1、下呼吸道感染病原學的診療進展下呼吸道感染病原學的診療進展概 述 下呼吸道感染是威脅人類健康的主要疾病之一，感染性疾病致死者占全球死亡人數的三分之一，其中呼吸道感染居各類感染之首。下呼吸道感染病原學的診療進展2概 述 下呼吸道感染是威脅人類健康的主要疾 明確下呼吸道感染的病原體對于指導抗生素使用，減少病原體產生耐藥性和藥物的副作用，縮短病程，降低費用具有重要意義。下呼吸道感染病原學的診療進展3 明確下呼吸道感染的病原體對于指導抗生素使用，病原學診斷方法11 痰涂片革蘭染色2 痰培養3 血培養4 胸水培養5 血清學檢查和抗原檢測6 經纖維支氣管鏡的保護性毛刷7 支氣管肺泡灌洗8 聚合酶鏈反應（PC

2、R）技術下呼吸道感染病原學的診療進展4病原學診斷方法11 痰涂片革蘭染色下呼吸道感染病原學的診病原學診斷方法痰涂片革蘭染色（SGS） SGS是鑒別革蘭陽性菌和陰性菌最簡單的方法。尺可能在使用抗生素之前采集標本并在2h內送檢。無痰患者可用高滲鹽水霧化導入吸痰。下呼吸道感染病原學的診療進展5病原學診斷方法痰涂片革蘭染色（SGS） SGS痰培養 痰涂片和痰培養常同時進行，定量培養能鑒別污染菌和感染菌，一般定量培養細菌數107CFU/ml（集落生成單位/ml）認為是感染菌，如連續2次以上分離到同一細菌也認為是感染菌。痰定量培養普通實驗室很難開展，因此常采用半定量培養法，即標準4區劃線接種法接種，4區細

3、菌生長結果以1+，2+，3+，4+表示。痰培養陽性率25%50%。盡管如此，痰培養仍是目前最常用的診斷方法。下呼吸道感染病原學的診療進展6痰培養 痰涂片和痰培養常同時進行，定量培養能鑒血培養 血培養若發現病原菌，其特異性較高，但敏感性僅為20%。目前認為輕中度CAP無需行血培養。下呼吸道感染病原學的診療進展7血培養 血培養若發現病原菌，其特異性較高，但敏胸水培養 下呼吸道感染合并有胸腔積液收集胸水培養，胸水未發現病原菌，可行胸膜活檢。但下呼吸道感染胸腔積液的發生率不到15%，其價值有限。下呼吸道感染病原學的診療進展8胸水培養 下呼吸道感染合并有胸腔積液收集胸水培血清學檢查和抗原檢測 采用血清學

4、檢查，其抗體滴度升高4倍或4倍以上有意義。它用于回顧性和流行病學研究。下呼吸道感染病原學的診療進展9血清學檢查和抗原檢測 采用血清學檢查，其抗體滴經纖維支氣管鏡的保護性毛刷技術 1979年，Wimberley發現頂端帶有聚乙二醇堵塞的雙層套管防污染效果最佳，體外實驗防污染率達100%，該技術稱為保護性毛刷技術（PSB）。下呼吸道感染病原學的診療進展10經纖維支氣管鏡的保護性毛刷技術 1979年，W 保護性標本刷經纖維支氣管鏡采集標本，大幅度地減少污染的機會。保護性套管刷檢，包括單套管毛刷、雙套管毛刷、加塞或不加塞等辦法，其中雙套管加塞毛刷的效果最好。下呼吸道感染病原學的診療進展11 保護性標本

5、刷經纖維支氣管鏡采集標本，大幅度地 PSB敏感性和特異性，目前國際公認且被廣泛使用的采樣方法，我國1990年全國肺部感染會議已將其列為院內支氣管-肺感染的病原學診斷方法。下呼吸道感染病原學的診療進展12 PSB敏感性和特異性，目前國際公認且被廣泛使 Heyland等將肺部感染病人分為不接受纖支鏡檢查和接受PSB或BAL兩組，發現前者的抗生素使用量和死亡率均高于后者。PSB103CFU/ml的分離菌是病原菌，104CFU/ml認為是致病菌。下呼吸道感染病原學的診療進展18 由于1991年Meduri采用一種保護性的支 BAL灌洗部位：通常在右中葉或舌葉，生理鹽水，一般為37，室溫下（25左右）生

6、理鹽水亦可應用。2550ml，總量100250ml，不應超過300ml。負壓吸引壓力約為25100mmHg，要防止負壓過大過猛。回收量：中葉或舌葉灌洗回收量應在40%以上，下葉或其他肺葉為30%以上。內壁涂硅的容器或其他防止巨噬細胞貼壁的容器中，周圍宜被冰水（-4）包圍，在半小時內送至實驗室，通常在23h內處理。下呼吸道感染病原學的診療進展19 BAL灌洗部位：通常在右中葉或舌葉，生理鹽水 Flanagan等建議使用BALF的革蘭染色，若發現細胞內細菌，可以診斷肺炎，研究表明其特異性達90%。比較PSB和BAL，兩者在細菌定量培養方面診斷價值相當，但在病原菌的快速診斷方面，BAL優于PSB。因

