1、 一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷的治療分析 一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論1 一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷的治療分析 患者基本情況患者，女，63歲 入院日期：2013.8.1主訴：腹瀉伴嘔吐2天，神志不清伴發(fā)熱1天現(xiàn)病史： 患者入院前2日（7.30下午）進(jìn)食隔夜宿食后，于當(dāng)天晚上出現(xiàn)反復(fù)排黃色稀便45次，嘔吐1次。7.31下午家屬發(fā)現(xiàn)患者暈倒在家中，神志模糊不清，體溫39.2，無(wú)嘔吐及大小便失禁，無(wú)抽搐。遂呼叫“120”送入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。既往史：高血壓史10年，常服氯沙坦，收縮壓 控制在90100mmHg；6個(gè)月前查出肌酐150umol/l,否認(rèn)尿頻、 急、尿痛、血尿、夜尿增多史； 糖尿病史10余年，目

2、前予胰島素優(yōu)泌 林（18/20）控制血糖；一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論2患者基本情況患者，女，63歲 入院查體輔助檢查HR 123次/分，BP 153/85mmHg。神清。兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音。律齊，未及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)浮腫。四肢肌張力正常，四肢肌力IV。雙側(cè)腱反射（+），雙側(cè)病理征未引出。血常規(guī)：WBC26.27109/L N93.5% Hb82g/L PLT66.00109/LCRP 160mg/L PCT 100ng/ml 腎功：尿素氮27.3 mmol/L 肌酐 574.8umol/L 肝功：ALT 39.0 u/L AST62.0 u/L心梗三合

3、一：肌紅蛋白 3027.00 ng/ml, 余正常 proBNP 35000.00 pg/ml尿常規(guī)：尿亞硝酸鹽 陽(yáng)性 ；尿蛋白 75.00 mg/dl； 紅細(xì)胞血紅蛋白 150 /ul；白細(xì)胞酯酶 100 /ul；紅細(xì)胞(鏡檢) 5-8 /HP；白細(xì)胞(鏡檢) 10-15 /HP患者基本情況一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論3入院查體輔助檢查HR 123次/分，BP 153/85mmH入院診斷：1.嚴(yán)重膿毒癥（腸道感染，尿路感染）；2.尿路梗阻可能；3.急性腎損傷；4.低蛋白血癥，中度貧血，電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥）；5. 慢性腎功能不全（糖尿病腎病可能）；6.心功能不全 心功能III級(jí)；7.2型糖

4、尿病；8.高血壓病（3級(jí)，極高危）輔助檢查頭部、胸部CT示：左下肺少許炎癥,老年腦改變 腹部CT示：雙腎結(jié)石可能，左腎積水， 左輸尿管結(jié)石可能腹部超聲：左腎積水，左側(cè)輸尿管上段稍擴(kuò)張，顯示部分未見(jiàn)明顯結(jié)石。患者基本情況一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論4入院診斷：輔助檢查頭部、胸部CT示：左下肺少許炎癥,患者基本抗感染抑酸保護(hù)臟器降糖美羅培南 1g q12h ivgtt還原型谷胱甘肽1.2 qd ivgtt環(huán)磷腺苷葡胺120mg qd ivgtt半托拉唑 40mg qd ivgtt三磷酸腺苷輔酶胰島素 1支 qd ivgtt初始治療方案糾正內(nèi)環(huán)境紊亂及臟器支持CVVHDF模式CRRT治療一例導(dǎo)管相

5、關(guān)性血流感染病歷討論5抗感染抑酸保護(hù)臟器降糖美羅培南 1g q12h ivgtt8.2一般情況檢 查神清，Tmax38， BP 109/62mmHg SPO2 96% 兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音。心率109次/分，律齊。目前無(wú)腹瀉、嘔吐，無(wú)胸悶、胸痛、氣促等不適。 D2 治療方案： 繼續(xù)原方案治療抗感染：甲硝唑 0.4g po tid小劑量胰島素控制血糖- 控制應(yīng)激狀態(tài)下血糖異常增高繼續(xù)CRRT(CVVHDF模式）治療血常規(guī)：WBC22.8109/L N96.2% Hb82g/L PLT47.00109/LCRP 160mg/L PCT 200ng/ml 腎功：尿素氮15.73 mmol/

