診斷注意的要點(diǎn)1.頭痛的發(fā)病方式:驟然發(fā)?。撼Ｒ娪谥刖W(wǎng)膜下腔出血、腦出血、高血壓腦病、青光眼、中耳炎等亞急性發(fā)病(頭痛在2~3周內(nèi)逐漸加重)：見于腦腫瘤、慢性硬膜下血腫、慢性腦膜炎、顳動脈炎、副鼻竇炎等慢性頭痛(頭痛持續(xù)3周以上)：常見于緊張型頭痛、心因性頭痛、腦動脈硬化癥、顱內(nèi)占位病變等反復(fù)發(fā)作性頭痛：可見于癲癇、偏頭痛和神經(jīng)痛繼發(fā)性頭痛鑒別診斷注意的要點(diǎn)1.頭痛的發(fā)病方式:繼發(fā)性頭痛診斷應(yīng)注意的要點(diǎn)2.頭痛的程度劇烈疼痛見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、高顱壓綜合征及三叉神經(jīng)痛等繼發(fā)性頭痛診斷應(yīng)注意的要點(diǎn)2.頭痛的程度最后一組病人之前持續(xù)存在慢性頭痛，現(xiàn)在治療出現(xiàn)困難國際頭痛最新分類ICHD-3（β版）雙側(cè)頭痛伴有枕、項(xiàng)、肩部僵硬時(shí)，可見于緊張性頭痛、顱內(nèi)高壓征常規(guī)的顱腦成像可漏診。⑤伴有嘔吐等顱高壓癥狀的頭痛枕部疼痛常見于高血壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血、頸源性頭痛、后顱窩占位性病變等約4%的先兆偏頭痛患者癥狀持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)，稱為“無梗死的持續(xù)先兆”枕動脈炎除了疼痛局限于頭后部之外，其他癥狀和顳動脈炎相似枕部疼痛常見于高血壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血、頸源性頭痛、后顱窩占位性病變等它既可以是一種獨(dú)立的疾病，也可以是某些疾病的癥狀或并發(fā)癥國際頭痛最新分類ICHD-3（β版）（優(yōu)選）急性頭痛的鑒別診斷思路現(xiàn)代“頭痛”研究之父2）如果CT掃描是正常的，需要進(jìn)行腰椎穿刺來排除腦脊液血性或變黃來測定雷擊樣頭痛最主要的原因是：動脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血。沒有新的有關(guān)病史或體征發(fā)現(xiàn)靜脈竇血栓形成患者多有血栓形成危險(xiǎn)因素需要警惕那些伴有顱高壓的病人，因?yàn)檫@類患者之前被誤診為偏頭痛、緊張性頭痛或藥物濫用性頭痛驟然發(fā)?。撼Ｒ娪谥刖W(wǎng)膜下腔出血、腦出血、高血壓腦病、青光眼、中耳炎等新發(fā)的持久頭痛：既往無頭痛病史，最近新發(fā)的頭痛持續(xù)數(shù)天或數(shù)周繼發(fā)性頭痛診斷應(yīng)注意的要點(diǎn)3.頭痛的部位全頭痛可見于感染性、緊張性及顱壓變化性頭痛偏側(cè)性頭痛可見于偏頭痛及三叉神經(jīng)痛雙側(cè)頭痛伴有枕、項(xiàng)、肩部僵硬時(shí)，可見于緊張性頭痛、顱內(nèi)高壓征前額部疼痛常見于額竇炎、篩竇炎、青光眼

枕部疼痛常見于高血壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血、頸源性頭痛、后顱窩占位性病變等

顳部疼痛見于顳動脈炎、偏頭痛及耳源性頭痛等最后一組病人之前持續(xù)存在慢性頭痛，現(xiàn)在治療出現(xiàn)困難繼發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛診斷應(yīng)注意的要點(diǎn)4.頭痛的性質(zhì)僅持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒的發(fā)作性針刺樣頭痛是神經(jīng)痛的特征常見于三叉神經(jīng)痛、枕神經(jīng)痛等

起立性頭痛見于低顱壓綜合征搏動性疼痛多為血管源性頭痛,常見于偏頭痛、叢集性頭痛、高血壓性頭痛、酒精及CO中毒、發(fā)熱、血管擴(kuò)張藥等持續(xù)性緊縮感、戴帽感樣頭痛見于緊張性頭痛繼發(fā)性頭痛診斷應(yīng)注意的要點(diǎn)4.頭痛的性質(zhì)繼發(fā)性頭痛診斷應(yīng)注意的要點(diǎn)5.發(fā)作或加重誘因應(yīng)激狀態(tài)、月經(jīng)可使各類型的頭痛加重;食用巧克力和冰淇淋可誘發(fā)偏頭痛刷牙、進(jìn)食、會話等“扳機(jī)點(diǎn)”可誘發(fā)三叉神經(jīng)痛及舌咽神經(jīng)痛平臥位可加重叢集性頭痛;體位改變可加重顱內(nèi)占位病變的頭痛清晨頭痛見于額竇炎、篩竇炎、腦腫瘤;下午開始頭痛并且越來越重者見于急性上頜竇炎

頭部活動、咳嗽、噴嚏可使腦腫瘤等顱內(nèi)高壓性頭痛加重長時(shí)間閱讀可以加重或誘發(fā)眼源性頭痛等繼發(fā)性頭痛診斷應(yīng)注意的要點(diǎn)5.發(fā)作或加重誘因繼發(fā)性頭痛診斷應(yīng)注意的要點(diǎn)6.伴隨癥狀:

伴意識喪失者可見于急性腦血管病、顱內(nèi)急性炎癥、高血壓腦病、肺性腦病、急性中毒等伴發(fā)熱者多為感染性病變伴畏光、對聲音過敏者見于偏頭痛

伴顏面潮紅、結(jié)膜充血、流涕流淚者見于叢集性頭痛伴腦膜刺激征者常見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦實(shí)質(zhì)出血、腦膜腦炎、腦膜炎等繼發(fā)性頭痛診斷應(yīng)注意的要點(diǎn)6.伴隨癥狀:繼發(fā)性頭痛診斷應(yīng)注意的要點(diǎn)伴顱壓增高者常見于急性腦血管病、腫瘤等

伴神經(jīng)系統(tǒng)定位體征者見于急性腦血管病及顱內(nèi)占位性病變等神經(jīng)內(nèi)科疾病伴視力障礙者常見于青光眼、視神經(jīng)炎及腦腫瘤等伴眩暈者見于后循環(huán)梗死、出血及后顱窩腫瘤

伴間斷鼻出血者可見于鼻竇腫瘤伴精神癥狀者可見于額葉腫瘤伴失眠、注意力不集中、記憶力減退、頭昏、煩躁不安、焦慮、抑郁者見于抑郁癥繼發(fā)性頭痛診斷應(yīng)注意的要點(diǎn)伴顱壓增高者常見于急性腦血管病、腫急性頭痛的鑒別診斷思路精選課件按頭痛特點(diǎn)及伴隨癥狀分類1.雷擊樣頭痛：一種急性的劇烈頭痛并且疼痛迅速達(dá)到高峰2.頭痛伴發(fā)熱：新發(fā)的伴有發(fā)熱的頭痛3.頭痛伴局部神經(jīng)癥狀：新發(fā)的伴有感覺、視覺或運(yùn)動癥狀等局部神經(jīng)癥狀的頭痛4.新發(fā)的持久頭痛：既往無頭痛病史，最近新發(fā)的頭痛持續(xù)數(shù)天或數(shù)周5.慢性頭痛治療出現(xiàn)困難：既往有慢性頭痛病史，現(xiàn)在因?yàn)橹委煕]有效果，患者處于困境

