1、急性術后鎮痛理念轉變與臨床實踐急性術后鎮痛理念轉變與臨床實踐急性術后鎮痛理念轉變與臨床實踐急性術后鎮痛理念轉變與臨床實踐急性術后鎮痛理念轉變與臨床實踐基于ERAS的圍術期急性鎮痛方案設計原則 有效的術后鎮痛效果 運動痛評估靜息痛評估 鎮痛相關不良反應發生率最低 鎮痛方案設計促進術后快速康復（ERAS） 應重視術前疼痛控制 老年骨折患者2基于ERAS的圍術期急性鎮痛方案設計原則 有效的術后鎮痛效多模式鎮痛方案設計應考慮以下疼痛構成 外科切口痛控制 內臟痛控制 炎性痛控制3多模式鎮痛方案設計應考慮以下疼痛構成 外科切口痛控制3 外科切口痛+炎性痛控制 外科切口痛+內臟痛控制 外科切口痛+內臟痛+炎

2、性痛控制不同鎮痛藥物或鎮痛方法組合實現術后疼痛的控制手術類型，創傷程度，術后快速康復需求，患者特征加以設計4 外科切口痛+炎性痛控制不同鎮痛藥物或鎮痛方法組合實現術后外科切口痛的控制 基于腔鏡的微創外科手術 局麻藥物浸潤鎮痛 成人0.5%1%羅哌卡因23 ml/每個入口；兒童0.2%羅哌卡因23ml/每個入口 外科創傷應激下，血液中糖蛋白水平顯著上升，可及局麻藥物結合降低局麻藥物毒性反應 神經外科開顱手術 局麻藥物浸潤-0.2%1%羅哌卡因1020ml 開胸、開腹、四肢手術 開胸手術：PCEA，連續椎旁神經阻滯鎮痛，局麻藥肋間神經阻滯，連續皮下局麻藥浸潤鎮痛，PCIA 開腹手術：PCEA，TA

3、P，連續皮下局麻藥物浸潤鎮痛，單次局麻藥物浸潤鎮痛（疝修補術），PCIA 四肢手術：關節置換-病人自控連續外周神經阻滯鎮痛，病人自控連續髂筋膜阻滯鎮痛（髖關節置換），PCIA 非關節手術-局麻藥物浸潤鎮痛，0.2-1%羅哌卡因1020ml，PCIA5外科切口痛的控制 基于腔鏡的微創外科手術5基于激動受體的阿片類藥物鎮痛潛在的臨床顧慮6基于激動受體的阿片類藥物鎮痛6阿片受體主要類型及效應受體激動效應1：脊髓上鎮痛，鎮靜，催乳素分泌2：呼吸抑制，欣快，瘙癢，縮瞳，抑制腸蠕動，惡心嘔吐，依賴性脊髓鎮痛，呼吸抑制，鎮靜，致幻覺脊髓鎮痛，平滑肌效應，縮瞳，調控受體活性呼吸加快，心血管激動，致幻覺，瞳孔散

4、大徐建國. 疼痛藥物治療學, 2007:82.7阿片受體主要類型及效應受體激動效應1：脊髓上鎮痛，鎮靜，Wheeler, M, et al. J Pain. 2002 Jun;3(3):159-80阿片類藥物PCA泵給藥阿片類藥物硬膜外給藥呼吸系統(呼吸抑制后果最嚴重 )瘙癢癥中樞神經系統(常見過度嗜睡)尿潴留不良事件發生率(%)胃腸道(惡心嘔吐最常見)阿片類藥物靜注/肌注圍術期單獨應用阿片類藥物 引發各系統不良反應惡心嘔吐是阿片類藥物最常見胃腸道不良反應，影響患者術后康復8Wheeler, M, et al. J Pain. 200阿片類藥物是引起術后腸梗阻的因素之一及合用硬膜外麻醉相比，單