6、L 肌酐 267umol/L 肝功：ALT 26.0 u/L AST70.0 u/L心梗三合一：肌紅蛋白1036.00 ng/ml，余正常 proBNP 35000.00 pg/ml一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論68.2一般情況檢 查神清，Tmax38， BP 109/68.3一般情況檢 查神清，Tmax38.5， BP 156/76mmHg SPO2 92-100% 兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音。心率110次/分，律齊。有氣促，予以間歇無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，無(wú)腹瀉、嘔吐。全身有浮腫。D3 治療方案： 予以補(bǔ)充白蛋白、血漿- 提高血漿膠體滲透壓，改善 浮腫及增加血容量。 血常規(guī)：WBC29.8

7、109/L N93.8% Hb83g/L PLT38.00109/LCRP 160mg/L PCT 200ng/ml 腎功：尿素氮8.3 mmol/L 肌酐 155.1umol/L 尿常規(guī)：尿亞硝酸鹽 陰性 ；尿蛋白 75.00 mg/dl； 紅細(xì)胞血紅蛋白 250 /ul；白細(xì)胞酯酶50 /ul；紅細(xì)胞(鏡檢) 7-10 /HP；白細(xì)胞(鏡檢) 3-4 /HP一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論78.3一般情況檢 查神清，Tmax38.5， BP 1568.6一般情況檢 查體溫逐漸下降 ，Tmax37.2， BP 149/78mmHg SPO2 100%, 左下肺可及少許濕羅音 。心率94次/分，

8、律齊。D6 治療方案： 抗感染降階梯停用：美羅培南換用：哌拉西林他唑巴坦 4.5 q8h ivgtt 血常規(guī)：WBC6.6109/L N14.3% Hb79g/L PLT50.00109/LCRP 68mg/L PCT 70.38ng/ml 電解質(zhì)、血?dú)庹Ｒ焕龑?dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論88.6一般情況檢 查體溫逐漸下降 ，Tmax37.2， B8.5一般情況檢 查晨起發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，Tmax38.4， BP 165/78mmHg SPO2 100% 兩肺呼吸音粗，左下肺可及少許濕羅音 。心率102次/分，律齊。D5 治療方案： 地米退熱右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)+左側(cè) 外周靜脈血培養(yǎng) 拔除CRRT導(dǎo)

9、管，行導(dǎo)管培養(yǎng)腎衰寧口服透析，SB堿化尿液 血常規(guī)：WBC2.1109/L N67.2% Hb90g/L PLT39.00109/LCRP 53mg/L PCT 50.19ng/ml 腎功：尿素氮18.3 mmol/L 肌酐 368.2umol/L 肝功正常心梗三合一：肌紅蛋白185.20 ng/ml,尿培養(yǎng)（-）一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論98.5一般情況檢 查晨起發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，Tmax38.4， B8.9一般情況檢 查今晨再次發(fā)熱，Tmax38.7， BP 145/76mmHg SPO2 99%左下肺可及少許濕羅音，未及干羅音 。心率96次/分，律齊。無(wú)胸悶、胸痛、氣促等不適。 D9 治療

10、方案： 拔除深靜脈置管，行導(dǎo)管培養(yǎng) 補(bǔ)充白蛋白支持治療 血常規(guī)：WBC 6.8109/L N95% Hb 71g/L PLT89109/LCRP 51mg/L PCT 19.09ng/ml 腎功：尿素氮19.5 mmol/L 肌酐 355.5umol/L 電解質(zhì)正常 BNP 1046.00 pg/ml一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論108.9一般情況檢 查今晨再次發(fā)熱，Tmax38.7， BP8.11一般情況檢 查今晨低熱T 37.4 ，下午出現(xiàn)即刻心率加快，呼吸急促，以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣 。心率144次/分，律齊，心音可， BP200/90mmHg。 D11 治療方案： 以西地蘭強(qiáng)心，速尿利尿

