1、第第 頁腦外科醫師晉升副主任（主任）醫師病例分析專題報告單位：姓名：現任專業技術職務：申報專業技術職務：2022年9月28日大腦鐮旁腦膜瘤的顯微手術治療臨床分析大腦鐮旁腦膜瘤占腦膜瘤總數的11%13%，首選手術治療。因腫瘤位置深在，在安全的前提下全切大腦鐮旁腦膜瘤是具有挑戰性的。202*年9月至2017年9月顯微手術治療大腦鐮旁腦膜瘤22例，療效滿意，現報道如下。1.資料與方法1.1 一般資料22例中，男8例，女14例；年齡4373歲，平均57.30歲；病程1 d至2年，平均4.97個月。1.2 臨床表現頭疼11例，其中1例伴頭暈，1例伴偏癱；癲癇2例；偏癱4例，其中1例臥床，伴肢體感覺減退。

2、因其他原因檢查發現7例。1.3 影像學表現22 例術前均行MRI 平掃、增強、MRV檢查，T2WI呈等信號6例，稍高信號12例，呈混雜信號4例；均明顯強化，4例強化不均勻。腫瘤最大徑2.27.9 cm，平均3.83 cm；腫瘤直徑5 cm 3例。2例T2呈高信號，強化不均勻，隨訪2年，平均增長0.7 cm。腫瘤形狀多規則，其中圓形、橢圓形腫瘤18例，分葉狀和蘑菇狀腫瘤4例。1.4 術前腰大池引流22例術前均行腰大池引流，測壓大于200 mmH2O，顱骨鉆孔時靜脈滴注甘露醇，剪開硬膜時打開腰大池引流管，緩慢引流腦脊液3050 ml。測壓小于200 mmH2O，顱骨鉆孔時打開引流管，緩慢釋放腦脊液

3、。術中根據腦壓決定是否繼續引流，術畢拔除引流管。1.5 手術方法1.5.1 體位腫瘤位于矢狀竇前1/3取平臥位，頭稍微高于身體；矢狀竇中1/3取仰臥位，抬高頭部、頸部前屈，使頭頸部與水平面成角3040；矢狀竇后1/3取俯臥位。1.5.2 手術切口切口為過中線“U”形切口，超出腫瘤前后界23 cm。3例因術前MRV示一側橋靜脈位于腫瘤上方，選擇對側入路。2例因術前MRV示雙側引流橋靜脈均位于腫瘤上方，切口向前偏移2 cm。1.5.3 腫瘤切除所有病例遵循顯微手術原則，盡最大程度切除腫瘤及保護腦組織、橋靜脈、胼周胼緣動脈。以矢狀竇為基底部“U”形剪開硬膜，松解蛛網膜，松弛、游離進入矢狀竇的橋靜脈，

4、暴露腫瘤，電灼腫瘤基底部周圍0.5 cm的大腦鐮，切開部分大腦鐮，阻斷來自大腦鐮的腫瘤血供，包膜內分塊切除腫瘤，待腫瘤體積縮小后再沿蛛網膜間隙分離腫瘤，切除剩余腫瘤，腫瘤附著大腦鐮一并切除。2.結果22 例術前行腰大池引流，術后無馬尾神經損傷，椎管內無血腫形成，無腦脊液漏，無感染，無腦疝。8例術中短時間使用腦壓板輕牽腦組織，14例術中結合重力、配合吸引器和雙極電凝暴露腫瘤。根據Simpson分級：級切除13例（圖1），級切除7例，級切除2例。術中無大出血，術中、術后均無輸血。術前MRI示蛛網膜間隙完整18例，術中見蛛網膜間隙均清晰、完整；術前MRI表現蛛網膜間隙不完整4例，術中發現蛛網膜間隙完

5、整2例、蛛網膜間隙不清2例。術后腦組織水腫、新發下肢肌力下降1例，1個月后恢復正常。術后病理檢查結果示WHO級腦膜瘤20例，級腦膜瘤2例。1例頭疼癥狀術后無明顯緩解；1例偏癱臥床術后肌力改善，不能生活自理，術后新發癲癇，口服丙戊酸鈉癲癇控制良好；其余20例頭疼、頭暈等癥狀均緩解、消失，偏癱癥狀消失。術前2例癲癇，術后第2天開始口服丙戊酸鈉預防性抗癲癇治療，無癲癇發作。術后隨訪568個月，平均28.3個月；無復發。圖1 大腦鐮旁腦膜瘤手術前后MRIA. 術前MRI軸位；B. 術前MRI矢狀位；C. 術前MRI冠狀位；D. 術前MRV示腫瘤與橋靜脈關系密切；E. 術后MRI軸位；F. 術后MRI矢