5、用阿片類進行麻醉鎮痛延長術后腸梗阻恢復時間合用硬膜外鎮痛單用阿片類腸梗阻時間Holte K, Kehlet H. Postpperative ileus: preventable event. Br J Surg 2000;87:14809阿片類藥物是引起術后腸梗阻的因素之一及合用硬膜外麻醉相比，單阿片類引起的呼吸抑制可以致命各種給藥方式均可以引起呼吸抑制很多呼吸抑制不良反應甚至在護士巡視后1小時之內出現嚴重的呼吸抑制可以致命阿片類Lee et al. Anesthesiology 2015;12210阿片類引起的呼吸抑制可以致命各種給藥方式均可以引起呼吸抑制阿有沒有更優越的受體激動型阿片類藥

6、物？11有沒有更優越的受體激動型阿片類藥物？1112121313141415151616Clin J Pain 2016;32:87-9317Clin J Pain 2016;32:87-931718181919胸內、腹內手術內臟痛控制應該成為術后急性鎮痛方案的必要考慮20胸內、腹內手術20腹腔鏡膽囊切除手術術后內臟痛十分普遍21腹腔鏡膽囊切除手術術后內臟痛十分普遍21LC研究結果 1、各組間年齡、身高、體重、性別以及BMI的比較組別年齡（y）身高（m）體重（kg）BMI（kg/m2）性別(男/女)聯合組53.112.81.630.0769.49.525.844.019/21羅哌卡因組48.1

7、13.91.630.0867.910.825.523.157/23帕瑞昔布鈉組47.712.21.630.0866.312.124.813.048/22對照組49.99.11.640.0665.511.924.113.439/21P0.4680.8510.9570.8830.945四組患者年齡、體重、身高、體重指數（BMI）均用均數標準差表示，并符合正態分布，根據單因素方差分析比較P0.05，差異無統計學意義。22LC研究結果 1、各組間年齡、身高、體重、性別以及BMI 2、麻醉及手術時間組別麻醉時間（min）手術時間（min）聯合組84.825.352.227.6羅哌卡因組81.923.35

8、0.819.9帕瑞昔布鈉組82.921.156.426.4對照組81.116.443.515.7P0.9380.230四組患者麻醉及手術時間均用均數標準差表示，并符合正態分布，根據單因素方差分析比較P0.05，差異無統計學意義。23 2、麻醉及手術時間組別麻醉時間（min）手術時間（ 3、術后VAS評分（靜息狀態）組別1h2h4h6h24h聯合組5.121.924.081.823.001.262.121.130.160.37羅哌卡因組5.312.434.311.983.501.962.651,790.851.16帕瑞昔布鈉組6.541.924.771.953.811.652.651.320.4

9、60.71對照組6.591.985.331.753.931.493.111.280.700.72P0.0100.0460.0570.0530.013四組患者術后各時間點VAS均用均數標準差表示，并符合正態分布，根據單因素方差分析比較P值。24 3、術后VAS評分（靜息狀態）組別1h2h4h6h2組別1h2h4h6h24h聯合組5.802.004.841.823.721.493.041.240.920.76羅哌卡因組6.272.125.311.784.501.963.461.701.581.33帕瑞昔布鈉組7.152.055.462.024.581.633.381.381.130.79對照組7.

10、481.816.151.854.781.603.111.281.480.80P0.0060.0590.0550.0680.0993、術后VAS評分（運動狀態）25組別1h2h4h6h24h聯合組5.802.004.84 患者術后24h內惡心、嘔吐情況（n=30)聯合組羅哌卡因組帕瑞昔布鈉組對照組P惡心、嘔吐7(23.3%)11(36.7%)8(26.7%)12(40%)0.454托烷司瓊補救1(3.3%)1(3.3%)0(0%)1(3.3%)0.795四組患者術后惡心、嘔吐及補充應用藥物人數均用人數（百分比）表示。各組惡心、嘔吐人數；托烷司瓊補救人數的分布差異沒有統計學意義。26 患者術后24

