肺血栓栓塞癥的診斷首都醫科大學附屬北京朝陽醫院北京呼吸疾病研究所楊媛華名詞與定義肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞癥（pumonarythromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）流行病學情況發病率美國：DVT1‰，PTE0.5‰，年發病60萬人法國：年發病數>10萬英國：住院PTE6.5萬/年阜外醫院：242例住院肺血管疾病調查，肺栓塞占肺血管病第一位

朝陽醫院1992-2001年歷年肺栓塞收治情況 年份 例數 累計/平均 1992 3 1993 1 1994 0 1995 1 1996 3 1997 8 1998 9 25/3.6

1999 15 2000 51 2001 121 187/62流行病學情況臨床誤診與漏診情況漏診率67％假陽性率63％正確診斷率9％阜外醫院資料，院外肺栓塞的誤診率為79%國內另一組82例肺栓塞誤診63例（76.8%）國外報道本病生前診斷率不到50%國內兩組尸檢報告，在90例及64例中生前作出診斷者分別為7.8%（7例）及12.5%（8例）。據國外資料，誤診中60年代主要為漏診，80年代以后又主要為過診。肺栓塞流行病學特點“三多一少”多發性多不規范治療多學科性少診斷凝血機制經典瀑布學說：一個凝血因子以另一個凝血因子為底物的連鎖反應。內源性凝血途徑：從FⅫ到FⅩa形成過程外源性凝血途徑：組織因子接觸血液啟動凝血共同通路：FⅩa到纖維蛋白形成修正的瀑布學說啟動階段：強調組織因子途徑負責凝血過程啟動放大階段：少量凝血酶反饋激活血小板與FⅪ,FⅧ和FⅤ凝血因子接觸活化凝血蛋白Ⅻ因子、Ⅺ因子，前激肽釋放酶，高分子量激肽原組織因子維生素K依賴性凝血因子因子Ⅱ（凝血酶原）、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血輔因子因子Ⅷ和Ⅴ抗凝系統與血栓形成細胞抗凝機制：單核巨噬細胞系統對激活的凝血因子、組織因子、凝血酶原復合物及可溶性纖維蛋白單體的吞噬作用。體液抗凝機制絲氨酸蛋白酶抑制物蛋白C/蛋白S抗凝系統表面結合抑制物組織因子途徑抑制物（TFPI）絲氨酸蛋白酶抑制物抗凝血酶Ⅲ（AT－Ⅲ）C1抑制物α1抗胰蛋白酶α2抗纖溶酶α2巨球蛋白輔因子抑制物肝素（1）結構與生理效應肥大細胞合成，分子量2500－33000之間抗凝作用直接抗凝機制間接抗凝機制：與血漿中肝素依賴性抗凝蛋白（AT－Ⅲ、肝素輔因子Ⅱ）結合肝素抗凝作用機制增強血漿中抗凝蛋白活性增強血管內皮抗凝功能促進纖溶肝素（2）肝素的分子量與抗凝活性是大小不等的多組分復合物分子量<7000，稱低分子肝素分子量不同，生物作用不完全相同：隨分子量降低，抗Ⅹa因子活性增強，而抗凝血酶活性降低。肝素的抗血栓形成能力取決于肝素的分子量與劑量肝素抗凝效力大小與血漿中肝素依賴性抗凝蛋白含量相關肝素生物活性半衰期除劑量因素外，主要與血漿中HRG和PF4有關肝素抗血栓形成，劑量應個體化蛋白C系統組成蛋白C凝血酶調節蛋白蛋白S蛋白C抑制物蛋白C活化蛋白CCa++凝血酶凝血酶調節蛋白（TM）蛋白C（PC）作用滅活凝血輔因子阻礙因子Ⅹa與血小板結合促進纖維蛋白溶解PC與血栓形成PC減少先天性獲得性APC抵抗現象：VLeiden纖溶系統與血栓纖溶：纖維蛋白或纖維蛋白原被纖溶酶水解的過程纖溶系統：包括纖溶酶原轉變為纖溶酶以及纖溶酶降解纖維蛋白（原）過程中有關的作用物、底物、激活物和抑制物。纖溶過程：在纖溶酶原激活劑作用下，纖溶酶原激活成纖溶酶；纖溶酶水解纖維蛋白（原）。纖溶酶原激活劑纖溶酶原激活物抑制劑纖溶酶原纖溶酶α2-抗纖溶酶纖維蛋白（原）纖維蛋白（原）降解產物纖溶系統的基本組成與纖溶過程轉變催化抑制靜脈血栓形成的危險因素靜脈血栓形成三要素：（1）血液淤滯（2）血液高凝（3）內膜損傷。但也有6%找不到易患因素。靜脈血栓形成的危險因素創傷：15%創傷并發肺栓塞。腫瘤：尸檢腫瘤發生肺栓塞在15%以上。手術、制動、妊娠與分娩、肥胖。某些疾病：膠元病（白塞病、SLE）、白液病（真性紅細胞增多癥）、代謝病（糖尿病）應加強預防和及時識別DVT和PTE的意識住院患者肺栓塞發生率的危險性分組組別 DVT（％）致命PTE（％）普通內科 15 1普外和婦科手術 15－20 1神經外科 15－20 1泌尿外科 15－20 5全膝置換 40－70 5髖關節置換 40－70 1－2髖部骨折 40－70 1－5Chest1989,95:38s病理與病理生理栓塞部位：多發多于單發，雙側多于單側；下肺多于上肺，右側多于左側

