兒科靜脈營養36、如果我們國家的法律中只有某種神靈，而不是殫精竭慮將神靈揉進憲法，總體上來說，法律就會更好。——馬克·吐溫37、綱紀廢棄之日，便是暴政興起之時。——威·皮物特38、若是沒有公眾輿論的支持，法律是絲毫沒有力量的。——菲力普斯39、一個判例造出另一個判例，它們迅速累聚，進而變成法律。——朱尼厄斯40、人類法律，事物有規律，這是不容忽視的。——愛獻生兒科靜脈營養兒科靜脈營養36、如果我們國家的法律中只有某種神靈，而不是殫精竭慮將神靈揉進憲法，總體上來說，法律就會更好。——馬克·吐溫37、綱紀廢棄之日，便是暴政興起之時。——威·皮物特38、若是沒有公眾輿論的支持，法律是絲毫沒有力量的。——菲力普斯39、一個判例造出另一個判例，它們迅速累聚，進而變成法律。——朱尼厄斯40、人類法律，事物有規律，這是不容忽視的。——愛獻生關注早產兒腸外營養新生兒營養支持是通過腸內和(或)腸外支持途徑,為患兒提供所需熱量與營養素,從而達到維持機體能量與氮平衡的目的,逐步達到10~20g/kg.d的體重增長速率原則：保證新生兒營養支持，盡早經口喂養數學教學應從學生實際出發,創設有助于學生自主學習的問題情境,引導學生通過實踐、思考、探索、交流,獲得知識,形成技能,發展思維,學會學習,促使學生在教師指導下生動活潑地、主動地、富有個性地學習。1.探究性教學活動的實踐1.1在概念的教學中體驗知識的形成過程,進行探究性教學。概念的形成是一個從具體到表象,再從表象到抽象的過程,學生獲得概念的過程,是一個抽象概括的過程。本人認為對抽象數學概念的教學更應關注概念的實際背景與形成過程。比如,函數的概念不應只關注對其表達式中自變量和因變量的討論,而應選取具體實例,使學生體會函數能夠反映實際事物的變化規律,從實例中得出兩個的本質屬性:一個變量每取一個確定的值,另一個變量也相應地唯一確定一個值。1.2在定理、法則和性質的發現中進行探究性教學。前人的知識對學生來說是全新的,學習應是一個再發現、再創造的過程,教師要引導學生置身于問題情境中,提示知識背景,從數學家的廢紙簍里尋找探究痕跡,讓學生體驗數學家們對一個新問題是如何去研究創造的,暴露思維過程,體驗探索的真諦。例如:對二次函數的圖象及其性質的教學時,教師可以改變教材的編排順序,先指導學生畫出一組二次函數的圖象(拋物線),然后引導學生分別從開口方向、對稱軸、頂點等方面進行探究,在此基礎上進一步探究拋物線與兩軸的交點以及函數與坐標、函數與幾何、函數與方程、函數與不等式等相關知識。1.3在例題的引申拓展中進行探究性教學。例題的探究可以幫助學生總結規律、發展思維、形成技能。為此教學例題時可從以下三方面著手:(1)探求問題本質,總結解題規律;(2)診斷錯誤原因,優化解題策略;(3)變換例(習)題原型,訓練思維能力。例如:數學教材中有這樣一道例題:求證:有一條直角邊及斜邊上的高對應相等的兩個直角三角形全等。這個問題對學生來說不難證明,但在教學實踐中本人從以下幾方面引導學生進行探究:探究A:能否將斜邊上的高改為斜邊上的中線和對應角的角平分線?即:命題1:有一條直角邊及斜邊上的中線對應相等的兩個直角三角形全等。(真)命題2:有一條直角邊和對應角的角平分線對應相等的兩個直角三角形全等。(真)由于在課堂上無法一一證明以上命題的真假,可讓學生在課外繼續探究。本人認為在課堂上,數學教師可以利用中學生喜歡刨根問底的心理,讓學生不斷提出新問題,充分調動學生探究問題的積極性。