11、h內惡心、嘔吐情況（n=30)聯合組羅哌卡因 患者術后補充應用鎮痛藥物情況聯合組羅哌卡因組帕瑞昔布鈉組對照組P補充應用鎮痛藥物人數(%)5（16.7%）6（20.0%）7（23.3%）13（43.3%）0.081四組患者術后鎮痛藥物補救人數均用人數（百分比）表示。各組術后鎮痛藥物救人數的分布差異沒有統計學意義。27 患者術后補充應用鎮痛藥物情況聯合組羅哌卡因組帕瑞昔布鈉組 患者術后疼痛部位腹部切口痛內臟痛肩背部痛聯合4(12.9%)27(87.1%)0(0%)帕瑞昔布鈉6(15.8%)30(78.9%)2(0.05%)羅哌卡因4(12.5%)27(84.3%)1(0.03%)對照6(17.1%

12、)28(80%)1(2.8%)總計20(14.7%)112(82.4%)4（0.03%）術后疼痛的主要部位為內臟痛，其次為腹部切口痛。各種鎮痛干預措施并未能顯著消除內臟痛和切口痛的比例。28 患者術后疼痛部位腹部切口痛內臟痛肩背部痛聯合4(12.9羥考酮是、受體激動劑，對內臟痛效果更好 羥考酮是、受體激動劑，其藥理作用包括鎮痛，以及其他抗焦慮、止咳、平滑肌作用等，其鎮痛作用無封頂效應 由于其受體激動作用，因而認為對內臟痛有較之單純受體激動劑更好的鎮痛效果徐建國. 疼痛藥物治療學. 2007:119.29羥考酮是、受體激動劑，對內臟痛效果更好 羥考酮是、受腹腔鏡下膽囊切除術早期術后鎮痛：羥考酮

13、vs. 芬太尼Koch et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52:845-850.30腹腔鏡下膽囊切除術早期術后鎮痛：Koch et al. Ac 研究設計篩選及入組納入標準：年齡18歲以上(n=78)；ASA(美國麻醉醫師協會) I/II級；有癥狀、影響生活的膽結石或膽囊息肉；擇期行LC(腹腔鏡下膽囊切除術)者排除標準：對研究用藥耐藥者；近期服用單胺氧化酶抑制劑者；術中轉為開腹手術者研究設計患者隨機分為羥考酮組(n=39)和芬太尼組(n=39)手術結束時兩組患者分別靜脈注射羥考酮10mg或芬太尼100g；在PACU(麻醉后恢復室)中，中度疼痛者(數字疼痛

14、評分NRS：35分)靜脈注射羥考酮5mg或芬太尼50g，重度疼痛者(NRS5分)靜脈注射羥考酮10mg或芬太尼100g評估主要療效指標：在患者PACU入室時、入室后30分鐘、60分鐘、90分鐘和離開PACU時，均應用NRS進行疼痛強度評分(總體、腹部、切口、肩部)次要療效指標： 在患者PACU入室時、入室后30分鐘、60分鐘、90分鐘和離開PACU時，評價惡心、嘔吐及鎮靜的發生情況Koch et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52:845-850.31 研究設計篩選及入組納入標準：年齡羥考酮組總體疼痛程度顯著低于芬太尼組Koch et al. Acta A

15、naesthesiol Scand. 2008;52:845-850.NRS（數字評分法）：0-10分，0分為無痛，10分為劇痛研究結果：羥考酮組在PACU入室后30分鐘、60分鐘、90分鐘和離開PACU時的總體疼痛程度，顯著低于芬太尼組32羥考酮組總體疼痛程度顯著低于芬太尼組Koch et al. 羥考酮組深腹痛程度顯著低于芬太尼組Koch et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52:845-850.NRS（數字評分法）：0-10分，0分為無痛，10分為劇痛研究結果：羥考酮組在PACU 入室時，入室后30 分鐘、60 分鐘、90 分鐘和離開PACU 時的深

16、腹痛程度，顯著低于芬太尼組33羥考酮組深腹痛程度顯著低于芬太尼組Koch et al. A羥考酮組不良反應發生情況及芬太尼組無顯著性差異Koch et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52:845-850.羥考酮組(n=36)芬太尼組(n=37)P值中度或重度惡心(例數)1080.9嘔吐(例數)520.2兩組間中度至重度惡心、嘔吐的發生率均無顯著性差異 兩組均未發生過度鎮靜34羥考酮組不良反應發生情況及芬太尼組無顯著性差異Koch et 研究結論當羥考酮及芬太尼的劑量轉換比為100:1時，羥考酮組在LC術后早期的疼痛治療上表現出比芬太尼組更好的療效Koch

