重型顱腦損傷診斷與治療

的現狀及進展

蚌埠醫學院附屬醫院神經外科馬駿引起顱腦外傷的原因主要為交通事故、墜落傷、斗毆等，我國部分城市因意外創傷而死亡的病例中40-60%因顱腦創傷所致，在中青年死亡病例中占第一位，尤其是重型顱腦損傷的死亡率仍居高不下，多發生于青壯年，病死率高達30-50%。因此重型顱腦損傷的治療仍是神經外科研究的重要課題。重型顱腦損傷的診斷標準重型顱腦損傷的診斷標準：最初由英國的Teasdale和Jennett提出格拉斯哥(Glasgowcomascale,GCS)昏迷評分級標準GCS3~8分,傷后昏迷6h以上,或在傷后24h內意識情況惡化再次昏迷6h以上者。

Glasgow昏迷評分法

Glasgowcomascalescore

睜眼反應

言語反應

運動反應

自行睜眼4回答正確5定矚動作6

呼之睜眼3回答錯誤4刺痛定位5

刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4

不能睜眼1僅能發音2雙上肢過屈3

不能發音1四肢過伸2

四肢無反應1GCS評分最高分15分，最低分3分，8分以下為昏迷。重型顱腦損傷的診斷標準我國重型顱腦損傷的診斷標準①廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷或顱內血腫②深昏迷12h以上,意識障礙逐漸加重或出現再昏迷③有明顯的神經系統陽性體征④體溫、呼吸、脈搏、血壓有顯著改變腦內血腫腦挫裂傷凹陷性粉碎性骨折腦內血腫

intracerebralhematoma腦內血腫

（對沖傷）

重型顱腦損傷的診療方案急性期診療方案（顱腦損傷3周內）過渡期診療方案（傷后3周~3個月）康復期診療方案（傷后3個月以后）一、急性期診療方案2.急救中心的診療2.1初步檢查記錄受傷的時間、傷因與經過檢查頭部傷情、五官與瞳孔等測量呼吸、脈搏及血壓檢查意識狀況進行GCS計分記錄神經系統及全身簡要檢查檢查是否有其他合并傷2.2輔助檢查顱骨X線平片顱腦CT掃描一、急性期診療方案2.急救中心的診療2.3緊急處理止血保持呼吸道通暢頭偏后仰、吸痰、置呼吸通道、氣管插管、氣管切開、輔助呼吸等循環復蘇迅速建立靜脈通道、快速輸液、維持平均動脈壓在80mmHg以上一、急性期診療方案2.5處理決策明確有無顱腦緊急手術指征明確有無合并傷緊急手術指征向病人家屬說明病情、術前談話及簽字轉診病人處于休克、呼吸衰竭及腦

疝晚期不宜轉診一、急性期診療方案3.神經外科專科處理

-復核傷情、評估診斷、糾正誤診、補充漏診術前準備-不需手術者，送入神經外科重癥監護病房一、急性期診療方案4.神經外科重癥監護病房監護生命指征24小時監測意識、瞳孔、肢體活動變化的監測顱內壓監護維持顱內壓在20mmHg（約270mmH2o）以下，大于此值預后不良復查CT了解有無遲發性顱內血腫、腦腫脹、腦水腫及血腫增大等血氧飽和度監測血氧飽和度維持在90%以上血生化及血氣監測一、急性期診療方案手術治療美國標準外傷大骨瓣開顱切口切口開始于顴弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向上向后延伸至頂部中線，向前沿正中線至前額發際，頂部骨瓣成形需旁開正中線2～3cm。術中根據情況行去大骨瓣，擴大硬膜腔減張縫合。此術式能清除約95%單側幕上顱內血腫，可清除額、顳、頂葉的硬膜外、硬膜下及腦內血腫；控制矢狀竇橋靜脈、橫竇及巖竇撕裂出血；控制顱前窩、顱中窩和顱底出血等。顳部開窗手術切口骨瓣線顳上線鱗狀縫圖1美國標準外傷大骨瓣手術開顱切口圖3雙側標準外傷大骨瓣三維成像一、急性期診療方案藥物治療-脫水降顱壓治療：甘露醇、甘油氯化鈉、甘油果糖、利尿劑等。-激素療法：甲基強的松龍大劑量30毫克/公斤。短期大量、早期停藥。-鈣離子拮抗劑：尼莫地平類制劑。如尼莫通等。選擇性緩解腦血管痙攣。-內源性神經保護因子：GM1（神經節苷酯）。-亞低溫腦保護：-催醒治療：-營養支持對癥綜合治療：二、過渡期診療方案治療措施復查CT明確顱內變化手術治療遲發性或慢性血腫外傷性腦積水腦脊液漏感染傷口清創術異物、死骨、炎性組織等支持治療對癥治療其他治療三、康復期診療方案康復期可能存在的情況智能、語言、運動的障礙腦積水、腦穿通畸形顱骨缺損外傷性癲癇植物生存（持續昏迷1年以上為標準）全身衰竭治療措施手術治療腦積水、顱骨缺損、癲癇康復療法藥物、理療、體療、中醫等美國重度顱腦損傷診治指南

