1、心力衰竭的器械化治療 和護理 心力衰竭的護理心力衰竭的器械化治療 和 心 臟 的 作 用心臟肌肉發達,由左右房室同時協同工作，就像泵一樣,為全身的器官組織提供血液，養分保證全身的新陳代謝。左側心房室收集來自肺部的血液,并將這些血液泵至全身。右側心房室收集來自全身其他部分的血液,并將這些血液泵至肺。心力衰竭的護理 心 臟 的 作 用心臟肌肉發達,由左右房室同時協同工心力衰竭（heart failure）定義 各種心臟疾病導致心肌收縮力下降，心排血量減少，出現肺循環和（或）體循環靜脈瘀血的臨床綜合征。心 功 能 不 全： 是一個更廣泛的概念。心力衰竭是指伴有臨床癥狀的心功能不全，心功能不全包括心力

2、衰竭及器械（超聲心動圖等）檢查已有心臟收縮或舒張功能異常而尚未出現臨床癥狀的狀態。心力衰竭的護理心力衰竭（heart failure）定義 各種心臟疾心衰的病因 缺血性心肌損害 原發性心肌損害 心肌炎和心肌病 心肌代謝障礙性心肌病，糖尿病常見 前負荷過重：瓣膜關閉不全、房缺、 室缺、動脈導管未閉、甲亢、貧血 心臟負荷過重 后負荷過重：高血壓、主動脈狹窄、 肺動脈高壓、肺動脈狹窄等 心力衰竭的護理心衰的病因心力衰竭的護理心力衰竭的誘因 約有93%心力衰竭的發生有明確的誘因，有效的控制誘因才能控制心力衰竭。1.感染（呼吸道感染最常見，最重要的誘因）2.心律失常（快房顫最常見）3.血容量增加（輸液量

3、，速度、攝鹽過多）4.過度勞累、情緒激動、妊娠后期、分娩5.治療不當（不恰當的使用洋地黃、擴血管藥、利尿劑）6.原有心臟病加重或又并發其他疾病（甲亢、貧血）心力衰竭的護理心力衰竭的誘因心力衰竭的護理心 衰 的 分 類機 制:收縮功能(心室泵血)衰竭 舒張功能(心室充盈)衰竭 解剖部位: 左心衰/右心竭 / 全心衰心排出量:低心排出量和高心排 出量 發病情況:急性心力衰竭/慢性心 力衰竭心力衰竭的護理心 衰 的 分 類機 制:收縮功能(心室泵血)衰竭心力衰竭心衰會有什么感覺? 限制患者日常生活能力心力衰竭的護理心衰會有什么感覺? 心力衰竭的護理NYHA 心功能分級年存活率 (%)每年住院次數10

4、07550250IIIIIIIV510存活率住院率1心功能越差，住院次數越多存活率越低心力衰竭的護理NYHA 心功能分級年存活率 (%)每年住院次數100755 臨 床 表 現心力衰竭的護理 臨 床 表 現心力衰竭的護理1、肺淤血-呼吸困難（1）勞力性呼吸困難。 早期，休息可緩解。（2）夜間陣發性呼吸困難（3）端坐呼吸。為了減輕癥狀。（4）急性肺水腫。（一）左心衰竭 心力衰竭的護理1、肺淤血-呼吸困難（一）左心衰竭 心力衰竭的護理（一）左心衰竭 2、 咳嗽、咳痰- 夜間發生，多為白色泡沫樣痰，由于肺泡和支氣管粘膜淤血所致。 咯血- 由于慢性淤血，肺靜脈壓增加，導致肺循環與支氣管血液循環之間形成

5、側支，在支氣管粘膜下形成擴張的血管破裂所致。心力衰竭的護理（一）左心衰竭 2、 咳嗽、咳痰-心力衰竭的護理3、心排血量下降的癥狀: 腦供血不足頭昏、眼花、乏力。 心供血不足心動過速、血壓下降。 腎供血不足尿少。 皮膚供血不足蒼白。 骨骼供血不足乏力。（一）左心衰竭 心力衰竭的護理3、心排血量下降的癥狀:（一）左心衰竭 心力衰竭的護理（二）右心衰竭 1. 癥狀：表現體循環靜脈瘀血壓力增高 胃腸道：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、 肝淤血：肝腫大和右季肋區脹痛、 腎淤血：尿少，夜尿增多呼吸困難心力衰竭的護理（二）右心衰竭 1. 癥（二）右心衰竭2. 體 征 頸靜脈充盈/怒張/搏動增強 肝臟腫大 肝頸靜