1.4對數量關系和變化規律的過程進行探究性教學。中學數學新課標提出了“四基”:基礎知識、基本技能、基本數學思想和基本數學活動經驗;提出了“兩能”:發現問題和提出問題的能力、分析問題和解決問題的能力。因此,在教學中應該讓學生充分地經歷探究事物的數量關系和變化規律的過程。例如:平面上有n個點(n≥2),且任意三個點不在同一直線上,過這些點作直線,一共能作多少條不同的直線?教學中,不僅要注重學生是否找到了規律,更應關注學生是否進行了思考。如果學生一時未能獨立發現其中的規律,教師可以鼓勵學生相互合作交流,進一步探索,或提供一些幫助,順利掌握了“四基”和“兩能”。1.5在實際問題中進行探究性教學。生活處處有數學。本人在學校從教多年,實踐告訴我應根據中學生的生活閱歷盡可能多提供一些現代生活中學生熟悉或感興趣的實例進行探究,即:市場銷售問題、貸款利息計算、體育比賽等等,促使學生在教師指導下生動活潑地、主動地、富有個性地學習,培養學生廣泛應用數學知識的意識。如學習了函數和不等式的知識后,可以讓學生計算有關的經濟問題,進一步體會“數學來源于生活,又服務于生活”。2.探究性教學活動的反思在教學中首先應讓學生“動”起來,即讓學生主動地參與到教學中來,其次是讓學生“想”起來,即以探索、研究的姿態進入到教學中來。在教學實踐中本人認為其基本模式是:創設探究情景(提出問題)、優選探究方向(分析問題)、參與探究過程(解決問題)、把握探究成果(應用鞏固)、拓展探究活動(發展智能)。在這教學模式中要以學生的主體實踐活動為主線開展,鼓勵學生運用多種感觀,通過主體活動,在做中學,學中做,教、學、做合為一體,直接經驗與間接經驗交融,理論與實踐統一。總之,探究性教學是師生共同的精神生活過程,是學生自我探索和發現真理的過程,是課堂教學的主體活動和自我實現的過程,也是教師教學智慧施展的過程。它必將融入教學的主陣地,成為課堂教學的新亮點。我們要倡導探究性教學,創設一定的問題情境,充分調動學生的學習興趣,激發其學習動機,使得每一位學生都能獲得良好的數學教育,不同的人在數學上得到不同的發展。在教學中巧設情境，就是為學生的高效學習設立一個磁力場，并以教材之情作誘發源，以教師之情作誘導物，以學生之情作誘導體，激起學生的興趣、好奇心和求知欲，使他們涌起學習的沖動，從而啟發和活躍思維，促進學生樂學、愛學、會學、學會的教學目的。思維導圖中的情境導入心理學認為：“愉快的環境可以使人感到自由、安全和可以依賴。在這樣氛圍下學習，更有利于知識的生成。”因此，教師運用語言、實物、課件等手段創設一個寬松的學習氛圍，激發學生的學習熱情，從而使其以一種自由、寬松積極的心態投入學習，為實現高效教學提供一個良好的學習環境。運用實物演示、再現影像、創設開課的情境進行教學導入，會讓學生有身臨其境之感，如觀其景。教學中，利用實物演示情境導入，不僅給學生形象感、直觀感，而且能調動學生的學習情緒，為有效探究新知奠定良好的基礎。媒體運用情境導入。生動的畫面，舒緩的音樂，優美的語言，可以調動學生的多種感觀參與到教學過程當中，使學生在開課伊始就進入最佳的學習狀態，通過影音、圖像創設場景，不僅有“形”，還有“境”，配以教師講述的“情”，將形、境、情融為一體，強烈的直觀性、趣味性將學生的學習狀態瞬間調整到最高點，達到課伊始、趣以升的開課狀態。思維導圖是英國心理學家、教育學家東尼·博贊發明的一種學習思維工具，不僅將抽象的課文內容形象化，而且有效的促進了學生立體理解課文內容的思維能力。