——緣何多發？肺動脈血栓栓塞后繼發血栓形成栓塞部位示意圖PTE的病理轉歸血栓溶解8-180天機化關于慢性栓塞性肺動脈高壓再通復加血栓形成肺梗死肺組織的三重/四重氧供出血性肺不張肺栓塞的轉歸肺梗塞區出血、水腫、壞死，1～2周肉芽增生，壞死吸收繼而纖維化肺栓塞的吸收即機械因素與纖溶的結果

在一份1～7年隨診（10例尸檢，33例肺掃描），完全吸收占65%，部分吸收（少量殘余）23%，持續未吸收12%。肺栓塞未經治療者33%出現再發，而18%為致死性再發。

肺栓塞的吸收時間作者吸收時間

1周內2周3~4周

Murphy0~78%30~80%55~100%Dalen56%74%（3月內）對肺循環血流動力學的影響機械阻塞對肺動脈壓的影響阻塞20-30%:PAP開始升高阻塞30-40%:MPAP>30mmHgMRVP開始升高阻塞40-50%:MPAP>40mmHgLREDP升高阻塞50-70%:持續的嚴重肺動脈高壓阻塞>85%:出現“斷流”征，猝死神經體液因素對肺循環的影響反射機制肺血管反射：導致急性右心衰竭肺—體循環反射：引起血壓下降、心動徐緩、呼吸停止肺—冠狀動脈反射：心肌缺血壞死肺—腎動脈反射：腎血流減少，甚至急性腎功衰竭神經體液因素對肺循環的影響體液因素栓子在血管內移動時，引起血小板激活并脫顆粒、釋放組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。還可釋放血小板活化因子等使血管平滑肌痙攣、支氣管強烈收縮。

由于上述機制，可出現明顯的呼吸生理和血液動力學改變。對心臟的影響右心后負荷增加右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克室間隔左移，左心功能受抑制冠脈供血動力學狀態改變心肌供氧及氧代謝狀態改變瓣膜功能狀態異常心肌梗塞的可能性卵圓孔開放問題對肺及呼吸功能的影響肺通氣/灌注嚴重失衡：栓塞區為死腔樣通氣，非栓塞區血流增加、增快，彌散量下降。通氣受限：反射與體液因素促使氣道收縮、肺通氣量減少。表面活性物質減少，發生肺萎陷，肺順應性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或彌漫性肺水腫通氣和彌散功能進一步下降。影響氧合與二氧化碳排除臨床表現臨床表現從無明顯癥狀到突然猝死，取決于栓子大小、數目、部位、多個栓子的遞次栓塞間隔時間及基礎心肺貯備功能，加上機械、體液和神經反射的作用，使臨床表現錯綜復雜，表現各異。癥狀

——非特異性，務需提高警惕呼吸困難（84%～90%）勞力性呼吸困難。呼吸困難的性質、程度、持續時間、誘因及是否是突然發生等。以胸憋悶為主訴的呼吸困難需與勞力性心絞痛相鑒別。胸痛（40%-70%）胸膜炎性胸痛心絞痛樣胸痛暈厥（11%-20%）可為首發癥狀。急、慢性肺栓塞均可發生，為大塊肺栓塞或重癥肺動脈高壓引起的一過性腦缺血造成。咯血（11%-30%）休克----肘靜脈壓監測的重要性煩躁不安、驚恐其他，深靜脈血栓表現等體征呼吸/肺部體征呼吸頻率增加紫紺細濕羅音，哮鳴音胸膜炎/胸水的體征胸水的性質介乎漏出液與滲出液之間血性胸水時提示肺梗塞肺野血管雜音肺實變/肺不張征心血管體征心動過速右心擴大征肺動脈瓣區第二心音亢進及分裂收縮期噴射性雜音三尖瓣返流性雜音右心室奔馬律