11、 異舒吉擴(kuò)冠治療 抗感染停用：哌拉西林他唑巴坦換用：美羅培南 1g q12h ivgtt血常規(guī)：WBC 6109/L N69.6% Hb 63g/L PLT 103109/LCRP 95mg/L PCT 45.80ng/m l 腎功：尿素氮13.6 mmol/L 肌酐 367.4umol/L proBNP 35000.00 pg/ml 一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論118.11一般情況檢 查今晨低熱T 37.4 ，下午出現(xiàn)即8.12一般情況檢 查患者今晨T 37.3，無(wú)胸悶、胸痛、氣促、心悸等不適。下午即刻出現(xiàn)心率加快，呼吸急促 ，T 39，兩肺呼吸音粗，可及少量細(xì)濕羅音。心率145次/分，B

12、P168/80mmHg。D12 治療方案： 抗感染 加用利奈唑胺 600mg q12h ivgtt血常規(guī)：WBC 6109/L N69.6% Hb 63g/L PLT103109/LCRP 95mg/L PCT 45.80ng/ml 腎功：尿素氮13.6 mmol/L，肌酐367.4 umol/L 尿常規(guī)：尿亞硝酸鹽 陰性 ；尿蛋白 75.00 mg/dl； 紅細(xì)胞血紅蛋白150 /ul；白細(xì)胞酯酶25 /ul；紅細(xì)胞(鏡檢) 25-30 /HP；白細(xì)胞(鏡檢) 2-4 /HP20130808 糞培養(yǎng)：（-）20130805 血培養(yǎng)：（-）電話回報(bào)導(dǎo)管內(nèi)屎腸球菌生長(zhǎng) 一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷

13、討論128.12一般情況檢 查患者今晨T 37.3，無(wú)胸悶、胸痛、8.13一般情況檢 查患者無(wú)發(fā)熱，查體無(wú)殊。D132013/08/12 胸片：心影稍增大,兩肺紋理模糊，雙側(cè)胸腔積液可能。2013/08/10 胸片：兩肺紋理增多、模糊，心影增大。 2013/08/12 泌尿科會(huì)診：患者目前仍有反復(fù)發(fā)熱，考慮可能與尿道梗阻有關(guān)，建議復(fù)查雙腎CT平掃，必要時(shí)行膀胱鏡下左輸尿管留置雙J管術(shù)。8.15D15一般情況檢 查患者無(wú)發(fā)熱，查體無(wú)殊。血常規(guī)：WBC 5.4109/L N67.2% Hb 62g/L PLT175109/LCRP 55mg/L PCT 21.39ng/ml 腎功：尿素氮11.5

14、mmol/L，肌酐263.7 umol/LBNP 2338.00 pg/ml 治療情況抗感染 停用：美羅培南 換用：左氧氟沙星 0.5 qd ivgtt 一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論138.13一般情況檢 查患者無(wú)發(fā)熱，查體無(wú)殊。D132013/8.16一般情況檢 查患者無(wú)發(fā)熱，查體無(wú)殊。D16血常規(guī)：WBC 4.4109/L N66.7% Hb 64g/L PLT225109/LCRP 38mg/L PCT 7.23ng/ml 腎功：尿素氮9.1mmol/L，肌酐190.8 umol/LBNP 935.00 pg/ml 2013/08/09血培養(yǎng)：（-）2013/08/09深靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)

15、：屎腸球菌生長(zhǎng)2013/08/09深靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)：溶血葡萄球菌、屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌生長(zhǎng)8.18D18一般情況 患者無(wú)發(fā)熱，查體無(wú)殊。神清，氣平，兩肺呼吸音粗，未及干濕羅音。轉(zhuǎn)入普通病房進(jìn)一步治療。一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論148.16一般情況檢 查患者無(wú)發(fā)熱，查體無(wú)殊。D16血常規(guī)：W體溫變化趨勢(shì)及抗感染用藥第一次發(fā)熱WBC2.1109/L PLT39.00109/LCRP 53mg/L PCT 50.19ng/ml第二次發(fā)熱WBC 6.8109/L N 95% CRP 51mg/L PCT 19.09ng/ml第三次發(fā)熱WBC 6109/LCRP 95mg/L PCT 45.80