按頭痛特點(diǎn)及伴隨癥狀分類1.雷擊樣頭痛：一種急性的劇烈頭痛并雷擊樣頭痛1.特點(diǎn)最早的關(guān)于雷擊樣頭痛的歷史記錄源于1986年首次報(bào)道雷擊樣頭痛的病例是：可逆性腦血管收縮綜合征目前還不明確癥狀持續(xù)多久有預(yù)后意義有學(xué)者認(rèn)為持續(xù)1小時(shí)以上的雷擊樣頭痛有重要的臨床意義頭面部神經(jīng)痛：突發(fā)的劇烈頭痛，且疼痛迅速達(dá)到高峰，但是僅僅持續(xù)幾秒鐘且反復(fù)發(fā)作雷擊樣頭痛1.特點(diǎn)雷擊樣頭痛2.主要病因雷擊樣頭痛最主要的原因是：動脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血。但是動脈夾層、靜脈竇血栓形成及可逆性腦血管收縮綜合征也是重要的原因雷擊樣頭痛2.主要病因雷擊樣頭痛

3.診斷及鑒別診斷

對于雷擊樣頭痛最主要的是排除顱內(nèi)動脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血1）24小時(shí)內(nèi)的頭顱CT檢查是判斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要檢查方法2）如果CT掃描是正常的，需要進(jìn)行腰椎穿刺來排除腦脊液血性或變黃來測定雷擊樣頭痛3.診斷及鑒別診斷對于大部分頭痛伴發(fā)熱的病人，多是具有自限性的系統(tǒng)性疾病或是鼻竇炎。繼發(fā)性頭痛診斷應(yīng)注意的要點(diǎn)雙側(cè)頭痛伴有枕、項(xiàng)、肩部僵硬時(shí)，可見于緊張性頭痛、顱內(nèi)高壓征⑨中毒:有機(jī)溶劑中毒、農(nóng)藥中毒、一氧化碳中毒、酒精中毒、顛茄類藥物中毒等約4%的先兆偏頭痛患者癥狀持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)，稱為“無梗死的持續(xù)先兆”癥狀性鼻竇炎在橫斷面成像上多呈高信號節(jié)食和減肥是預(yù)防視覺損害和改善頭痛的一種方法（優(yōu)選）急性頭痛的鑒別診斷思路MRI的經(jīng)典表現(xiàn)是腦膜強(qiáng)化，這是由于低顱壓引起硬腦膜靜脈血管擴(kuò)張所致雷擊樣頭痛最主要的原因是：動脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血。繼發(fā)性頭痛診斷應(yīng)注意的要點(diǎn)具有原發(fā)性頭痛的典型特征②與往日情況不同的劇烈頭痛國際頭痛最新分類ICHD-3（β版）先兆偏頭痛：先兆期有局部神經(jīng)癥狀，持續(xù)5～60min頭痛伴發(fā)熱：新發(fā)的伴有發(fā)熱的頭痛②顱內(nèi)炎癥:腦炎、腦膜炎、腦膿腫等先兆偏頭痛：先兆期有局部神經(jīng)癥狀，持續(xù)5～60min偏側(cè)性頭痛可見于偏頭痛及三叉神經(jīng)痛4）對于CT和腦脊液檢查正常的雷擊樣頭痛病人有良好的長期預(yù)后3）MRI、MRA及MRV對鑒別動脈夾層、血管痙攣、靜脈竇血栓形成或垂體卒中有診斷價(jià)值4）對于CT和腦脊液檢查正常的雷擊樣頭痛病人有良好的長期預(yù)后雷擊樣頭痛對于大部分頭痛伴發(fā)熱的病人，多是具有自限性的系統(tǒng)性疾病或是鼻雷擊樣頭痛少見的雷擊樣頭痛見于：自發(fā)性低顱壓綜合征、垂體卒中、嗜鉻細(xì)胞瘤和急性心肌梗死自發(fā)性雷擊樣頭痛可由用力或性活動而誘發(fā)一項(xiàng)與性活動有關(guān)雷擊樣頭痛研究表明:對CT和腦脊液檢查正常的雷擊樣頭痛病人，可逆性腦血管收縮綜合征的發(fā)生率很高雷擊樣頭痛少見的雷擊樣頭痛見于：自發(fā)性低顱壓綜合征、垂體卒中頭痛伴發(fā)熱對于大部分頭痛伴發(fā)熱的病人，多是具有自限性的系統(tǒng)性疾病或是鼻竇炎。對于2/3的流行性感冒病人，頭痛是主要癥狀最主要的診斷是盡快腰穿排除細(xì)菌性腦膜炎，盡管無菌性腦膜炎比較常見。細(xì)菌性腦膜炎最常見的病原菌是：B型腦膜炎球菌、結(jié)核桿菌及肺炎鏈球菌頭痛伴發(fā)熱對于大部分頭痛伴發(fā)熱的病人，多是具有自限性的系統(tǒng)性頭痛伴發(fā)熱對于大多數(shù)新發(fā)的頭痛伴發(fā)熱病人，多數(shù)是系統(tǒng)性疾病所導(dǎo)致的頭痛。感染控制時(shí)，頭痛多緩解，預(yù)后一般較好部分病人可遺留持續(xù)幾月的非特異性頭痛頭痛伴發(fā)熱頭痛伴局部神經(jīng)癥狀患者主要癥狀為頭痛，并且同時(shí)伴有感覺、視覺或運(yùn)動癥狀通常診斷為先兆性偏頭痛但對于首次發(fā)作的持續(xù)性頭痛，且既往無先兆偏頭痛的患者，需要行影像學(xué)檢查排除中風(fēng)或大腦器質(zhì)性損傷頭痛伴局部神經(jīng)癥狀患者主要癥狀為頭痛，并且同時(shí)伴有感覺、視覺頭痛伴局部神經(jīng)癥狀先兆偏頭痛：先兆期有局部神經(jīng)癥狀，持續(xù)5～60min約4%的先兆偏頭痛患者癥狀持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)，稱為“無梗死的持續(xù)先兆”部分先兆偏頭痛患者伴有反復(fù)發(fā)作的一側(cè)肢體活動受限，稱為偏癱型偏頭痛偏頭痛的患者也可能經(jīng)歷眩暈或非特異性頭暈發(fā)作頭痛伴局部神經(jīng)癥狀先兆偏頭痛：先兆期有局部神經(jīng)癥狀，持續(xù)5～新發(fā)的持續(xù)性頭痛這組頭痛有很多種病因患者既往無頭痛病史，而現(xiàn)在新發(fā)頭痛，且這種頭痛不是突發(fā)的但是是持續(xù)的，對病人而言是一種不尋常的癥狀新發(fā)的持續(xù)性頭痛這組頭痛有很多種病因新發(fā)的持續(xù)性頭痛許多CO中毒的病人也呈現(xiàn)出頭痛的癥狀，而來自英國的流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)這種診斷經(jīng)常被漏診未被診斷的CO中毒可以導(dǎo)致死亡或永久的神經(jīng)功能受損新發(fā)的持續(xù)性頭痛許多CO中毒的病人也呈現(xiàn)出頭痛的癥狀，而來自新發(fā)的持續(xù)性頭痛顳動脈炎是50歲以上人群新發(fā)的持續(xù)性頭痛的潛在病因血沉大于50mm,則提示應(yīng)該進(jìn)行顳動脈活檢關(guān)于顳動脈炎的國際指南推薦顳動脈活檢前可使用激素，甚至是阿司匹林來治療，目的是降低視網(wǎng)膜中央動脈閉塞的風(fēng)險(xiǎn)枕動脈炎除了疼痛局限于頭后部之外，其他癥狀和顳動脈炎相似新發(fā)的持續(xù)性頭痛顳動脈炎是50歲以上人群新發(fā)的持續(xù)性頭痛的潛新發(fā)的持續(xù)性頭痛顱內(nèi)壓力過高或過低都可出現(xiàn)嚴(yán)重的持續(xù)性頭痛特發(fā)性顱高壓多見于肥胖女性，除了持續(xù)性頭痛之外還伴有與脈搏波動一致的耳鳴及視覺障礙診斷特發(fā)性顱高壓前應(yīng)排除靜脈竇血栓，腦脊液檢查應(yīng)屬正常特發(fā)性顱高壓的主要風(fēng)險(xiǎn)是視覺損害節(jié)食和減肥是預(yù)防視覺損害和改善頭痛的一種方法新發(fā)的持續(xù)性頭痛顱內(nèi)壓力過高或過低都可出現(xiàn)嚴(yán)重的持續(xù)性頭痛伴畏光、對聲音過敏者見于偏頭痛現(xiàn)代“頭痛”研究之父反復(fù)發(fā)作性頭痛：可見于癲癇、偏頭痛和神經(jīng)痛雷擊樣頭痛最主要的原因是：動脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血。