17、et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52:845-850.35 研究結論當羥考酮及芬太尼的劑量轉換比內臟痛形成機制及鎮痛方法選擇36內臟痛形成機制及鎮痛方法選擇36手術創傷引起的疼痛信號傳導可致胃腸道張力下降動物實驗表明，進行切皮及開腹的過程中，胃底的平滑肌張力下降這一過程可能及疼痛信號傳入脊髓，引起脊髓反射，增加交感神經對胃腸道的抑制信號傳入有關Boeckxstaens, GE, et al: Neurogastroenterol Motil. 1999;11:467-74.Bauer, AJ, Boeckxstaens, GE, : Neurogast

18、roenterol Motil. 2004 ;16(suppl 2):54-60張群 等：中華普通外科雜志.2011,26:174-175切皮開腹對小腸的操作及盲腸切除*硝普鈉（參比）*硝普鈉（參比）血壓mmHg胃底壓力mmHg*：硝普鈉50ug/kg使胃底完全松弛37手術創傷引起的疼痛信號傳導可致胃腸道張力下降動物實驗表明，進3838內臟痛的病因，特征及治療靶的選擇39內臟痛的病因，特征及治療靶的選擇394040羥考酮及嗎啡的疼痛模型比較研究(、雙受體激動劑 vs. 受體激動劑)Staahl C et al. Pain. 2006;123(1-2):28-36. 人體疼痛模型試驗研究結果證實

19、，羥考酮在內臟痛方面顯示了較嗎啡更顯著的鎮痛效果4141羥考酮及嗎啡的疼痛模型比較研究(、雙受體激動劑 vs.羥考酮注射液藥代動力學研究研究目的比較羥考酮不同給藥方式的藥代動力學研究人群23名健康男性受試者研究設計4部分、單劑量、隨機交叉研究羥考酮注射液給藥方式有靜注、皮下和肌注，單次劑量為10mg/ml羥考酮口服液 ，單次劑量為5mg/5ml研究終點藥代動力學血樣42羥考酮注射液藥代動力學研究研究目的比較羥考酮不同給藥方式的藥羥考酮靜注時達峰時間為5分鐘，半衰期為3.5小時 AUC：曲線下面積；AUCn：最后一次測定血藥時曲線下面積； Cmax：峰濃度； tmax：達峰時間；t1/2z ：終

20、末期半衰期參數靜注 (n=22)皮下 (n=23)肌注 (n=23)口服 (n=23)AUCn (ng.h/ml)109.3108.5107.349.9AUC (ng.h/ml)110.4109.8108.651.0Cmax (ng/ml)35.2925.3122.8910.35tmax ( 小時)0.080.50.51t1/2z (小時)3.453.613.543.32羥考酮不同給藥方式的藥代動力學參數合適的消除半衰期（3.5小時），降低給藥頻率，同時不增加藥物蓄積風險43羥考酮靜注時達峰時間為5分鐘，半衰期為3.5小時 AUC：曲羥考酮起效迅速，及芬太尼相當哌替啶 (i.m.) 2嗎啡 (

21、i.v.) 3芬太尼 (i.v.) 4羥考酮 (i.v.) 41. 耿立成, 等.地佐辛藥理及臨床應用新進展. 醫學綜述. 2012;18(23):4029-4031.2. Soroori ZZ, et al. JRMS. 2006;11(5):292-296. 3. Tveita T, et al. Acta Anaesthesio Scand. 2008;52(7):920-925. 4. Koch S, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52(6):845-850. 1052-32-30525201510起效時間(分鐘)i.m.：肌注； i.v.：

