1、基于標(biāo)準(zhǔn)化 注重個(gè)體化 -缺血性卒中診治新理念 陜中附院腦病科 閆詠梅教授基本概念 腦卒中 （Stroke）是腦中風(fēng)的學(xué)名，是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病。又叫腦血管意外。 是指因各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄，閉塞或破裂，而造成急性腦血液循環(huán)障礙，臨床上表現(xiàn)為一過性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征。 缺血性腦卒中 腦卒中 出血性腦卒中腦卒中人數(shù)(1000)0100020003000400050006000700080001990200020102020（年）中國亞洲全球世界衛(wèi)生組織估計(jì)數(shù)字腦卒中在全球：不斷增加的人群0204060801001201401601985199019952000

2、2005（年）腦卒中在全球：死亡率逐年上升死亡率(/10萬)中國慢性病報(bào)告2006腦卒中在中國：我國是全球卒中的第一大國中國3個(gè)城市的卒中發(fā)病率年齡校正的發(fā)病率（10萬/年）我國每年新發(fā)腦卒中200萬人 ，卒中死亡人數(shù)165萬人每年因卒中死亡的人數(shù)（萬）World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. Stroke,2006,37:63- 68.3個(gè)國家每年卒中死亡人數(shù)13576.1150020406080100120140160北京上海長(zhǎng)沙0165775120406080100120140160180中國印度俄羅斯腦卒

3、中/心肌梗死發(fā)生率STONE 8 : 1 （中國）Syst-China 8 : 1 （中國）NICS-EH 4 : 1 （日本）Syst-Eur 1 : 1（歐洲）SHEP 1 : 1（美國）STONE: 上海硝苯地平老年高血壓試驗(yàn); NICS-EH: 國家老年高血壓治療協(xié)作研究SHEP: 老年收縮期高血壓研究腦卒中在中國： 帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)腦卒中一次住院費(fèi)用為6355.7元，是城鎮(zhèn)居民年收入的一半，農(nóng)民年收入的倍。2003年我國僅缺血性卒中一項(xiàng)的直接住院負(fù)擔(dān)即達(dá)107.53億元，卒中的總費(fèi)用負(fù)擔(dān)為198.87億元，占國家衛(wèi)生總費(fèi)用的。腦卒中顯著縮短期望壽命* 數(shù)據(jù)來自弗萊明翰心臟研究 Eu

4、r Heart J,2002,23:458 466.60歲時(shí)的平均剩余生存期 (男性) *健康有心血管疾病的病人有過急性心梗的病人有過腦卒中的病人048121620 年-7.4 年-6.2年-12年弗萊明翰心臟研究調(diào)查表明：卒中平均降低人壽命 12年！卒中是一種高度異質(zhì)性疾病掌握指南診療的規(guī)范和基準(zhǔn) 可靠 可重復(fù) 花費(fèi)-效果合適 多學(xué)科 臨床 可用 靈活 清楚 可更新 適于臨床考核注重個(gè)體化 診療的針對(duì)性、體現(xiàn)診療水平、 探索新方法缺血性卒中診治注重個(gè)體化 ：五個(gè)要點(diǎn) 病史采集的詳略 突出查體的重點(diǎn) 輔助檢查的選擇 治療方案的選擇 二級(jí)預(yù)防的方案31254首先要明確有無卒中，然后“四定”、“三

5、注意”。 定性、定位、定發(fā)展階段、定病因、 注意顱壓增高癥、腦干受壓癥、腦疝形成癥評(píng)估復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度 危險(xiǎn)因素多少、血管損害的程度、 動(dòng)脈狹窄的程度、斑塊的易損性 卒中復(fù)發(fā)的因素病史和體檢突發(fā)的或逐漸進(jìn)展的局灶神經(jīng)科癥狀；大部分患者意識(shí)是清醒的（大面積半球梗塞、小腦梗塞或者基底動(dòng)脈阻塞可能影響意識(shí)）；25%左右患者會(huì)出現(xiàn)頭痛；腦干或小腦梗塞的患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐。中風(fēng)診斷的正確率敏感性：86.1% 特異性：99.1%容易誤診為中風(fēng)的疾病：未被確認(rèn)的癲癇發(fā)作、暈厥、中毒或代謝性疾病，包括低血糖、腦腫瘤、硬膜下血腫等；上述容易誤診的情況更多表現(xiàn)為全腦受損而不是局灶神經(jīng)科癥狀。定位(明確病變?cè)诖竽X半球或