有了這些標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)，臨床醫(yī)生可以以此為依據(jù)進(jìn)行頭痛的診斷與治療診斷特發(fā)性顱高壓前應(yīng)排除靜脈竇血栓，腦脊液檢查應(yīng)屬正常偏頭痛的患者也可能經(jīng)歷眩暈或非特異性頭暈發(fā)作繼發(fā)性頭痛診斷應(yīng)注意的要點(diǎn)繼發(fā)性頭痛診斷應(yīng)注意的要點(diǎn)平臥位可加重叢集性頭痛;體位改變可加重顱內(nèi)占位病變的頭痛劇烈疼痛見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、高顱壓綜合征及三叉神經(jīng)痛等反復(fù)發(fā)作性頭痛：可見于癲癇、偏頭痛和神經(jīng)痛顱內(nèi)病變及神經(jīng)精神疾病刷牙、進(jìn)食、會話等“扳機(jī)點(diǎn)”可誘發(fā)三叉神經(jīng)痛及舌咽神經(jīng)痛2）如果CT掃描是正常的，需要進(jìn)行腰椎穿刺來排除腦脊液血性或變黃來測定對于大部分頭痛伴發(fā)熱的病人，多是具有自限性的系統(tǒng)性疾病或是鼻竇炎。雷擊樣頭痛最主要的原因是：動脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血。頭痛伴發(fā)熱：新發(fā)的伴有發(fā)熱的頭痛需要警惕那些伴有顱高壓的病人，因?yàn)檫@類患者之前被誤診為偏頭痛、緊張性頭痛或藥物濫用性頭痛新發(fā)的持久頭痛：既往無頭痛病史，最近新發(fā)的頭痛持續(xù)數(shù)天或數(shù)周低顱壓的發(fā)生率高于顱高壓，主要見于腰穿或腰麻后自發(fā)性低顱壓的主要原因是腦脊液自發(fā)外滲低顱壓的主要癥狀是兩側(cè)顳部脹痛或沉重感，平躺可緩解?？砂橛卸Q及聽力下降等聽覺癥狀常規(guī)的顱腦成像可漏診。MRI的經(jīng)典表現(xiàn)是腦膜強(qiáng)化，這是由于低顱壓引起硬腦膜靜脈血管擴(kuò)張所致新發(fā)的持續(xù)性頭痛伴畏光、對聲音過敏者見于偏頭痛低顱壓的發(fā)生率高于顱高壓，主要新發(fā)的持續(xù)性頭痛鼻竇炎：對于不伴有諸如鼻充血或牙齦敏感等鼻竇癥狀的新發(fā)性頭痛，影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)有癥狀的鼻竇炎癥狀性鼻竇炎在橫斷面成像上多呈高信號孤立性蝶竇炎是頭痛少見的病因蝶竇炎多在晚上加重，且多不伴有鼻竇炎的特征性表現(xiàn)新發(fā)的持續(xù)性頭痛鼻竇炎：對于不伴有諸如鼻充血或牙齦敏感等鼻竇新發(fā)的持續(xù)性頭痛頸源性頭痛是起源于頸椎上部的疼痛，占成年人頭痛的4%通常頸源性頭痛是單側(cè)的新發(fā)的疼痛，且多發(fā)生于曾有頭部或頸部外傷者，或有偏頭痛癥狀但對偏頭痛標(biāo)準(zhǔn)治療無效時(shí)對于有新發(fā)的單側(cè)頭痛的老年人，若血沉正常，應(yīng)考慮頸源性頭痛新發(fā)的持續(xù)性頭痛頸源性頭痛是起源于頸椎上部的疼痛，占成年人頭新發(fā)的持續(xù)性頭痛叢集性頭痛經(jīng)常被誤診為偏頭痛叢集性頭痛主要表現(xiàn)為眼周的劇烈疼痛，疼痛可在不到1或2分鐘內(nèi)達(dá)到高峰可伴有自主神經(jīng)功能障礙：流淚、鼻塞及上眼瞼下垂等新發(fā)的持續(xù)性頭痛叢集性頭痛經(jīng)常被誤診為偏頭痛新發(fā)的持續(xù)性頭痛動脈夾層或靜脈竇血栓形成性頭痛多呈雷擊樣頭痛，但也是新發(fā)的疼痛頸動脈夾層可呈現(xiàn)出Horner征靜脈竇血栓形成患者多有血栓形成危險(xiǎn)因素新發(fā)的持續(xù)性頭痛動脈夾層或靜脈竇血栓形成性頭痛多呈雷擊樣頭痛睡眠性頭痛有時(shí)罕見的頭痛綜合征也可呈現(xiàn)急性頭痛睡眠性頭痛是老年人中常見的一種頭痛，睡前可完全無頭痛，但患者可因劇烈的彌散的頭痛而從睡眠中醒來對濃咖啡和低劑量的碳酸鋰治療有效睡眠性頭痛有時(shí)罕見的頭痛綜合征也可呈現(xiàn)急性頭痛慢性頭痛治療出現(xiàn)困難最后一組病人之前持續(xù)存在慢性頭痛，現(xiàn)在治療出現(xiàn)困難需要警惕那些伴有顱高壓的病人，因?yàn)檫@類患者之前被誤診為偏頭痛、緊張性頭痛或藥物濫用性頭痛對于既往有顱高壓病史的患者就診時(shí)，醫(yī)生應(yīng)該給予反復(fù)的腰椎穿刺檢查來評估腦脊液的壓力慢性頭痛治療出現(xiàn)困難最后一組病人之前持續(xù)存在慢性頭痛，現(xiàn)在治如果慢性偏頭痛患者來醫(yī)院尋求疼痛緩解，那么應(yīng)該更重視其頭痛類型和藥物使用就診的大多數(shù)病人存在濫用可待因或曲馬多等藥物如果每月有10天以上使用止痛藥物來控制急性頭痛那么就存在藥物濫用最重要的是這部分患者應(yīng)該停止使用他們正在濫用的止痛藥物慢性頭痛治療出現(xiàn)困難如果慢性偏頭痛患者來醫(yī)院尋求疼痛緩解，那么應(yīng)該更重視其頭痛類雷擊樣頭痛雷擊樣頭痛與性活動相關(guān)性頭痛與性活動相關(guān)性頭痛自發(fā)性雷擊樣頭痛可由用力或性活動而誘發(fā)雙側(cè)頭痛伴有枕、項(xiàng)、肩部僵硬時(shí)，可見于緊張性頭痛、顱內(nèi)高壓征靜脈竇血栓形成患者多有血栓形成危險(xiǎn)因素偶發(fā)性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)HaroldWolff.有學(xué)者認(rèn)為持續(xù)1小時(shí)以上的雷擊樣頭痛有重要的臨床意義對于雷擊樣頭痛最主要的是排除顱內(nèi)動脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血叢集性頭痛主要表現(xiàn)為眼周的劇烈疼痛，疼痛可在不到1或2分鐘內(nèi)達(dá)到高峰平臥位可加重叢集性頭痛;體位改變可加重顱內(nèi)占位病變的頭痛急性頭痛占急診住院患者的3%左右，占急診就診患者的8%左右頭痛伴局部神經(jīng)癥狀：新發(fā)的伴有感覺、視覺或運(yùn)動癥狀等局部神經(jīng)癥狀的頭痛最早的關(guān)于雷擊樣頭痛的歷史記錄源于1986年伴眩暈者見于后循環(huán)梗死、出血及后顱窩腫瘤伴畏光、對聲音過敏者見于偏頭痛雙側(cè)頭痛伴有枕、項(xiàng)、肩部僵硬時(shí)，可見于緊張性頭痛、顱內(nèi)高壓征可伴有自主神經(jīng)功能障礙：流淚、鼻塞及上眼瞼下垂等關(guān)于顳動脈炎的國際指南推薦雷擊樣頭痛：一種急性的劇烈頭痛并且疼痛迅速達(dá)到高峰部分病人可遺留持續(xù)幾月的非特異性頭痛有了這些標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)，臨床醫(yī)生可以以此為依據(jù)進(jìn)行頭痛的診斷與治療與性活動相關(guān)性頭痛自發(fā)性雷擊樣頭痛可由用力或性活動而誘發(fā)與性活動相關(guān)性頭痛急性頭痛的鑒別診斷思路精選課件急性頭痛的鑒別診斷思路精選課件急性頭痛的鑒別診斷思路精選課件低風(fēng)險(xiǎn)性頭痛的標(biāo)準(zhǔn)年齡30歲以下