頸靜脈怒張和肝頸返流征/肝大/下肢水腫深靜脈血栓的相應體征下肢靜脈75%～90%肺栓塞的栓子來源于下肢靜脈系統（包括股髂靜脈），50%左右的下肢深靜脈血栓形成的患者可并發肺栓塞，因此，下肢深靜脈血栓形成（DVT）是肺栓塞的標志（marker）。腘靜脈堵塞可引起小腿腫脹，髂外或髂總靜脈堵塞可引起整個下肢腫脹。急性期疼痛劇烈，炎癥反應明顯；慢性期下肢肌肉僵硬，淺靜脈代償性擴張，皮膚色素沉著，甚至潰爛。水腫可出現在一側，或為雙下肢非對稱性水腫，兩下肢周徑相差1.0cm即有診斷意義。約50%下肢靜脈血栓形成患者物理檢查正常。臨床表現肺栓塞及梗塞癥候群肺動脈高壓及右心功能不全癥候群低心排癥候群深靜脈血栓癥候群肺栓塞分型輕型：常表現為不能解釋的呼吸困難。肺梗死型：表現為肺炎、哮喘、胸膜炎等。急性肺心病型。急性心源型休克型。猝死型。慢性肺動脈高壓型。肺栓塞的臨床分型大面積PTE：臨床表現休克或低血壓標準：ABPS<90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持續15min以上。除外其它引起血壓下降的因素。非大面積PTE次大面積PTE：有右心功能不全表現或超聲心動圖表現有右心室運動功能減弱肺栓塞的癥狀、體征均不具有特異性

要善于從臨床征候群中發現問題

——腦中有“弦”

需及時行輔助檢查確診輔助檢查動脈血氣分析心電圖胸部X線平片超聲心動圖血漿D-二聚體核素肺通氣/灌注顯像螺旋CT和電子束CT磁共振成像（MRI）肺動脈造影確診手段動脈血氣分析低氧血癥低碳酸血癥P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值為5-15mmHg注意檢查血氣的時機對結果的影響肺血管床堵塞15～20%PaO2可<80mmHg>50%<50mmHg一組CPA確診肺栓塞

PaO2<50mmHg占13%50～59mmHg19%

60～80mmHg

55%

>80mmHg

13%一組43例CPA證實者14%PaO2≥85mmHg

尚有10%大塊肺栓塞,PaO2>80mmHg

結論：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完全除外肺栓塞。Cvitanic發現肺栓塞76%有低氧血癥，93%低碳酸血癥，86～95%P（A-a）O2增大，后兩者正常是診斷肺栓塞的反指征。

心電圖SⅠQⅢTⅢ征V1-2T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導阻滯注意動態觀察心電圖的變化

非特異性改變，需與病情相結合進行分析ECG示SIQIIITIIIRBBBI導II導III導ECG示V1－V4導T波倒置V1V3V2V4胸部X線平片異常率約占84%。肺血管紋理變細、稀疏或消失肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實變影(Hampton’s隆起)患側膈肌抬高胸腔積液右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆右心室增大超聲心動圖排除威脅生命的其他疾病，如室間隔破裂、夾層主動脈、心包填塞等。對中央型肺動脈栓塞診斷有一定價值，經食道超聲可探察到主肺動脈和左、右肺動脈，敏感性和特異性可達80～90%。主肺動脈或肺動脈分叉處可見栓子屬少見情況。栓子來源于心臟的肺栓塞，可直接觀察到右心系統的血栓。超聲心動圖右心室壁局部運動幅度降低右心室和（或）右心房擴大室間隔左移和運動異常近端肺動脈擴張三尖瓣反流速度增快下腔靜脈擴張血漿D-二聚體交聯纖維蛋白在纖溶系統作用下產生的可溶性降解產物敏感性92%-10%，特異性40%-43%檢測結果與檢測方法有關，ELISA：500ug/L溶栓治療過程中，DD升高－療效判斷指標陳舊血栓，DD不升高－新舊血栓判斷觀點：陰性結果對除外急性肺栓塞有價值，如臨床高度懷疑，盡管D-二聚體正常，還應進行其它檢查，對臨床低度懷疑者，如血漿二聚體正常，則增加否定血栓栓塞的可能性。核素肺通氣/灌注掃描結果判讀Biello’s評價標準：正常，高度可能，中度可能，低度可能。高度可能性肺掃描多段的灌注缺損并與通氣不匹配正常肺掃描：結合正常X線胸片通常可以排除肺栓塞不能診斷性肺掃描需要進行進一步檢查通氣/灌注掃描結果的意義結果肺栓塞可能性V/Q均正常排除