6、小腦半球或腦干各水平：大腦半球病灶特征：病灶對(duì)側(cè)可有中樞性面舌癱及肢體運(yùn)動(dòng)、感覺、視野障礙。急性期可伴雙眼向病灶側(cè)凝視的凝視麻痹，癱側(cè)初期反射低下伴有病理反射。：小腦病灶特征：以出血為多見，以微動(dòng)脈瘤破裂為多，有顱壓增高、發(fā)作性眩暈、強(qiáng)迫頭位、惡心嘔吐、繼而可有腦干受壓征(交叉性癱、四肢癱、吞咽發(fā)音障礙、生命中樞征)，改變，惡化而死亡。：腦干病變特征：交叉性癱，同側(cè)腦干各水平的顱神經(jīng)障礙，對(duì)側(cè)肢體功能障礙，(中腦同側(cè)3、4顱神經(jīng)受累，橋腦5、6、7、8顱神經(jīng)，延髓9、10、12顱神經(jīng)受累)。定病因：過去認(rèn)為以高血壓、動(dòng)脈硬化為主。可能出現(xiàn)代謝綜合癥，因現(xiàn)在CT、MR、血管超聲等技術(shù)有發(fā)展，病因

7、與部位多以顱外動(dòng)脈病變?yōu)橹鳎毫髯兏吣隣顟B(tài)，腦局部低灌注，鈣離子跨膜進(jìn)入細(xì)胞啟動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞凋亡。腦出血?jiǎng)t是由微型動(dòng)脈瘤，腦血管動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈炎等引起，故病因診斷及針對(duì)病因進(jìn)行治療現(xiàn)在以引起重視。 卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈病（腔隙性）心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%舉例：卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈病（腔隙性）心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原

8、因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他粥樣硬化動(dòng)脈性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%舉例：卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈病（腔隙性）心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%隱匿性腦卒中(concealedstroke,CS),亦稱無癥狀腦卒中,沉默性腦卒中.通常顱腦一定功能部位出現(xiàn)卒中會(huì)引起相應(yīng)臨床表現(xiàn),但有時(shí)卒中出現(xiàn)的部位,在臨床上無相應(yīng)的表現(xiàn)或臨床癥狀輕微,不足以引起

9、患者及醫(yī)生注意,這類卒中稱之為CS.舉例：卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈病（腔隙性）心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%診斷檢查的個(gè)體性動(dòng)脈硬化性腦梗死（大血管病變引起）心源性腦梗死（栓塞）腔隙性腦梗死(深穿動(dòng)脈病變)分水嶺腦梗死（血流動(dòng)力）其它原因的腦梗死（動(dòng)脈炎）原因不明的腦梗死若患者突然出現(xiàn)以下癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜；說話不清或理解語言困難；雙眼

10、向一側(cè)凝視；一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；眩暈伴嘔吐；既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；意識(shí)障礙或抽搐。病史詢問發(fā)病時(shí)間發(fā)病體位誘發(fā)因素時(shí)間概況觸診頸動(dòng)脈橈動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度對(duì)稱性異常搏動(dòng)感血壓測(cè)量雙側(cè)血壓腦供血?jiǎng)用}聽診合適的聽診器準(zhǔn)確的體表標(biāo)志雜音的最強(qiáng)部位適當(dāng)加壓腦供血?jiǎng)用}聽診區(qū)選擇適當(dāng)?shù)妮o助檢查卒中輔助檢查腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（CT、MRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）其他腦影像檢查卒中病因相關(guān)檢查危險(xiǎn)因素評(píng)估卒中輔助檢查腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（CT、MRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）其他腦影像檢查

