屬地單位裝置技術人員填寫注：1）主要安全風險防控措施“是否涉及”一欄涉及打“√”不涉及打“×”；2）票證不允許出現空白項，不需要填寫的地方劃“/”受限空間安全作業屬地單位裝置技術人員填寫注：1）主要安全風險防控措施“是否涉及”一欄涉及打“√”不涉及打“×”；2）票證不允許出現空白項，不需要填寫的地方劃“/”屬地車間時間1作業申請時間：年月日時分Q/GHXNY-AH-JL-146NO：000001屬地車間時間1申請單位：作業單位：作業地點：受限空間名稱：原有介質名稱：作業使用的工具：作業負責人：時間10時間10作業實施時間:從______年______月______日____時____分開始，到_____年_____月_____日____時____分止涉及的其他特殊作業：¨動火¨臨時用電¨抽堵盲板¨吊裝¨高處¨斷路¨動土涉及的其他特殊作業證編號：專業JSA安全風險識別主要安全風險防控措施（包括但不限于）是否涉及確認人工藝未有效隔離盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間，所有與受限空間有聯系的閥門、管線加盲板或拆除一段管道的方式進行隔離，列出盲板清單，并落實拆裝盲板責任人，與受限空間連通的可能危及安全作業的孔、洞應進行嚴密封堵屬地車間技術人員填寫屬地車間技術人員填寫當當班班長工藝處理不徹底盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間，設備必須經過置換、吹掃、蒸煮通風不良設備打開通風孔進行自然通風，溫度適宜人員作業；必要時采取強制通風或佩戴空氣呼吸器。嚴禁用通氧氣的方法補充氧轉動設備未徹底交出轉動已切斷電源，電源開關處已加鎖并懸掛“禁止合閘”標志牌作業工具不符合要求受限空間內部已具備進人作業條件，易燃易爆物料容器內作業，作業人員采用防爆工具，手持電動工具符合作業安全要求疏散通道不暢受限空間進出口通道暢通，無阻礙人員進出的障礙物未有效分析盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間，應分析可燃、有毒有害氣體含量，且在安全范圍內揚塵環境存在揚塵的設備已停止揚塵交叉作業受限空間作業期間，嚴禁同時進行各類與該受限空間有關的試車、試壓或試驗施工作業環境不良作業人員應清楚受限空間內存在的安全風險和防控措施作業單位技術員填寫作業單位技術員填寫作業負責人檢測儀器使用不當受限空間作業人員要攜帶與作業環境相適應的報警儀（包括可燃氣、氧、硫化氫等報警儀）臨時設施不符合規范接入受限空間的電線、電纜、通氣管應在進口處進行保護或加強絕緣，且應盡量避免與人員出入使用同一出入口遺留人員或工具應清楚出入受限空間作業人數、工具，進出受限空間進行臺賬登記未發現環境變化作業時連續檢測受限空間內可燃氣體、有毒氣體及氧氣濃度，發現氣體濃度超限報警，應立即停工、撤離人員、處理現場，重新檢測合格后方可恢復作業應急處置不當嚴禁無自身防護實施救援監護人現場作業條件是否滿足監護人嚴格落實監護人安全職責監護人應急、監控不滿足要求¨視頻監控、¨戴（備）空氣呼吸器、¨戴（備）長管呼吸器、¨戴（備）過濾式防毒面具、¨系（備）安全帶、¨救生繩（）、¨氣體檢測報警儀（）補充JSA分析屬地車間技術人員填寫屬地車間技術人員填寫編制人：班長班長屬地、作業單位安全員填寫屬地、作業單位安全員填寫技術人員以上安全人員全面復核風險防控措施落實情況簽字（屬地、作業單位）：技術人員以上安全交底人：接受交底人：分析時間2時間2分析部位分析項目分析結論分析人□O2%□有毒有害介質□可燃氣（%LEL）責任轉移時間3時間3作業單位負責人簽名：年月日時分時間4時間4作業人員簽名：年月日時分我明白監護人職責，熟悉應急方法。作業單位監護人：時間5時間5年月日時分我確認危害辨識充分，安全措施適當。屬地單位負責人：時間時間6年月日時分安全環保部審批（審核）：時間時間7年月日時分時間8時間8節假日期間、夜間票證升級管理時公司領導簽批節假日期間、夜間票證升級管理時公司領導簽批年月日時分安全交出時間9時間9交出單位當班班長簽名：年月日時分關閉時間11屬地監護人時間11屬地監護人監護人：作業結束時間：年月日時分作業票不得有空白，第一聯（白）由屬地監護人現場持有