22、靜注 地佐辛 (i.v.) 115-3044羥考酮起效迅速，及芬太尼相當哌替啶 (i.m.) 2嗎啡 (羥考酮容易透過血腦屏障，發揮中樞性鎮痛效應蛋白結合率40%45%,主要及白蛋白結合,脂溶性低。靜脈給藥后迅速起效(23min),給藥后1h腦脊液濃度可為血漿濃度3倍,由于該藥脂溶性低,提示進入腦脊液有主動運輸機制。經硬膜外給藥鎮痛腦脊液羥考酮濃度高于經靜脈給藥45羥考酮容易透過血腦屏障，發揮中樞性鎮痛效應蛋白結合率40%隨機、雙盲、平行組研究24例女性，年齡26-64歲，擇期婦科手術術后鎮痛：靜注羥考酮(0.1mg/kg)、硬膜外安慰劑(IV組)硬膜外羥考酮(0.1mg/kg)、靜注安慰劑(

23、EPI組) 指標峰濃度C(max)，鎮痛效果 Br J Anaesth. 2014;112(1):133-40.46隨機、雙盲、平行組研究Br J Anaesth. 2014;IV組，血漿濃度IV組，CSF濃度EPI組，血漿濃度EPI組，CSF濃度Br J Anaesth. 2014;112(1):133-40.47IV組，血漿濃度IV組，CSF濃度EPI組，血漿濃度EPI組4848涉及內臟手術的患者內臟痛控制應成為急性術后鎮痛的必要考慮具有 kappa受體激動作用的鎮痛藥物應納入此類手術的鎮痛方案49涉及內臟手術的患者49外科炎癥導致的炎性痛是中樞神經系統敏化的病因50外科炎癥導致的炎性痛是

24、中樞神經系統敏化的病因50阿片類藥物無抗炎作用臨床所用阿片類鎮痛藥是通過結合特定的膜受體，即阿片受體(opioid receptor,OR)發揮作用1由阿片類藥物作用機制可知其不具有直接的抗炎作用Shorten, G等著，鄧小明等譯. 術后疼痛管理：循證實踐指導. 北京大學醫學出版社. 2008. P12951阿片類藥物無抗炎作用臨床所用阿片類鎮痛藥是通過結合特定的膜受炎癥因子在術后72小時持續存在操作前一項臨床研究共納入45名男性手術患者及18名健康男性對照，旨在研究手術后及敗血癥時的炎癥因子變化。其中在20名行擇期結腸癌手術的患者中炎性因子的變化如圖。結直腸癌根治術后炎癥因子(ng/L)結

25、直腸癌根治術后72h內炎癥因子(如IL-1、IL-6、IL-8、TNF-)持續存在IL-6IL-8TNF-IL-1Chachkhiani I, et al. Physiol Res. 2005;54:279-28552炎癥因子在術后72小時持續存在操作前一項臨床研究共納入45名Hay CH,et al.Neuroscience. 1997 Jun;78(3):843-50.未處理假手術處理弗氏完全佐劑未處理假手術處理弗氏完全佐劑FCA注射后時間FCA注射后時間COX-1 mRNA: 微管蛋白mRNACOX-2 mRNA: 微管蛋白mRNA一項在大鼠進行的研究，建立大鼠足底注射弗氏完全佐劑(FC

26、A)誘導外周急性炎癥模型，研究脊髓內COX-2表達和COX-1的表達水平變化的情況。大鼠足底注射弗氏完全佐劑(FCA)誘導外周急性炎癥模型，可見注射后脊髓內COX-1表達及基礎水平相比無明顯變化，而COX-2的表達顯著增加*p0.05弗氏完全佐劑vs.未處理和假手術處理組外周炎癥誘導脊髓COX-2表達53Hay CH,et al.Neuroscience. 199即使完全阻斷外周神經傳入亦不能完全阻斷中樞神經系統的COX-2的表達以及PGE的產生。即疼痛信號傳入的阻斷不能完全阻止中樞敏化大鼠足底注射弗氏完全佐劑造成外周炎癥疼痛模型。將模型側的坐骨神經完全阻斷，可見大鼠腰段脊髓仍可以表達COX-