16、ng/ml一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論15體溫變化趨勢(shì)及抗感染用藥第一次發(fā)熱第二次發(fā)熱一例導(dǎo)管相關(guān)性血一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論16一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論16一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論17一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論17分析與討論1患者反復(fù)發(fā)熱的原因 感染 or 非感染 胃腸道感染 尿路梗阻 呼吸道感染 尿路感染 導(dǎo)管相關(guān)血流 感染一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論18分析與討論1患者反復(fù)發(fā)熱的原因一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論非感染因素尿路梗阻入院診斷：尿路梗阻可能影像學(xué)檢查： 腹部CT示：雙腎結(jié)石可能，左腎積水， 左輸尿管結(jié)石可能 腹部超聲：左腎積水泌尿外科會(huì)診：患者目前仍

17、有反復(fù)發(fā)熱，考慮可能與尿道梗阻有關(guān)關(guān)鍵點(diǎn)：1. 患者8.20康復(fù)出院，在院期間未對(duì)尿路梗阻進(jìn)行處理； 2. 患者從8.12使用利奈唑胺后未再出現(xiàn)發(fā)熱。 尿路梗阻導(dǎo)致反復(fù)發(fā)熱可能性值得懷疑！一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論19非感染因素尿路梗阻關(guān)鍵點(diǎn)：1. 患者8.20康復(fù)出院，在院期感染因素主訴：腹瀉伴嘔吐2天，神志不清伴發(fā)熱1天入院診斷：嚴(yán)重膿毒癥 （腸道感染，尿路感染）炎癥指標(biāo)趨勢(shì)：感染導(dǎo)致反復(fù)發(fā)熱可能性大一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論20感染因素主訴：腹瀉伴嘔吐2天，神志不清伴發(fā)熱1天感染導(dǎo)致反復(fù)胃腸道感染8.3 志賀菌、沙門(mén)菌、大腸O157未檢出8.5 霍亂、副溶血弧菌未生長(zhǎng) 8.7 霍

18、亂、副溶血弧菌未生長(zhǎng)入院主訴： 腹瀉伴嘔吐2天，神志不清伴發(fā)熱1天入院后腹瀉癥狀： 8.2開(kāi)始停止腹瀉，直至出院未再發(fā)生。癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查生物學(xué)檢測(cè)可以排除胃腸道感染的可能一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論21胃腸道感染8.3入院主訴： 癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查生物學(xué)檢測(cè)可以呼吸道感染8.1胸部CT示：左下肺少許炎癥，右膈稍抬高。8.3間歇無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣 8.5-8.9兩肺呼吸音粗，左下肺可及少許濕羅音，未及干羅音。8.10胸片：兩肺紋理增多、模糊，心影增大。8.11下午出現(xiàn)即刻心率加快，呼吸急促，以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。8.12胸片：心影稍增大,兩肺紋理模糊，雙側(cè)胸腔積液可能。 提示為輕癥感染，廣

19、譜強(qiáng)效抗菌藥物覆蓋下，導(dǎo)致反復(fù)感染發(fā)熱肯能性能有多大？未出現(xiàn)咳嗽、咳痰，癥狀體征不明顯；胸片、CT等影像學(xué)檢查提示炎癥較輕； 美羅培南、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星等抗菌藥物長(zhǎng)期覆蓋；患者住院期間存在肺部炎癥一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論22呼吸道感染8.1胸部CT示：左下肺少許炎癥，右膈稍抬高。提示尿路感染感染可能因素因素1： 入院時(shí)存在尿路感染因素2： 在院期間一直存在尿路梗阻因素3： 急性腎損傷 （尿素氮、肌酐值偏高） 慢性腎功能不全 （糖尿病腎病可能）；一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論23尿路感染感染可能因素因素1： 一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論中段尿培養(yǎng)結(jié)果： 尿路感染8.5 中段尿