借助思維導圖再現課文情境，可以把課文具體化、想象化，收到“一圖窮千里”的效果。教學導入雖然時間短暫，但教師能在站在學生的角度，多花一點心思，精心設計一下，就會發現新穎獨特的情境鋪墊，一定能發揮出令人驚奇、高效的開課效果。小學的語文教材具有其鮮明、生動的特點，符合兒童通過形象認識世界的規律。不僅激發學生閱讀興趣，深刻理解文本內容，而且有助于構建高效語文教學的新體系。教師根據學習要求，向學生提出若干帶有啟發性的問題，讓學生以自讀的形式循文求義，從課文中尋找答案，劃出要點，以便在課堂中發表自己的見解，這是求解性情境閱讀。要實現求解性情境閱讀的高效，關鍵在于教師提出的問題要難易程度。過易，缺乏思考性，學生往往會覺得“易如反掌”；過難，思而不得，讀則不知所措，學生會產生畏難情緒，喪失自讀信心。因此“適度為好”。如果課文確實較難理解，教師巧妙創設問題情境、激發學生對問題的結果產生一種強烈的需求，甚至自發展開討論，從而達到高效的課堂效果。質疑與合作性情境閱讀質疑性情境閱讀的目的在于通過閱讀發現問題、解決問題。而發現、解決問題的主體一定是學生。教師要充分尊重、相信、依靠學生。小到弄清字、詞的確切意思，大至篇章結構。質疑性情境閱讀是較高層次的閱讀，教師要引導學生釋疑。有些疑點對于小學生如同“八卦陣”，學生終究要自己“鉆出來”，而且也只有學生自己“鉆出來”，才能識破迷津，走出迷魂陣。在教學中教師要制造情境，鼓勵學生大膽發問、爭辯，方能打造出高效課堂的精彩。教學中，經常發現有的學生被一些問題逼得“山窮水盡”，無路可走，但老師設計的問題，如果恰當好處的撲捉課堂的情境，跳出老框框另辟蹊徑，那么學生就會感到“柳暗花明又一村”。新課標指出：“提倡在學生自主讀書思考的基礎上，通過教師的點撥，圍繞重點展開討論和交流，鼓勵學生發表獨立見解。”其層序：自主讀書思考——合作學習交流——理解感悟提升。合作，要給學生創造多元的思維空間。在教學時，教師要為學生創造一個多維的、且能表達的思維空間，讓他們大膽地把自己的看法和見解傾吐出來，鼓勵他們不迷信老師，敢于標新立異，從而使學生的才華都能得到施展。同時要讓討論成為主要教學形式。現代教育觀側重于學生的自主、合作、探究性學習，允許“仁者見仁，智者見智。”通過師生互動、生生互動、合作探究，使學生明辨是非曲直，在原有的基礎上產生新的認知和看法。情境閱讀絕不僅僅是一種文化的復制，而是以“以學生為主體，以人的發展為中心”的閱讀教學。讓每一位學生都能真實有效、思維清晰積極主動學起來，以此實現教學的真正高效。情境拓展與文道統一教師要發揮創造性，針對教材實際和學生的年齡特征，采用靈活多樣的教學方式，拓展語文學習的渠道。教學時，教師要恰到好處的設計一些超越文本的內容，使所學的內容豐富、充實、深化，起到情境拓展，言盡意存的效果。“基于文本，超越文本，基于課堂，超越課堂。”這是特級教師竇桂梅倡導的大語文教學觀念。課堂上教師要讓學生帶著問題走進教室，又要帶著滿心的探究邁出教室，恰當好處的設計情境拓展，一定會產生言有盡意無窮的高效教學效果。好的板書設計，是集教材編者的編路、課文作者的文路、教師的教學思路、學生的學習學路于一體，它體現教材的特點，突出教材重點，再現文本情境，是一個完整的充滿文本內容的，文道和諧統一的小世界。孔子曰：“知之者不如好之者。好之者不如樂知者。”在課堂教學中巧設各種教學情境，創造出其樂融融的課堂氣氛，撥動學生的心弦，讓他們在課堂上“自由呼吸”，從而使學生每天都在樂此不疲的學習，以此達到高效的教學效果。