27、2（a），腦脊液中仍可以檢出PGE2（b）傳入神經阻滯不能阻斷COX-2在中樞的表達54即使完全阻斷外周神經傳入亦不能完全阻斷中樞神經系統的COX-動物實驗表明，敲除中樞神經元cox-2基因，外周炎癥不能誘導脊髓神經原COX-2表達結果是敲除基因的大鼠痛閾明顯升高COX-2在中樞的表達及中樞敏化有密切的關系Vardeh, D, et al: J. Clin. Invest. 2009, 119:287-29455動物實驗表明，敲除中樞神經元cox-2基因，外周炎癥不能誘導抑制COX-1不具有抗炎鎮痛功效正常+角叉菜膠（引發炎癥反應）選擇性COX-1抑制劑選擇性COX-2抑制劑痛覺過敏*腫脹*0

28、3691215縮足反應潛伏期監測疼痛反應足趾容積測量(ml)*大鼠Footpad 模型+角叉菜膠安慰劑Smith CJ, et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 1998 Oct 27;95(22):13313-856抑制COX-1不具有抗炎鎮痛功效正常+角叉菜膠（引發炎癥反應外周組織CNS炎癥IL-6IL-1IL-1PGE2脊髓丘腦束VR1Na+通道 GluSP(+)+甘氨酸-xCOX-2PGE2COX-2外周敏化和中樞敏化均參及了術后疼痛的過程預防性鎮痛的目標是減輕或消除圍術期有害刺激造成的敏化CNS，中樞神經系統；IL-6，白細胞介素-6；IL-1，白細胞介素1

29、；COX-2，環氧合酶2；PGE2，前列腺素E2；VR1，辣椒素受體；Glu，谷氨酸；SP，感覺神經肽P物質1. Woolf CJ, Salter MW. Science. 2000 Jun 9;288(5472)1765-9. 2. Ek M, et al. Nature. 2001 Mar 22;410(6827):430-1. 3. 唐帥; 黃宇光.協和醫學雜志 .2014;5(01): 106-109. 4. Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-84. 5. Harvey RJ, et al

30、. Science. 2004 May 7;304(5672):884-7. 6. Yaksh TL, et al. J Neurosci. 2001 Aug 15;21(16):5847-53. 7. Buvanendran A, et al. Anesthesiology. 2006 Mar;104(3):403-10COX-2參及外周敏化和中樞敏化，引起痛覺超敏57外周組織CNS炎癥IL-6IL-1PGE2脊髓丘腦束VR1疼痛強度10 8 6 4 2 0刺激強度正常疼痛應答致敏疼痛應答對應于刺激強度的疼痛強度致敏疼痛應答對應于刺激強度的疼痛強度正常疼痛應答損傷X痛覺過敏痛覺超敏Gotts

31、chalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-84 手術創傷引起痛覺超敏，導致患者對疼痛感受性增強58疼痛強度10刺激強度正常疼致敏疼對應于刺激強度的疼痛強度致Chu LF,et al.Clin J Pain. 2008 Jul-Aug;24(6):479-96選擇性COX-2抑制劑帕瑞昔布鈉快速透過血腦屏障，可調節阿片誘導的痛覺超敏(OIH)59Chu LF,et al.Clin J Pain. 2008改只要有可能，應盡量使用多模式鎮痛方案應考慮使用局麻藥進行中樞局域阻滯除有禁忌，患者應持續應用選擇性COX-2抑制

32、劑(COXIB)、非甾體抗炎藥(NSAID)或對乙酰氨基酚治療采用的給藥方案應既能獲得最優的效果，又能降低不良事件的風險藥物的劑量、途徑及治療時間應當個體化2012年美國麻醉學會急性疼痛管理指南推薦多模式鎮痛602012年美國ASA指南最新建議：應盡可能使用多模式鎮痛方案Anesthesiology. 2012 Feb;116(2):248-7360改只要有可能，應盡量使用多模式鎮痛方案2012年美國麻醉學會帕瑞昔布可快速透過血腦屏障靜脈單次注射帕瑞昔布40mg后，15min后在腦脊液中檢測到其活性成分伐地昔布Mehta V, et al. Clin Pharmacol Ther. 2008