具有原發(fā)性頭痛的典型特征類似的頭痛史

沒有神經(jīng)系統(tǒng)局限體征或其他異常發(fā)現(xiàn)沒有頭痛模式的變化沒有并存的高風(fēng)險(xiǎn)疾?。ɡ缛嗣庖呷毕莶《靖腥荆?/p>

沒有新的有關(guān)病史或體征發(fā)現(xiàn)

低風(fēng)險(xiǎn)性頭痛的標(biāo)準(zhǔn)年齡30歲以下急性頭痛的危險(xiǎn)癥狀和體征

①突然發(fā)作的劇烈頭痛②與往日情況不同的劇烈頭痛③呈進(jìn)行性加重的頭痛④發(fā)生于情緒激動或突然力后(如用力扭啟瓶蓋、排便、抬重物等)出現(xiàn)的頭痛⑤伴有嘔吐等顱高壓癥狀的頭痛⑥伴有意識障礙的頭痛⑦伴有腦膜刺激征的頭痛以及伴有抽搐的頭痛急性頭痛的危險(xiǎn)癥狀和體征①突然發(fā)作的劇烈頭痛急性頭痛評估急性頭痛評估急性頭痛評估急性頭痛評估先兆偏頭痛：先兆期有局部神經(jīng)癥狀，持續(xù)5～60min雷擊樣頭痛最主要的原因是：動脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血。伴視力障礙者常見于青光眼、視神經(jīng)炎及腦腫瘤等新發(fā)的持久頭痛：既往無頭痛病史，最近新發(fā)的頭痛持續(xù)數(shù)天或數(shù)周可伴有自主神經(jīng)功能障礙：流淚、鼻塞及上眼瞼下垂等沒有新的有關(guān)病史或體征發(fā)現(xiàn)頸動脈夾層可呈現(xiàn)出Horner征但是動脈夾層、靜脈竇血栓形成及可逆性腦血管收縮綜合征也是重要的原因動脈夾層或靜脈竇血栓形成性頭痛多呈雷擊樣頭痛，但也是新發(fā)的疼痛節(jié)食和減肥是預(yù)防視覺損害和改善頭痛的一種方法國際頭痛最新分類ICHD-3（β版）2）如果CT掃描是正常的，需要進(jìn)行腰椎穿刺來排除腦脊液血性或變黃來測定②顱內(nèi)炎癥:腦炎、腦膜炎、腦膿腫等對以頭痛為主訴患者的現(xiàn)場急救，主要是迅速區(qū)分一般性頭痛和有預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的頭痛驟然發(fā)?。撼Ｒ娪谥刖W(wǎng)膜下腔出血、腦出血、高血壓腦病、青光眼、中耳炎等伴意識喪失者可見于急性腦血管病、顱內(nèi)急性炎癥、高血壓腦病、肺性腦病、急性中毒等按ICHD-3（β版）分類自發(fā)性雷擊樣頭痛可由用力或性活動而誘發(fā)伴間斷鼻出血者可見于鼻竇腫瘤如果慢性偏頭痛患者來醫(yī)院尋求疼痛緩解，那么應(yīng)該更重視其頭痛類型和藥物使用先兆偏頭痛：先兆期有局部神經(jīng)癥狀，持續(xù)5～60min急性頭痛的鑒別診斷思路急性頭痛的鑒別診斷思路66（優(yōu)選）急性頭痛的鑒別診斷思路（優(yōu)選）急性頭痛的鑒別診斷思路16世紀(jì)意大利的一幅頭痛患者的開顱手術(shù)圖16世紀(jì)意大利的一幅頭痛患者的開顱手術(shù)圖HaroldWolff.