11、卒中病因相關(guān)檢查危險(xiǎn)因素評(píng)估頭顱CT腦梗死的CT影像表現(xiàn)“Embolic Pattern” on DWI頭顱CT頭顱CT平掃是最常用的檢查。但是對(duì)超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出。 在超早期階段（發(fā)病6小時(shí)內(nèi)），CT可以發(fā)現(xiàn)一些輕微的改變；大腦中動(dòng)脈高密度征；皮質(zhì)邊緣（尤其是島葉）以及豆?fàn)詈藚^(qū)灰白質(zhì)分界不清楚；腦溝消失等。通常平掃在臨床上已經(jīng)足夠使用。若進(jìn)行多模式CT： CT血管成像，灌注成像，或要排除腫瘤、炎癥等則需注射造影劑增強(qiáng)顯像。灌注CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，因此可識(shí)別缺血半暗帶。但其在指導(dǎo)急性腦梗死治療方面的作用尚未肯定。（卒

12、中輔助檢查腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（CT、MRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）其他腦影像檢查卒中病因相關(guān)檢查危險(xiǎn)因素評(píng)估頸動(dòng)脈雙功能超聲（Dupplex）經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）：MCA經(jīng)顱多普勒超聲（TCD） 對(duì)判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側(cè)枝循環(huán)建立程度有幫助。最近，應(yīng)用于溶栓治療的監(jiān)測(cè)，對(duì)預(yù)后判斷有參考意義。頸動(dòng)脈二維超聲成像CTACTAMRA頭顱磁共振（MRI） 標(biāo)準(zhǔn)的MRI序列（T1、T2和質(zhì)子相）在識(shí)別急性小梗死灶及后顱窩梗死方面明顯優(yōu)于平掃CT。可識(shí)別亞臨床梗死灶，無電離輻射，不需碘造影劑。 對(duì)發(fā)病幾個(gè)小時(shí)內(nèi)的腦梗死不敏感

13、。彌散加權(quán)成像（DWI）可以早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至可顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。早期梗死的診斷敏感性達(dá)到88-100%，特異性達(dá)到95-100%。 灌注加權(quán)成像（PWI）是靜脈注射磁性造影劑后顯示腦組織相對(duì)血液動(dòng)力學(xué)改變的成像。灌注加權(quán)改變的區(qū)域較彌散加權(quán)改變范圍大，目前認(rèn)為彌散一灌注不匹配區(qū)域?yàn)榘氚祹А?但有費(fèi)用較高、檢查時(shí)間長(zhǎng)及患者本身的禁忌證（如有心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐怖癥）等局限。DSA血管影像 雖然現(xiàn)代的血管造影已經(jīng)達(dá)到了微創(chuàng)、低風(fēng)險(xiǎn)水平，但是對(duì)于腦梗死的診斷沒有必要常規(guī)進(jìn)行血管造影數(shù)字減影（DSA）檢查。在開展血管內(nèi)介入治療、動(dòng)脈內(nèi)溶栓、判斷治療效果等方面

14、DSA很有幫助，但仍有一定的風(fēng)險(xiǎn)。 磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等是無創(chuàng)的檢查，對(duì)判斷受累血管、治療效果有一定的幫助。卒中輔助檢查腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（CT、MRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）其他腦影像檢查卒中病因相關(guān)檢查危險(xiǎn)因素評(píng)估腦血流量與腦血流閾電衰竭閾值膜衰竭閾值腦梗死腦缺血腦缺血CBF影像表現(xiàn)、CBF和腦組織改變的關(guān)系正常電衰竭膜衰竭細(xì)胞死亡血流異常50-55 25 20 15 8 (ml 100mg min)腦梗死急性腦缺血正常TIA/ PENUMBRA正常影像學(xué)血流量腦組織腦灌注成像MR”灌注“成像MR動(dòng)

15、態(tài)磁敏感對(duì)比成像 MR動(dòng)脈自旋標(biāo)記成像CT灌注成像XeCT灌注成像CT 灌注成像卒中輔助檢查腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（CT、MRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）其他腦影像檢查卒中病因相關(guān)檢查危險(xiǎn)因素評(píng)估纖維束成像卒中輔助檢查腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（CT、MRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）其他腦影像檢查卒中病因相關(guān)檢查危險(xiǎn)因素評(píng)估卵圓孔未閉卒中輔助檢查腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（CT、MRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）其他腦影像檢查卒中病因相關(guān)