7、此，患者已使用抗生素時建議采用BAL。目前認為，兩者聯合應用可以互補，較單獨使用效果更好。下呼吸道感染病原學的診療進展20 Flanagan等建議使用BALF的革蘭染色聚合酶鏈反應（PCR）技術 PCR技術具有敏感、特異的優點。較少時，可以用PCR技術大量擴增所選定的核酸序列，PCR檢測不受抗生素影響，但不能區分是活動性還是潛伏性感染，是新近感染還是細菌定植。該方法還存在許多技術上的問題尚未解決。下呼吸道感染病原學的診療進展21聚合酶鏈反應（PCR）技術 PCR技術具有敏感 經纖維支氣管鏡采樣 ，在肺 感染病原學診斷中具有重要的應用價值，適用于病原菌復雜的肺感染的診斷?？?結下呼吸道感染病原學

8、的診療進展22 經纖維支氣管鏡采樣 ，在肺 感染病原學診斷醫院內獲得性肺炎的經驗治療下呼吸道感染病原學的診療進展23醫院內獲得性肺炎的經驗治療下呼吸道感染病原學的診療進展23經驗治療 在臨床上常見的細菌感染治療方案每要根據致病菌種類和藥敏試驗的結果來制定或/和修正給藥方案，故病原學診斷對于合理應用抗生素具有重要的指導意義。但多數情況下在獲得陽性培養包括血液、體液、組織液等和藥敏結果前，臨床醫生須根據病史、癥狀、體征以確定感染部位、感染性質等，來制定用藥方案，稱之為經驗治療。下呼吸道感染病原學的診療進展24經驗治療下呼吸道感染病原學的診療進展24醫院內獲得性肺炎（Hospital Acquire

9、d Pneumonia，HAP），簡稱院內肺炎是指患者在入院時不存在、入院48h后發生的，由細菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等病原體引起的各種類型的肺實質炎癥下呼吸道感染病原學的診療進展25醫院內獲得性肺炎（Hospital Acquired PneHAP在西方居醫院內感染的第24位，占15%，流調顯示HAP發病率在0.5%5.0%在重癥監護室（ICU）則高達12.5%25.7%，其病死率為20%50%下呼吸道感染病原學的診療進展26HAP在西方居醫院內感染的第24位，占15%，流調顯示HAHAP與CAP的病原體有著明顯的差異 患者的年齡、免疫功能狀態 抗菌藥物運用情況 細菌耐藥性變遷等下呼吸道

10、感染病原學的診療進展27HAP與CAP的病原體有著明顯的差異下呼吸道感染病原學的診療2000-2001研究年度13家醫院共收集致病菌2554株下呼吸道感染病原學的診療進展282000-2001研究年度13家醫院共收集致病菌2554株耐藥革蘭陰性桿菌主要有： 產超廣譜內酰胺酶Extended-Spectrum Beta-Lactamases(ESBLs)的肺炎克雷伯菌大腸桿菌，具有多重耐藥特性的銅綠假單胞菌、不動桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌，此外，耐氟康唑的念珠菌，耐藥的結核桿菌的比例也在增加。下呼吸道感染病原學的診療進展29耐藥革蘭陰性桿菌主要有：下呼吸道感染病原學的診療進展29一 重癥肺炎界定標準

11、下呼吸道感染病原學的診療進展30一 重癥肺炎界定標準下呼吸道感染病原學的診療進展30重癥CAP的診斷標準主要標準 次要標準1.需要機械通氣 1.呼吸30次/分2.48h內肺部浸潤 2.PaO2/FiO2250 增大50 3.雙肺或多葉受累3.膿毒性休克 4.收縮壓90mmHg4.急性腎衰 5.舒張壓60mmHg下呼吸道感染病原學的診療進展31重癥CAP的診斷標準主要標準 重癥VAP診斷標準主要標準 次要標準 1.意識障礙 1.過高熱（39）或體溫 不升（36） 2.感染性休克 2.WBC11109/L或帶狀核 3.腎功能損害：尿量80ml/4h或 粒細胞0.5109/L 原無腎功能損害者血肌酐

12、升高 3.雙肺或多葉病變 4.PaO2/FiO2或肺順應性進行性 4.收縮壓90mmHg 下降，或氣道阻力進行性升高而 5.舒張壓60mmH 未發現非感染性因素可以解釋 6.肝功能損害（排除 5.X線上肺部浸潤48h內擴大50 基礎肝病和藥物性肝損）診斷標準：1條主要標準，或2條次要標準下呼吸道感染病原學的診療進展32重癥VAP診斷標準主要標準 重癥HAP經驗性抗菌治療推薦方案 HAP分類 成立診斷 有危險因素 無危險因素 輕中癥 重癥 重癥 輕中癥早發性 晚發性 早發性 晚發性 晚發性 早發性 早發性 晚發性 第組 第組 第組下呼吸道感染病原學的診療進展33重癥HAP經驗性抗菌治療推薦方案