20、培養(yǎng)陰性8.16 中段尿培養(yǎng)：光滑念珠菌 （此時(shí)患者無(wú)相應(yīng)感染癥狀）后期尿常規(guī)未提示感染尿路是否可能成為潛在的感染源？一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論24中段尿培養(yǎng)結(jié)果： 尿路感染8.5后期尿常規(guī)未提示感染尿路是否分析與討論1患者反復(fù)發(fā)熱的原因 感染 or 非感染 胃腸道感染 尿路梗阻 呼吸道感染 尿路感染 導(dǎo)管相關(guān)血流 感染一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論25分析與討論1患者反復(fù)發(fā)熱的原因一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論導(dǎo)管相關(guān)性血流感染定義 導(dǎo)管相關(guān)血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,簡(jiǎn)稱(chēng)CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小

21、時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。 實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類(lèi)、相同藥敏結(jié)果的致病菌。 一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論26導(dǎo)管相關(guān)性血流感染定義一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論26導(dǎo)管相關(guān)性感染證據(jù)8.1-8.5 CRRT 8.5發(fā)熱，懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染，予拔除導(dǎo)管8.1-8.9 深靜脈插管（定位于右側(cè)股靜脈） 8.9再次發(fā)熱，懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染，予拔除導(dǎo)管8.1血培養(yǎng) 溶血性葡萄糖球菌1 無(wú)細(xì)菌38.5血、導(dǎo)管培養(yǎng) 陰性8.9 血、導(dǎo)管培養(yǎng) 血培養(yǎng)：（-）

22、深靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)： 屎腸球菌生長(zhǎng) 深靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)： 溶血葡萄球菌、屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌生長(zhǎng)8.11血培養(yǎng)：陰性 插管因素生物學(xué)檢測(cè)一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論27導(dǎo)管相關(guān)性感染證據(jù)8.1-8.5 CRRT8.1血培養(yǎng)插管因?qū)Ч芟嚓P(guān)性感染診斷 1.確診： 具備下述任1項(xiàng)，可證明導(dǎo)管為感 染來(lái)源：（1）有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性(每導(dǎo)管節(jié)段15 CFU)或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性(每導(dǎo)管節(jié)段1000 CFU)，同時(shí)外周靜脈血也培養(yǎng)陽(yáng)性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物；（2）從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計(jì)數(shù)比（導(dǎo)管血：外周血）5：1；（3）從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定性血培養(yǎng),中心靜

23、脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性出現(xiàn)時(shí)間比外周血培養(yǎng)陽(yáng)性至少早2 h；（4）外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽(yáng)性，并為同一株微生物。 2.臨床診斷： 具備下述任1項(xiàng)，提示導(dǎo)管極有可能 為感染的來(lái)源:（1）具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，并導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽(yáng)性，但血培養(yǎng)陰性，除了導(dǎo)管無(wú)其他感染來(lái)源可尋，并在拔除導(dǎo)管48 h內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)；（2）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少兩個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)性（其中一個(gè)來(lái)源于外周血）其結(jié)果為同一株皮膚共生菌（例如類(lèi)白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性,且沒(méi)有其他可引起血行感染的

24、來(lái)源可尋。 3.擬診： 具備下述任一項(xiàng)，不能除外導(dǎo)管為 感染的來(lái)源：（1）具有導(dǎo)管相關(guān)的嚴(yán)重感染表現(xiàn)，在拔除導(dǎo)管和適當(dāng)抗生素治療后癥狀消退；（2）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少有一個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)性（導(dǎo)管血或外周血均可），其結(jié)果為皮膚共生菌（例如:類(lèi)白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒(méi)有其他可引起血行感染的來(lái)源可尋。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南（2007）一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論28導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷 1.確診： 2.臨床診斷： 3.擬診：中2009IDSA CRBSI診斷與治