16、檢查危險(xiǎn)因素評(píng)估危險(xiǎn)因素評(píng)估高血壓心臟病 糖尿病 TIA&腦卒中史吸煙&酗酒高脂血癥高同型半胱氨酸血癥體力活動(dòng)減少高鹽動(dòng)物油高攝入飲食超重藥物濫用口服避孕藥感染眼底動(dòng)脈硬化無癥狀性頸動(dòng)脈雜音抗磷脂抗體綜合征等缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素卒中-假卒中缺血性卒中-出血性卒中-靜脈系統(tǒng)血栓缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中

17、的血管損傷的判定評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素缺血性腦損傷的嚴(yán)重程度腦低灌注的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度判定血管閉塞的程度缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素缺血性腦損傷的嚴(yán)重程度腦低灌注的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度判定血管閉塞的程度缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素血管病變部位（心臟、大動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、頸部血管、顱內(nèi)血管）血管損傷的原因（心臟附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心內(nèi)膜炎）（血管動(dòng)脈粥樣硬化

18、中度狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、夾層動(dòng)脈瘤、血管痙攣、纖維肌發(fā)育不良、動(dòng)脈炎）缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素（高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常）易栓癥（抗磷脂抗體綜合征、紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、高纖維蛋白原血癥、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、ATIII缺乏癥、凝血酶變異)其他:高同型半胱氨酸血癥缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流動(dòng)力學(xué)/分水嶺梗死血管痙攣

19、缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素臨床:NIHSS影像:部位/大小缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素年齡既往功能狀態(tài)并發(fā)癥伴發(fā)病心理社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值取向缺血性卒中的診斷七步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素明確卒中患者個(gè)體即刻的病理改變、病變程度及可能進(jìn)展?fàn)顩r完整的診斷是個(gè)體化治療的基礎(chǔ) 一般處理治療伴發(fā)癥特異治療 聯(lián)合干預(yù)對(duì)癥治療

20、康復(fù)早期科學(xué)并發(fā)癥治療支持治療處理急性并發(fā)癥血管再通神經(jīng)保護(hù)二期預(yù)防一般治療吸氧呼吸支持：血氧飽和度低于92%-3L/min24h內(nèi)心電監(jiān)測(cè)、體溫控制常規(guī)建立靜脈通道一般治療 一般處理（一）吸氧與呼吸支持 （1）合并低氧血癥患者（血氧飽和度低于92%或血?dú)夥治鎏崾救毖酰?yīng)給予吸氧，氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。（2）無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。 一般治療 心臟 體溫（二）心臟監(jiān)測(cè)與病變處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進(jìn)行相應(yīng)處理；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。 （三）控制（1）對(duì)體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，

21、如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。（2）對(duì)體溫38的患者應(yīng)給予退熱措施。 一般治療 (四）血壓控制 -個(gè)體化的藥物選擇和目標(biāo)值 若血壓持續(xù)升高，收縮壓200 mm Hg或舒張壓110 mm Hg，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過低。 藥物和目標(biāo)值應(yīng)個(gè)體化（藥物特性、機(jī)制互補(bǔ)、患者特點(diǎn)等）選擇強(qiáng)化、優(yōu)化、簡(jiǎn)化、依從性好的治療方案 使血壓持久平穩(wěn)達(dá)標(biāo)一般治療合理使用降壓藥物血壓：約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高發(fā)病一（三）天內(nèi)一般不用抗高血壓藥物，除非有其它疾患： 心肌梗死； 出現(xiàn)梗死后出血；合并高血壓腦病； 合并主動(dòng)脈夾層；合并腎功能衰竭；

22、 合并心臟衰竭。 有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24小時(shí)后開始恢復(fù)使用降壓藥物。平均降低10/5mmHg可獲益血壓控制（推薦意見：（1）準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓180mmHg、舒張壓15； 48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。F血小板計(jì)數(shù)低于100109/L，血糖 180 mmHg，或舒張壓100 mmHg。H，妊娠。I不合作。4）靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理：A盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)；B定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，第1小時(shí)內(nèi)30 min 1次，以后每小時(shí)1次，直至24h；C如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查；D定期