6、狀位；G. 術后MRI冠狀位3.討論3.1 術前影像學檢查頭顱MRI檢查對腫瘤的定性診斷及手術原則的把握非常重要。本文2 例術前MRI T2呈高信號，強化不均勻，術后隨訪2年，腫瘤明顯長大，平均增長0.7 cm；因此，MRI T2呈高信號、強化不均勻，提示腫瘤壞死及高增值潛能，需盡早手術。MRI 可清楚地顯示腫瘤的發生部位、數目、大小、形態、性質、周圍水腫及其與周圍腦組織的關系、腫瘤內部血供變化等。決定手術入路時，需要了解腫瘤位于哪一段矢狀竇下方，經過哪個橋靜脈間隙既能很好地保護引流靜脈又能很好地處理腫瘤。術前MRV可顯示靜脈竇、引流靜脈及其與腫瘤的關系。本文2例術前MRV示雙側引流橋靜脈均在

7、腫瘤上方，切口向前偏移2 cm，剛好從橋靜脈前方的間隙進入切除腫瘤，術中未損傷橋靜脈。3.2 術前腰大池引流鐮旁腦膜瘤位于縱裂內，位置深在，暴露困難，術中可因牽拉導致腦挫裂傷及血腫，深部神經血管牽拉損傷會導致意識障礙等。本文22例術前均行腰大池引流緩慢釋放腦脊液，腦壓下降，腦組織自然回縮，再配合體位擺放時利用腦組織重力，可明顯減少使用腦壓板牽拉的機會，降低腦牽拉傷發生率。本文22例行腰大池蛛網膜下腔置管引流，未發生腦疝，腰大池引流是安全的。3.3 術中引流靜脈的保護術中靜脈的保護對術后的功能非常重要，功能區靜脈的損傷可導致術后出現靜脈性梗死和嚴重的功能缺失等。引流靜脈的損傷主要在兩個方面，一是

8、牽拉導致的損傷，二是燒灼引起的損傷。術前對入路周圍引流靜脈充分認識對手術的成功至關重要。矢狀竇兩側的引流靜脈基本是同樣多的，但并不對稱，這是選擇靜脈間隙入路的依據。所有引流靜脈血流均是人字形向后匯入靜脈竇，且引流靜脈壁薄，避免向后持續強力牽拉，術中可銳性游離蛛網膜增加橋靜脈的移動度。部分引流橋靜脈在匯入上矢狀竇之前與硬腦膜融合，可在靜脈兩側將硬腦膜剪開后予以保護，這種硬腦膜瓣在靜脈上形成袖套樣結構，保護靜脈。所有操作必須在顯微鏡下進行，避免燒灼靜脈血管。靜脈性出血，可用明膠海綿和腦棉貼敷，多能自行停止。燒灼后的靜脈容易發生血管內血栓，自行閉塞，發生靜脈性梗死。中央溝靜脈及瘤周異常粗大的引流靜脈

9、與腫瘤黏連緊密、無法分離時，可殘留少許腫瘤薄片，避免強求腫瘤切除，損傷引流靜脈。3.4 腫瘤切除為了術中暴露充分，骨窗均跨過中線，翻向矢狀竇處硬腦膜懸吊后輕度向對側牽拉，以消除上矢狀竇的“屋檐效應”，充分顯露腫瘤，尤其與矢狀竇粘連緊密的腫瘤。腦膜瘤多為富血供腫瘤，首先電凝腫瘤在大腦鐮基底部或腫瘤在大腦鐮的突起部分，距腫瘤邊緣0.5 cm處剪開部分大腦鐮，腫瘤血供減少或供血動脈被完全阻斷后，質地變軟，顏色變蒼白，瘤體縮小，操作空間變大、出血少、術野清晰。瘤體較大時，避免過度牽拉周圍腦組織，牽開腦皮質的距離不超過2 cm，可于腦內側面和大腦鐮之間墊棉片卷，行包膜內分塊切除腫瘤，待有足夠操作空間后，順著蛛網膜界面逐漸分離腫瘤，再切除包膜部分腫瘤，最后連同大腦鐮一并切除腫瘤的基底部。本文22例中，Simpson、級切除20例，級