33、Mar;83(3):430-5.一項納入37例受試者接受單劑量靜脈帕瑞昔布40mg的藥代動力學研究，研究帕瑞昔布的活性產物伐地昔布在腦脊液和血漿中的藥物濃度變化情況時間(min)腦脊液伐地昔布濃度(ng/ml)1561帕瑞昔布可快速透過血腦屏障靜脈單次注射帕瑞昔布40mg后，1Parepally JMR, et al. Pharmaceutical Research. 2006;23(5):873-881.布洛芬的在腦組織中的穩態藥物濃度只有血漿藥濃度的12%氟比洛芬脂、酮洛芬和萘普生及之相似，在腦組織中濃度很低大多數NSAIDs在腦脊液中濃度同樣很低(血漿濃度的15%)非選擇性NSAIDs(

34、酮咯酸等)通過血腦屏障的能力有限62Parepally JMR, et al. Pharmace術前使用帕瑞昔布鎮痛效果優于非選擇性NSAIDBajaj, P, et al. Curr Ther Res Clin Exp. 2004 Sep;65(5):383-97.帕瑞昔布40mg (n=40)雙氯芬酸75mg (n=40)一項前瞻性、隨機對照研究，納入接受普通外科手術的成人患者80例，麻醉誘導前3045min內隨機接受肌注帕瑞昔布40mg或雙氯芬酸75mg，對比兩種藥物在術后的鎮痛效果帕瑞昔布40mg(n=40)雙氯芬酸75mg(n=40)患者百分比(%*及雙氯芬酸組比較，p 0.05平均

35、疼痛程度評分給藥后時間(h)注：疼痛程度：0=無疼痛 到 10=極度疼痛*及雙氯芬酸組比較，p 0.05對比非選擇性NSAID，帕瑞昔布在給藥后10-24h內患者平均疼痛程度顯著更低，在12h和24h患者緩解率顯著更高Base-line30 min15 min1h2h4h6h8h10h12h24h63術前使用帕瑞昔布鎮痛效果優于非選擇性NSAIDBajaj,帕瑞昔布抗炎鎮痛：加速患者術后早期運動能力Gan TJ, et al. Anesth Analg. 2004 Jun;98(6):1665-73.一項在北美進行的多中心、雙盲、隨機對照研究，納入接受腹腔鏡膽囊切除手術的成人患者276例，13

36、4例接受術前帕瑞昔布40mg注射/術后4天伐地昔布40mg QD口服/術后57天伐地昔布40mg按需口服，129例接受安慰劑處理。所有病人術后均按需給予靜脈芬太尼或口服羥考酮/對乙酰氨基酚合劑。研究帕瑞昔布/伐地昔布膽囊切除手術患者疼痛及康復的效果。安慰劑帕瑞昔布/伐地昔布疼痛干擾的觀察分數注0=不疼痛，10=極度疼痛出院后天數(d)接受帕瑞昔布/伐地昔布的手術患者，在出院后0-5天內疼痛對患者行動的干擾顯著降低*P0.05， P0.01， P0.001，vs.安慰劑*64帕瑞昔布抗炎鎮痛：加速患者術后早期運動能力Gan TJ, e炎性痛控制應該成為急性術后鎮痛的必要考慮抑制COX-2表達的NSAIDS應納入圍術期鎮痛方案65炎性痛控制應該成為急性術后鎮痛的必要考慮65基于切口痛、內臟痛和炎性痛控制的鎮痛方案設計臨床實踐案例66基于切口痛、內臟痛和炎性痛控制的鎮痛方案設計66 臨床病例1：患者女性，28歲。因反復癲癇發作收入院，擬在全身麻醉下行癲癇病灶切除術。術后擬定術間氣管插管拔管，經PACU停留后返回普通神經外科病房。 鎮痛方案設計： 原則：1. 鎮痛方案不應該影響患者術后的意識狀態 不影響神經外科醫生對患者的神經學檢查及判定 2. 鎮痛方案不影響血小板功能，防止潛在