23、監(jiān)測(cè)血壓，最初2h內(nèi)15 min 1次，隨后6h內(nèi)30 min 1次，以后每小時(shí)1次，直至24h；E如收縮壓180 mmHg或舒張壓100 mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物；F鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管應(yīng)延遲安置；G給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT。 特異性治療-1 改善腦血循環(huán) 溶栓： 靜脈溶栓 動(dòng)脈溶栓 rtPA、尿激酶 -嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌癥降纖 ：對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療 - 降纖酶、巴曲酶、安克洛酶擴(kuò)容 ：對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等

24、并發(fā)癥提高灌注壓： 采用的方法有兩類：擴(kuò)溶劑、升壓作用的中藥參脈合劑。擴(kuò)張血管 目前缺乏血管擴(kuò)張劑能改善缺血性腦卒中臨床預(yù)后的大樣本高質(zhì)量RCT證據(jù)，需要開展更多臨床試驗(yàn)。 特異性治療-2抗血小板：只要沒有血小板功能低下的證據(jù)，都可以使用抗血小板治療。 阿司匹林、氯吡格雷抗凝治療指證：病史超過6小時(shí)失去溶栓時(shí)機(jī)； 進(jìn)展性卒中 ；心源性腦栓塞。抗凝治療 ：目的在于防止血栓擴(kuò)展和新血栓形成。、 常用藥物有肝素（12500單位加入5%GS1000ml20d/分一般用1-2天，凝血酶原時(shí)間是正常值2-2.5倍，凝血酶原活性在20-30%之間）、低分子肝素及華法林(3-6mg能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率、

25、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消。普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑 特異性治療-3急性卒中的聯(lián)合再灌注治療（聯(lián)合干預(yù)治療）靜脈溶栓+動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈溶栓+MERCI（腦栓塞機(jī)械取栓）靜脈溶栓+低頻超聲助溶靜脈溶栓+抗血小板藥物特異性治療-34.5h內(nèi)-靜脈溶栓1-6h-接觸性溶栓（微導(dǎo)管）1-24h（或more ）后循環(huán)-接觸性溶栓 上述方法未通-機(jī)械取栓術(shù)500例，53%血管再通血栓形成部位有狹窄或有斑塊-支架植入特異性治療-4神經(jīng)保護(hù) 鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑 神經(jīng)節(jié)苷脂 依達(dá)拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑 胞二磷膽堿是一種細(xì)胞膜穩(wěn)定劑

26、 其他療法 丁基苯酞是近年國內(nèi)開發(fā)的類新藥 人尿激肽原酶（尤瑞克林）是近年國內(nèi)開發(fā)的另一個(gè)類新藥高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的RCT證實(shí)中醫(yī)中藥-5注射劑：活血化瘀、清熱解毒口服：益氣活血、化痰祛瘀、祛風(fēng)化痰活血、 養(yǎng)陰活血、活血化瘀等病 因勞欲過度內(nèi)傷積損飲食不節(jié) 情志所傷 外邪乘襲病機(jī)病位在心腦，與肝腎密切相關(guān)。病理性質(zhì)本虛標(biāo)實(shí)肝腎陰虛，氣血衰少為本；風(fēng)、火、痰、氣、瘀為標(biāo)；兩者可互為因果。 辨證要點(diǎn)辨中經(jīng)絡(luò)、中臟腑中臟腑辨閉證與脫證 閉證當(dāng)辨陽閉和陰閉 中醫(yī)治療原則中經(jīng)絡(luò)平肝熄風(fēng)，化痰祛瘀通絡(luò)為主中臟腑閉證治當(dāng)熄風(fēng)清火，豁痰開竅通腑 脫證救陰回陽固脫 內(nèi)閉外脫之證醒神開竅與