現(xiàn)代“頭痛”研究之父ArchNeurolPsychiatr1938;39:737–63Harold過去的十幾年臨床鑒別偏頭痛的癥狀方面取得了顯著的進(jìn)展國際頭痛協(xié)會提出了分類系統(tǒng)，美國頭痛協(xié)會出臺了診斷指南、歐洲神經(jīng)病學(xué)會發(fā)表偏頭痛藥物治療指南、中國大陸發(fā)表了偏頭痛診治共識，2013年7月ICHD-3（β版）公布有了這些標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)，臨床醫(yī)生可以以此為依據(jù)進(jìn)行頭痛的診斷與治療過去的十幾年臨床鑒別偏頭痛的癥狀方面取得了顯著的進(jìn)展頭痛頭痛（Headache）指位于眉弓以上至枕部范圍內(nèi)的各種疼痛它既可以是一種獨(dú)立的疾病，也可以是某些疾病的癥狀或并發(fā)癥全世界大約一半的成年人患有頭痛有頭痛癥狀者占神經(jīng)科門診總數(shù)的70-90%最常見類型為緊張性頭痛、偏頭痛及叢集性頭痛頭痛頭痛（Headache）指位于眉弓以上至枕部范圍內(nèi)的各種國際頭痛最新分類ICHD-3（β版）國際頭痛最新分類ICHD-3（β版）急性頭痛急性頭痛是指突然發(fā)病,其疼痛特點(diǎn)是以小時(shí)為單位加重急性頭痛占急診住院患者的3%左右，占急診就診患者的8%左右正確的鑒別診斷有助于明確病因及治療對以頭痛為主訴患者的現(xiàn)場急救，主要是迅速區(qū)分一般性頭痛和有預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的頭痛要關(guān)注非神經(jīng)功能紊亂（例如CO中毒）也可以呈現(xiàn)急性頭痛急性頭痛急性頭痛是指突然發(fā)病,其疼痛特點(diǎn)是以小時(shí)為單位加重按病因分類1.顱內(nèi)病變及神經(jīng)精神疾病

①腦及頸部血管病變:腦動脈硬化癥、腦出血、腦梗死、腦血管畸形、頸動脈炎、顳動脈炎等②顱內(nèi)炎癥:腦炎、腦膜炎、腦膿腫等③顱內(nèi)占位性病變:腦囊蟲、腦腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤等按病因分類1.顱內(nèi)病變及神經(jīng)精神疾病按病因分類④頭面部神經(jīng)痛:三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)及枕神經(jīng)痛等⑤顱內(nèi)壓異常:高顱壓及低顱壓綜合征⑥其他:偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛、累及神經(jīng)系統(tǒng)的白塞綜合征、神經(jīng)癥、過度換氣綜合征等按病因分類④頭面部神經(jīng)痛:三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)及枕神經(jīng)痛按病因分類2.全身及其他系統(tǒng)病變①呼吸系統(tǒng)疾病:上感、支原體肺炎、支氣管炎、呼吸性堿中毒、肺性腦病等②循環(huán)系統(tǒng)疾病:高血壓病、主動脈弓綜合征、顳動脈炎、上腔靜脈綜合征等

