1、抗凝治療在危重癥患者CRRT中的應用凝血功能障礙背 景血流動力學不穩定管路或濾器的理化性質危重癥參 考 文 獻管向東，孫冠青，陳娟。持續性腎臟替代治療抗凝技術的應用。中國實用內科雜志，2012,6（32）：419422唐萬欣，付平。連續性腎臟替代治療抗凝技術。中國實用內科雜志，2009,3（29）：287289彭博，段美麗，李昂. 不同抗凝方法在腎臟替代治療時的臨床應用。Aerospace medicine，2010，21（9）：16521653何松彬，鄧鶯. 持續性腎臟替代治療抗凝方法的選擇和監測。Chinese journal of medcinal guide，2012,14（7）：11

2、601161Wu MY；Hsu YH ，et al. Regional citrate versus heparin anticoagulation for continuous renal replacement therapy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Kidney Dis.2012V59N6 :810-8凝 血 機 制123血流動力學不穩定有效血容量不足血小板、凝血系統激活抗凝系統受損組織因子分泌吸附激活凝血因子空氣濾器血流動力學凝血功能管路和濾器管向東，孫冠青，陳娟。持續性腎臟替代治療抗凝技術的應用。中

3、國實用內科雜志，2012,6（32）：419422唐萬欣，付平。連續性腎臟替代治療抗凝技術。中國實用內科雜志，2009,3（29）：287289目 的危重癥的CRRT治療減少血栓抗炎血流動力學凝血功能清除毒素延長管路、濾器壽命減少血液及成分丟失不影響凝血功能Uchino S， Fealy N， Baldwin I， et al Continuous venovenous hemo-filtration without anticoagulationJ ASAIO J， 2004， 50( 1) : 76 80.Agarwal R， Gupta D Anticoagulation in seps

4、is: is low- dose heparin as effective as activated protein C ? J Intensive Care Med， 2005，31( 9) : 1297 1298.CRRT中的抗凝技術肝素：監測：活化凝血時間（ACT）維持在200250s之間（較正常值延長50%）優點：方便，過量可用魚精蛋白拮抗缺點：出血發生率高，血小板減少10%30%CRRT中的抗凝技術低分子肝素： 普通肝素經酶解后純化得到，分子量40006000Da。主要作用于因子，對因子（血栓素）的作用較肝素弱。劑量：首劑1520U/kg，追加劑量510U/kg/h監測：Xa因子優點

5、：半衰期長，引起出血及血小板減少風險較低，可用于有出血傾向的患者。缺點：缺少特效拮抗劑，監測Xa因子CRRT中的抗凝技術入選：AKI 13例，MODS 8例，SAP4例，感染3例，其他3例A：APTT延長、BPC減少等有出血風險9例-局部肝素B：活動性出血6例-無肝素抗凝 C：15例-低分子肝素組別APTT（S）BPC（109/L）壽命（h）治療前治療后治療前治療后A47.311.6248.6 10.9369.8 19.571.2 21.49.17 1.55B50.8 13.1152.6 14.8987.3 30.688.1 24.26.88 1.96C39.9 10.7870.1 115.2

6、0110.3 48.898.637.510.07 3.13潘淑杰，國春玲，等. 持續性腎臟替代治療抗凝方法的選擇。China foreign medical treatment，2011,3（11）：3637CRRT中的抗凝技術枸櫞酸鈉：抗凝機制： 與Ca2+（因子）螯合，使管路、濾器內游離Ca2+0.3mmol/L，阻斷血液凝固過程。2-羥基丙烷-1,2,3-三羧酸鈉CRRT中的抗凝技術枸櫞酸鈉：優點：體外抗凝，效果確切，延長濾器壽命，生物相容性好，無肝素相關的血小板降低，抑制補體激活，具有抗炎和抗氧化作用。缺點：肝功能不全時使用受限，代謝性堿中毒，代謝性酸中毒，高鈉血癥CRRT中的抗凝技術

7、鈣離子監測： 只有補充足量鈣離子才可能恢復正常的凝血功能和防止機體出血。鈣劑補充：1.枸櫞酸螯合；2.生理情況下60%血清鈣被透析清除。劑量：靜脈端輸注10%葡萄糖酸鈣，為枸櫞酸泵速的6.1%，大約初始速度為8.811.1ml/h，維持動脈標本游離鈣濃度1.01.2mmol/LCRRT中的抗凝技術H（肝素）組：1015U/kg，維持劑量為315U/kg/hL（低分子肝素）組：0.4ml q8hR（枸櫞酸鈉）組：根據血流速度調整泵速組別例數濾器壽命（h）費用（元/h）H5047.5018.1788.33 16.73L4949.05 19.6588.74 18.70R4864.95 9.5174.

8、84 4.89彭博，段美麗，李昂. 不同抗凝方法在腎臟替代治療時的臨床應用。Aerospace medicine，2010，21（9）：16521653各組濾器壽命及血濾費用CRRT中的抗凝技術組別4h8h12h24hH18.6810.5620.07 13.0816.50 6.399.53 1.34L16.765.8415.54 3.8015.85 6.7112.09 5.77R24.7310.5325.6112.6917.3110.1910.084.15彭博，段美麗，李昂. 不同抗凝方法在腎臟替代治療時的臨床應用。Aerospace medicine，2010，21（9）：16521653各

9、組廢液中Bun濃度（mmol/L）CRRT中的抗凝技術組別4h8h12h24hH364.00167.70376.67 189.43328.67 89.92200.33 139.99L257.83232.22213.17 136.66246.00 240.34198.33 191.81R334.30196.21301.80225.67192.90154.29107.1087.74彭博，段美麗，李昂. 不同抗凝方法在腎臟替代治療時的臨床應用。Aerospace medicine，2010，21（9）：16521653各組廢液中Cr濃度（mol/L）組別例數活動性出血血小板減少例數百分比例數百分比H

10、501020%24%L49816.3%12%R480000CRRT中的抗凝技術彭博，段美麗，李昂. 不同抗凝方法在腎臟替代治療時的臨床應用。Aerospace medicine，2010，21（9）：16521653血液相關副反應CRRT中的抗凝技術因子拮抗劑：阿加曲班 人工合成因子拮抗劑，既能抑制游離的凝血酶，又能抑制與血凝塊結合的凝血酶，有效抑制凝血酶誘導的血小板聚集、黏附和釋放。 急性HIT或亞急性HIT的患者，建議使用阿加曲班優于其他非肝素抗凝劑 。水蛭素 來源于水蛭唾液的多肽，與凝血酶結合，形成無活性復合物，抑制纖維蛋白原向纖維蛋白的轉化及凝血因子、。 Hein OV， von Heymann C， Diehl T， et al Intermittent hirudin ver-sus continuous heparin for anticoagulation in continuous renal re-placement therapy