25、療指南更新一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論292009IDSA CRBSI診斷與治療指南更新一例導(dǎo)管相關(guān)性分析與討論1：結(jié)論患者反復(fù)發(fā)熱的原因 感染 or 非感染 胃腸道感染 尿路梗阻 呼吸道感染 尿路感染 導(dǎo)管相關(guān)血流 感染感染源可能一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論30分析與討論1：結(jié)論患者反復(fù)發(fā)熱的原因感染源可能一例導(dǎo)管相關(guān)性 8.9 患者出現(xiàn)發(fā)熱（Tmax38.7） 予以拔除導(dǎo)管 8.12再次發(fā)熱（Tmax39，伴心率加快，呼吸急促 ） 根據(jù)細(xì)菌室電話回報(bào)：電話回報(bào)導(dǎo)管內(nèi)屎腸球菌生長(zhǎng)，加用利奈唑胺抗感染 8.16培養(yǎng)回報(bào) ： 血培養(yǎng)：（-）； 深靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)：屎腸球菌生長(zhǎng)； 深靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)

26、：溶血葡萄球菌、屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌生長(zhǎng) 屎腸球菌、溶血葡萄球菌藥敏結(jié)果：萬(wàn)古霉素、利奈唑胺（S） 繼續(xù)利奈唑胺治療 分析與討論2：疑惑利奈唑胺能否用于導(dǎo)管相關(guān)血流感染的治療？一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論31 分析與討論2：疑惑利奈唑胺能否用于導(dǎo)管相關(guān)利奈唑胺說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥中未包含血流感染一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論32利奈唑胺說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥中未包含血流感染一例導(dǎo)管相關(guān)FDA一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論33FDA一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論33換用萬(wàn)古霉素治療是否更合理？ 主要ADR之一：腎毒性一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論34換用萬(wàn)古霉素治療是否更合理？一例

27、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論3入院診斷： 1. 尿路梗阻可能； 2. 急性腎損傷； 3. 慢性腎功能不全（糖尿病腎病可能）；影像學(xué)檢查： 腹部CT示：雙腎結(jié)石可能，左腎積水， 左輸尿管結(jié)石可能 腹部超聲：左腎積水，左側(cè)輸尿管上段稍擴(kuò)張，顯示部分未見(jiàn)明顯結(jié)石8.12會(huì)診意見(jiàn)： 患者目前仍有反復(fù)發(fā)熱，考慮可能與尿道梗阻有關(guān)，建議復(fù)查雙腎CT平掃，必要時(shí)行膀胱鏡下左輸尿管留置雙J管術(shù)。患者入院后腎功情況一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論35入院診斷：影像學(xué)檢查：8.12會(huì)診意見(jiàn)：患者入院后腎功情況一肌酐變化趨勢(shì)患者8.9肌酐清除率：11.30mL/min一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論36肌酐變化趨勢(shì)患者8

28、.9肌酐清除率：11.30mL/min一例分析與討論2：提出問(wèn)題本患者導(dǎo)管相關(guān)血流感染的合理治療 利奈唑胺 or 萬(wàn)古霉素 一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論37分析與討論2：提出問(wèn)題本患者導(dǎo)管相關(guān)血流感染的合理治療一例導(dǎo)分析與討論2:問(wèn)題1利奈唑胺能否用于血流感染的治療一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論38分析與討論2:問(wèn)題1利奈唑胺能否用于血流感染的治療一例導(dǎo)管相利奈唑胺藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)CLSI 2012 M100-S22利奈唑胺血藥濃度在MIC值之上一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論39利奈唑胺藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)CLSI 2012 M100-S22利利奈唑胺體內(nèi)分布的文獻(xiàn)報(bào)道一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論

29、40利奈唑胺體內(nèi)分布的文獻(xiàn)報(bào)道一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論40斯沃在血液中具有較高濃度 (健康人)一項(xiàng)前瞻性，開(kāi)放性研究比較斯沃在25名健康受試者肺組織中達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)肺上皮襯液/血漿濃度研究結(jié)果Conte JE Jr et al. Antimicrob Agents Chemother.2002 ;46 :1475-1480.*口服斯沃600mg，每12小時(shí)一次， 共給藥4劑一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論41斯沃在血液中具有較高濃度 (健康人)一項(xiàng)前瞻性，開(kāi)放性研究斯沃在血液中具有較高濃度Conte JE Jr et al. Antimicrob Agents Chemother.2002 ;4