③消化系統(tǒng)疾病:急性病毒性肝炎或急性腸炎(與發(fā)熱、全身感染癥狀相伴,有時(shí)可出現(xiàn)頭痛)按病因分類2.全身及其他系統(tǒng)病變按病因分類④內(nèi)分泌疾病:甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺炎、甲狀腺功能減退、垂體腫瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、松果體腫瘤等⑤造血系統(tǒng)疾病:缺鐵性貧血、真性紅細(xì)胞增多癥、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少性紫癜、白血病等⑥泌尿系統(tǒng)疾病:急性腎盂腎炎、急性腎功衰竭、透析性頭痛等按病因分類④內(nèi)分泌疾病:甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺炎、甲狀腺功按病因分類⑦頸部疾病:頸神經(jīng)根損傷、頸肌痙攣、頸椎病等⑧五官科疾病:屈光不正、青光眼、視神經(jīng)炎、葡萄膜炎、鼻炎、鼻竇炎、中耳炎、咽炎、扁桃體炎、鼻咽癌、牙髓炎、顳頜關(guān)節(jié)病等⑨中毒:有機(jī)溶劑中毒、農(nóng)藥中毒、一氧化碳中毒、酒精中毒、顛茄類藥物中毒等按病因分類⑦頸部疾病:頸神經(jīng)根損傷、頸肌痙攣、頸椎病等按病因分類⑩藥物:特別是擴(kuò)血管藥物如硝酸甘油、消心痛、心痛定等?其他:中暑、日射病、月經(jīng)初潮、低血糖發(fā)作、胰島細(xì)胞瘤、睡眠性頭痛、藥物戒斷、腦外傷等按病因分類⑩藥物:特別是擴(kuò)血管藥物如硝酸甘油、消心痛、心痛按ICHD-3（β版）分類原發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛按ICHD-3（β版）分類原發(fā)性頭痛原發(fā)性頭痛偏頭痛緊張型頭痛叢集性頭痛三叉自主神經(jīng)性頭痛其它原發(fā)性頭痛原發(fā)性頭痛偏頭痛（優(yōu)選）急性頭痛的鑒別診斷思路最重要的是這部分患者應(yīng)該停止使用他們正在濫用的止痛藥物伴意識喪失者可見于急性腦血管病、顱內(nèi)急性炎癥、高血壓腦病、肺性腦病、急性中毒等它既可以是一種獨(dú)立的疾病，也可以是某些疾病的癥狀或并發(fā)癥刷牙、進(jìn)食、會話等“扳機(jī)點(diǎn)”可誘發(fā)三叉神經(jīng)痛及舌咽神經(jīng)痛最主要的診斷是盡快腰穿排除細(xì)菌性腦膜炎，盡管無菌性腦膜炎比較常見。未被診斷的CO中毒可以導(dǎo)致死亡或永久的神經(jīng)功能受損診斷特發(fā)性顱高壓前應(yīng)排除靜脈竇血栓，腦脊液檢查應(yīng)屬正常清晨頭痛見于額竇炎、篩竇炎、腦腫瘤;下午開始頭痛并且越來越重者見于急性上頜竇炎需要警惕那些伴有顱高壓的病人，因?yàn)檫@類患者之前被誤診為偏頭痛、緊張性頭痛或藥物濫用性頭痛對以頭痛為主訴患者的現(xiàn)場急救，主要是迅速區(qū)分一般性頭痛和有預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的頭痛頭痛伴發(fā)熱：新發(fā)的伴有發(fā)熱的頭痛⑧五官科疾病:屈光不正、青光眼、視神經(jīng)炎、葡萄膜炎、鼻炎、鼻竇炎、中耳炎、咽炎、扁桃體炎、鼻咽癌、牙髓炎、顳頜關(guān)節(jié)病等ArchNeurolPsychiatr1938;⑨中毒:有機(jī)溶劑中毒、農(nóng)藥中毒、一氧化碳中毒、酒精中毒、顛茄類藥物中毒等新發(fā)的持久頭痛：既往無頭痛病史，最近新發(fā)的頭痛持續(xù)數(shù)天或數(shù)周伴間斷鼻出血者可見于鼻竇腫瘤現(xiàn)代“頭痛”研究之父4）對于CT和腦脊液檢查正常的雷擊樣頭痛病人有良好的長期預(yù)后1）24小時(shí)內(nèi)的頭顱CT檢查是判斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要檢查方法偏頭痛（優(yōu)選）急性頭痛的鑒別診斷思路偏頭痛無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)典型先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)典型先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)腦干先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)腦干先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)偏癱性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)偏癱性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)偶發(fā)性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)偶發(fā)性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)頻發(fā)性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)頻發(fā)性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)叢集性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)叢集性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)繼發(fā)性頭痛鑒別診斷注意的要點(diǎn)1.頭痛的發(fā)病方式:驟然發(fā)病：常見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、高血壓腦病、青光眼、中耳炎等亞急性發(fā)病(頭痛在2~3周內(nèi)逐漸加重)：見于腦腫瘤、慢性硬膜下血腫、慢性腦膜炎、顳動脈炎、副鼻竇炎等慢性頭痛(頭痛持續(xù)3周以上)：常見于緊張型頭痛、心因性頭痛、腦動脈硬化癥、顱內(nèi)占位病變等反復(fù)發(fā)作性頭痛：可見于癲癇、偏頭痛和神經(jīng)痛繼發(fā)性頭痛鑒別診斷注意的要點(diǎn)1.頭痛的發(fā)病方式:繼發(fā)性頭痛診斷應(yīng)注意的要點(diǎn)2.頭痛的程度劇烈疼痛見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、高顱壓綜合征及三叉神經(jīng)痛等繼發(fā)性頭痛診斷應(yīng)注意的要點(diǎn)2.頭痛的程度最后一組病人之前持續(xù)存在慢性頭痛，現(xiàn)在治療出現(xiàn)困難國際頭痛最新分類ICHD-3（β版）雙側(cè)頭痛伴有枕、項(xiàng)、肩部僵硬時(shí)，可見于緊張性頭痛、顱內(nèi)高壓征常規(guī)的顱腦成像可漏診。⑤伴有嘔吐等顱高壓癥狀的頭痛枕部疼痛常見于高血壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血、頸源性頭痛、后顱窩占位性病變等約4%的先兆偏頭痛患者癥狀持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)，稱為“無梗死的持續(xù)先兆”枕動脈炎除了疼痛局限于頭后部之外，其他癥狀和顳動脈炎相似枕部疼痛常見于高血壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血、頸源性頭痛、后顱窩占位性病變等它既可以是一種獨(dú)立的疾病，也可以是某些疾病的癥狀或并發(fā)癥國際頭痛最新分類ICHD-3（β版）（優(yōu)選）急性頭痛的鑒別診斷思路現(xiàn)代“頭痛”研究之父2）如果CT掃描是正常的，需要進(jìn)行腰椎穿刺來排除腦脊液血性或變黃來測定雷擊樣頭痛最主要的原因是：動脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血。沒有新的有關(guān)病史或體征發(fā)現(xiàn)靜脈竇血栓形成患者多有血栓形成危險(xiǎn)因素需要警惕那些伴有顱高壓的病人，因?yàn)檫@類患者之前被誤診為偏頭痛、緊張性頭痛或藥物濫用性頭痛驟然發(fā)?。撼Ｒ娪谥刖W(wǎng)膜下腔出血、腦出血、高血壓腦病、青光眼、中耳炎等新發(fā)的持久頭痛：既往無頭痛病史，最近新發(fā)的頭痛持續(xù)數(shù)天或數(shù)周繼發(fā)性頭痛診斷應(yīng)注意的要點(diǎn)3.頭痛的部位全頭痛可見于感染性、緊張性及顱壓變化性頭痛偏側(cè)性頭痛可見于偏頭痛及三叉神經(jīng)痛雙側(cè)頭痛伴有枕、項(xiàng)、肩部僵硬時(shí)，可見于緊張性頭痛、顱內(nèi)高壓征前額部疼痛常見于額竇炎、篩竇炎、青光眼

枕部疼痛常見于高血壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血、頸源性頭痛、后顱窩占位性病變等

顳部疼痛見于顳動脈炎、偏頭痛及耳源性頭痛等最后一組病人之前持續(xù)存在慢性頭痛，現(xiàn)在治療出現(xiàn)困難繼發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛診斷應(yīng)注意的要點(diǎn)4.頭痛的性質(zhì)僅持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒的發(fā)作性針刺樣頭痛是神經(jīng)痛的特征常見于三叉神經(jīng)痛、枕神經(jīng)痛等

起立性頭痛見于低顱壓綜合征搏動性疼痛多為血管源性頭痛,常見于偏頭痛、叢集性頭痛、高血壓性頭痛、酒精及CO中毒、發(fā)熱、血管擴(kuò)張藥等持續(xù)性緊縮感、戴帽感樣頭痛見于緊張性頭痛繼發(fā)性頭痛診斷應(yīng)注意的要點(diǎn)4.頭痛的性質(zhì)繼發(fā)性頭痛診斷應(yīng)注意的要點(diǎn)5.發(fā)作或加重誘因應(yīng)激狀態(tài)、月經(jīng)可使各類型的頭痛加重;食用巧克力和冰淇淋可誘發(fā)偏頭痛刷牙、進(jìn)食、會話等“扳機(jī)點(diǎn)”可誘發(fā)三叉神經(jīng)痛及舌咽神經(jīng)痛平臥位可加重叢集性頭痛;體位改變可加重顱內(nèi)占位病變的頭痛清晨頭痛見于額竇炎、篩竇炎、腦腫瘤;下午開始頭痛并且越來越重者見于急性上頜竇炎

頭部活動、咳嗽、噴嚏可使腦腫瘤等顱內(nèi)高壓性頭痛加重長時(shí)間閱讀可以加重或誘發(fā)眼源性頭痛等繼發(fā)性頭痛診斷應(yīng)注意的要點(diǎn)5.發(fā)作或加重誘因繼發(fā)性頭痛診斷應(yīng)注意的要點(diǎn)6.伴隨癥狀:

伴意識喪失者可見于急性腦血管病、顱內(nèi)急性炎癥、高血壓腦病、肺性腦病、急性中毒等伴發(fā)熱者多為感染性病變伴畏光、對聲音過敏者見于偏頭痛

伴顏面潮紅、結(jié)膜充血、流涕流淚者見于叢集性頭痛伴腦膜刺激征者常見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦實(shí)質(zhì)出血、腦膜腦炎、腦膜炎等繼發(fā)性頭痛診斷應(yīng)注意的要點(diǎn)6.伴隨癥狀:繼發(fā)性頭痛診斷應(yīng)注意的要點(diǎn)伴顱壓增高者常見于急性腦血管病、腫瘤等

伴神經(jīng)系統(tǒng)定位體征者見于急性腦血管病及顱內(nèi)占位性病變等神經(jīng)內(nèi)科疾病伴視力障礙者常見于青光眼、視神經(jīng)炎及腦腫瘤等伴眩暈者見于后循環(huán)梗死、出血及后顱窩腫瘤