V正常Q典型缺損可診斷V/Q失調Q>V高度可能90%V/Q失調匹配中度可能50%V/Q失調Q<V低度可能10%肺掃描和肺栓塞的發生率 存在肺栓塞 肺掃描結果 HullRD,etal PIOPED正常 2% 4% 高度可能性 57% 88% 不能診斷性 42% 16％~33%

AnnIntMed1991;174:142JAMA1990;203:2753肺掃描與肺血管造影的關系(PIOPED)掃描分類肺動脈造影

例數確診PE（陽性率）高度可能117102（87%）中度可能331105（32%）低度可能25039（16%）正常或接近正常575（9%）合計755251是否必需都做通氣掃描？V/Q掃描復查問題

通氣掃描本身并無診斷價值，但有利于對灌注掃描價值的判定，在胸片正常，無呼吸道病史等可免，特別是對臨床低度懷疑者。對有復發高危因素的病人應復查時間最好在急性肺栓塞后的三個月，這對以后評估復發有好處。

臨床常見假陽性情況血管腔外受壓（腫瘤、氣胸、胸腔積液）；支氣管—肺動脈吻合（慢性肺部炎癥、支氣管擴張等）；局部肺泡低氧引起的肺血管收縮（慢性阻塞性肺疾病）；肺血管阻力增加（左心充血性心力衰竭）；肺組織纖維化（肺囊腫、陳舊性肺結核）；肺切除術后；螺旋CT、電子束CT敏感性70-100%，特異性76-100%可顯示肺血管和栓子對段以下PE檢出率低（1）直接征象：①部分充盈缺損；②附壁充盈缺損；③完全閉塞；④“軌道征”即中心充盈缺損；⑤肺動脈纖細，腔內灌注減低，不均勻（縱隔窗）。（2）間接征象：①“馬賽克”征；②肺梗死灶；③肺動脈高壓，心臟增大，右心功能不全肺動脈造影敏感性98%，特異性95-98%主要征象血管內不規則充盈缺損血管樹修剪征造影劑排空延遲間接征象造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲247例肺動脈造影結果診斷病人數%肯定肺栓塞8936可能肺栓塞229模棱兩可4217陰性9438專家對造影解釋不一致的占9%嚴重并發癥1~2%，死亡率0.25%DVT的影像學診斷下肢靜脈超聲：對于有癥狀的近端DVT，敏感性95%，特異性98%肢體阻抗容積圖（IPG）：北美普遍應用，國內較少使用下肢靜脈造影：DVT診斷的金標準，適用于無創檢查不能確定診斷時。CTVMRI核素靜脈造影ATS推薦的決策樹模型診斷策略

PTE的診斷策略

力求以流程圖的形式歸納肺栓塞的診斷步驟主要內容:

臨床疑似診斷、排除診斷、DVT的診斷核素通氣灌注掃描為核心肺動脈造影作為確診PTE的“金標準”

缺點：

診斷思維簡單化，易使思路混淆模糊了不同檢查手段的目的及其在PTE確診過程中的地位形式刻板，當一個程序脫節，易導致臨床操作上的混亂ATS的決策樹模型特點

更合理的安排不同檢查手段的次序簡化診斷步驟避免遺漏關鍵檢查項目縮短確診所需要的時間減少有創性檢查所可能帶來的并發癥降低醫療費用達到提高診斷效率，降低誤診漏診率的目的最終改善患者預后合理PTE診斷策略的目標中華醫學會呼吸病學分會推薦的診斷步驟：

臨床疑似診斷（疑診）確定診斷（確診）致病因素的診斷（求因）特點：

科學評價每個步驟中所包含的不同檢查手段的診斷價值各單位可根據各自設備條件的不同，合理安排檢查程序思維框架簡單明了，可操作性和實用性強適用范圍廣

——比較適合國內情況的診斷策略

根據臨床情況疑診PTE存在危險因素，特別是并存多個危險因素有臨床癥狀、體征

不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克

伴有單側或雙側不對稱性下肢腫脹、疼痛行心電圖、Ｘ線胸片、動脈血氣分析等基本檢查盡快常規行D－二聚體檢測（ELISA法）超聲心動圖