30、6 :1475-1480.研究顯示：斯沃和腸球菌的MIC90為2ug/mL，給藥24小時(shí)后，斯沃的濃度仍接近此值。一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論42斯沃在血液中具有較高濃度Conte JE Jr et al利奈唑胺說(shuō)明書(shū)用法用量推薦一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論43利奈唑胺說(shuō)明書(shū)用法用量推薦一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論43指南怎么說(shuō)呢(2009 IDSA CRBSI診斷與治療指南）一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論44指南怎么說(shuō)呢(2009 IDSA CRBSI診斷與治療指南）指南對(duì)于CRBSI治療方案的推薦一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論45指南對(duì)于CRBSI治療方案的推薦一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

31、病歷討IDSA成人及兒童MRSA感染治療指南一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論46IDSA成人及兒童MRSA感染治療指南一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染MRSA菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的治療 如果分離的菌株敏感，考慮使用高劑量的 達(dá)托霉素（10 mg/kg/ day），聯(lián)合其他藥 物（包括利奈唑胺 600 mg PO/IV bid，） （B-III）。 如果菌株對(duì)萬(wàn)古霉素和達(dá)托霉素的敏感性 降低，可考慮以下選擇：利奈唑胺600 mg PO/IV bid（C-III）。一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論47MRSA菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的治療 如果分離的菌株敏感，2009IDSA CRBSI診斷與治療指南更新一個(gè)小

32、總結(jié)利奈唑胺VS血流感染利奈唑胺藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)2011IDSA MRSA治療指南一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論482009IDSA CRBSI診斷與治療指南更新一個(gè)小總結(jié)利奈為何利奈唑胺受到美國(guó)FDA的警告2007年FDA向醫(yī)生發(fā)出警告治療導(dǎo)管相關(guān)感染的研究表明利奈唑胺治療首次用藥后84天內(nèi)的死亡率21.5%(78/363) ，而對(duì)照組為16.6%(58/363)。Wilcox MH, Tack KJ,Bouza E,et al. Complicated skin and skin structure infections and Catheter Related Bloodstream In

33、fections Noninferiority of Linezolid in Phase 3 Sutdy.Clinical Infectious Disease 2009, 48:203-212.2. FDA Alert 3/18/2007.FDA警告一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論49為何利奈唑胺受到美國(guó)FDA的警告2007年FDA向醫(yī)生發(fā)出警 此項(xiàng)臨床研究以SSSI和CRBSI的病人為研究對(duì)象: 利奈唑胺組 vs 對(duì)照組 （萬(wàn)古霉素組）利奈唑胺與CRBSI的臨床研究一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論50 此項(xiàng)臨床研究以SSSI和CRBSI的病人兩組死亡率的不均衡利奈唑胺組死亡率： 78/363

34、 (21.5%)對(duì)照組死亡率： 58/363 (16.0%)一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論51兩組死亡率的不均衡利奈唑胺組死亡率：一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病利奈唑胺組病死率不均衡的表現(xiàn)病死率的不均衡主要發(fā)生于革蘭陰性菌感染、革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌混合感染或基線未分離到病原菌的利奈唑胺組患者，在單純革蘭陽(yáng)性菌感染的患者中未發(fā)現(xiàn)死亡率的不均衡結(jié)論如下： 利奈唑胺組死亡率與病人感染的菌型有關(guān)。單獨(dú)感染革蘭氏陽(yáng)性菌的病人在對(duì)比試驗(yàn)中死亡率沒(méi)有明顯差異，而對(duì)于感染革蘭氏陰性菌，同時(shí)感染革蘭氏陽(yáng)性菌的病人和未感染病菌的研究對(duì)象而言，使用利奈唑胺有更高的死亡率。一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論52利奈唑胺組病死