伴間斷鼻出血者可見于鼻竇腫瘤伴精神癥狀者可見于額葉腫瘤伴失眠、注意力不集中、記憶力減退、頭昏、煩躁不安、焦慮、抑郁者見于抑郁癥繼發(fā)性頭痛診斷應(yīng)注意的要點(diǎn)伴顱壓增高者常見于急性腦血管病、腫急性頭痛的鑒別診斷思路精選課件按頭痛特點(diǎn)及伴隨癥狀分類1.雷擊樣頭痛：一種急性的劇烈頭痛并且疼痛迅速達(dá)到高峰2.頭痛伴發(fā)熱：新發(fā)的伴有發(fā)熱的頭痛3.頭痛伴局部神經(jīng)癥狀：新發(fā)的伴有感覺、視覺或運(yùn)動癥狀等局部神經(jīng)癥狀的頭痛4.新發(fā)的持久頭痛：既往無頭痛病史，最近新發(fā)的頭痛持續(xù)數(shù)天或數(shù)周5.慢性頭痛治療出現(xiàn)困難：既往有慢性頭痛病史，現(xiàn)在因?yàn)橹委煕]有效果，患者處于困境

按頭痛特點(diǎn)及伴隨癥狀分類1.雷擊樣頭痛：一種急性的劇烈頭痛并雷擊樣頭痛1.特點(diǎn)最早的關(guān)于雷擊樣頭痛的歷史記錄源于1986年首次報(bào)道雷擊樣頭痛的病例是：可逆性腦血管收縮綜合征目前還不明確癥狀持續(xù)多久有預(yù)后意義有學(xué)者認(rèn)為持續(xù)1小時(shí)以上的雷擊樣頭痛有重要的臨床意義頭面部神經(jīng)痛：突發(fā)的劇烈頭痛，且疼痛迅速達(dá)到高峰，但是僅僅持續(xù)幾秒鐘且反復(fù)發(fā)作雷擊樣頭痛1.特點(diǎn)雷擊樣頭痛2.主要病因雷擊樣頭痛最主要的原因是：動脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血。但是動脈夾層、靜脈竇血栓形成及可逆性腦血管收縮綜合征也是重要的原因雷擊樣頭痛2.主要病因雷擊樣頭痛