（摘譯，1995年版）重度顱腦損傷的早期復蘇過程中的處理首先要迅速而充分的生理復蘇有顱內壓增高者過度換氣、應用甘露醇等，甘露醇應在足量的液體復蘇后應用鎮靜劑的應用躁動的病人適當使用鎮靜劑注意患者呼吸，防止呼吸抑制美國重度顱腦損傷診治指南早期低血壓、低血氧的處理傷后早期低血壓、低血氧可增加病人的死亡率收縮壓低于90mmHg低血壓，氧分壓低于60mmHg為低血氧早期升高血壓可改善預后應用甘露醇降低顱內壓過度換氣重度顱腦損傷病人復蘇的基本目標恢復循環血量、血壓、通氣及通氧避免不適當的過度換氣美國重度顱腦損傷診治指南顱內壓監測的指征CT異常者GCS計分3~8分者顱內壓大于20mmHg（約270mmH2o）為增高，需要治療顱內壓監測的意義主要是早期發現顱內血腫、腦水腫，指導治療，判斷預后美國重度顱腦損傷診治指南顱內高壓治療域值顱內壓為20~25mmHg（約270~337mmH2o）是判斷病人預后的理想域值，當顱內壓高于20~25mmHg時，應降壓治療。顱內壓的絕對數值是與腦疝形成最相關的因素，該值各個病人及整個治療過程中是不同的。美國重度顱腦損傷診治指南過度換氣在重度顱腦損傷早期處理中的應用重度顱腦損傷最初24小時以內及顱內壓不高的情況下，不采用過度換氣療法顱內壓增高采用脫水、腦脊液外引流、應用鎮靜劑、肌松劑等方法無效時，短暫應用過度換氣可能有效長期應用過度換氣，并不能改善病人預后，還可能增加病人死亡率美國重度顱腦損傷診治指南甘露醇在重度顱腦損傷治療中的應用甘露醇的有效劑量為0.25~1.0g/kg補充適量液體，維持正常血容量甘露醇在給藥15~30分鐘后發生滲透脫水作用，可持續4小時大劑量應用甘露醇使血漿滲透壓增高，可并發急性腎功能衰竭在降低顱內壓、改善腦灌注壓方面，甘露醇優于巴比妥美國重度顱腦損傷診治指南糖皮質激素在重度顱腦損傷中的應用大部分研究表明糖皮質激素并不能降低重度顱腦損傷病人的顱內壓，也不能改善病人的預后建議在重度顱腦損傷病人中不常規應用糖皮質激素美國重度顱腦損傷診治指南顱內壓增高治療方法的選擇一線治療：控制體溫、防止抽搐、抬高頭位、鎮靜、維持動脈血氧分壓、維持血容量使腦灌注壓在70mmHg以上顱內壓監護，并作腦室腦脊液體外引流應用甘露醇排除外傷性顱內占位性病變二線治療：巴比妥療法、亞低溫療法、過度換氣（PaCO2小于30mmHg）、開顱減壓術美國重度顱腦損傷診治指南重度顱腦損傷病人的營養支持傷后3天給予靜脈營養，傷后7天起給予腸道營養傷后2周以內嚴重營養不良，可使病人死亡率增加美國重度顱腦損傷診治指南重度顱腦損傷病人的預防性抗癲癇治療外傷性癲癇分為早期（傷后7天內）和晚期（傷后7天后）早期癲癇的發生率為4%~25%，晚期癲癇的發生率為9%~42%預防早期癲癇可防止晚期癲癇的發展對容易發生癲癇的病人，早期可預防性應用抗癲癇藥，苯妥英鈉有效