27、扶正固脫兼用 急性期并發(fā)癥的處理腦水腫及顱內(nèi)高壓出血轉(zhuǎn)化 腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為8.5%30%，其中有癥狀的為1.5%5%。 心源性腦栓塞、大面積腦梗死、占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡大于70歲、應(yīng)用抗栓藥物（尤其是抗凝藥物）或溶栓藥物等會(huì)增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。 研究顯示無癥狀性出血轉(zhuǎn)化的預(yù)后與無出血轉(zhuǎn)化相比差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 癲癇 缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為2%33%，晚期發(fā)生率為3%67%。 急性期并發(fā)癥的處理吞咽困難約50%的腦卒中患者入院時(shí)存在吞咽困難，3個(gè)月時(shí)降為15%左右。肺炎約5.6%腦卒中患者合并肺炎深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞 鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、抬高下肢；盡量避免下肢

28、（尤其是癱瘓側(cè)）靜脈輸液 康復(fù)治療早期、積極、正確、科學(xué)康復(fù) -80%患者神經(jīng)功能明顯改善時(shí)間窗：生命體征平穩(wěn)后應(yīng)盡早實(shí)施發(fā)病后 3月內(nèi)黃金康復(fù)期 6月內(nèi)有效康復(fù)期 12月 康復(fù)效果下降 爭(zhēng)分奪秒明確時(shí)間窗概念 發(fā)病36小時(shí)內(nèi)：即超早期半暗帶尚存在，為最佳 治療時(shí)期，治療包括：溶栓、降纖、抗凝、抗血小板聚集劑等。 發(fā)病672小時(shí)：為早期半暗帶消失、失去溶栓機(jī)會(huì)、試用降纖，但時(shí)間不宜延長(zhǎng)，此時(shí)抗凝效果不肯定，抗血小板聚集試用。 發(fā)病3天1周：為急性期后期主要控制感染，預(yù)防并發(fā)癥治療以抗血小板為主，降纖，抗凝效果不肯定。 發(fā)病1周以后：為恢復(fù)期此時(shí)一般病情趨向穩(wěn)定，抗血小板聚集為主急性早期處理缺血

29、性卒中流程院前處理和現(xiàn)場(chǎng)治療 卒中中心的建立 急性缺血性卒中急性評(píng)估和診斷 早期診斷：腦和血管成像 一般支持治療和急性并發(fā)癥治療靜脈溶栓動(dòng)脈溶栓抗凝劑抗血小板藥物 擴(kuò)容治療、血管擴(kuò)張劑及誘導(dǎo)性高血壓 手術(shù)干預(yù)血管內(nèi)介入治療 急性卒中的聯(lián)合再灌注治療神經(jīng)保護(hù)藥物入院和院內(nèi)綜合緊急治療可進(jìn)行rtPA治療的缺血性腦卒中患者的條件確診為導(dǎo)致一定N功能缺損缺血性腦卒中NS體征無自發(fā)緩解NS體征不是輕微的、孤立的N功能重度缺損的患者慎用排除出血性卒中發(fā)病3H內(nèi)近3月無頭顱外傷、卒中、心梗近21天內(nèi)無胃腸及泌尿系出血近14天未進(jìn)行大手術(shù)7天內(nèi)未進(jìn)行不可壓迫的A穿刺既往無顱內(nèi)出血史血壓 180mmHg/ 11

30、0mmHg查體無活動(dòng)性出血及急性創(chuàng)傷的依據(jù)未服抗凝劑/INR 1.7患者或家屬簽署知情同意書。禁忌癥 既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺。近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外。嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者。體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。已口服抗凝藥，且INR(凝血酶原時(shí)間比值)1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。（ APTT 部分凝血酶原時(shí)間）血小板計(jì)數(shù)100，000/mm3，血糖180mmHg,或舒張壓100mmHg。妊娠。不合作。溶栓藥物治療方法尿激酶：100萬IU-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml中，持續(xù)靜滴30min。適于70%，或經(jīng)藥物治療無效者可考慮行CEA（頸A內(nèi)膜切除術(shù)治療，但缺血性中風(fēng)急性期不宜行CEA手術(shù)。動(dòng)脈血管成型術(shù)（PTA）。 開顱去骨瓣減壓術(shù)：對(duì)