兒科靜脈營養36、如果我們國家的法律中只有某種神靈，而不是殫兒科靜脈營養共26張課件兒科靜脈營養共26張課件兒科靜脈營養共26張課件兒科靜脈營養共26張課件途徑：周圍靜脈中心靜脈：滲透壓高、使用時間長短期（<2周）液體滲透壓≤900mmol/L靜脈炎血栓、栓塞、感染、異位、滲漏、心臟堵塞等①營養需求量、②預期的持續時間、③新生兒的個體狀況（血管條件、凝血功能等途徑：周圍靜脈中心靜脈：滲透壓高、使用時間長短期（<輸注方式

全合一（All-in-One）：脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖、維生素、電解質和微量元素等各種營養素在無菌條件下混合于一個容器中經靜脈途徑輸注

多瓶輸液：氨基酸、葡萄糖電解質溶液和脂肪乳劑，采用輸液瓶串聯或并聯的方式輸注輸注時間應>20h輸注方式全合一（All-in-One）：脂肪乳劑、氨基酸早產兒生長發育的特殊性由于早產兒各器官功能尚未發育完善，肝細胞對胰島素不敏感，對輸入葡萄糖的耐受性差,易發生高血糖對蛋白質高于3.0g/kg.d可早期出現膽汁淤積，且會增加腎臟負擔，進而引起代謝性酸中毒

脂肪乳可增加核黃疽的危險，還可抑制免疫功能，同時使血小板下降與中性粒細胞活動及功能受抑制，從而增加感染機會。還可影響肺的氣體彌散功能，影響肺泡的交換。若脂肪乳輸入過快可出現高脂血癥能量供給過高嚴重的并發癥能量供給過低生長不足近期影響是直接導致并發癥發生率和病死率上升遠期則可能影響患兒將來的腦發育和健康狀況早產兒生長發育的特殊性由于早產兒各器官功能尚未發育完善，腸外營養液的組成氨基酸脂肪乳劑葡萄糖維生素電解質微量元素水腸外營養液的組成氨基酸計算新生兒所需液體量每日監測新生兒體重，依據新生兒體重計算當日液體需要量計算新生兒所需液體量每日監測新生兒體重，依據新生兒體重計算當熱量：足月兒70-90kcal/kg.d，早產兒80-100kcal/kg.d熱量：足月兒70-90kcal/kg.d，早產兒80-100開始劑量4-8mg/kg.min，按1-2mg/kg.min速度逐漸增加，最大量不超過11-14mg/kg.min。注意監測血糖。新生兒PN時建議血糖<8.33mmol/L用周圍靜脈輸液時，葡萄糖濃度不能超過12.5%，應監測血糖。以葡萄糖供給的熱能不宜超過50kcal/kg.d。每g葡萄糖提供3.4kcal熱量葡萄糖（供能）：葡萄糖去路：★三羧酸循環功能

▼脂肪酸：脂肪組織肝臟沉積開始劑量4-8mg/kg.min，按1-2mg/kg.m氨基酸（生長發育）：氨基酸：推薦選用小兒專用氨基酸。生后24h內即可應用（腎功能不全者例外），從1.5~2.0g/kg·d開始，足月兒可至3g/kg·d，早產兒可增至3.5~4.0g/kg·d

配成＜2%氨基酸溶液輸入,如果>3%，難以耐受，可引起血栓性靜脈炎。氨基酸液應避光儲存，但在輸注時不必避光每g氨基酸提供4kcal熱能。每g氨基酸提供4kcal熱。氨基酸營養價值在于供給機體合成蛋白質及其他生物活性物質的氮源，而非作為供給機體能量需要。氨基酸（生長發育）：氨基酸：推薦選用小兒專用氨基酸。生后在生后24h內即可應用，推薦劑量從1.0g/kg.d開始，按0.5-1.0g/kg.d的速度增加，總量不超過3.0g/kg.d。早產兒建議采用20%脂肪乳劑。