顱腦損傷的CT分型（1992，美國Marshall）Ⅰ型：CT正常Ⅱ型：腦池存在，中線移位0~5mm，血腫25ml，顱內可有異物、骨碎片Ⅲ型：環池受壓或消失，其余征象同Ⅱ型Ⅳ型：中線移位>５mm腦池消失,中線移位超過5mm,提示病情嚴重顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療外傷性癲癇定義顱腦損傷的不同時期出現的癲癇分期早期1周以內延期1周至3個月晚期3個月以后診斷主要依靠外傷史、臨床表現、腦電圖、

抗癲癇治療有效等來診斷治療藥物治療手術治療術前檢查手術指征手術方法術后處理顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療外傷性腦積水定義顱腦損傷引起的腦積水，可發生在

顱腦損傷后的任何時期分類傷后2周以內為急性傷后3周以上

為慢性發生率一般0.7%~8%，伴t-SAH10%~34%昏迷1周以上90%診斷主要根據臨床表現、CT檢查、腰

穿等治療主要為手術治療外傷性腦積水顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療外傷性硬膜下積液發生率3.7%~5.4%診斷根據臨床表現、CT、MRI檢查治療分型與治療進展型CT動態觀察積液增加，且有腦受壓或臨床癥狀，需手術治療穩定型CT動態觀察積液無變化，臨床癥狀明顯應手術治療，否則繼續非手術治療消退型CT動態觀察積液不斷減少，臨床癥狀好轉，無需手術治療手術方法細孔鉆顱引流、積液腔-腹腔分流術硬膜下積液顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療外傷性顱內積氣發生率9.7%臨床表現腦脊液漏、顱內壓增高、抽風等診斷主要依靠CT表現：張力性氣顱（引起顱內壓增高）的CT表現為“富士山征”和“氣泡征”治療張力性氣顱盡快鉆顱排氣其余治療原則同外傷性腦脊液漏或開放性顱腦損傷開廣放泛性性顱顱腦內損積傷氣張力性氣顱顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療外傷性顱骨缺損手術指征缺損直徑大于3cm影響美觀有與顱骨缺損相關的癥狀，如頭痛、頭暈、頭昏癲癇發作需行癇灶切除術者嚴重精神負擔影響生活及工作者缺損直徑小于3cm，病人要求修補者手術禁忌癥傷口感染或感染初愈者，暫不手術顱內壓增高或需再次顱內手術者，暫不手術缺損直徑小于3cm而無癥狀者，不需手術顱骨缺損處頭皮菲薄且有大片疤痕者，不宜手術顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療修補時機單純顱骨粉碎骨折可一期修補單純去骨瓣減壓應于術后3~6個月修補開放性顱腦損傷伴感染者，傷口愈合6個月后修補修補材料自體顱骨同種異體顱骨顱骨代用品現主要為鈦合金修補材料顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療顱腦損傷后長期昏迷概念我國中華醫學會急診醫學分會制定的植物狀態診斷標準(1996)：

①認識功能喪失，無意識活動，不能執行命令；

②保持自主呼吸和血壓；

③睡眠一醒覺周期；

④不能理解表達語言；

⑤能自動睜眼或刺激下睜眼；

⑥可有無目的的眼球跟蹤運動；

⑦下丘腦及腦干功能基木保存。顱腦損傷后以上狀態持續1個月以上為植物狀態顱腦損傷后植物狀態持續1年以上為持續植物狀態顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療預