13、HA不同組別HAP的經驗性抗菌治療(1) 第組 核心病原體 核心抗生素 肺鏈 -CS或非AP-CS 流感嗜血桿菌 若青霉素過敏： 腸道GMB 氟喹諾酮 大腸 克林氨曲南 肺克 變形 沙雷下呼吸道感染病原學的診療進展34不同組別HAP的經驗性抗菌治療(1)下呼吸道感染病原學的診療不同組別HAP的經驗性抗菌治療(2) 第組危險因素 核心病原體 核心抗生素顱腦外科、吸入 厭氧菌 克林或酶抑制劑 （Amp/sub，Amo/cl）昏迷、糖尿病、腎 金葡菌 糖肽類 衰、頭顱外傷高劑量激素 軍團菌 大環內酯類 喹諾酮類利福平 常住ICU、激素、 綠膿桿菌 同組COPD等結構性肺病 下呼吸道感染病原學的診療進

14、展35不同組別HAP的經驗性抗菌治療(2)下呼吸道感染病原學的診療不同組別HAP的經驗性抗菌治療(3) 第組除核心病原體外，必須覆蓋多耐藥菌 綠膿桿菌 AP-lact 腸桿菌科 +（產ESBL，產AmpC酶） APAM/FQ（CIP） +ATZ 不動桿菌 MRSA 糖肽類下呼吸道感染病原學的診療進展36不同組別HAP的經驗性抗菌治療(3)下呼吸道感染病原學的診療2005新的ATS指南簡介（總概念）該循證指南的主要目的是根據微生物培養和患者的臨床反應，強調以適當的劑量進行早期適當的抗菌藥物治療。盡管已對循證級別加以劃分，仍然需要對新的推薦對于HAP、VAP和HCAP患者影響的結果進行評估。治療H

15、AP、VAP和HCAP的主要原則之一：對于HAP、VAP和HCAP，必須避免不治療和不適當治療，因為未能進行初始及時、適當和充分治療是與死亡率上升相關的一致性因素。下呼吸道感染病原學的診療進展372005新的ATS指南簡介（總概念）下呼吸道感染病原學的診療下呼吸道感染病原學的診療進展培訓課件二、經驗治療不等于隨意用藥，也必須遵循一定的原則如：下呼吸道感染病原學的診療進展39二、經驗治療不等于隨意用藥，下呼吸道感染病原學的診療進展39（1）病毒性疾病和發熱原因不明者， 不宜隨意用抗生素。 除病情嚴重并懷疑為細菌感染外，否則可使臨床癥狀不典型和病原菌不易被檢出，以致延誤正確診斷與治療。 上呼吸道感

16、染以及咽痛、咽峽炎，大部分是病毒感染所致，多不必應用抗菌藥物。下呼吸道感染病原學的診療進展40（1）病毒性疾病和發熱原因不明者， 不宜隨意用抗生素。 （2）足量的藥物，足夠的療程。 劑量過小，不但無治療作用，反易使細菌產生耐藥性；劑量過大，不僅造成浪費，還會帶來嚴重的毒副作用。 療程過短易使疾病復發或轉為慢性。 可以聯合二種抗菌藥物即可，不必三藥聯用或四藥聯用（結核除外）。 下呼吸道感染病原學的診療進展41（2）足量的藥物，足夠的療程。 劑量過小，不但無治（3）應盡量避免局部應用抗菌藥， 因其易發生過敏反應和耐藥菌 的產生。下呼吸道感染病原學的診療進展42（3）應盡量避免局部應用抗菌藥， 因其

17、易發生過敏反（4）應嚴格掌握預防用藥的適應證 （術前預防用藥等）。 下呼吸道感染病原學的診療進展43（4）應嚴格掌握預防用藥的適應證 （術前預防用藥等）（5）要注意肝腎功能損害時抗菌藥的 選擇 。下呼吸道感染病原學的診療進展44（5）要注意肝腎功能損害時抗菌藥的 選擇 。下呼三、經驗治療在臨床上的應用下呼吸道感染病原學的診療進展45三、經驗治療在臨床上的應用下呼吸道感染病原學的診療進展45A、根據患者的詳細病史、流行病學、感染的癥狀、體征推測可能引起感染的病原菌及感染的診斷，并盡早給于有效的抗感染藥物治療。下呼吸道感染病原學的診療進展46A、根據患者的詳細病史、流行病學、下呼吸道感染病原學的診療進B、血行感染絕大多數為一種病原微生物所引起，病原種類與患者發病時所在場所如醫院內或外、年齡、原來健康狀況，原發病灶和入侵途徑均有關，在培養未獲得陽性結果前可據此推測病原菌的種類而給予治療。下呼吸道感染病原學的診療進展47B、血行感染絕大多數為一種病原微生物下呼吸道感染病原學的診療C、肺炎的致病微生物常不易明確獲知，痰液涂片和培養雖對診斷有助，但關鍵在于取得不為唾液污染的合適標本。下呼吸道感染病原學的診療進展48C、肺炎的致病微生物常不易明確獲知，痰液涂片和培養雖對診斷有D、尿路感染多數為革蘭陰性桿菌所引起，其中大腸埃希菌最為常見，初發病例尤然；其他尚可有肺炎克雷