3.診斷及鑒別診斷

對于雷擊樣頭痛最主要的是排除顱內(nèi)動脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血1）24小時(shí)內(nèi)的頭顱CT檢查是判斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要檢查方法2）如果CT掃描是正常的，需要進(jìn)行腰椎穿刺來排除腦脊液血性或變黃來測定雷擊樣頭痛3.診斷及鑒別診斷對于大部分頭痛伴發(fā)熱的病人，多是具有自限性的系統(tǒng)性疾病或是鼻竇炎。繼發(fā)性頭痛診斷應(yīng)注意的要點(diǎn)雙側(cè)頭痛伴有枕、項(xiàng)、肩部僵硬時(shí)，可見于緊張性頭痛、顱內(nèi)高壓征⑨中毒:有機(jī)溶劑中毒、農(nóng)藥中毒、一氧化碳中毒、酒精中毒、顛茄類藥物中毒等約4%的先兆偏頭痛患者癥狀持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)，稱為“無梗死的持續(xù)先兆”癥狀性鼻竇炎在橫斷面成像上多呈高信號節(jié)食和減肥是預(yù)防視覺損害和改善頭痛的一種方法（優(yōu)選）急性頭痛的鑒別診斷思路MRI的經(jīng)典表現(xiàn)是腦膜強(qiáng)化，這是由于低顱壓引起硬腦膜靜脈血管擴(kuò)張所致雷擊樣頭痛最主要的原因是：動脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血。繼發(fā)性頭痛診斷應(yīng)注意的要點(diǎn)具有原發(fā)性頭痛的典型特征②與往日情況不同的劇烈頭痛國際頭痛最新分類ICHD-3（β版）先兆偏頭痛：先兆期有局部神經(jīng)癥狀，持續(xù)5～60min頭痛伴發(fā)熱：新發(fā)的伴有發(fā)熱的頭痛②顱內(nèi)炎癥:腦炎、腦膜炎、腦膿腫等先兆偏頭痛：先兆期有局部神經(jīng)癥狀，持續(xù)5～60min偏側(cè)性頭痛可見于偏頭痛及三叉神經(jīng)痛4）對于CT和腦脊液檢查正常的雷擊樣頭痛病人有良好的長期預(yù)后3）MRI、MRA及MRV對鑒別動脈夾層、血管痙攣、靜脈竇血栓形成或垂體卒中有診斷價(jià)值4）對于CT和腦脊液檢查正常的雷擊樣頭痛病人有良好的長期預(yù)后雷擊樣頭痛對于大部分頭痛伴發(fā)熱的病人，多是具有自限性的系統(tǒng)性疾病或是鼻雷擊樣頭痛少見的雷擊樣頭痛見于：自發(fā)性低顱壓綜合征、垂體卒中、嗜鉻細(xì)胞瘤和急性心肌梗死自發(fā)性雷擊樣頭痛可由用力或性活動而誘發(fā)一項(xiàng)與性活動有關(guān)雷擊樣頭痛研究表明:對CT和腦脊液檢查正常的雷擊樣頭痛病人，可逆性腦血管收縮綜合征的發(fā)生率很高雷擊樣頭痛少見的雷擊樣頭痛見于：自發(fā)性低顱壓綜合征、垂體卒中頭痛伴發(fā)熱對于大部分頭痛伴發(fā)熱的病人，多是具有自限性的系統(tǒng)性疾病或是鼻竇炎。對于2/3的流行性感冒病人，頭痛是主要癥狀最主要的診斷是盡快腰穿排除細(xì)菌性腦膜炎，盡管無菌性腦膜炎比較常見。細(xì)菌性腦膜炎最常見的病原菌是：B型腦膜炎球菌、結(jié)核桿菌及肺炎鏈球菌頭痛伴發(fā)熱對于大部分頭痛伴發(fā)熱的病人，多是具有自限性的系統(tǒng)性頭痛伴發(fā)熱對于大多數(shù)新發(fā)的頭痛伴發(fā)熱病人，多數(shù)是系統(tǒng)性疾病所導(dǎo)致的頭痛。感染控制時(shí)，頭痛多緩解，預(yù)后一般較好部分病人可遺留持續(xù)幾月的非特異性頭痛頭痛伴發(fā)熱頭痛伴局部神經(jīng)癥狀患者主要癥狀為頭痛，并且同時(shí)伴有感覺、視覺或運(yùn)動癥狀通常診斷為先兆性偏頭痛但對于首次發(fā)作的持續(xù)性頭痛，且既往無先兆偏頭痛的患者，需要行影像學(xué)檢查排除中風(fēng)或大腦器質(zhì)性損傷頭痛伴局部神經(jīng)癥狀患者主要癥狀為頭痛，并且同時(shí)伴有感覺、視覺頭痛伴局部神經(jīng)癥狀先兆偏頭痛：先兆期有局部神經(jīng)癥狀，持續(xù)5～60min約4%的先兆偏頭痛患者癥狀持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)，稱為“無梗死的持續(xù)先兆”部分先兆偏頭痛患者伴有反復(fù)發(fā)作的一側(cè)肢體活動受限，稱為偏癱型偏頭痛偏頭痛的患者也可能經(jīng)歷眩暈或非特異性頭暈發(fā)作頭痛伴局部神經(jīng)癥狀先兆偏頭痛：先兆期有局部神經(jīng)癥狀，持續(xù)5～新發(fā)的持續(xù)性頭痛這組頭痛有很多種病因患者既往無頭痛病史，而現(xiàn)在新發(fā)頭痛，且這種頭痛不是突發(fā)的但是是持續(xù)的，對病人而言是一種不尋常的癥狀新發(fā)的持續(xù)性頭痛這組頭痛有很多種病因新發(fā)的持續(xù)性頭痛許多CO中毒的病人也呈現(xiàn)出頭痛的癥狀，而來自英國的流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)這種診斷經(jīng)常被漏診未被診斷的CO中毒可以導(dǎo)致死亡或永久的神經(jīng)功能受損新發(fā)的持續(xù)性頭痛許多CO中毒的病人也呈現(xiàn)出頭痛的癥狀，而來自新發(fā)的持續(xù)性頭痛顳動脈炎是50歲以上人群新發(fā)的持續(xù)性頭痛的潛在病因血沉大于50mm,則提示應(yīng)該進(jìn)行顳動脈活檢關(guān)于顳動脈炎的國際指南推薦顳動脈活檢前可使用激素，甚至是阿司匹林來治療，目的是降低視網(wǎng)膜中央動脈閉塞的風(fēng)險(xiǎn)枕動脈炎除了疼痛局限于頭后部之外，其他癥狀和顳動脈炎相似新發(fā)的持續(xù)性頭痛顳動脈炎是50歲以上人群新發(fā)的持續(xù)性頭痛的潛新發(fā)的持續(xù)性頭痛顱內(nèi)壓力過高或過低都可出現(xiàn)嚴(yán)重的持續(xù)性頭痛特發(fā)性顱高壓多見于肥胖女性，除了持續(xù)性頭痛之外還伴有與脈搏波動一致的耳鳴及視覺障礙診斷特發(fā)性顱高壓前應(yīng)排除靜脈竇血栓，腦脊液檢查應(yīng)屬正常特發(fā)性顱高壓的主要風(fēng)險(xiǎn)是視覺損害節(jié)食和減肥是預(yù)防視覺損害和改善頭痛的一種方法新發(fā)的持續(xù)性頭痛顱內(nèi)壓力過高或過低都可出現(xiàn)嚴(yán)重的持續(xù)性頭痛伴畏光、對聲音過敏者見于偏頭痛現(xiàn)代“頭痛”研究之父反復(fù)發(fā)作性頭痛：可見于癲癇、偏頭痛和神經(jīng)痛雷擊樣頭痛最主要的原因是：動脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血。有了這些標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)，臨床醫(yī)生可以以此為依據(jù)進(jìn)行頭痛的診斷與治療診斷特發(fā)性顱高壓前應(yīng)排除靜脈竇血栓，腦脊液檢查應(yīng)屬正常偏頭痛的患者也可能經(jīng)歷眩暈或非特異性頭暈發(fā)作繼發(fā)性頭痛診斷應(yīng)注意的要點(diǎn)繼發(fā)性頭痛診斷應(yīng)注意的要點(diǎn)平臥位可加重叢集性頭痛;體位改變可加重顱內(nèi)占位病變的頭痛劇烈疼痛見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、高顱壓綜合征及三叉神經(jīng)痛等反復(fù)發(fā)作性頭痛：可見于癲癇、偏頭痛和神經(jīng)痛顱內(nèi)病變及神經(jīng)精神疾病刷牙、進(jìn)食、會話等“扳機(jī)點(diǎn)”可誘發(fā)三叉神經(jīng)痛及舌咽神經(jīng)痛2）如果CT掃描是正常的，需要進(jìn)行腰椎穿刺來排除腦脊液血性或變黃來測定對于大部分頭痛伴發(fā)熱的病人，多是具有自限性的系統(tǒng)性疾病或是鼻竇炎。雷擊樣頭痛最主要的原因是：動脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血。頭痛伴發(fā)熱：新發(fā)的伴有發(fā)熱的頭痛需要警惕那些伴有顱高壓的病人，因?yàn)檫@類患者之前被誤診為偏頭痛、緊張性頭痛或藥物濫用性頭痛新發(fā)的持久頭痛：既往無頭痛病史，最近新發(fā)的頭痛持續(xù)數(shù)天或數(shù)周低顱壓的發(fā)生率高于顱高壓，主要見于腰穿或腰麻后自發(fā)性低顱壓的主要原因是腦脊液自發(fā)外滲低顱壓的主要癥狀是兩側(cè)顳部脹痛或沉重感，平躺可緩解?？砂橛卸Q及聽力下降等聽覺癥狀常規(guī)的顱腦成像可漏診。MRI的經(jīng)典表現(xiàn)是腦膜強(qiáng)化，這是由于低顱壓引起硬腦膜靜脈血管擴(kuò)張所致新發(fā)的持續(xù)性頭痛伴畏光、對聲音過敏者見于偏頭痛低顱壓的發(fā)生率高于顱高壓，主要新發(fā)的持續(xù)性頭痛鼻竇炎：對于不伴有諸如鼻充血或牙齦敏感等鼻竇癥狀的新發(fā)性頭痛，影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)有癥狀的鼻竇炎癥狀性鼻竇炎在橫斷面成像上多呈高信號孤立性蝶竇炎是頭痛少見的病因蝶竇炎多在晚上加重，且多不伴有鼻竇炎的特征性表現(xiàn)新發(fā)的持續(xù)性頭痛鼻竇炎：對于不伴有諸如鼻充血或牙齦敏感等鼻竇新發(fā)的持續(xù)性頭痛頸源性頭痛是起源于頸椎上部的疼痛，占成年人頭痛的4%通常頸源性頭痛是單側(cè)的新發(fā)的疼痛，且多發(fā)生于曾有頭部或頸部外傷者，或有偏頭痛癥狀但對偏頭痛標(biāo)準(zhǔn)治療無效時(shí)對于有新發(fā)的單側(cè)頭痛的老年人，若血沉正常，應(yīng)考慮頸源性頭痛新發(fā)的持續(xù)性頭痛頸源性頭痛是起源于頸椎上部的疼痛，占成年人頭新發(fā)的持續(xù)性頭痛叢集性頭痛經(jīng)常被誤診為偏頭痛叢集性頭痛主要表現(xiàn)為眼周的劇烈疼痛，疼痛可在不到1或2分鐘內(nèi)達(dá)到高峰可伴有自主神經(jīng)功能障礙：流淚、鼻塞及上眼瞼下垂等新發(fā)的持續(xù)性頭痛叢集性頭痛經(jīng)常被誤診為偏頭痛新發(fā)的持續(xù)性頭痛動脈夾層或靜脈竇血栓形