35、率不均衡的表現(xiàn)病死率的不均衡主要發(fā)生于革蘭陰性其他學(xué)者對(duì)此項(xiàng)研究的看法 作者認(rèn)為，根據(jù)此項(xiàng)研究結(jié)果，相比萬(wàn)古霉素，利奈唑胺不被推薦用于CRBSI的經(jīng)驗(yàn)治療。 相反，如證實(shí)為革蘭氏陽(yáng)性菌感染，根據(jù)患者實(shí)際臨床情況，利奈唑胺是能夠用于CRBSI感染的治療。一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論53其他學(xué)者對(duì)此項(xiàng)研究的看法 作者認(rèn)為，根據(jù)此項(xiàng)研究分析與討論2：結(jié)論1利奈唑胺能夠用于導(dǎo)管相關(guān)血流感染的治療 依據(jù)：藥代動(dòng)力學(xué)、指南推薦 限定條件：用于明確為革蘭氏陽(yáng)性菌感染的CRBSI不能忽略使用中存在的問(wèn)題 FDA不推薦 存在超說(shuō)明書(shū)用藥情況 缺乏更多的臨床資料證實(shí)其在CRBSI經(jīng)驗(yàn)治療中的安全性對(duì)于本患者的優(yōu)

36、勢(shì)，無(wú)需根據(jù)腎功調(diào)整給藥劑量一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論54分析與討論2：結(jié)論1利奈唑胺能夠用于導(dǎo)管相關(guān)血流感染的治療對(duì)分析與討論2:問(wèn)題2該患者是否適合使用萬(wàn)古霉素治療 一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論55分析與討論2:問(wèn)題2該患者是否適合使用萬(wàn)古霉素治療一例導(dǎo)管相 蛋白結(jié)合率為 55 代謝在體內(nèi)很少被代謝靜脈給藥后，多以原型經(jīng)腎臟排出靜滴後24小時(shí)，尿排泄率為80% - 90%萬(wàn)古霉素的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論56 蛋白結(jié)合率為 55萬(wàn)古霉素的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)一例導(dǎo)管相關(guān)性隨著萬(wàn)古霉素的純度提高，腎毒性發(fā)生率大大減少 010203040195519751985199520

37、05年份總量 (kg1000)腎毒性發(fā)生率 (%)發(fā)表的論文數(shù)量 (10)1. Rybak M, et al. Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: A consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Am J Health-Syst Ph

38、arm 2009; 66:82-98.2. 林東昉等. 利奈唑胺與萬(wàn)古霉素治療革蘭陽(yáng)性菌感染的隨機(jī)、雙盲、對(duì)照、多中心臨床試驗(yàn). 中國(guó)感染與化療雜志 2009; 9(1):10-17.3. Stevens DL, et al. Linezolid versus Vancomycin for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections. Clinical Infectious Diseases 2002; 34:1481-90.4. Abad F, et al. Comparative pharm

39、acoeconomic study of vancomycin and teicoplanin in intensive care patients.International Journal of Antimicrobial Agents. International Journal of Antimicrobial Agents 2000; 15: 65-71.5. Downs NJ, et al. Mild Nephrotoxicity Associated With Vancomycin Use.6. Sorrell TC, et al. PJ. A prospective study

40、 of adverse reactions associated with vancomycin therapy. J Antimicrob Chemother 1985; 16(2):235-41.7. Farber BF, et al. Retrospective Study of the Toxicity of Preparations of Vancomycin from 1974 to 1981. Antimicrobial agents and chemotherapy 1983; 23(1):138-141.8. Levine DP. Vancomycin: A History.

41、 Clinical Infectious Diseases 2006; 42:S5-12.一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論57隨著萬(wàn)古霉素的純度提高，腎毒性發(fā)生率大大減少 010203治療MRSA感染萬(wàn)古霉素的腎臟安全性與利奈唑胺無(wú)顯著差異P=0.006P=0.037P=0.139發(fā)生率 (%)Stevens DL, et al. Linezolid versus Vancomycin for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections. Clinical Infectious Diseases 2002; 34:1481-1490.一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論58治療MRSA感染萬(wàn)古霉素的腎臟安全性與利奈唑胺無(wú)顯著差異P治療革蘭氏陽(yáng)性菌感染萬(wàn)古霉素的腎毒性不高于利奈唑胺發(fā)生率 (%)林東昉等.