6、脈回流征陽性 水腫：身體下垂部位；對稱性、壓陷性,下 肢、胸水、腹水 心力衰竭的護理（二）右心衰竭2. 體 征心力衰竭的護理（三）全心衰竭左心衰表現 +右心衰表現心力衰竭的護理（三）全心衰竭左心衰表現心力衰竭的護理減少癥狀 減少住院治療次數提高生活質量減慢疾病進程 降低死亡率，提高生存率 心衰的治療目標心力衰竭的護理減少癥狀 心衰的治療目標心力衰竭的護理（二）治療方法 一 病因治療：去除或限制病因，消除誘因（一）基本病因治療 瓣膜病手術 冠心病介入及手術 先心病介入及手術（二）消除誘因 感染、甲亢、貧血、心律失常等心力衰竭的護理（二）治療方法 一 病因治療：去除或限制病因，消除誘因心力（二）治

7、療方法二 減輕心臟負擔 休 息:不強調完全臥床 原因：防止靜脈血栓形成 肺栓塞 體位性低血壓等 控制鈉鹽攝入 注意低鈉血癥心力衰竭的護理（二）治療方法二 減輕心臟負擔心力衰竭的護理藥物治療模式的轉變收縮力下降和泵功能障礙治療1 使用正性肌力藥物促進心肌收縮2 使用血管擴張藥物減輕心臟負荷常規藥物利尿劑洋地黃 心肌進行性重構、心功能受損治療 使用神經內分泌阻滯劑預防病情進展ACE抑制劑、醛固酮拮抗劑受體阻滯劑、ARB常規藥物利尿劑洋地黃新興治療植入式心臟復律除顫器(ICDs)心臟再同步化治療(CRT)左室輔助裝置(LVADs)、各種泵1950s -1960s 1980s -血液動力學模式 神經內

8、分泌模式心力衰竭的護理藥物治療模式的轉變收縮力下降和泵功能障礙治療 心肌進行性（三）藥物治療利 尿 劑 減輕心臟前后負荷血管擴張劑 好比減輕貨車上的貨物 心力衰竭的護理（三）藥物治療利 尿 劑 心力衰竭的護理利尿劑- 速尿，托拉噻米，安體，雙克 機制：降低心臟前負荷 合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎 （1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀（3）適當使用利尿劑是其它藥物治療的基礎， 原則：小劑量開始,逐漸加量,長期小劑量維持. 不良反應：電解質紊亂（低鉀、低鈉等）、神經內分泌激活 低血壓、氮質血癥心力衰竭的護理利尿劑- 速尿，托拉噻米，安體，雙克 機制：降低心臟前負（

9、三）藥物治療洋地黃類，非洋地黃類正性肌力藥 西地蘭，地高辛，米力農，多巴胺，多巴酚丁胺 -增加心肌收縮力 就像放在毛驢前面的蘿卜，吸引毛驢快跑心力衰竭的護理（三）藥物治療洋地黃類，非洋地黃類正性肌力藥 心力衰竭（三）藥物治療受體阻滯劑- 抑制交感系統激活，減少不良的心肌重構血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）- 擴血管 抑制醛固酮 抑制交感興奮性 改善心室及血管重構 限制毛驢速度, 從而節約能量限制速度最小心力衰竭的護理（三）藥物治療受體阻滯劑- 抑制交感系統激活，減少不器械治療-CRT (Cardiac Resynchronization Therapy) CRT:心臟再同步治療又稱為雙心室起

10、搏治療(Biventricular Pacing)心力衰竭。旨在恢復心臟的協調，改善心臟功能，提高患者的生活質量。心力衰竭的護理器械治療-CRT (Cardiac ResynWhy CRT?目前對心衰沒有非常好的解決方案心臟移植供體難求、手術復雜、術后排異、費用昂貴 LVAD（左室輔助系統）仍在探索研究中 CRT 有大量的循證醫學支持(Insync,Insync ICD,Miracle) -改善血液動力學、運動能力 -改善生活質量、降低住院率 2002、2004 New England Journal of Medicine -降低死亡和住院聯合終點 -極大方便優化藥物治療 -顯著降低心臟移植

11、 2003 J Heart Lung Transplant -降低因心衰進展導致的死亡率 2003 JAMA -降低所有原因的死亡率 2004 International Journal of Cardiology 2004 Annals of Internal Medicine心力衰竭的護理Why CRT?目前對心衰沒有非常好的解決方案心力衰竭的護理心衰患者心臟失同步: CRT心房-心室失協調 LA : LV房室協調心室間失協調: RV:LV電學上的再協調心室內失協調 LVS:LVL機械運動再協調正常心臟左右心室同時起搏。然而30%的心衰右室先起搏，然后左室起搏，導致心臟工作效率下降心力衰竭