中長鏈混合型脂肪乳劑優于長鏈脂肪乳劑10%的脂肪乳劑不利于血脂代謝，中長鏈混合型脂肪乳劑(MCT/LCT脂肪乳)和長鏈脂肪乳劑(LCT脂肪乳)的研究結果顯示:應用MCT/LCT脂肪乳患兒血漿脂肪廓清速度更快20%Intralipid:1g=10kcal對VLBWI輸注速度不應>0.12g/kg.h脂肪乳劑（供能）：在生后24h內即可應用，推薦劑量從1.0g/kg.dJournalofPerinatology2004;24:482–486JournalofPerinatology2004;電解質電解質維生素維生素微量元素微量元素我院在用的主要為脂溶性維生素、水溶性維生素主要成分：水溶性維生素—水樂維他，用量1/10瓶/kg.d(含B1、B2、B6、B12、C、煙酸、葉酸、泛酸和生物素共9種)。脂溶性維生素—維他利匹特，亦可用氨基酸或生理鹽水稀釋，用量1/10瓶/kg.d(含A、D、E、K四種)。我院在用的主要為脂溶性維生素、水溶性維生素主要成分：水溶性維操作步驟：電解質溶液、水溶性維生素、微量元素制劑先后加入葡萄糖或氨基酸溶液；將脂溶性維生素注入脂肪乳劑；充分混合葡萄糖和氨基酸溶液后，再與經步驟②配制的脂肪乳劑混合；輕輕搖動混合液，排氣后封閉；貼上PN輸液標簽;注意事項：全合一溶液中一階陽離子電解質濃度不高于150mmol/L，二階陽離子電解質濃度不高于5mmol/L；鎂離子濃度<3.4mmol/L，鈣離子濃度<1.7mmol/L;混合液中葡萄糖最終濃度為10%~20%，有利于混合液穩定全合一（All-in-One）靜脈營養的配置：操作步驟：全合一（All-in-One）靜脈營養的配置：兒科靜脈營養共26張課件兒科靜脈營養共26張課件病案分析：住院號：13305144診斷：極低出生體重兒、早產兒、雙胎兒病歷概要：患兒，男，10/60時，因“胎齡30+2周，出生體重1430g，生后10分鐘”入院，患兒系G4P2，胎齡30+2周，胎膜早破3小時余，生理產娩出，雙胎之大，娩出一般情況好，Apgar評分10-10分，呼吸稍促，無明顯呼吸呻吟，無青紫。靜脈營養：10-0250%GS21mlivgtt6%AA48ml注射用水23ml3.8ml/h20%FAT10mlivgtt0.3ml/h總液體量：102ml（80-100ml/kg.d，114-143ml）用量分析：Glu：10.5g4.5mg/kg.min（4-8mg/kg.min）AA：2g/kg.d（1.5-2g/kg.d）

FAT：1.4g/kg.d，0.04g/kg.h（1.0g/kg.d，0.12g/kg.h）濃度分析：Glu：10.3%（12.5%）

AA：2.8%

（1.5%~2.0%）熱量供給：Glu35.7kcal53%AA2.88g11.52kcal17%FAT2.0g20kcal29.8%滲透壓：826mmol/L病案分析：住院號：13305144診斷：極低10-8患兒體重1390g50%GS37mlivgtt6%AA83ml注射用水65ml10%KCl3.2ml10%NaCl2.6ml21.6%甘油磷酸鈉注射液1.1ml10%葡萄糖酸鈣1.0ml20%FAT24mlivgtt水溶性維生素1ml脂溶性維生素1ml10-8患兒體重1390g總液體量：219ml（120-160ml/kg.d，166-222ml）用量分析：Glu：18.5g9mg/Kg.min（不超過11-14mg/kg.min）