12、的護理心衰患者心臟失同步: CRT心房-心室失協調 LA : LV1.改善房室同步2.改善室間同步3.改善室內同步心臟再同步恢復機械和電同步逆轉左室重構緩解癥狀改善生活質量降低死亡延長壽命再同步治療帶來益處的可能機制心力衰竭的護理1.改善房室同步2.改善室間同步3.改善室內同步心臟再同步恢CRT的適應證 a. 擴張型心肌病，包括缺血性和非缺血性， LVEF（射血分數） 55mm；b. 經過最佳藥物治療之后，NYHA 心功能分級III-IV級c 竇性心律者d. 心電圖上QRS波大于120ms(或者超聲心動提示左右室不 同步)應接受CRT治療。NYHA心功能III至IV級經過最佳藥物治療之后，LV

13、EF35% 且QRS時間0.12秒，但伴房顫者可考慮接受CRT治療心力衰竭的護理CRT的適應證 a. 擴張型心肌病，包括缺血性和非缺血性，心雙心室起搏電極放置位置CRT需要植入三根電極，三根電極分別植入在右室心尖部(常用部位)，右房的心耳，左室(說的是左心室，其實是通過冠狀竇進去后，進入靠近左室側壁后者后壁的靜脈，在心外膜起搏)對于心衰的病人安裝起搏器，一般都是安裝CRT，即普遍說的三腔起搏器。具體來說，就是在左心室的靜脈，右心室心尖，右心房放臵三根電極心力衰竭的護理雙心室起搏電極放置位置CRT需要植入三根電極，三根電極分別植如何達到心室同步右房電極右室電極冠狀竇電極雙心室起搏電極放置位置心力

14、衰竭的護理如何達到心室同步右房電極右室電極冠狀竇電極雙心室起搏電極放置心力衰竭的護理心力衰竭的護理 左側圖片是植入后3天胸片， 右側是植入后3個月的圖片 注意：心臟明顯縮小植入后胸片變化心力衰竭的護理 左側圖片是植入后3天胸片， 右側是植入后3個月的植入前后心電圖變化治療前治療后治療后心電圖QRS寬度立即明顯變狹，說明心室收縮不同步得到糾正心力衰竭的護理植入前后心電圖變化治療前治療后治療后心電圖QRS寬度立即明顯二維四腔超聲圖：植入后1個月左室收縮末期容積明顯減少，心室重塑開始得到逆轉，心功能恢復A:植入前左室收縮末期容積B:植入一月后左室收縮末期容積心力衰竭的護理二維四腔超聲圖：植入后1個月

15、左室收縮末期容積明顯減少，心室重 護 理心力衰竭的護理 護 理心力衰竭的護理護理措施2、飲食 低熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化及不脹氣 的飲食，避免刺激性食物，少量多餐。限鹽、限水 輕度心衰 食鹽在5g/d以下 中度心衰 食鹽在2.53g/d以下 重度心衰 限制食鹽在1g/d以下。 大量利尿的病人，鹽的攝入量應小于5g/d。心力衰竭的護理護理措施2、飲食心力衰竭的護理護理措施3、避免誘發因素：避免呼吸道感染、控制輸液 量及速度、保持大便通暢4、病情觀察5、吸氧 一般：2-4L/min 肺心病：1-2L/min 注意觀察那些內容？心力衰竭的護理護理措施3、避免誘發因素：避免呼吸道感染、控制輸

16、液 注意觀護理措施6、用藥護理（1）洋地黃類藥的護理 小（消化）心（心臟）留神（神經） 毒性反應主要有 （1）胃腸道反應 （2）神經系統癥狀 （3）視覺異常 （4）心律失常：最常見為室性期前收縮二聯律、非陣發性交界區心動過速、房性期前收縮、房顫、房室傳導阻滯心力衰竭的護理護理措施6、用藥護理心力衰竭的護理護理措施監測：使用洋地黃前、中、后問癥狀，數心率洋地黃中毒的處理 立即停用洋地黃為首要措施； 有低血鉀者應給予補充鉀鹽，暫停排鉀利尿劑 糾正心律失常，快速型心律失常選利多卡因；對緩 慢型心律失常可試用阿托品治療或安置臨時起搏器； 心力衰竭的護理護理措施監測：使用洋地黃前、中、后問癥狀，數心率心力衰竭的護理措施（2）利尿劑的應用及護理 給藥時間：盡量白天 觀 察 記24小時出入量（尿量） 有無低血鉀（低血鉀是最主要的副作用） 有無高尿酸 體重是否減輕心力衰竭的護理護理措施（2）利尿劑的應用及護理 心力衰竭的護理護理措施（3）-受體阻